Assistenza personalizzata al neonato pretermine ricoverato in Terapia Intensiva Neonatale...

Assistenza personalizzata al neonato Assistenza personalizzata al neonato pretermine ricoverato in Terapia pretermine ricoverato in Terapia

Intensiva NeonataleIntensiva Neonatale Fisiopatologia respiratoria nel Fisiopatologia respiratoria nel

preterminepretermine

NB: Molte delle diapositive proposte sono tratte dal “Corso di Perfezionamento in Terapia Intensiva Neonatale, febbraio – novembre 2008, Mangiagalli, Milano”

Laura TravanCristina TullCecilia Sanesi

Di cosa abbiamo parlato finora…

1. Lo sviluppo del SNC nel feto e nel neonato (ridondanza, apoptosi, dolore…)

2. Lo sviluppo sensoriale feto-neonatale3. Sviluppo posturo-motorio4. La teoria sinattiva e le competenze del

pretermine5. L’attaccamento in TIN: developmental care,

NIDCAP e la I-KMC

Il cervello cosa si aspetta per crescere bene?

Stabilità fisiologica

Confort – minimo stress e dolore

Una buona nutrizione

Protezione/rispetto del sonno

Adeguate stimolazioni sensoriali

Presenza di mamma e papà

DEVELOPMENTAL CARE

Six

Sig

ma

Six

Sig

ma

Six

Sig

ma

Six

Sig

ma

• NEWBORN • INDIVIDUALIZED• DEVOLPMENTAL• CARE• ASSESTMENT• PROGRAM

NIDCAP….Brain Care

• A. OSSERVAZIONE DEL MICRO E MACRO AMBIENTE E COMPORTAMENTO DEL NEONATO

• B. INTERPRETAZIONE DELLE INFORMAZIONI INDIVIDUANDO AREE DI MATURAZIONE O DISORGANIZZAZIONE.

• C. PROGRAMMAZIONE INDIVIDUALIZZATA

Di cosa parleremo…

1. Anatomia/fisiologia dell’apparato respiratorio e sviluppo embrionario

2. Il distress respiratorio e l’RDS3. Le diverse metodiche di

ventilazione e l’applicazione della NIDCAP

4. L’osservazione del neonato ed i segnali di stress

5. Ma serve veramente la Care?

1. Anatomia/fisiologia dell’apparato respiratorioe sviluppo

embrionario

Albero respiratorio

acino

5 mm

L’unità respiratoria: l’acino

Bronchiolo respirat

Dotto alveolare

alveoli

Alveolo (diametro medio 0.2-0.3mm)

Caratteristiche degli alveoli• Pareti

– estremamente sottili ed elastiche.

Superficie di scambio – molto ampia (confrontata

con il volume) e costante con massa corporea

(1 m2/Kg)

Sono circondati da numerosi capillari.

Dissolvimento dei gasa livello della parete alveolare

Tapezzati da due tipi di cellule epiteliali• (<) Tipo I° pneumociti membranosi

( 95% della S alveolare)• (>) Tipo II° pneumociti granulari

(5% S alveolare)

• Sintesi/storage surfattante• Processi riparativi (precursori dei tipo I°)• Liquido polmonare

SVILUPPO PRENATALE DEL POLMONE

- piccola estroflessione intestino primitivo: 26° gg gestazione (4 sett. e.g.)

(GEMMA POLMONARE)

- età adulta : superficie di scambio di circa 70- 100 m2 ; 200-300 milioni di alveoli

- barriera aria/sangue : 0.2 micron ( 1/50 foglio carta velina)

- finalità : garantire apporto O2 ai tessuti e rimuovere CO2

• Periodo embrionario (1–7 sett): vie aeree prossimali e prime connessioni vascolari

• Periodo pseudoghiandolare (6-17 sett): Bronchioli terminali immaturi

• Periodo canalicolare (16-26 sett): bronchioli respiratori e dotti alveolari (dalla 22° sett. pneumociti di 2° tipo) e capillari

Le fasi dello sviluppo - 1-

• Periodo sacculare (25-37 sett): ramificazione dei dotti con formazione dei sacculi; aumento V polm.

Le fasi dello sviluppo - 2-

• Periodo alveolare/maturaz.circ.polm:…18-24 mm

Pseudoghiandolare Canalicolare/Sacculare

Primo respiro

Figure: c/d Figure: c/d

16-26° wks16-26° wks

Figure: e/f Figure: e/f

25-37° wks25-37° wks

Maturazione polmonareistologia

Pseudoghiandolare/canalicolare

Polmone maturo

• Pneumociti I tipo• Pneumociti II tipo con corpi osmiofili• Bronchioli• Ampi spazi linfatici• Cellule mesenchimali di supporto• Capillari sanguigni• Macrofagi• Progressiva ed adeguata risposta

immunitaria

La meccanica polmonare (studio dei movimenti dei gas

respiratori)

• Volume corrente (TV): volume di gas inspirato o espirato in un singolo respiro (ml/Kg) 4-7

• Ventilazione minuto (VM): volume di gas respirato in un minuto (TV x FR) (ml/Kg/min) v.n. 200-300

COMPLIANCE: (riflette le proprietà elastiche del

sistema respiratorio ): DV/DP (v.n.:1-2 cmH2O/Kg)

• il rapporto tra l’ultimo 20% della C totale e la C tot, indica se il polmone è iperinflato (v.n. > 0.8)

PV-LoopVolume

Pressure

Overdistentionbegins

C20

C

Peep

• FRC: volume di gas presente nei polmoni alla fine di un respiro normale (20-30 ml/Kg)

• RESISTENZE (R): (riflette la difficoltà del gas a passare attraverso le vie aeree) DP aria-bocca/Flusso (cmH2O/l/sec)

• LAVORO RESPIRATORIO = P x V d’aria mosso ad ogni istante ( g cm/min/Kg)

2. Il distress respiratorio e l’RDS

• Nel neonato affetto da RDS la ventilazione polmonare (immissione ritmica di gas freschi nell’alveolo e

quindi il volume corrente o Vt) è estremamente inomogenea a causa

dell’ampio spettro delle differenze di R e C

Il “compartimento” polmonare

• Elevata Compliance della gabbia toracica per immaturità del sistema muscolare e costale

• Bassa compliance polmonare

• Alte resistenze per ridotto calibro delle vie aeree

• Ridotto drive respiratorio spontaneo

• Minor efficienza diaframma

Cause fisiopatologiche di distress Cause fisiopatologiche di distress respiratorio nel neonato preterminerespiratorio nel neonato pretermine

I-RDS: idiopathic respiratory distress syndrome o malattia delle membrane ialine (1% dei neonati)

~ 50%: 501-1500 g (mortalità < 6% ; 10.000-40.000 morti/aa)Incidenza inversamente proporzionale all’e.g. e al p.n.:

60% < 28 wks

20% 28-31 wks 15-20% 32-36 wks 5% > 37 wks

(> frequenza: gemelli, asfissia,TC, madri diabetiche, parto precipitoso)

(Gomella LT,Neonatology 2004)

SURFATTANTE……E ALTERAZIONI SURFATTANTE……E ALTERAZIONI DELLA MECCANICADELLA MECCANICA

RDS: decorso clinico

Insorgenza RDS da 1 a 12 h di vita; miglioramento da 3°- 4° gg

risoluzione entro pochi giorni

Guarigione nel 70 – 90 %

Evoluzione in BPD : 20-25% < 28 sett

RDSRDS: : manifestazioni clinichemanifestazioni cliniche

Distress respiratorioDistress respiratorio: :

tachipnea, tachipnea,

gemito espiratorio,gemito espiratorio,

retrazioni toraciche retrazioni toraciche

(sottocostali, (sottocostali, intercostali, xifoidea), intercostali, xifoidea),

alitamento pinne alitamento pinne nasalinasali

RDSRDS: : manifestazioni clinichemanifestazioni cliniche

Gemito espiratorio:Gemito espiratorio: creato dalle vibrazioni delle corde creato dalle vibrazioni delle corde vocali in fase espiratoria, vocali in fase espiratoria,

nel tentativo di aumentare la nel tentativo di aumentare la pressione intrapolmonare e impedire pressione intrapolmonare e impedire il collasso alveolare il collasso alveolare CPAP CPAP ( Gregory GA, NEJM 1971;284:1333)( Gregory GA, NEJM 1971;284:1333)

RDSRDS: : manifestazioni clinichemanifestazioni cliniche

CianosiCianosi::

da shunt intrapolmonare (atelettasie) da shunt intrapolmonare (atelettasie) e shunt dx-sx cardiovascolari (F.O. e e shunt dx-sx cardiovascolari (F.O. e dotto di Botallo); successivamente dotto di Botallo); successivamente

ipossia da deficit diffusioneipossia da deficit diffusione

RDSRDS: : manifestazioni clinichemanifestazioni cliniche

Acidosi metabolica:Acidosi metabolica: da aumentato lavoro respiratorio e da aumentato lavoro respiratorio e

ipotensione sistemica ipotensione sistemica

(ipossia ed ipoperfusione tessutale)(ipossia ed ipoperfusione tessutale)

RDS: quadri radiologiciRDS: quadri radiologici

• RDS I° stadioRDS I° stadiogranuli fini disseminatigranuli fini disseminati

• RDS II° stadioRDS II° stadio opacità confluenti e broncogramma opacità confluenti e broncogramma

aereo aereo • RDS III° stadioRDS III° stadio

opacità diffuse, broncogramma con opacità diffuse, broncogramma con mascheramento completo dell’ombra mascheramento completo dell’ombra cardiaca cardiaca (“white out” of the lung fields)(“white out” of the lung fields)

RDS I° stadiogranuli fini disseminati

RDS II° stadio: opacità confluenti e broncogramma aereo

RDSIII° stadioopacità diffusebroncogramma con mascheramentocompleto dell’ombra cardiaca

MANAGEMENT RDSMANAGEMENT RDS

• Goals: evitare ipoOGoals: evitare ipoO22 e acidosi e acidosi

• Ottimizzare intake fluidiOttimizzare intake fluidi• Ridurre dispendio metabolico (Ridurre dispendio metabolico (CARE!!CARE!!) e ) e

garantire buon intake caloricogarantire buon intake calorico• Minimizzare lung injury: Minimizzare lung injury:

““surfactant therapy,surfactant therapy,

ventilatory strategy…and ventilatory strategy…and CARE!!”CARE!!”

TERAPIA DI SUPPORTOTERAPIA DI SUPPORTORDSRDS

Terapia di supportoTerapia di supporto– stimolazioni esternestimolazioni esterne (anche la luce! = ridurre (anche la luce! = ridurre

le apnee)le apnee)– Controllo T° corporeaControllo T° corporea (evitare ipo e ipertemia) (evitare ipo e ipertemia)– Bilancio idroelettroliticoBilancio idroelettrolitico (sodio-potassio-calcio, (sodio-potassio-calcio,

adeguato intake di fluidi)adeguato intake di fluidi)– Prevenzione infezioniPrevenzione infezioni (riduzione danno (riduzione danno

polmonare da infiammazione)polmonare da infiammazione)– Controllo emodinamicoControllo emodinamico (soprattutto PDA) (soprattutto PDA)

OO22 TERAPIA TERAPIA

Target monitoraggio non

invasivo

satO2 88-94%(Brockway and Hay,J Pediatr

1998)Neo a termine : 95-98%Neo < 28 sett. : 80-90%Neo < 32 sett. < 1 Kg : 83-93%Neo > 32 sett > 1.2 Kg : 85-94%BPD senza PPHN : 85-94%BPD e PPHN : 90-96%

Chow et al, Pediatrics 2003;111(2):339

Alte concentr. O2 ROP BPD

MALATTIA POLMONARE MALATTIA POLMONARE

CRONICA alterazioni CRONICA alterazioni

Rx torace, Rx torace,

OO22dipendenza e/o dipendenza e/o

supporto respiratoriosupporto respiratorio

50% :24-26 wks

22% :27-29 wks

5% : 30-32 wks

BPD: DEFINIZIONE

- PrematurityPrematurity- MMIMMI- barovolutraumabarovolutrauma- oxygen free radicals oxygen free radicals - OO2 2 therapytherapy- infections/inflammationinfections/inflammation- low nutritionlow nutrition- PDA/excessive fluidsPDA/excessive fluids- genetic factorsgenetic factors

Sweet DG et al., Drug Saf, 2000;22:389-404 Clark RH, J Pediatr 2001;139:478-486

Saugstad, Semin Neonatol 2003;8:39-49

BPD: Etiology and pathogenesis

Lung Lung inflammationinflammation

La ventilazione meccanica

Circa 2-3% dei neonati richiede una assistenza Circa 2-3% dei neonati richiede una assistenza intensiva intensiva

sin sin dalle prime ore di vita per distress respiratoriodalle prime ore di vita per distress respiratorio

RDS

.La patologia respiratoria

è causa di elevata morbilità e mortalità nel neonato: 2.8% “respiratory signs”, 16% mortalità in Italia)

(F.Rubaltelli, Biol Neonate, 1998;74:7-15)

> per pretermine> per pretermine

la nascita di neonati di e.g. sempre più bassa e da gravidanze patologiche ne aumentano l’incidenza

(60% VLBW : assistenza ventilatoria) nonostante:1. la profilassi steroidea, 2. la terapia sostitutiva con surfattante

(Hack M. et al.,NEJM 1995)

Chiarezza?….Confusione?

“Tracheal intubation in neonates, infants and children: right way ?”

Anand KJ, 2004

“If you don’t ventilate, you don’t get bpd”

Wung, 2000

“Large tidal volumes while no applying PEEP..this is the fastest way to create lung

injury!”Clark RH, 2000

“….the choice of the mode of ventilation does not affect the pulmonary outcome”

Stark, 2002

ELBW: respiratory support

< 24 wks : all< 24 wks : all

25-26 wks :80-90%25-26 wks :80-90%

27-28 wks : 50-60%27-28 wks : 50-60%

Cloherty JP, Manual of neonatal care, 5th edition, 2004

(A) Obiettivi e (B) regole del “supporto respiratorio”

• Garantire un adeguato scambio gassoso

• Ridurre il lavoro respiratorio (A)

(B)• “Aprire” il polmone “senza sovradistenderlo”• “Mantenerlo aperto” • “Minima interferenza

emodinamica”

Supporto respiratorio

N-CPAP HFOVPercussionair

Ventilazione Ventilazione convenzionaleconvenzionale

- Cardiocirculatory support

- PDA: prophylaxis/ therapy

CPAP Continuous Positive Airway

Pressure• L respiratorio

• FRC, Compliance e Volume corrente

• R vie aeree e shunt dx-sx

• Stabilizza parete toracica, MAP, preserva l’azione del surfattante, migliora rapporto Ventilazione/Perfusione

INTUBAZIONE TRACHEALEINTUBAZIONE TRACHEALE

è è l’estrema tecnica di supporto alla l’estrema tecnica di supporto alla “vita”“vita” (garantisce : la pervietà delle vie (garantisce : la pervietà delle vie aeree,aeree,

: la ventilazione e: la ventilazione e : l’ossigenazione): l’ossigenazione)

NB: E’ una manovra che va eseguita con NB: E’ una manovra che va eseguita con adeguato contenimentoadeguato contenimento

Se la CPAP non basta…Se la CPAP non basta…PERCHE’ INTUBAREPERCHE’ INTUBARE??

Indicazioni alla ventilazione meccanica

assistita• Apnee prolungate e frequenti• Distress respiratorio ingravescente

• Con FiO2 > 0.4 (e. g.< 32 wks)

• Con FiO2 > 0.6 (e. g. > 32 wks)

• PaO2 < 50-60 Torr

• pH < 7.25

• PaCO2 > 55 - 65 Torr

L’AVVIO DELLA VENTILAZIONE MECCANICA ASSISTITA

Flusso Continuo

Ciclato a tempo

Limitato in Pressione

Principio di Funzionamento di unrespiratore neonatale

crociera

Gentile concessione dott-ssa Colnaghi

TET

insp

espTET

crociera

Gentile concessione Draeger

Interferenze emodinamiche della Interferenze emodinamiche della ventilazione meccanicaventilazione meccanica

• Ridotto ritorno venosoRidotto ritorno venoso al cuore destro al cuore destro• Ridotta gettata cardiacaRidotta gettata cardiaca (per ridotto (per ridotto

riempimento delle camere cardiache)riempimento delle camere cardiache)• Azione diretta sui vasi intrapolmonariAzione diretta sui vasi intrapolmonari

con conseguente aumento delle con conseguente aumento delle resistenze vascolariresistenze vascolari

MODERNE TECNICHE DI VENTILAZIONE

Tecniche di supporto ventilatorio totale (CMV)• IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation)• IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)

• Tecniche di supporto ventilatorio parziale: PATIENT TRIGGERED VENTILATION

• SIPPV o A/C (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation)

• SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)• PSV (Pressure Support Ventilation)

Altre tecniche di supporto ventilatorio• VENTILAZIONE AD ALTA FREQUENZA OSCILLATORIA (HF0V)• VENTILAZIONE CON OSSIDO NITRICO (NO)• VENTILAZIONE CON PERCUSSIONAIR

PTV

PTV: patient triggered ventilationPTV: patient triggered ventilation

• La fase inspiratoria e’ iniziata in risposta allo La fase inspiratoria e’ iniziata in risposta allo sforzo inspiratorio del pazientesforzo inspiratorio del paziente, , sincronizzando l’inizio del respiro spontaneo sincronizzando l’inizio del respiro spontaneo con quello meccanicocon quello meccanico

• La sincronizzazione si ottiene La sincronizzazione si ottiene

con un con un sistema di triggersistema di trigger cheche

per essere efficace deve avereper essere efficace deve avere

un ritardo (tempo di rilevazione un ritardo (tempo di rilevazione

dello sforzo insp. spontaneo) dello sforzo insp. spontaneo)

< 100 msec< 100 msec

ventilatore

Sforzo inspiratorio

Sistemi di trigger nella Sistemi di trigger nella PTV neonatalePTV neonatale

Impedenza toracicaImpedenza toracica Capsula di GrasbyCapsula di Grasby Trigger di pressione Trigger di pressione Trigger di flussoTrigger di flusso

Il sistema Il sistema piu’ affidabile nel neonatopiu’ affidabile nel neonato

trigger di flussotrigger di flussoanemometro a filo caldoanemometro a filo caldo

PTV: vantaggiPTV: vantaggi

• Coincidenza di faseCoincidenza di fase tra l’attività respiratoria tra l’attività respiratoria spontanea e quella meccanicaspontanea e quella meccanica

• Eliminazione dell’espirazione attiva Eliminazione dell’espirazione attiva (opposizione al ventilatore) con (opposizione al ventilatore) con ridotta ridotta necessità di sedazionenecessità di sedazione

• Migliorato scambio gassosoMigliorato scambio gassoso

• Diminuita variabilità del flusso ematicoDiminuita variabilità del flusso ematico cerebralecerebrale

Aumentato flussoAumentato flussocerebralecerebrale

Ventilazione sincronizzataVentilazione sincronizzata

ASINCRONIA

O2/CO2

ParalisiParalisi

MODERNE TECNICHE DI VENTILAZIONE

CONVENZIONALE

• SIPPV o A/C(Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation)

• SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

• PSV (Pressure Support Ventilation)

+/- Vg (Volume garantito)

SIPPV (synchronized SIPPV (synchronized intermittent positive pressure intermittent positive pressure

ventilation) o ventilation) o Assistita/ControllataAssistita/Controllata

• Modalita’ di ventilazione sincronizzata in Modalita’ di ventilazione sincronizzata in cui cui ogni inspirazione spontanea del ogni inspirazione spontanea del paziente viene sincronizzata con la paziente viene sincronizzata con la mandata del respiratoremandata del respiratore.. In questo modo In questo modo ogni atto e’ triggerato dal respiratore ed ogni atto e’ triggerato dal respiratore ed erogato con i parametri impostati. erogato con i parametri impostati.

Il paziente determina in questo modo la Il paziente determina in questo modo la Frequenza RespiratoriaFrequenza Respiratoria

SIPPV o A/C

flussoflusso

pressionepressione

PIPPIP

PEEPPEEP

T.i.T.i.

Flusso Flusso inspirinspir.

tempotempo

SIMV (synchronized intermittent SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation)mandatory ventilation)

• Modalita’ di ventilazione sincronizzata in Modalita’ di ventilazione sincronizzata in cui viene impostata una cui viene impostata una frequenza di frequenza di basebase che e’ sincronizzata con che e’ sincronizzata con l’inspirazione spontanea del paziente. l’inspirazione spontanea del paziente. Fra i singoli atti sincronizzati il paziente Fra i singoli atti sincronizzati il paziente respira spontaneamenterespira spontaneamente

utile per lo svezzamento dal respiratoreutile per lo svezzamento dal respiratore

SIMV SIMV

tempotempo

PEEPPEEP

PIPPIP

T.i.T.i.flussoflusso

pressionepressione

Flusso Flusso inspirinspir.