ASPECTOS PSICOEDUCACIONAIS DENTRO DE UMA PROPOSTA DE ATENDIMENTO GRUPAL Marly Amorim Palavras...

ASPECTOS ASPECTOS PSICOEDUCACIONAIS DENTRO PSICOEDUCACIONAIS DENTRO

DE UMA PROPOSTA DE DE UMA PROPOSTA DE ATENDIMENTO GRUPALATENDIMENTO GRUPAL

Marly Amorim PalavrasMarly Amorim PalavrasPROATA/UNIFESPPROATA/UNIFESP

20092009

IntroduçãoIntrodução

David M. Garner (1985) aplica a David M. Garner (1985) aplica a psicoeducação no tratamento para AN psicoeducação no tratamento para AN e BN.e BN.

Componente do tratamento dos Componente do tratamento dos transtornos alimentares, o qual transtornos alimentares, o qual fornece informações sobre a natureza fornece informações sobre a natureza da patologia.da patologia.

É normalmente o primeiro componente É normalmente o primeiro componente de um tratamento.de um tratamento.

IntroduçãoIntrodução

Não é considerado um tipo de Não é considerado um tipo de psicoterapia, mas um suplemento dela.psicoterapia, mas um suplemento dela.

O material psicoeducacional tornou-se O material psicoeducacional tornou-se um componente integral de um grande um componente integral de um grande número de abordagens individuais e número de abordagens individuais e grupais.grupais.

Muito deste material tem sido Muito deste material tem sido importado para os manuais de TCC importado para os manuais de TCC (Fairburn, por exemplo).(Fairburn, por exemplo).

PressupostosPressupostos

Baseia-se na suposição de que o Baseia-se na suposição de que o paciente com T.A. tem concepções paciente com T.A. tem concepções errôneas sobre os fatores que causam e errôneas sobre os fatores que causam e mantêm os sintomas.mantêm os sintomas.

Ao ter acesso aos fatores científicos Ao ter acesso aos fatores científicos que perpetuam o T.A., ele fica menos que perpetuam o T.A., ele fica menos vulnerável à doença.vulnerável à doença.

ObjetivosObjetivos

Promover mudanças nas atitudes e Promover mudanças nas atitudes e comportamentos com a preocupação em comportamentos com a preocupação em eliminar mitos e concepções errôneas eliminar mitos e concepções errôneas sobre questões relacionadas aos T.A.sobre questões relacionadas aos T.A.

Mostrar ao paciente que cabe a ele a Mostrar ao paciente que cabe a ele a responsabilidade pela mudança de responsabilidade pela mudança de comportamento, aumentando a comportamento, aumentando a motivação e diminuindo as resistências.motivação e diminuindo as resistências.

ConteúdoConteúdo

Há variação no conteúdo do tratamento Há variação no conteúdo do tratamento identificado como “educacional”.identificado como “educacional”.

A proposta inicial de Garner é que se A proposta inicial de Garner é que se forneçam informações específicas em forneçam informações específicas em vários âmbitos que são importantes no vários âmbitos que são importantes no processo de recuperação. Por exemplo: processo de recuperação. Por exemplo: questões referentes à alimentação, questões referentes à alimentação, auto-estima, dificuldades interpessoais, auto-estima, dificuldades interpessoais, interdependência entre aspectos interdependência entre aspectos mentais e físicosmentais e físicos..

EstratégiaEstratégia

As sessões são didáticas e dirigidas de As sessões são didáticas e dirigidas de acordo com um programa pré-definido.acordo com um programa pré-definido.

Função do TerapeutaFunção do Terapeuta

Conhecer os mecanismos fisiológicos e Conhecer os mecanismos fisiológicos e psicológicos do transtorno.psicológicos do transtorno.

Transmitir as informações, promover Transmitir as informações, promover debates e opiniões sobre os tópicos debates e opiniões sobre os tópicos apresentados.apresentados.

VantagensVantagens

Ônus menor.Ônus menor.

Maior rapidez no tratamento.Maior rapidez no tratamento.

Abordagem pouco intrusiva.Abordagem pouco intrusiva.

ResultadosResultados

Algumas pesquisas mostram que Algumas pesquisas mostram que bulímicas respondem positivamente à bulímicas respondem positivamente à abordagem psicoeducacional, tanto abordagem psicoeducacional, tanto individual quanto grupal, tendo redução individual quanto grupal, tendo redução de 25 a 45% dos sintomas.de 25 a 45% dos sintomas.

Há redução de 30% na frequência de Há redução de 30% na frequência de vômitos, segundo dados de pesquisas.vômitos, segundo dados de pesquisas.

Para pacientes com início recente e uma Para pacientes com início recente e uma psicopatologia associada mínima, esta psicopatologia associada mínima, esta abordagem traz remissão dos sintomas.abordagem traz remissão dos sintomas.

Tópicos descritos por GarnerTópicos descritos por Garner

1.1. Causas múltiplas dos T.A.Causas múltiplas dos T.A.2.2. Contexto culturalContexto cultural3.3. Teoria do set-point e regulação fisiológica do Teoria do set-point e regulação fisiológica do

peso corporalpeso corporal4.4. Efeitos da privação no comportamentoEfeitos da privação no comportamento5.5. Restauração de um padrão alimentar regularRestauração de um padrão alimentar regular6.6. Vômito, laxante e diurético no controle do Vômito, laxante e diurético no controle do

pesopeso7.7. Determinando o peso corporal saudávelDeterminando o peso corporal saudável8.8. Complicações físicasComplicações físicas9.9. Técnicas de prevenção para recaídasTécnicas de prevenção para recaídas

Tópicos Tópicos 1. Causas múltiplas dos T.A.1. Causas múltiplas dos T.A.

Os T.A. são multicausais.Os T.A. são multicausais. Fatores predisponentes: cultural, Fatores predisponentes: cultural,

individual e familiar.individual e familiar. Fatores precipitantes: insatisfação com Fatores precipitantes: insatisfação com

o peso e forma corporais.o peso e forma corporais. Fatores perpetuadores: sintomas de Fatores perpetuadores: sintomas de

restrição alimentar.restrição alimentar.

TópicosTópicos2. Contexto cultural2. Contexto cultural

Há um bombardeio da mídia referente ao Há um bombardeio da mídia referente ao sucesso, beleza, felicidade pessoal sucesso, beleza, felicidade pessoal conseguidos através da magreza, levando conseguidos através da magreza, levando a um padrão irreal de beleza feminina.a um padrão irreal de beleza feminina.

Ênfase: intensa pressão para emagrecer, Ênfase: intensa pressão para emagrecer, prática exagerada de atividade física, prática exagerada de atividade física, glorificação da juventude, glorificação da juventude, supervalorização da magreza e estigma supervalorização da magreza e estigma contra obesidade.contra obesidade.

TópicosTópicos3. Teoria do set-point e 3. Teoria do set-point e

regulação fisiológica do peso regulação fisiológica do peso corporalcorporal

É a tentativa do corpo em “defender” um É a tentativa do corpo em “defender” um nível de peso programado nível de peso programado fisiologicamente. Desvios significativos fisiologicamente. Desvios significativos deste nível resultam em compensações deste nível resultam em compensações fisiológicas que o organismo busca para fisiológicas que o organismo busca para retornar a este set-point.retornar a este set-point.

É regulado por mecanismos fisiológicos É regulado por mecanismos fisiológicos que se opõem à mudança do peso que se opõem à mudança do peso corporal, seja por falta ou excesso de corporal, seja por falta ou excesso de alimentação.alimentação.

TópicosTópicos4. Efeitos da privação no 4. Efeitos da privação no

comportamentocomportamento Uma dieta severa e prolongada pode gerar sérias Uma dieta severa e prolongada pode gerar sérias

complicações.complicações. Físicas: sono, tontura, dor de cabeça, redução de Físicas: sono, tontura, dor de cabeça, redução de

força, queda de cabelo, diminuição da libido, etc.força, queda de cabelo, diminuição da libido, etc. Psicológicas: preocupação excessiva com Psicológicas: preocupação excessiva com

comida, ECA, depressão, alteração de humor, comida, ECA, depressão, alteração de humor, ansiedade, etc.ansiedade, etc.

Sociais: isolamento, inadequação social.Sociais: isolamento, inadequação social. Cognitivas: falta de concentração, falha na Cognitivas: falta de concentração, falha na

compreensão e no julgamento.compreensão e no julgamento.

TópicosTópicos5. Restauração de um padrão 5. Restauração de um padrão

alimentar regularalimentar regular Envolve o comer de forma planejada e Envolve o comer de forma planejada e

espaçada, especificando quantidade e espaçada, especificando quantidade e qualidade dos alimentos.qualidade dos alimentos.

Uso do auto-monitoramento.Uso do auto-monitoramento.

TópicosTópicos6. Vômito, laxante e diurético 6. Vômito, laxante e diurético

no controle do pesono controle do peso Vomitar não é totalmente eficaz em Vomitar não é totalmente eficaz em

remover toda a comida do estômago e remover toda a comida do estômago e o laxante e diurético funcionam na o laxante e diurético funcionam na perda temporária de água e não no perda temporária de água e não no peso. peso.

Todos esses sintomas trazem sérias Todos esses sintomas trazem sérias consequências à saúde.consequências à saúde.

TópicosTópicos7. Determinando o peso 7. Determinando o peso

corporal saudávelcorporal saudável O peso corporal saudável varia na O peso corporal saudável varia na

população e deve ser determinado com população e deve ser determinado com base no histórico de peso de cada base no histórico de peso de cada pessoa.pessoa.

Variação de 2,3 kg em torno do peso Variação de 2,3 kg em torno do peso ideal é normal.ideal é normal.

Meta: 10% abaixo do maior peso Meta: 10% abaixo do maior peso apresentado antes do início do T.A. apresentado antes do início do T.A. (para pacientes com TCAP).(para pacientes com TCAP).

Ter monitoramento médico.Ter monitoramento médico.

TópicosTópicos8. Complicações físicas8. Complicações físicas

São resultados da restrição alimentar, do São resultados da restrição alimentar, do vômito e do abuso de laxante, diurético e vômito e do abuso de laxante, diurético e outros medicamentos.outros medicamentos.

Estes riscos podem ser reduzidos se houver Estes riscos podem ser reduzidos se houver a compreensão destas complicações.a compreensão destas complicações.

Riscos: de morte, distúrbio eletrolítico, Riscos: de morte, distúrbio eletrolítico, irregularidade cardíaca, disfunção renal, irregularidade cardíaca, disfunção renal, distúrbio gastrintestinal, deterioração distúrbio gastrintestinal, deterioração dental, anormalidade óssea, etc.dental, anormalidade óssea, etc.

TópicosTópicos9. Técnicas de prevenção para 9. Técnicas de prevenção para

recaídasrecaídas Os pacientes precisam estar cientes de Os pacientes precisam estar cientes de

que a recuperação raramente é um que a recuperação raramente é um processo linear por natureza. O processo linear por natureza. O sucesso só é alcançado através de sucesso só é alcançado através de intermitentes pioras.intermitentes pioras.

Rever a dicotomia Tudo x Nada.Rever a dicotomia Tudo x Nada.

Intervenção Psicoeducacional Intervenção Psicoeducacional no Transtorno da Compulsão no Transtorno da Compulsão

Alimentar PeriódicaAlimentar Periódica

Proposta desenvolvida no PROATAProposta desenvolvida no PROATA

PropostaProposta

Uso desta abordagem como porta de entrada Uso desta abordagem como porta de entrada no PROATA para pacientes com TCAPno PROATA para pacientes com TCAP

Objetivos:Objetivos: > atender a alta demanda institucional;> atender a alta demanda institucional; > obter resultados num intervalo mais curto > obter resultados num intervalo mais curto

de de tempo;tempo; > otimizar recursos humanos e materiais;> otimizar recursos humanos e materiais; > instituir uma proposta de tratamento com > instituir uma proposta de tratamento com grau seqüencial de intervenção.grau seqüencial de intervenção.

Objetivo da Intervenção Objetivo da Intervenção PsicoeducacionalPsicoeducacional

Verificar se a intervenção psicoeducacionalVerificar se a intervenção psicoeducacionalpromove:promove:

> > redução dos episódios de compulsão redução dos episódios de compulsão alimentar;alimentar;

> redução dos sintomas depressivos associados;> redução dos sintomas depressivos associados;

> redução de peso.> redução de peso.

IntervençãoIntervenção

Seleção dos participantes:Seleção dos participantes: inscrição por telefoneinscrição por telefone > Lista de espera > Lista de espera inscrição via e-mailinscrição via e-mail Triagem diagnósticaTriagem diagnóstica

> entrevista diagnóstica semi-estruturada> entrevista diagnóstica semi-estruturada baseada nos critérios do DSM IV feita por baseada nos critérios do DSM IV feita por psicólogo psicólogo

Proposta de atendimento: psicoterapia de grupoProposta de atendimento: psicoterapia de grupo Número de sessões: 12 Número de sessões: 12

IntervençãoIntervenção

Sessões com temas pré-definidos:Sessões com temas pré-definidos: > Definição de TCAP e suas características> Definição de TCAP e suas características > Alternativas para mudanças de comportamento > Alternativas para mudanças de comportamento

para evitar a compulsão alimentar para evitar a compulsão alimentar > Orientação nutricional> Orientação nutricional > Alimento e seu significado> Alimento e seu significado > Interferência da mídia e conceito de beleza> Interferência da mídia e conceito de beleza > Imagem corporal e auto-imagem> Imagem corporal e auto-imagem > Identificação de sentimentos ligados aos > Identificação de sentimentos ligados aos

episódios de compulsão alimentar (ECA) episódios de compulsão alimentar (ECA) > Diferença entre não conseguir e não querer> Diferença entre não conseguir e não querer > Dificuldades em relação ao término do grupo> Dificuldades em relação ao término do grupo

IntervençãoIntervenção

Técnicas que possibilitam a reflexão sobre o Técnicas que possibilitam a reflexão sobre o

tema apresentado:tema apresentado:

a) atividade escrita;a) atividade escrita;

b) técnicas de dinâmica de grupo.b) técnicas de dinâmica de grupo.

AvaliaçãoAvaliação

primeira sessãoprimeira sessão Dois momentos Dois momentos última sessãoúltima sessão

Pesagem e mensuração de altura para cálculo doPesagem e mensuração de altura para cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC)Índice de Massa Corporal (IMC)

Uso de instrumentos auto-aplicáveisUso de instrumentos auto-aplicáveis

Instrumentos auto-Instrumentos auto-aplicáveisaplicáveis

ECAP - Escala da Compulsão Alimentar ECAP - Escala da Compulsão Alimentar Periódica Periódica

(BES – (BES – Binge Eating ScaleBinge Eating Scale): avaliação da ): avaliação da gravidade da compulsão alimentar periódica.gravidade da compulsão alimentar periódica.

BDI – BDI – Beck Depression Inventory: Beck Depression Inventory: avaliação daavaliação da

presença de sintomas depressivospresença de sintomas depressivos.. Questionário composto por 12 questões, sendo Questionário composto por 12 questões, sendo

8 semi-abertas e 4 abertas (última sessão): 8 semi-abertas e 4 abertas (última sessão): avaliação quali-quanti no final do trabalho.avaliação quali-quanti no final do trabalho.

Freitas S et all,2001Gormally J et all,1982Beck AT et all,1961

EquipeEquipe

Psicólogos: terapeuta e co-terapeutaPsicólogos: terapeuta e co-terapeuta

ObservadorObservador

NutricionistaNutricionista

Características da AmostraCaracterísticas da Amostra

N = 30N = 30 mulheres = 29mulheres = 29 homem = 01homem = 01

Idade média = 45 Idade média = 45 anosanos

mínima = 18 anosmínima = 18 anos máxima = 70 anosmáxima = 70 anos

Escolaridade média Escolaridade média ==

12 anos12 anos mínima = 04 anosmínima = 04 anos máxima = 15 anosmáxima = 15 anos

IMC = 37,9 kg/m² IMC = 37,9 kg/m² mínimo= 25,0 kg/m²mínimo= 25,0 kg/m²

máximo= 53,1 máximo= 53,1 kg/m²kg/m²

ResultadosResultadosN = 28N = 28

Média Inicial(DP)

Média Final(DP)

ECAP (escore)

29,5 (6,8)grave

22,7 (8,3)*moderado

BDI (escore)

23,2 (8,3)moderado

16,4 (8,9)*leve

IMC(kg/m²)

38,2 (6,4)grau II

38,3 (6,5)grau II

* Prova T de Student p < 0,001

Resultados quali-quanti Resultados quali-quanti através do questionário através do questionário

auto-aplicadoauto-aplicado

N = 24N = 24

Respostas afirmativas no Respostas afirmativas no questionário quali-quantiquestionário quali-quanti

Seu conhecimento sobre TCAP aumentou? Seu conhecimento sobre TCAP aumentou? (79,2%)(79,2%)

As informações que você obteve te As informações que você obteve te auxiliaram a compreender melhor seus auxiliaram a compreender melhor seus sintomas e comportamentos? (95,8%)sintomas e comportamentos? (95,8%)

Suas dúvidas em relação aos transtornos Suas dúvidas em relação aos transtornos foram sanadas? (70,8%)foram sanadas? (70,8%)

Houve diminuição na frequência dos ECA? Houve diminuição na frequência dos ECA? (75%)(75%)

Respostas afirmativas no Respostas afirmativas no questionário quali-quantiquestionário quali-quanti

Você acha que agora tem mais condições de Você acha que agora tem mais condições de elaborar um padrão de alimentação mais elaborar um padrão de alimentação mais saudável e mais organizado? (79,2%)saudável e mais organizado? (79,2%)

Agora, você tem recursos para buscar Agora, você tem recursos para buscar comportamentos alternativos mais comportamentos alternativos mais adequados e satisfatórios, quando aparecer a adequados e satisfatórios, quando aparecer a compulsão? (91,7%)compulsão? (91,7%)

Houve alguma mudança em você? (83,3%)Houve alguma mudança em você? (83,3%)

Perguntas abertasPerguntas abertas

Alguma crítica ou Alguma crítica ou sugestão a fazer em sugestão a fazer em relação ao trabalho?relação ao trabalho?

Nove participantes Nove participantes (39%) propõem o (39%) propõem o tratamento com tratamento com maior número de maior número de sessões.sessões.

Qual foi seu melhor Qual foi seu melhor aprendizado com aprendizado com esta experiência esta experiência grupal?grupal?

“ “É bom reconhecer É bom reconhecer

iguais”.iguais”.

EncaminhamentoEncaminhamento

Ao final do trabalho, é feita uma entrevista Ao final do trabalho, é feita uma entrevista individual para encaminhamento do individual para encaminhamento do participante.participante.

O PROATA oferece atendimento psicoterápico O PROATA oferece atendimento psicoterápico grupal numa abordagem psicodinâmica.grupal numa abordagem psicodinâmica.

Alguns participantes optam por iniciar ou Alguns participantes optam por iniciar ou retomar o atendimento psicoterápico individual retomar o atendimento psicoterápico individual fora do ambulatório.fora do ambulatório.

Outros buscam ajuda através de tratamento Outros buscam ajuda através de tratamento nutricional.nutricional.

ConclusõesConclusões

O peso dos participantes mantém-se estável.O peso dos participantes mantém-se estável. A proposta grupal é favorável .A proposta grupal é favorável . A intervenção psicoeducacional apresenta A intervenção psicoeducacional apresenta

bons resultados, trazendo melhora no quadro bons resultados, trazendo melhora no quadro alimentar e na sintomatologia depressiva.alimentar e na sintomatologia depressiva.

Esta abordagem é eficaz como porta de Esta abordagem é eficaz como porta de entrada num atendimento ambulatorial.entrada num atendimento ambulatorial.

Maiores estudos para aprimoramento desta Maiores estudos para aprimoramento desta intervenção serão relevantes. intervenção serão relevantes.

BibliografiaBibliografia

Garner, D.M., Rockert, W., Olmsted, M.P.(1985). Garner, D.M., Rockert, W., Olmsted, M.P.(1985). Psychoeducacional Principles in the Treatment of Psychoeducacional Principles in the Treatment of Bulimia and Anorexia Nervosa in Handbook of Bulimia and Anorexia Nervosa in Handbook of Psychoterapy for Anorexia Nervosa and Bulimia (pp Psychoterapy for Anorexia Nervosa and Bulimia (pp 513-572) New York: Guilford Press.513-572) New York: Guilford Press.

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