Asma grave - RSCcPN

AsmaSevera-RSCcPN—

JoséMaríaMaletRuizStaffpermanenteLaboratoriodeExámenesFuncionalesRespiratorios-HospitalMaríaFerrer

11 de Agosto. 19hs.Virtual x zoom con audiencia.Duración 30-35 y con minutos de preguntas.

CONFLICTOS DE INTERÉS

• Part-time MSL en GSK

AsmaSevera

Asma(GuíasGINA,NICE)

• Enfermedadheterogénea, con inflamacióncrónicade laVA.Sedefineporhistoriadesíntomas respiratoriosquevaríanenel@empoe intensidad, asociadoa limitaciónalflujoaéreovariable

Asma(GuíaGEMA)

• Síndrome con diversos feno@pos, clínica similar pero eLologías diferentes. Se definecomo una enfermedad inflamatoria crónica de la VA con parLcipación de diversascélulasymediadoresdelainflamación,condicionadaporfactoresgenéLcosyconHRByobstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, mediantemedicaciónodeformaespontánea

DEFINICIÓN

AsmaseveraAsmanocontroladaconescalón4o5deGINA/CS≥50%del@empoelaño

previo(odescontrolalbajar

esquema)

“Comorbilidades”reconocidas,yen

tratamiento

Técnicainhalatoria

Adherencia

Comorbilidades

Gatillantesmodificables

Educacióndelasma

DEFINICIÓN

- 66

-

Escalones terapéuticosBajar

Trat

amie

nto

de

man

ten

imie

nto

De

elec

ció

nA

dem

and

a

Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades

Considerar inmunoterapia con alérgenos

Escalón 6

Escalón 5

Escalón 4

Escalón 3

Escalón 2

Escalón 1

Subir*

SABA oGCI + formoterol o GCI + salbutamol

SABA oGCI + formoterol o GCI + salbutamol (sin tratamiento

de mantenimiento)

SABA o GCI + formoterol

GCI a dosis medias

GCI a dosis medias + ARLT

GCI a dosis bajas + LABA

GCI a dosis medias + LABA + LAMA**

- LAMA**- ARLT y/o

- Teofilina y/o- Azitromicina

Si mal control, añadir uno o más:

- Glucocorticoide VO - Triamcinolona IM

Tratamiento del escalón anterior + biológico según

fenotipos: omalizumab,

mepolizumab, reslizumab,

benralizumab, dupilumab

Si persiste mal control, considerar:

Termoplastia endobronquial

Si fracaso opciones previas:

GCI a dosis medias + LABA

GCI a dosis altas + LABA

SABA o GCI + formoterol

SABA o GCI + formoterol

SABA o GCI + formoterol

GCI a dosis bajas

ARLT

Otr

as o

pci

on

es

*tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo del inhalador/es. **LAMA: tiotropio o glicopirronio.

FIGURA 3.2. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto.ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA: agonista b2 adrenérgico de acción prolongada; SABA: agonista b2 adrenérgico de acción corta.

Rescate:ICS/Formoterolprn

Escalones1-2ICS/Formoterolprn

Escalón3

ICSbd/formoterol

Escalón4

ICSmd/formoterol

Escalón5Add-onLAMAFenoLpificar±

biológicoConsiderarICSad/

formoterol

Síntomas<4-5x/sem

Síntomaslamayoríadelosdíasoquedespiertanporlanoche≥1x/sem

Síntomasdiariosoquedespiertanporlanoche≥1x/sem,o

bajafunciónpulmonar

“Camino1”opreferido(sielpacientenoesadherenteal

tratamientoconICS).ElusodeICS/formoterolprn

reduceelriesgodeexacerbacionesencomparación

conSABAprn.

Rescate:SABAprn

ICSconcadaSABAprn

ICSbd/LABAICSmd/ad/LABA

Add-onLAMA.FenoLpificar±biológico.

ConsiderarICSad/LABAICSbd

“Camino 2”. Anter de considerar un tratamiento

con SABA prn, evaluar adherencia.

Síntomas<2x/mes

Síntomas≥2x/mespero<4-5x/sem

Síntomaslamayoríadelosdías,oquedespiertanporlanoche≥1x/mes

Síntomasdiariosoquedespiertanporlanoche≥1x/sem,o

bajafunciónpulmonar

EPIDEMIOLOGÍA

300Mglobalmente

• 24%escalones4-5deguíasGINA

• 17%ADC

• 4%asmasevera

DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO

Es asma? Es asma no controlada?

El asma motiva los síntomas? Fenotipificación

Tratamiento (dirigido) de asma severaTratamiento del DD

Tratamiento del comorbilidades y

reevaluar

DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO

PASO1-Esasma?

• ConsiderarDD

EFR persistentemente normales➠ test metacolina / test ejercicio, cuesLonario deNijmegen

EPOC, BQT, enfermedad restricLva, lesiones traqueales/bronquiales, ECV, ERGE,hipervenLlación,disfunciónCCVV

DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO

PASO1-Esasma?

• HipervenLlación

DisneasingaLllantesnisignos;automonitoreoyreentrenamientodelarespiración

• Obstrucciónfaríngeainducible/DisfunciónCCVV

Asfixia sin gaLllante, amputación flujo inspiratorio en curva F/V, visualización directaFLC;tratamientopsicológicoyreentrenamientovocal

DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO

PASO2-Esasmanocontrolada?

• ACT

• ACQ-5/6/7

DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO

PASO3-ElasmaintrínsecamentemoLvalossíntomas?

• Deteccióndecomorbilidades

Tratamiento: educación, adherencia (TAI, FeNO), técnica; medicación concomitante(AINEs,βb,corLcoidessistémicos,etc.)

Agentesexternos:humo,polución,aeroalérgenos,asmaocupacional

Comorbilidades propiamente dichas: parasitosis, RA,RSCcPN,EGPA,EREA, NEC/NEA,ABPA,HES,(dermaLLsatópica),BQT,SAHS,obesidad,ERGE,ansiedad/depresión

DIAGNÓSTICOENCONSULTORIOPASO3-ElasmaintrínsecamentemoLvalossíntomas?

• Deteccióndecomorbilidades

Comorbilidadespropiamentedichas(estudiossugeridossegúnsospecha):

Parasitológicoseriado,serologíaToxocarayStrongyloides;culLvoesputo

Pricktest/IgEtotal/IgEespecíficas

TCARTx/SPN;RMNcardíaca

ANCA/anLMPO/anLP3

IC Alergia-Inmunología - ORL - Cardiología - Psicología - Gastroenterología - Dermatología - Nutrición -Hematología

DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO

PASO3-ElasmaintrínsecamentemoLvalossíntomas?

• Deteccióndecomorbilidades

Búsquedanoestructurada

“Onesizefitsall”

Búsquedadirigida➠guíasegúncuesLonarios

DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO

Comorbilidad Cues@onario S(%) E(%)

Enfermedadsinonasal SNOT-22 90 94

RA 74 83

SmeHiperven@lación Nijmegen 91 95

MovimientoCCVVparadojal Pivsburgh 86 77

AnsiedadyDepresión HADS 80 80

RGE CuesLonarioERGE 65 71

SAHS Berlin 86 77

DIAGNÓSTICOENCONSULTORIOPASO4-QuéLpodeasmaseveraes?➠FenoLpificación

• Inflamación T2 (pesquisar con dosis de CS mínima aceptable, repeLr hasta 3veces)

IgE(cut-offvariable)

Eosinófilosperiféricos≥0,15/0,3x109/L(↑enotrasenfermedadesT2relacionadas)

Eosinófilosenesputo≥2/3%

FeNO≥20/25/35ppb(↑RSC,↓TBQ)

CLASIFICACIONES

• Porfrecuenciadesíntomas

• Porseveridad

• Poriniciodelaenfermedad

• Porcontroldelaenfermedad

• Embarazo/Comorbilidades/Catamenial/Ejercicio/EREA/IRAO

• Porfisiopatología

DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO

Alérgenos-Polución-Virus

TSLPIL25,IL33

cD CD4naiveLT

ILC2EoBasMast LyTh2

LB

IL4IL13

IL5

HistaminaPGD2

IL4Histamina

PGD2

CysLTECPEDNEPNMBP

IgE

IL4IL13

IL4

TSLPIL25,IL33

Alérgenos-Polución-Virus

LyTh2

LyTh1

LyTh17

LyTnaive

cD

Neu

Mac

IFNɣ

CCL2,CCL10

CXCL9

TRATAMIENTOEltratamientodirigidosereserva,enlaactualidad,apacienteconasmagravedeLpoT2alto

Noexistenestudioscabeza-cabezaquecomparenlaeficaciaentrebiológicos

Algunospacientespuedensercandidatosamásdeunaclasedebiológicos

Conunacorrectaselección,lospacientespresentanmenosexacerbaciones,menorexposiciónacorLcoidessistémicos,ymayorcontroldelasma

LosresultadosdeestudiosenensayosclínicoscontroladospuedennoreflejarloqueseobservaenlaprácLcadiaria(RCTvs.RWE)

TRATAMIENTO

NoexistetratamientoalafechaparapacientesconperfilnoT2alto

• OCSm

• Termoplaszabronquial

• Macrólidos

• Futuro:anL-alarminas?

Anti IL-5 / IL5R

• Considerar en pacientes con asma severa eosinofílica, especialmente con eosinofilia marcada, poliposis nasal, exacerbaciones frecuentes, inicio tardío, y necesidad de OCSm

• Mepolizumab

• Eos ≥ 150 o 300 en los últimos 12 meses, ≥ 2 exacerbaciones en los últimos 12 meses

• Presenta formulación en autoinyector para administración domiciliaria, aprobado en ≥ 6 años, 100mg SC/4 semanas

• Aprobado en pacientes con EGPA, y SHE

• Benralizumab

• Eos ≥ 300, ≥ 2 exacerbaciones en los últimos 12 meses

• Depleción total de eosinófilos, 30mg SC/4 semanas x 3 meses y luego cada 8 semanas

TRATAMIENTO

DREAM (n 551)

MENSA (n 576)

SIRIUS (n 135)

COSMOS (n 339)

(MENSA + SIRIUS)

MUSCA (n 551)

COLUMBA (N 367)

COSMEX (n 339)

(post-COSMOS)

Exacerbación -48 % -53 % -32 %

PPG: reducción de exacerbaciones; reducción OCS y

mayor % pacientes sin OCS

PMG: persistencia de reducción de

exacerbaciones y dosis OCS, con

mayor % pacientes sin OCS

-58 %-56%

(post-DREAM) -79%

(pre-DREAM)Gap < 12s: persistencia reducción de

exacerbaciones y OCS, sin cambios en

ACQ5 y FEV1

Gap > 12s: mejora del

control de asma al reiniciar tratamiento

Guardia/ Internación -60% / - 39% -61% / -69% -68% / -69%

OCSm14% OCSm 0%NS 54% OCSm ≤ 50%

Control ACQ5 -0,16 NS AQLQ 0,08 NS

ACQ -0,44 SGRQ -7

ACQ5 - 0,52 SGRQ -5,8

SGRQ -7,7 (73% respondedores)

ACQ-5 -0,4 (59% respondedores)

ACQ-5 -0,47 (50% respondedores)

BEC -78 % -86 % -78% (0,22 vs. 0,5)

Seguridad (asociados a tratamiento)

AE 13%NS (cefalea, NF)

AE 17%NS (NF, cefalea)

AE 30% (cefalea, NF)

AE 86% (30% NF, 14% asma);

SAE 16% (6% asma)

AE 11% (cefalea, NF)

SAE 5%

AE 28% (reacción sitio inyección,

cefalea) SAE 24% (asma)

AE 15% SAE 0,9% (asma)

Llanos JP Kavanagh J Harrison T Pertzov B Bagnasco D Taillé C Caminati M Renner

Exacerbación

-38% y -72%

internación (-54% y -87% en subpoblación )

-54 % -69%, -77% internación -73 %

-81%, -89%

internación

-86%, -83%

internación-88 % 1 vs. 6 ex/

año/pte

Llanos JP Harrison T Caminati M Kavanagh J Renner Taillé C Bagnasco D Pertzov

OCSm-33% sin

OCS

-34% sin OCS, -52%

dosis0

-54% sin OCS

-57% sin OCS -60% dosis0

-63% sin OCS

-66% sin OCS

-80% dosis0

-69% sin OCS

Pertzov B Bagnasco D Caminati M Renner Taillé C Kavanagh J Llanos JP Harrison T

Control + 84% pacientes ACT +5

ACT +6 +86% con ACT >20

ACT +7,5 ACT +10,2ACQ6 -0,53

mAQLQ +0,86

- -

Kavanagh J Renner Harrison T Pertzov Bagnasco D Caminati M Taillé C Llanos JP

BEC -50 % -63 % -83 % -84 % -86 % -87 % -87 % -

Omalizumab (anti-IgE)

• Biológico de mayor duración en el mercado

• Considerar en pacientes con asma severa atópica, especialmente con síntomas motivados por alérgeno / historia de alergia alimentaria o urticaria crónica espontánea / (mujeres en edad fértil)

• Dosis ajustada a peso e IgE total, posología variable, aprobado en 6 años

• Demostrada eficacia en reducción de exacerbaciones, no así en la necesidad de OCSm

TRATAMIENTO

Estudio EXPECT

• 230 mujeres de EEUU asmáticas embarazadas expuestas a ≥1 dosis de Omalizumab, comparados con 1153 mujeres de Canadá con asma moderada-severa embarazadas (cohorte control Quebec)

• Sin diferencias en mortalidad fetal o anomalías congénitas

• Cohorte EXPECT

Más añosas, mayor proporción de asma severa

Mayor proporción de niños con bajo peso al nacer, y prematuros

A. Prematuridad mayor entre mujeres obesas y aquellas que recibieron corticoides sistémicos

B. Igual proporción de partos prematuros entre mujeres que no habían recibido corticoides sistémicos

TRATAMIENTO

En pacientes atópicos con eosinofilia ± FeNO elevado un grupo japonés recomienda tratamiento con meprednisona 0,5mg/kg por 14 días y revaluar

• Descenso de eosinófilos y FeNO ➠ no “corticorresistente”

Inflamación mediada por inmunidad adaptativa ➠ anti-IgE

• Persistencia de eosinofilia y/ó FeNO elevados ➠ “corticorresistente”

Inflamación mediada por inmunidad innata (ILC2) ➠ IL5

TRATAMIENTO

• Dupilumab (anti-IL4R⍺)

• Considerar en pacientes con comorbilidades como dermatitis atópica, poliposis nasal o fenotipo atópico fuera del rango de Omalizumab

• Jeringa prellenada SC 300mg cada 2 semanas

• Demostrada eficacia en reducción de exacerbaciones y OCSm, mejoría en control de la enfermedad y FEV1

• Aumento de eosinofilia transitoriamente

TRATAMIENTO

Evaluaciónderespuesta

• Tiempovariable,entre4-12meses

• Outcomes:reduccióndeexacerbaciones,reduccionesOCSm,mejoríadecontroldelasma

• Criteriossuper-respondedor(almenos3)

TRATAMIENTO

Criteriosmayores(≥2) Criteriosmenores

Eliminacióndeexacerbaciones Reducciónexacerbaciones75%

ACT/ACQ≥2xMCID(6/1) ACT>19/ACQ<1

EliminaciónOCSm/weaninghastainsuficienciasuprarrenal

MejoríaFEV1≥500mL

MENSAJESCLAVE

Lapoblaciónconasmagraverepresenta<5%deasmáLcos

ParasucorrectodiagnósLcoesnecesariodescartarlapresenciade“confundidores”comoeducacióndeficiente,malaadherenciaotécnicainhaladora,y/ócomorbilidadesnotratadas

LafenoLpificaciónpermiteidenLficarpacientesquesepuedenfavorecerdetratamientosdirigidosconelfindedisminuirexacerbacionesyexposiciónacorLcoides,ymejorarelcontroldelasma

Rinosinusi@scrónicaconPoliposisNasal

RinosinusiLs

• InflamaciónnasalydeSPNcon≥2síntomas

Obstrucción//congesLón//descarganasal(necesarioalmenosuno)

±dolorfacial//hipo/anosmia

• Signos endoscópicos (pólipo nasal ± descargamucopurulenta demeatomedio ±edema/obstrucciónmucosaenmetalmedio)±cambiostomográficos(cambiosdelamucosa±complejoosteomeatal)

DEFINICIÓN

RSAgudaocrónica(</≥12semanas,respecLvamente)

RS cono sinpoliposisnasal (cono sin visualizaciónendoscópicadepóliposenmeatomedio)

• Pólipos: lesiones benignas en forma de masas de tejido blando pedunculadosecundariasahiperplasiaedematosadelamucosaquerecubrelaVAS

RSdi|cildetratar

• Pacientes que no alcanzan en nivel de control aceptable pese a CES adecuada,tratamientoconCIny≥2cursosdeanLbióLcosoCSenelúlLmoaño

DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGÍAPrevalencia2a16%segúnpoblaciónymetodología

• Mayorenestudiosbasadosenreportedepacientesvs.diagnósLcomédico

• Mayorenestudiosbasadosensíntomasvs.síntomas+EC(endoscopía±TCSPN)

FactoresasociadosaRSC

• +Edad(4ta—6tadécada),asma/EPOC

• ±Sexo,TBQ,atopía

EPIDEMIOLOGÍA20%delasRSCsonRSCcPNenEEUU

• Hasta80%respondenainflamaciónT2(enlosorientaleshaycasosmediadosporIL17)

Hasta50%delospacientesconRSCcPNhantenidounacirugíaendoscópicasinusalCES

• 40-60% Lenen recidiva de pólipos // 16% requieren nueva CES a los 90 meses // 20%requierennuevaCESsegúnmetaanálisisde45estudios

MayorestasasenEREA,rinosinusiLsfúngicaalérgica,asma,ypolipectomíaprevia

• 0,5-1%delascirugíaspresentancomplicacionesmayores

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

EVALUACIÓNCalidaddevida(ningunaabordaglobalmentelapatología)

• SNOT-22:0a110(valoresmásaltos➡mayorcompromiso)-MCID=8,9

Severidaddelaenfermedadsegúnpaciente

• VAS:scoreanalógicovisualde0a10(“Cuánmolestossonsussíntomas?”,0=paranadaproblemáLco,10=lomásmolestoquesemeocurre)

Leve=0-3;Moderado=4-7;Severo=8-10

• NasalcongesLonscore:escalade0(nada)a3(severo)

• Totalnasalsymptomsscore(sumatoriadeNCS,senLdodeolfato,goteopostnasal,yrinorrea,conpuntajede0a12)

EVALUACIÓN

Obstrucciónnasal

• PnIF//rinomanometría//rinometríaacúsLca

AlergiaVAS

• SPT//IgEsérica

Olfato(poseensesgocultural)

• UPSIT//EuropeanSniffin’SLcks

Doty RL. Office procedures for quantitative assessment of olfactory function. Am J Rhinol. 2007 Jul-Aug;21(4):460-73. doi: 10.2500/ajr.2007.21.3043. PMID: 17882917.Rumeau C, Nguyen DT, Jankowski R. How to assess olfactory performance with the Sniffin' Sticks test(®). Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2016 Jun;133(3):203-6. doi: 10.1016/j.anorl.2015.08.004. Epub 2015 Sep 4. PMID: 26344139.

EVALUACIÓN

Extensióndeenfermedad

• Endoscópica:Nasalpolypsscore(NPS)oTotalpolypsscore(TPS):0-8puntos(4porlado)

• Tomográfica:Lund-Mackayscore(0-24,12porlado)

Score Tamaño

0 Sinpólipos

1 Pólipospequeñosenmeatomedioquenolleganalbordeinferiordelcornetemedio

2 Pólipoquellegaalbordeinferiordelcornetemedio

3 Granpólipoquellegaalbordeinferiordelcorneteinferioropólipomedialalcornetemedio

4 Granpólipoquecausaobstruccióncompletadelafosanasalinferior

TRATAMIENTOCorLcoidesnasalesporspray(CIn)±lavadosconSS

• Tratamientodeprimeralínea

Segúneltamaño,puedenreducirlospólipos,mejorarsíntomasyreducirlarecurrencialuegodelaCES

• SuusocrónicoesefecLvoyseguro

• Llegadainconsistenteeinadecuadaalossenos,especialmenteconPNsignificaLva

Elusooff-labeldeirrigacióndegranvolumenpuedemejorarladistribuciónypenetrancia(unRCTde44pacientesconRSCconCESpreviademostrabasuperioridaddeestatécnica)

CS

CES

MENSAJESCLAVE

ElcorrectodiagnósLcorequieredelusodeestudioscomplementarios(TC,endoscopía)

EnpoblaciónoccidentallaRSCcPNprimariasueleresponderainflamacióndeLpoT2

RecientementesehanagregadoalabateríadetratamientosposibleselusodebiológicosdirigidoshacialainflamacióndeLpoT2conresultadosfavorables

• Análisiscosto-efecLvidad

MUCHAS GRACIAS!