Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare Dr. Carlo Augusto Sartori Primario...

Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare

Dr. Carlo Augusto SartoriPrimario Chirurgia Generale

Castelfranco Veneto (TV)

Centro Scuola A.C.O.I. di Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva

Dr.ssa Grazia Fusco Università “La Sapienza”- Roma Prof. P. Chirletti

Diverticolosipresenza di diverticoli in assenza di infiammazione

della parete del colon

≠ Malattia diverticolare o Diverticolite al diverticolo si associa la presenza di eventi flogistici a carico della parete del colon

Malattia diverticolare

Malattia diverticolare o Diverticolite

“conclamata”presenza di flogosi o infezione (dolore addominale con

risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila ed ispessimento della parete colica agli esami strumentali).

Malattia diverticolare o Diverticolite “complicata”

conseguenze dell’ulcerazione della mucosa colica e della perforazione della parete diverticolare (emorragia,

ascesso, peritonite circoscritta o generalizzata, purulenta o fecale, fistole e stenosi).

Grade

I

II

III

Clinical Description

Malattia non complicata sintomatica (o conclamata)

Recidiva di malattia sintomatica

o dolore cronico

Malattia complicata

Symptoms

Febbre, dolore addominale, TC evidenza

di diverticolite

Recidiva dei sintomi più gravi

EmorragiaPerforatione

Peritonite purulenta o fecale

AscessoFistolaStenosi

Clinical Classification

Ambrosetti Classification

Moderate diverticulitis

Severe diverticulitis

•Ispessimento pareti del sigma•Irregolarità grasso pericolico

•Ascesso•Aria extraluminale•Contrasto extraluminale

Hinchey Classification

Hinchey class

I Ascesso pericolico

II a Ascesso pelvico < 5 cm

II b Ascesso pelvico >5 cm

III Peritonite purulenta

IV Peritonite fecale

TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE

PERIODO DI QUIESCIENZA

Dieta ricca di scorie Antibiotici: Rifaximina (Normix)

Paromomicina Solfato (Humatin)

Probiotici

5 gg al mese

Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66

TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE

PERIODO DI ACUZIA

Dieta priva di scorie

Antibiotici ad ampio spettro• Cefalosporine di 3°generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) • Amoxicillina + ac. Clavulanico

Antispastici ed analgesici ?

Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66

Motivi di ospedalizzazione

• Febbre > 38⁰ C• Paziente sofferente• Arresto del transito• Segni di coinvolgimento peritoneale• Dolore che richiede analgesici maggiori• Leucocitosi neutrofila

M.D.

CONCLAMATA

La malattia diverticolare complicata va sempre ospedalizzata!

Gestione durante il ricovero

• Esami ematochimici (GB, VES, PCR)• TC addome in urgenza (con mdc)• Digiuno• NPT• Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Cefalosporine di III generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) Amoxicillina + ac. Clavulanico

OSSERVAZIONE

Risoluzione del quadro clinico:• Colon TC a 40-60 gg • Clisma opaco ? Colonscopia?• Visita chirurgica di controllo

Quali indagini fare dopo l’episodio acuto?

•Colonscopia

•Clisma opaco

•Clisma opaco a doppio contrasto

•coloTC

Indagini radiologiche

Indicazioni alla chirurgia

• Diversi episodi di diverticolite o diverticolite severa in pz giovani (< 50 aa)

• Dolore cronico persistente• Nei pazienti immunosoppressi, nei pazienti giovani e

nei portatori di patologie del tessuto connettivo l’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.

NON RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO

Presenza di ascesso

Peritonite purulenta

Drenaggio percutaneo

Lavaggio e drenaggio laps

Intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica in elezione dopo 4-6 settimane

OSSERVAZIONE

Malattia diverticolare complicata

• Ascessi

• Fistola (ileo-colica, colo-vaginale, colo-vescicale)

• Stenosi

• Urgenza (peritonite stercoracea, perforazione ed emorragia)

Terapia

NPTDigiunoTerapia antibiotica ad ampio spettro evIntervento di emicolectomia sinistra laps durante il

ricovero

Stenosi e fistola

Terapia

Ascesso pericolico (Hinchey I) e Ascesso pelvico (Hinchey II)

NPTDigiunoTerapia antibiotica ad ampio spettro ev

Ascesso > 5 cm drenaggio percutaneo Intervento di emicolectomia sinistra laps in elezione

In alcuni casi selezionati lavaggio e drenaggio laps e successivo intervento in elezione.

Peritonite purulenta (Hinchey III)

Peritonite stercoracea (Hinchey IV) Intervento chirurgico d’urgenza laparotomico (resez. Sec. Hartmann o resezione con anastomosi protetta o meno da stomia)

Laparoscopic colonic resections for diverticular disease

Results of a single center series of 105 pts.

Surgical strategy and technique

Osp. Ital. Chir. 2003;9:111-120

Laparoscopic left colon resection for diverticulitis.

Personal experience

Cases N°: 153

61 m

92 f

Mean age : 68.3 (min.30, max.81)

Left colectomy: 130 (84.9%)

Segmental resection : 23 (15.1%)

Diffuse diverticular disease

Standard left colectomy

Diverticular disease localized in the sigmoid

colon Sigmoid resection with

preservation of the origin of IMA and left colic artery

T 1T 1

T 3T 3T 2T 2

T 4T 4

T 5T 5

LEFT COLECTOMYLEFT COLECTOMY

Results : 153 cases

• I.op. complications : 0,6% bladder damage (laparoscopic suture )

• Average lenght of specimen : 25,05 cm.

• Histological examinations: 2 (1.3%) adenocarcinoma 1 (0.6%) adenoma villoso con displasia severa

• Deaths: 1 (0.6%) embolia polmonare in IV gpo

- Operative time: 153,2 min (range 70-300 min)

- Conversions: 0,6% (1 case cirrhosis, severe diverticular disease)

- Intra-operative blood loss: 66 ml (range 30-150 ml)

- Post-operative blood loss: 1,9% (3 cases)

Results : 153 cases

Post-operative complications 18 pts11,7%

- Bleeding from anastomosis 2 1,2%

- Ileal perforation (reoperated) 1 0,6%

- Intraperitoneal bleeding 1 0,6%

- Abdominal fluid collection 3 1,9%

- Anastomotic fistula 1 0,6%

- Wound infections 8 5,2%

Results : 153 cases

Results: monocentric studies

AuthorsAuthors yearyear PtsPts ConversionsConversions LeaksLeaks StenosisStenosis Operative Operative times (min)times (min)

Hospital Hospital stay (days)stay (days)

BruceBruce 19961996 2525 12.0%12.0% 4.0%4.0% 0%0% 397397 4.24.2

SherSher 19971997 1818 39.0%39.0% 5.0%5.0% 0%0% 215215 5.05.0

TrebuchetTrebuchet 19991999 170170 4.0%4.0% 2.9%2.9% 5.9%5.9% 141141 8.58.5

BerthouBerthou 19991999 110110 8.0%8.0% 1.0%1.0% 4.0%4.0% 166166 8.08.0

SalaSala 20002000 4545 7.4%7.4% 2.8%2.8% 0%0% 162162 7.97.9

SartoriSartori 20032003 105105 0.9%0.9% 0.6%0.6% 0.9%0.9% 163163 9.29.2

SchwandnerSchwandner 20042004 396396 6.8%6.8% 1.6%1.6% 2.7%2.7% 193193 11.811.8

Results: multicentric studies

AuthorsAuthors yearyear PtsPts ConversionsConversions LeaksLeaks StenosisStenosis Operative Operative times (min)times (min)

Hospital Hospital stay (days)stay (days)

FranklinFranklin 19971997 5454 27.%27.% 0%0% 1%1% -- 10.710.7

KockerlingKockerling 19991999 304304 7.2%7.2% 1.4%1.4% -- 164164 --

BuillotBuillot 20022002 179179 13.9%13.9% 1.1%1.1% 0.5%0.5% 223223 1313

Conclusioni

La TC è l’accertamento diagnostico più indicato sia per l’inquadramento clinico sia

per definire la strategia terapeutica

Conclusioni

• Per la malattia diverticolare si ritiene che le indicazioni chrurgiche debbano essere limitate.

•Ridurre al minimo le indicazioni agli interventi d’urgenza , eventualmente eseguire lavaggio e drenaggio laps, in casi selezionati.

• Ridurre gli interventi di resezione sec. Hartmann.

L’ approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata,

la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversioni si attestano

al di sotto del 10%.

Conclusioni