View
223
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/18/2019 Asuhan Keperawatan Jiwa : Klien Dengan Gangguan Ansietas
1/9
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
1. Identitas
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang
kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
2. Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut
klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kecemasan yang berlebihan.
3. Faktor predisposisi
Menemukan gangguan jia yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta
menentukan tingkat gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang
mungkin dapat menerangkan riayat dan perkembangan gangguan jia yang
terdapat. !ari gejala"gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah
itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala
tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jia premorbidnya, mekanisme pembelaaan
psikologiknya, keadaan psikososial, si#at bantuan dari keluarga, teman dan petugas
kesehatan, struktur sosial serta ciri"ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jia
yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan #ungsi otak.
Gangguan #ungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang
terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak,
tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (ti#us,
endometriasis, payah jantung, to$emia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).
4. %emeriksaan #isik
&ensi menurun, takikardia, #ebris, '' menurun karena na#su makan yang menurun
dan tidak mau makan.
5. %sikososiala. Genogram !ari hasil penelitian ditemukan kembar monoigot memberi
pengaruh lebih tinggi dari kembar diigot .
b. Konsep diri
. Gambaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri
karena proses patologik penyakit.
*. Identitas, ber+ariasi sesuai dengan tingkat perkembangan indi+idu.
. %eran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara
satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu diman aindi+idu
8/18/2019 Asuhan Keperawatan Jiwa : Klien Dengan Gangguan Ansietas
2/9
tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara
tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.
-. Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan
kemampuan yang ada.
. arga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa
harga dirinya rendah karena kegagalannya.
c. ubungan sosial
'erbagai #aktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau
kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti
delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya
dengan orang yang penting dalam kehidupan indi+idu. 0ika hubungan ini tidak sehat
maka indi+idu dalam kekosongan internal. %erkembangan hubungan sosial yang
tidak adeguat menyebabkan kegagalan indi+idu untuk belajar mempertahankan
komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari
orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan
kontrol orang lain. Keadaan ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan
dangkal dan tergantung. Kondisi itulah yang merangsang terjadinya halusinasi
hingga berdampak pada ansietas.
d. 1piritualKeyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat, tetapi tidak
atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan
kepercayaannya.
2. 1tatus mental
a. %enampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk meraat dirinya sendiri.
b. %embicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. 3kti+itas motorik, %erubahan motorik dapat dinmani#estasikan adanya peningkatan
kegiatan motorik, gelisah, impulsi#, manerisme, otomatis, steriotipi.d. 3lam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asa.
e. 3#ek dan emosi.
%erubahan a#ek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan
tertentu karena jika langsung mengalami perasaa tersebut dapat menimbulkan
kecemasan.
#. Interaksi selama aancara
8/18/2019 Asuhan Keperawatan Jiwa : Klien Dengan Gangguan Ansietas
3/9
1ikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperati#, kontak mata kurang,
menunjukkan ekspresi bingung.
g. %ersepsi
%ersepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu
obyek. %erubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau lebih panca indera yaitu
penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. %erubahan persepsi
dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan.
h. %roses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung
berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian
yang umum diterima. Gangguan biasanya berupa halusinasi. 0ika persepsinya
terangsang klien akan menunjukkan kecemasan yang berlebihan.
%enilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyekti# yang
dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(%emikiran autistik).
Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. %emikiran autistik dasar perubahan
proses pikir yang dapat dimani#estasikan dengan pemikian primit#, hilangnya asosiasi,
pemikiran magis, delusi (aham), perubahan linguistik (memperlihatkan gangguan pola
pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit).
i. &ingkat kesadaran
Kesadran yang menurun, bingung. !isorientasi aktu, tempat dan orang.
j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari
yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang
lalu).
k. &ingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi
l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan.
A. Analisa Data
!3&3"!3&3 M31343 K5%5673&38
8/18/2019 Asuhan Keperawatan Jiwa : Klien Dengan Gangguan Ansietas
4/9
!ata 1ubjekti# 9
. %asien menyatakan makan $ sehari
*. %asien mengeluhkan adanya penurunanmenelan
!ata :bjekti# 9
. '' turun ; <
*. %asien terlihat lemah
. %enurunan albumin serum
8utrisi tidak adekuat
!ata 1ubjekti# 9
. %asien mennyatakan sering lupa ketika
melakukan kegiatan.
*. %asien mengatakan ketakutan ketika
bertemu dengan peraat
!ata :bjekti# 9
1. %asien terlihat ketakutan dan
kebingungan
2. Klien kurang koopearti#, tidak
memperdulikan kehadiran orang laindan pembicaraannya tidak kohern
dengan yang diharapkan
3. %asien terlihat agnosia, apraksia, dan
a#asia
Gangguan kogniti#
!ata 1ubjekti# 9
. %asien mengeluhkan susah tidur
!ata :bjekti# 9
. %asien terlihat pucat dan susah
konsentrasi
*. %asien suka berkeluyuran atau mondar"
mandir
. Gangguan persepsi dan orientasi
!isorientasi ruang, tempat, aktu.
!ata 1ubjekti# 9
. %asien menyatakan jarang mandi
*.
!ata :bjekti# 9
. %erhatian pasien menurun
*. Kurang peraatan diri
%erubahan pola perilaku
8/18/2019 Asuhan Keperawatan Jiwa : Klien Dengan Gangguan Ansietas
5/9
. Menarik diri dari akti+its sosial yang
biasa
B. Diagnsa Ke!e"a#atan
. Gangguan proses pikir9 3nsietas b.d degenerasi neuron ire+ersibel
*. %erubahan pola perilaku b.d disorientasi aktu, orang, dan ruang. Gangguan pola tidur b.d perubahan pola perilaku
8/18/2019 Asuhan Keperawatan Jiwa : Klien Dengan Gangguan Ansietas
6/9
-. 6esiko perubahan nutrisi9 kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan proses pikir
$. Inte"%ensi
. Gangguan proses pikir9 Kon#usi kronis b.d degenerasi neuron ire+ersibel
Kriteria hasil9 mengalami penurunan tingkat #rustasi, khususnya ketika berpartisipasi
dalam akti#itas sehari"hari.
Inter+ensi 6asional
Mandiri9
. %ertahankan kenyamanan,
lingkungan yang tenang
*. 4akukan pendekatan dengan pola
yang lambat dan tenang
. 'erhadapan dengan indi+idu ketika
berbicara
-. %anggil klien sesuai namanya
. mengurangi input yang mengganggu,
kepadatan, kekacauan, dan suara ribut
meningkatkan sensori yang berlebihan
yang memperberat kerusakan neuron
*. komunikasi non"+erbal ini memperkecil
kesempatan untuk terjadinya kesalahan
interpretasi dan potensi agitasi.
%endekatan yang terburu"buru dapat
mengejutkan dan mengancam klien salah
menginterpretasikan atau merasa
terancam oleh orang dan atau situasi
imajiner.
. Mempertahankan realitas, meng"
ekspresikan ketertarikan, dan
meningkatkan perhatian, khususnya pada
klien dengan gangguan persepsi
-. 8ama membentuk identitas diri kita dan
membangun realitas serta mengenalkan
indi+idu. Klien mungkin merespon
namanya sendiri lama setelah gagal
mengenali nama seseorang.
. Meningkatkan kesempatan untuk
pemahaman. 1uara yang nyaring, nada
yang keras mengundang kemarahn danstres, yang dapat memicu ingatan terutama
8/18/2019 Asuhan Keperawatan Jiwa : Klien Dengan Gangguan Ansietas
7/9
8/18/2019 Asuhan Keperawatan Jiwa : Klien Dengan Gangguan Ansietas
8/9
sosialisasi positi# timbul akan terarah.
. Gangguan pola tidur b.d perubahan pola perilaku
Kriteria hasil9
a. membangun pola tidur yang adekuat dengan pengurangan kegiatan yang tidak
berguna.
b. Klien akan mempertahankan keseimbangan akti#itas dan istirahat
Inter+ensi 6asional
. 'erikan aktu untuk istirahat yang
adekuat.
*. 1ediakan makanan kecil sore hari, susu
hangat, mandi, menggosok atau
memijat bagian punggung dengan
pelembab.
. Kurangi asupan cairan pada malam
hari. Ke kamar mandi sebelum tidur
-. 3lunkan musik yang lembut atau
?suara lembut?.
Kolaborasi
. 'erikan medikasi sesuai
indikasi untuk tidur.
a. 3ntidepresan
Misal9 amitriptilin (ela+il),
doksepin (sine@uan)
b. ipnotik"sedati#
Misal9 kloral hidrat (noctec),
oksaepam (sera$),
. alaupun akti#itas #isik dan mental
yang panjang menyebabkan
kelelahan yang dapat meningkatkan
kon#usi, akti#itas terprogram tanpa
stimulasi berlebihan akan
meningkatkan tidur.
*. Memberikan rasa relaksasi dan ras
kantuk serta membantu memenuhi
kebutuhan peraatan kulit.
. Mengurangi kebutuhan untuk
bangun ke kamar
mandi/inkontinensia pada malam
hari.
-. Mengurangi stimulasi sensori
dengan memblok suara dari
lingkungan yang dapat
mengganggu istirahat tidur.
a. Mungkin e#ekti# dalam menangani
pseudodemensia atau depresi,
meningkatkan kemampuan untuk
tidur.
b. 'ila digunakn dengan hemat,
hipnotik dosis rendah e#ekti#
dalam mengatasi insomnia, atau?
sundoner?.
8/18/2019 Asuhan Keperawatan Jiwa : Klien Dengan Gangguan Ansietas
9/9
triaolam (halcion).
-. 6esiko perubahan nutrisi9 kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan proses pikir
Kriteria hasil9
a. Klien akan makan"makanan bergii dengan seimbang b. Klien akan mempertahankan atau penambahan berat badan dengan tepat
Inter+ensi 6asional
. &entukan jumlah latihan
#isik/langkah yang telah dilakukan
klien.
*. &aarkan makanan ringan satu atau
dua jenis selama satu hari sesuai
indikasi.
. 3supan nutrisi perlu dilakukan
untuk memenuhi kebutuhan yang
berhubungan dengan indi+idu.
*. Makanan porsi kecil dapat
memperkuat asupan yang sesuai.
Membatasi jenis makanan yang
ditaarka pada satu aktu
mengurangi kebingungan yang
berkaitan dengan pilihan makanan.
Recommended