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Assistenza al paziente epatopatico:Cirrosi scompensata
XII CONGRESSO REGIONALEFADOI ANìMO SARDEGNAOristano 12 - 13 settembre 2014
Giovanna SeuCoordinatrice Medicina interna
Sassari
DefinizioneLa cirrosi si sviluppa a seguito del processo di necrosi degli epatociti e conseguente rigenerazione che inducono la formazione di rigenerazione che inducono la formazione di setti fibrotici e noduli di rigenerazione che determinano il sovvertimento della a normale architettura epatica caratteristica della cirrosi
DefinizioneRappresenta il quadro terminale della compromissione epatica, è tra le prime 10 cause di morte al mondo.morte al mondo.Può essere stadiata in Classe A B C secondo la classificazione di Child e Pugh che considera i valori di bilirubina, INR, albumina e la presenza e gravità di ascite ed encefalopatia
Eziologia
Virali ( HBV, HCV )Steatoepatite (NASH)
Esposizione alcol
CIRROSI
Esposizione alcolEpatite autoimmuneMalattie colestaticheMalattie geneticheFarmaci e tossici
Su base vascolare
Conseguenze
� Compromissione del parenchima epatico e < della sintesi epatica (< produzione albumina, deficit coagulatori ecc) e predisposizione all’epatocarcinoma.coagulatori ecc) e predisposizione all’epatocarcinoma.
� Modificazione emodinamica nel sistema portale ( ipertensione ) dovuto all’aumento all’> delle resistenze nel parenchima conseguenti all’indurimento dello stesso
Conseguenze :L’ipertensione portale rappresenta la causa di quasi tutte
le complicazioni della cirrosi:� Ascite
Varici esofagee e altri circoli collaterali� Varici esofagee e altri circoli collaterali� Splenomegalia� Encefalopatia� Sindrome epatorenale� Sindrome epato polmonare e porto polmonare
Cirrosi = Malattia Cronica
La gestione del paziente affetto da malattia cronica costituisce uno dei principali problemi assistenziali del nostro millennio e comporta lo sviluppo di modelli organizzativi in grado di rispondere alle esigenze che variano col tempo in funzione del Cirrosi = Malattia Cronicarispondere alle esigenze che variano col tempo in funzione del decorso della malattia. Possiamo distinguere 2 fasi della malattia:
� Fase presintomatica: cura della patologia d’organo valutata nel contesto delle esigenze globali dell’individuo
� Fase postsintomatica: cura della lesione coincide con quella dell’individuo.
Accurata anamnesi Esame obiettivo
AccurataValutazione
Infermieristica
Ingresso in reparto
Es. di Lab. : emocromo, fun.renale,epatica, coag., elettroforesi delle prot, PCHE
ECG Sierologia virale Ingresso in reparto
Mantenere o migliorare un adeguato stato nutrizionale,
Obiettivi dell’assistenza
Migliorare il grado di partecipazione del pz alle attività assistenzialiMantenere o migliorare il grado di autonomia Mantenere o migliorare la risposta alla terapia e favorire l’aderenza del pz alla stessaMantenere o Migliorare lo stato mentale e prevenire l’insorgenza di complicanze
Problemi e interventiParametri vitaliAssicurare max efficienza respiratoria
Ipotensione:Scompenso ascitico
Diuresi Peso
Ridotta espansione toracicaMalnutrizione
Dieta nutriente Apporto idricoPasti piccoli e frequenti
Problemi e interventi
Prevenire le cadute Prevenire le lesionieducareValutare lo stato di coscienzaPrevenire la stipsiUtilizzare adeguati prodotti per l’igieneComprimere adeguatamente le sedi di punturaApplicare prodotti lenitivi
Ipotensione, < stenia, sensorio compromesso, coagulopatiaFavorire la collaborazione di pz e parenti
informare
Rilevare precocemente l’isorgenza di encefalopatiaPrevenire lesioni dovute a edemi e prurito
Favorire il riposo notturno
5 setting assistenziali
Scompenso asciticoSanguinamento digestivoEncefalopatia Epatica PBSSDR Epatorenale
1Scompenso asciticoL’ascite rappresenta una complicanza molto frequente nei pz con cirrosi epatica, compare solo dopo lo sviluppo di ipertensione portale ed è conseguente alla ritenzione di ipertensione portale ed è conseguente alla ritenzione di sodio e acqua a livello renale, responsabile del bilancio positivo di fluidi che, una volta espanso il volume ematico, vanno accumulandosi sotto forma di ascite ed edemi. La diagnosi è clinica e dà segni di sé quando l’accumulo addominale raggiunge circa 1-2 l.
Da un punto di vista pratico possiamo schematicamente distinguere 3 situazioni cliniche a gravità crescente
� Ascite responsiva Ascite difficile da trattare� Ascite difficile da trattare
� Ascite refrattariaIl pz riferisce > della circonferenza addominale, > peso, edemideclivi, contrazione
della diuresi, dispnea; presenta malnutrizione, perdita di massa muscolare, profonda astenia e ipotensione
Monitorare la risposta alla terapiaPrevenire l’insorgenza di complicanzeGestire le procedure della paracentesi e in collaborazione con il medicoFavorire l’aderenza del paziente alla restrizione dietetetica
Obiettivi dell’assistenza
Interventi Monitorare stato di coscienza
Rilevazione quotidianadei parametri vitali Bilancio idrico
Peso e diuresi
Prelievi ematici
Predisporre
Programma
FavorireRiposo a letto e le posizioniadeguate
Somm.reLa th prescritta
stato di coscienzaProgramma Alimentare eidrico
Paracentesi
2 Encefalopatia epatica� E’ un’alterazione delle funzioni
neuropsichiche ascrivibile alla presenza neuropsichiche ascrivibile alla presenza di neurotossine intestinali che non sono rimosse dal fegato a causa della sua ridotta funzionalità e della presenza di shunt porto-sistemici
Stadiazione West HavenLieve mancanza di consapevolezzaAnsia o euforia< attenzione< capacità di calcolo + Alterazioni della personalità
Grado 1Grado 3
Grave disorientamentoStato confusionaleSopore
Grado 2
Apatia e sonnolenza
Grado 4
Coma : nessuna risposta a stimoli verbali o dolorosiLieve disorientamento s/t< capacità di calcolo -
Obiettivi d ell’assistenzaPrevenire le recidive
Prevenire le
Trattamento dell’alterazione neuropsichica acuta
Trattare gliEventuali
Scatenanti
Mantenere un buonostato nutrizionale
Prevenire le complicanze
Valutare statodi coscienza
Adeguata SorveglianzaE ambientesicuro
Dieta ipoproteica
interventi
Monitorare alvo TerapiaVerificare che non compaiano distensione o dolore addSNG se necessarioMonitorare PA FC FR Sat
3 Peritonite batterica spontaneaConsiste in un infezione primitiva del liquido ascitico, se non trattata
tempestivamente presenta elevata mortalità.� Rilevare e monitorare la presenza di segni e/o sintomi locali di peritonite:
dolore addominale, vomito, diarrea, occlusione ilealedolore addominale, vomito, diarrea, occlusione ileale� Rilevare e monitorare la presenza di segni e/o sintomi di infezione:
febbre, tachicardia� Valutare la presenza di encefalopatia epatica� Valutare la presenza di sanguinamento gastro-intestinale� Somministrare srupolosamente la th prescritta� Collaborare ad eventuale paracentesi
4 Sindrome epatorenaleConsiste in un alterazione della funzione renale dovuta non a un danno
organico ma funzionale , può insorgere bruscamente ed essere precipitata da PBS o epatite alcolica acuta o instaurarsi gradualmente in pazienti con ascite refrattariacon ascite refrattaria
In questo caso la maggior rilevanza nella gestione infermieristica riguarda :� La preparazione e sommne di glipressina secondo prescrizione� Monitorizzazione dei parametri vitali durante la somm.ne ogni ora� Monitoraggio di eventuali effetti collaterali , prestando particolare
attenzione alla comparsa di ipertensione, aritmie,dolori toracici e/o addominali che possono rappresentare sintomo di ischemia e richiedendo in tal caso valutazione medica immediata
5 Sanguinamento digestivoQuesto rappresenta spesso un evento spesso drammatico e fatale. Il sanguinamento è dovuto prevalentemente alla rottura di varici esofagee e prevalentemente alla rottura di varici esofagee e tende a essere massivoPossiamo avere emissione di ematemesi, melena o sangue vivo
Reperire tutte le risorse necessarie alla gestione di emergenzaPrevenire l’insorgenza di complicanzeValutazione rapida dell’entità e gravità dell’evento
Obiettivi dell’assistenza
Favorire per quanto possibile il benessere e la tranquillità del paziente
Diagnosi e interventidurante il sanguinamento
Montorare PAFC FR Sat
Accessi venosiadeguati Monitorare
diuresi ealtre emissioni
Restare durante il sanguinamento
Preparare il pzX eventualitrattamenti
endoscopiciSNG senecessario
PredisporreX terapia
Igiene
Restare Vicino
Diagnosi e interventiPost sanguinamento
Montorare PAFC FR Sat Valutare alvo Montorare
diuresi /h
FavorirePost sanguinamento
Segnalare Tempestivamente
Febbre dolore add.Toracico dispnea Valutare
Ristagno SNG
Monitorare Coscienza e colorito
SorvegliareStato di coscienza
FavorireAlimentazioneE attività adeguate
Quale modello organizzativo?Primary Nursing:Pratica infermieristica centrata
sul paziente in cui adun infermiere esperto viene affidato un un infermiere esperto viene affidato un
gruppo di pazienti di cui pianifica e coordinal’assistenza dal momento della presa in
carico sino al termine del bisognoassistenziale
VantaggiPer il paziente che troverebbe nell’ Infermiere PN
un punto di riferimento costante con cui affrontare le i problemi e affrontare le i problemi e
capace di rispondere alle sue richieste con capacità e competenza
VantaggiPer l’ Infermiere che sarebbe certamente più gratificato e motivato se coinvolto in maniera gratificato e motivato se coinvolto in maniera
attiva nella pianificazione e gestione, anzichérimanere un mero esecutore di ordini
VantaggiPer tutta l’ organizzazione in quanto:
maggiore coinvolgimento
condivisione degli obiettivi
minor dispendio di energie
miglioramento della qualità dell’assistenza
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