View
244
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr.wb
Bismillahirrohmanirrohim
Alhamdulillah, segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT
yang telah member rahmat dan hidayah – Nya kepada kita sehingga akhirnya
kami dapat menyelesaikan tugas kelompok stase gawat darurat (Gadar) di ruang
perawatan ICU dan Ruang gawat darurat RS.Juanda Kuningan.
Dalam penyusunan tugas ini , penyusun memperoleh bimbingan serta
motivasi dari berbagai pihak. Baik dari pihak RS.Juanda Kuningan maupun dari
pihak STIKES Cirebon serta dari keluarga.
Semoga Allah SWT membelas segala kebaikan dan bantuan yang telah
memeberikan kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas kelompok
ini.
Penyusn akan menerima kritik dan saran demi kesempurnaan di masa yang
akan datang dan berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat dan dapat
dijadikan pedoman untuk pengembangan dan peningkatan ilmu keperawatan pada
umumnya serta meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan di RS.Juanda
Kuningan, khususnya ruang ICU.
Penyusun
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi
B. Klasifikasi stroke
C. Etiologi
D. Phatofisiologi
E. Manifestasi Klinis
F. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
2. Pengkajian Sekunder
G. Penatalaksanaan
H. Analisa Data
I. Diagnosa Keperawatan
J. Intervensi
K. Implementasi
L. Evaluasi
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Identifikasi Klien
B. Laboratorium
C. Pengkajian Primer
D. Pengkajian Sekunder
E. Monitoring hemodinamik, GCS , Balance Cairan
F. Analisa data
G. Rencana Asuhan Keperawatan
H. Catatan Perkembangan
DAFTAR PUSTAKA
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut yayasan Stroke Indonesia (Yastroki), terdapat
kecendrungan meningkatnya jumlah penyandang stroke di Indonesia
dalam dasawarsa terakhir. Kecendrungan menyerang generasi muda yang
masih produktif. Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat
produktifitas serta mengakibatkan terganggunya social ekonomi keluarga.
Di Indonesia stroke merupakan penyakit nomor tiga yang
mematikan setelah jantung dan kanker. Bahankan menurut survey tahun
2004 , stroke merupakan pembunuh nomor 1 di RS. Pemerintahan di
seluruh penjuru Indonesia. Jumlah pasien stroke diperkirakan berjumlah
500.000 , sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami
gangguan fungsinal ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya
mengalami gangguan fungsional berat .
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak)
yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi
karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.ada sekitar 30 – 40
% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna asalkan di
tangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Hal ini penting
agar penderita tidak mengalami kecacatan menetap.Tindakan pemulihan
penting untuk mengurangi komplikasi akibat stroke dan berupaya
mengembalikan keadaan penderita kembali normal sebelum serangan
stroke. Upaya memulihkan kondisi kesehatan penderita sebaiknya
dilakukan secepat mungkin, idealnya di mulai 4 – 5 hari setelah kondisi
pasien stabil.
Di Rs.Juanda Kuningan dalam laporan tahunan tahun 2014 di
ruang ICU jumlah penderita stroke berjumlah 40 pasien.
3
B. Identifikasi Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang di atas maka dirumuskan
masalahnya sebagai berikut : bagaimana pelaksanaan keperawatan
keluarga Tn.T dengan masalah utama stroke hemoragik.
C. Tujuan
a. Tujuan umum
Untuk mengetahui gambaran dan penatalaksanaan perawat pada kasus
stroke hemoragik.
b. Tujuan Khusus
Untuk mengetahui pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien stroke
hemoragik , meliputi :
1. Pengkajian stroke hemoragik
2. Analisa data stroke hemoragik
3. Diagnose stroke hemoragik
4. Evaluasi stroke hemoragik
D. Manfaat
1. Keilmuan
Menambah ilmu terutama dalam kesehatan masyarakat berhubungan
dengan stroke hemoragik dan memperbarui teori yang ada tentang
stroke hemoragik.
2. Bagi masyarakat
Memberikan gambaran stroke hemoragik di suatu masyarakat sehingga
dapat dilakukan penetalaksanaan dan penekanan jumlah yang ada
untuk mewujudkan kesehatan masyarakat.
4
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. DEFINISI
Stroke adalah gangguan peredaran darah yang mendadak dan
menimbulkan deficit neurologi (Ulfah, 2003). Stroke adalah gangguan fungsi
syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah ke otak yang timbul secara
mendadak atau secara cepat dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan
daerah yang terganggu (Rosjidi, 2009).
Stroke merupakan suatu gangguan neurologic fokal yang dapat timbul
sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral. Stroke
dapat diartikan juga sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat fokal dan
atau global, akut, berlangsung antara 24 jam atau lebih, disebabkan gangguan
aliran darah otak, tidak disebabkan karena tumor/infeksi.
(www.stroke.wordpress.com)
Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi ke 3. Belum ada
spesifik yang benar-benar diyakini dapat menghambat perjalanan penyakit
atau perluasan stroke. (www.artikelindonesia.com. 2009)
B. KLASIFIKASI STROKE
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik adalah stroke yang disebabkan sumbatan dan
penurunan aliran darah ke otak sehingga dapat menyebabkan gangguan
fungsi syaraf. Kesadaran pasien umumnya baik.
2. Stroke hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh hemoragi serebral
(pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan
otak atau ruang sekitar otak). Penyebab stroke hemoragik antara lain
adalah hipertensi, pecahnya aneurisma. Biasanya kejadiaannya saat
5
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun.
Berdasarkan perjalanan penyakit, stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu
1. Serangan iskemik sepintas/ TIA (Trans Iskemik Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi beberapa jam saja. Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu
kurang dari 24 jam.
2. Progresif/inevolution
Disebut juga sebagai stroke yang sedang berkembang yaitu stroke yang
terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau
beberapa hari.
3. Stroke lengkap/completed
Gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit
perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat,
bisa kemudian membaik/menetap.
C. ETIOLOGI
Smeltzer dan Bare (2002) menjelaskan stroke biasanya diakibatkan dari salah
satu dari empat kejadian.
1. Trombolis (bekuan darah dari dalam pembuluh darah otak/leher) adanya
sumbatan atau oklusi akan menghambat aliran darah kebagian distal,
terjadi hipoperfusi, hipoksia, tergantungnya nutrisi seluler dan akhirnya
menimbulkan infark.
2. Embolisme serebral (bekuan darah/material lainnya yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain)
Emboli dapat juga berupa jendolan darah, kristal kolesterol, deposit
metastasis, embolus traumatik (karena trauma) atau karena gelembung
nitrogen (caisson diseace, sering pada penyelam dan penerbang) (Harsone,
2005).
3. Iskemia (penurunan aliran darah ke otak)
6
Insufisiensi suplai darah ke otak terutama karena konstriksi aeroma pada
arteri yang mensuplai darah ke otak.
4. Hemoragi serebral
Hemoragi serebral merupakan pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
Pada pembahaaan kali ini adalah stroke yang disebabkan oleh
perdarahan (stroke hemoragik). Letak hemoragik dapat di ekstradural
(hemorogi epidural) dibawah durameter, diruang sub aracnoid atau didalam
jaringan otak. Hemoragi epidural dan subdural sering terjadi pada trauma
kepala.
7
D. PATOFISIOLOGIThrombosis serebral Embolisme serebral Iskemia serebral Hemoragik
Menghambat aliran Arteri serebral terhambat Suplai O2 dari arteri berkurang Perdarahan dalam jaringandarah ke distal
kerusakan sirkulasi serebral Suplai O2 kearah pembuluh darah yang pecah kurang
Stroke
Peningkatan TIK Gangguan verbal Gangguan kesadaran Gangguan motorik Gangguan sensori
Gangguan perfusi jaringan - Afasia ekspresif reflek menelan menurun Kekauan otot
- Afasia reseptif- Afasia global Tidak bisa menelan Gangguan mobilitas fisik
Gangguan komunikasi verbal penumpukan secret disaluran Kerusakan integritas kulit Pernapasan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
8
E. MANIFESTASI KLINIS
Berdasarkan letak perdarahannya maka manifestasi stroke hemoragik ini
adalah sebagai berikut :
1. Hemoragik subarachnoid
Hemoragik subarachnoid ini terjadi karena trauma atau hipertensi,
penyebab tersering adalah kebocoran anurisma pada area sirkulus willisi
dan amalformasi arteri-vena kongenital, gejala pada umumnya adalah :
a. Mendadak
b. Peningkatan tekanan intracranial
c. Perubahan tingkat kesadaran
d. Sakit kepala yang hebat
e. Vertigo
f. Kacau mental
g. Strupor sampai koma
h. Gangguan ocular
i. Hemi paresis/hemiplegic
j. Mual-muntah
k. Iritasi meningeal (kekuatan nukhal, kerning’s, brudzinski’s positif,
fotofobia, penglihatan ganda, peka rangsang, kegelisahan dan
peningkatan suhu).
2. Hemoragik intra serebral
Perdarahan didalam substansi otak paling umum terjadi pada pasien yang
mengalami hipertensi dan ateros klorosis serebral dan rupture/pecahnya
pembuluh darah. Prognosis tergantung pada derajat perdarahan dan
luasnya kerusakan otak. Apabila ukuran hematom kecil maka tanda dan
gejala adanya masa intraserebral tidak nyata dan pasien tetap sadar.
Gejalnya adalah sebagai berikut :
a. Sefalgia
b. Sinkop
c. Hilangnya daya ingat
d. Fenomena sensorik atau motorik sejenak
9
e. Perdarahan retina
f. Epistaksis
g. Sakit kepala berat
h. Muntah
i. Penurunan kesadaran sampai koma
j. Abnormalitas tanda-tanda vital dalam satu jam
Perdarahan didaerah supratentonal akan menimbulkan gejala deviasi
kepala dan mata kearah hemisfer yang terkena.
F. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Perlu dikaji apakah ada sumbatan/benda asing, massa leher, tonsil
yang membesar yang dapat menghambat jalan napas pasien.
Waspadai pula kemungkinan adanya cedera pada servikal.
b. Breathing
Biasanya pada pasien commotio cerebri terjadi perubahan pola
nafas, terkadang nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi, mengi,
positif.
c. Circulation
Pantau adanya perubahan tekanan darah atau perubahan frekuensi
jantung dan klasifikasi perdarahan yang terjadi.
d. Disability
Yang dikaji ialah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
Dalam mengkaji dapat menggunakan GCS maupun AVPU.
Biasanya pasien mengalami kehilangan kesadaran sementara,
amnesia seputar kejadian, vertigo, sirkope, tinitus, kehilangan
pendengaran, baal pada ekstremitas. perubahan dalam penglihatan,
gangguan pengecapan dan juga penciuman. Selain itu juga
kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman,
pendengaran, sangat sensitif terhadap sentuhan dan getaran,
10
kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan
posisi tubuh
e. Exposure
Saat pasien pertama kali datang ke Unit Gawat Darurat, perawat
maupun petugas kesehatan yang berjaga perlu segera membuka
seluruh pakaian pasien dengan tujuan untuk memudahkan dalam
memeriksa dan mengevaluasi keadaan pasien secara menyeluruh.
Namun, suhu tubuh klien juga harus tetap dijaga agar tidak
mengalami hipotermi.
2. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
Periksa adanya lesi, perdarahan, laserasi, memar, maupun
hematom. Observasi adanya gigi yang tanggal maupun gigi palsu.
Cek adanya fraktur pada daerah servikal, dada, pelvis, tulang
belakang, dan ekstremitas.
b. Aktivitas / istirahat :
Merasa kesulitan melakukan kegiatan karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia), gangguan
penglihatan, gangguan tingkat kesadaran
c. Sirkulasi :
Riwayat penyakit jantung, polisitemia, hipotensi postural,
hipertensi arterial, frekuensi nadi yang bervariasi, disritmia,
perubahan irama EKG, Bruits pada arteri karotis, femoralis, iliaka
yang abnormal
d. Integritas Ego :
Perasaan tidak berdaya, putus asa, emosi yang labil, kesulitan
untuk mengekspresikan diri
e. Eliminasi :
Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria,
distensi abdomen, bising usus bisa negative
11
f. Makanan/cairan ;
Nafsu makan berkurang, mula muntah selama fase akut,
kehilangan sensasi pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia, adanya
riwayat DM, penngkatan lemak dalam darah, obesitas.
g. Neurosensori ;
Lima area pengkajian neurologik yaitu :
- Fungsi serebral meliputi status mental, fungsi intelektual, daya
pikir, status emosional, persepsi, kemampuan motorik,
kemampuan bahasa.
- Fungsi syaraf cranial meliputi nervus cranial I sampai XII
- Fungsi sensori meliputi sensasi taktil, sensasi nyeri dan suhu,
vibrasi dan propiosepsi, merasakan posisi, dan integrasi sensasi
- Fungsi motorik meliputi ukuran otot, tonus otot, kekuatan otot,
keseimbangan dan koordinasi
- Fungsi Refleks meliputi refleks brakoiradialis, patella, ankle,
kontraksi abdominal, dan babinski.
h. Nyeri / kenyamanan :
Sakit kepala, tingkah laku yang berbeda-beda, gelisah, ketegangan
otot
i. Pernafasan :
Riwayat merokok, ketidakmampuan menelan, membatukkan, nafas
tidak teratur, suara nafas ronkhi karena aspirasi
j. Keamanan :
Gangguan penglihatan, perubahan sensori persepsi, tidak mampu
mengenali objek, warna, kata dan wajah, gangguan respon
terhadap panas, dingin, kesulitan menelan, gangguan dalam
memutuskan.
k. Interaksi social ;
l. Masalah bicara, ketidakmampuan dalam berkomunikasi
m. Pemeriksaan diagnostic
12
- Angiografi serebral : membantu dalam menentukan penyebab
stroke secara spesifik, seperti perdarahan atau obtruksi arteri,
adanya titik oklusi/rupture
- Scan CT : memperlihatkan adanya edema, hematom, iskemia
dan adanya infark
- Fungsi lumbal : menunjukan adanya tekanan normal dan
biasanya danya thrombosis, emboli serebral, dan TIA, tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya hemoragik subaraktinoid atau perdarahan intra cranial
kadar protein meningkat pada kasus thrombosis sehubungan
adanya proses inflamasi
- MRI : menunjukan daerah yang mengalami infark hemoragik,
malformasi arterovena (MAV)
- Ultra sonografi depple : mengidentifikasi penyakit arteriovena
(masalah system arteri karotis, aliran darah/muncul plek
arteries klorotik)
- EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang
otak dan mungkin mempelihatkan daerah lesi yang spesifik
- Sinar x tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang
meluas : klasifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis
serebral :klasifikasi persial dinding, anuerisma pada
perdarahan sub araknoid.
G. PENATALAKSANAAN
Penanganan stroke harus dilakukan secepat mungkin, time is brain,
merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa pentingnya
penatalaksanaan stroke sedini mungkin, karena ‘jendela terapi’ dalam
stroke hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat
memegang peranan besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal
yang harus dilakukan dalam penatalaksanaan stroke diantaranya adalah :
13
1. Fisioterapi
a. Mencegah komplikasi paru secepatnya diberikan latihan nafas
posisioning ROM exercise pasif/active assistive.
b. Mobilisasi secepatnya setelah keadaan stabil : roling, siting
balance, standing, jalan dipararel bar, jalan tanpa alat bantu
c. Untuk memberikan efek sedative diberikan terapi panas dan
faradisasi
d. Strang thening dan stretching
2. Terapi okupasi
a. Fungsional : latihan fungsional AKS (aktifitas kehidupan sehari-
hari)
b. Suportif : memberikan kegiatan untuk mengisi waktu senggang
sesuai dengan hobinya
c. Vokasional : memberikan kegiatan kearah pekerjaan semula
apabila memungkinkan/alih kerja menurut kemampuannya
3. Ortotik prostetik
a. Sling shoulder
b. Toe raising
c. Tripo/tongkat
4. Psikologi
a. Motivasi dan support mental
b. Psikoterapi bila diperlukan
5. Terapi wicara
Diberikan apabila ada gangguan afasia dan disartri
6. Solusi medic
a. Memantau mengatasi problem akibat sakitnya, yang berhubungan
dengan rumah sakit atau instansi lain
b. Membantu resosialisasi
7. Perdarahan intraserebral
a. Obati penyebabnya
14
b. Turunkan tekanan intracranial yang meninggi
c. Berikan neuroprotektor
d. Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan GCS (>4), hanya
dilakukan pada pasien dengan :
1) Perdarahan serebelum dengan diameter >3 cm (craniotomy
dekompresi)
2) Hidrosevalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau
serebelum (VP shunting)
3) Perdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda peninggian
tekanan intracranial akut dan ancaman herniasi
4) Tekanan intracranial yang meninnggi pada pasien stroke
dapat diturunkan dengan salah satu cara/gabungan berikut
ini :
- Manitol bolus, 1 gram/kgBB dalam 20-30 menit
kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25-0,5 g/kgBB
setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam. Target
osmolaritas = 300-320 mosmol/liter
- Gliserol 50% oral, 0,25-1 g/kg setiap 4-6 jam atau
gliserol 10% intravena, 10 ml/kgBB dalam 3-4 jam
(untuk edema serebri ringan sampai sedang)
- Furosemid 1 mg/kgBB intravena
- Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan oksigen
hiperbarik sampai pCO2 = 29-35 mmHg
- Stroid tidak diberiakan secara rutin dan masih
controversial
e. Tindakan craniotomy dekompresif
8. Perdarahan subaraknoid
a. Nimodipin dapat diberikan untuk vasospame pada perdarahan
subaranoid primer akut
15
b. Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subaraknoid
stadium 1 dan 2 akibat pecahnya aneurisma sakular berry
(clipping) dan adanya komplikasi hidrosefalus obtruktif (VP
shunting)
H. ANALISA DATA
Data Etiologi MasalahDS :
Klien mengatakan adalam beraktifiitas selalu dibantu orang lain
Klien mengatakan tidak bisa mengerakan extremitasnya
Klien megatakn mengalami gangguan dalam bergerak
Klien mengatakan tidak dapat berpindah
Klien mengatakan tidak mampu makan sendiri dan harus dibantu
DO : Klien tampak tidak
dapat memenuhi kebutuhan sendiri (makan, toileting dan berhias)
Klien tampak lemas dalam beraktifitas
Klien tampak tidak mampu mengerakan extemitasnya
Postur tubuh klien tampak tidak stabil selama melakukan aktivitas
Trauma
Hemoragi
Perdarahan dalam jaringan
Suplai O2 ke otak kurang
Kerusakan sirkulasi serebral
Saraf motorik terganggu
Kelemahan/kekauan otot
Gangguan mobilisasi fisik
Gangguan mobilisasi fisik
DO : Klien tampak kesulitan
dalam berbicara Klien tampak tidak
Trauma Kerusakan komunikasi verbal berhubungan
16
dapat mengutarakan keinginannya
Klien tampak sulit dalam mengekpresikan pikiran secara verbal
Klien tampak sesak RR > 30 Klien tampak gagap
dalam mengutarakan keinginannya
Hemoragi
Suplai O2 ke otak kurang
Kerusakan sirkulasi serebral
Syaraf terganggu
Kerusakan komunikasi verbal
dengan trauma
DS : Klien mengatakan tidak
merasakan dingin walaupun memegang es batu
Klien mengatakan tidak merasakan kepanasan walopun dekat dengan api
DO :
Klientampak tidak mengenali waktu, tempat dan orang
Klien tampak mengalami perubahan perilaku
Klien tampak tidak merasakan sakit (menghindar) waktu diberi rangsang nyeri
Trauma
Hemoragi
Suplai O2 ke otak kurang
Kerusakan sirkulasi serebral
Saraf terganggu
Perubahan persepsi sensori
Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma
DO : Oliguria Peningkatan BUN Reaksi pupil abnormal
(anisokor) Terdapat perubahan
Trauma
Hemoragi
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hemoragi
17
frekuensi napas AGD abnormal Klien tampak edema Nadi lemah Perubahan tekanan
darah ekstrim Hipoaktif/tidak ada
bising usus Ada tarikan dinding
dada
Suplai O2 ke otak kurang
Peningkatan TIK
Perubahan perfusi jaringan
DS : Klien mengatakan
nafasnya sesak.DO :
Klien tampak kesulitan ketika bernafas
Tampak ada suara nafas tambahan (ronkhi, weezing, crakles)
Klien tampak gelisah RR abnormal Klien tampak tidak ada
reflek menelan Kesadaran menurun
Gangguan kesadaran
Reflek menelan menurun
Tidak bisa menelan
Penumpukan secret di saluran pernapasan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
DO : Kulit tampak kemerahan Kesadaran klien
menurun Klien tampak tidak
mampu bergerak
Gangguan mobilisasi
Peredaran darah terganggu
Suplai O2 menurun
Kerusakan integritas kulit
Resiko terhadap kerusakan integritas kulit
18
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan trauma neurologi
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan trauma neurologi
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan engan trauma neurologi
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologi
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kesadaran menurun
6. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
kerusakan mobilitas fisik
19
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Tujuan Intervensi RasionalPerubahan perfusi jaringan b.d trauma neurologi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan tidak mengalami perubahan dengan criteria hasil : Edema tidak muncul Reaksi pupil normal
(isokor) AGD normal Nadi normal 80x/menit Tekanan darah 120/80 Frekuensi napas normal
18-20 x/menit
a. Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab peningkatan TIK, penurunan perfusi jaringan
b. Pantau/catat setatus neurologi sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/standar
c. Pantau tanda-tanda vital seperti : tekanan darah, frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya mur-mur
d. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam anatomis (netral)
e. Kolaborasi : berikan oksigen sesuai indikasi
f. Berikan obat sesuai indikasi
g. Persiapan untuk pembedahanh. Pantau pemeriksaan lab, sesuai indikasi
a. Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan atau kemunduran tanda/gejala neurologis atau kegagalan untuk memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan/klien harus dipindahkan ke ICU
b. Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda terjadinya thrombosis CVS (cardiovascular system) baru
c. Variasi mungkin terjadi karena adanya tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak
d. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral
e. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema
f. Untuk membantu dalam memperbaiki aliran darah
g. Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasih. Memberikan informasi tentang keefektifan
pengobatan/kadar terapeutik
20
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan trauma neurologi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan mobilisasi fisik dalam rentang normal dengan kriteria hasil : Klien mampu beraktifitas
secara mandiri Klien mampu
menggerakkan ekstremitasnya
Klien mampu berpindah secara mandiri
Kekuatan otot klien tampak normal
Postur tubuh klien stabil selama melakukan aktivitas
a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur
b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang atau miring)
c. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan latihan dengan menggunakan ektremitas yang tidak sakit untuk meyokong/menggerakan bagian tubuh yang mengalami kelemahanKolaborasi
d. Berikan tempat tidur dengan tempat tidur oksigen, sesuai indikasi
e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, resistif, ambulasi klien
a. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan
b. Membantu mengurangi resiko terjadinya trauma/iskemi jaringan (dekubitus)
c. Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk mnyatukan kembali sebagaian tubuhnya sendiri
d. meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membanu untuk untuk mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus
e. program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhannya yang berarti menjaga kekurangan
Gangguan komunikasi verbal b.d trauma neurologi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak ada kerusakan komunikasi verbal dengan kriteria hasil : Klien mampu
mngutarakan keinginannya
Klien tampak menggunakan komunikasi
a. Kaji tipe disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri
b. Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis dan gambar
c. Anjurkan pengunjung atau orang terdekat untuk mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien seperti membaca surat, diskusikan tentang hal-
a. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi
b. Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang mendasarinya
c. Melatih pasien agar mampu untuk berkomunikasi secara verbal
21
verbal Klien tidak sulit dalam
mengekspresikan pikiran secara verbal
RR 18-20 Klien tampak tidak
kesulitan ketika bernapas
hal yang terjadi pada keluargakolaborasid. Konsultasikan dengan atau rujuk kepada
ahli terapi wicara d. Pengkajian secara individual kemampuan
bicara dan sensori, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan terapi
Perubahan persepsi sensori b.d trauma neurologi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak mengalami perubahan persepsi sensori dengan criteria hasil :
Klien dapat merasakan panas waktu dekat dengan api
Klien tampak menghindar ketika diberi rangsangan nyeri
Klien tampak atau mampu mengenali waktu, tempat dan orang.
Klien tidak mengalami perubahan perilaku
a. Kaji kesadaran sensori seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul, posisi bagian tubuh atau otot, rasa persendian.
b. Ciptakan lingkungan yang aman, pindahkan perabot yang membahayakan.
c. Anjurkan pasien untuk mengawasi kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.
d. Lakukan falidasi terhadap persepsi pasien. Orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan, staf dan tindakan yang akan dilakukan.
a. Penurunan kesadaran terhadap. Sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan atau posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
b. Menurunkan atau membatasi jumlah stsi penglihatn yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan: menurunkan resiko terjadinya kecalakaan.
c. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mentegrasikan kembali sisi yang sakit dan memungkinkan pasien untuk mengalami kelainan sensasi dari pola gerakan normal.
d. Membantu pasien untuk mengidentifikasi ketidak konsistenandari persepsi dan integrasi stimulus dan mungkin menurunkan distrosi persepsi pada realitas.
22
e. Bicara dengan tenang, perlahan, dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata.
e. Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. Tindakan ini membantu pasien untuk berkomunikasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kesadaran menurun
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif. Dengan criteria hasil :
Kesadaran klien meningkat (komposmentis) .
Ada reflek menelan Klien mampu mengunyah
makanan BB sesuai nilai IMT Intake gizi atau nutrisi
adekuat
a. Dengarkan adanya suara yang parau
b. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas atau mengi.
c. Bantu pasien untuk melakkan batuk efektif, miring kanan ,miring kiri dan nafas dalam
Kolaborasi
d. Berikan oksigen tambahan yang dilembabkan jika diperlukan
e. Pantau hasil analisa gas darah (melalui grafik kalauada) atau oksimetri nadi.
a. Mungkin sebagai indikasi adanya trauma pada saraf trachea yang dapat menimbulkan batuk tidak efektif
b. Menandakan adanya akumulasi secret atau bersihan jalan napas yang tidak efektif.
c. Memudahkan gerakan secret dan pembersihan paru, menurunkan resiko komplikasi pernapasan.
d. Mungkin dibutuhkan selama periode distress pernapasan atau adanya tanda-tanda hipoksia.
e. Memantau keefektifan pola nafas atau terapi.
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam diharapkan integritas kulit klien utuh dengan criteria hasil :
Bebas lesi jaringan Tidak ada kemerahan Klien mampu bergerak
a. Observasi keadaan kulit bagian punggung
b. Anjurkan menggunakan baju katun halus, dan hindari baju ketat
c. Mandikan pasien dengan air hangat c uci insisi dengan perlahan
d. Tingkatkan nutrisi dan masukan cairan
a. Membantu untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit
b. Menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkatkan proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi
c. Mempertahankan insisi bersih, meningkatkan sirkulasi atau penyembuhan.
23
kerusakan mobilitas fisik
Kesadaran menjadi komposmentis
yang adekuat.
Kolaborasi
e. Dapatkan specimen dari drainase luka sesuai indikasi
d. Membantu untuk mempertahankan volume sirkulasi yang baik untuk perfusi jaringan dan memenuhi kebutuhan energy seluler untuk memudahkan proses regenerasi atau penyembuhan jaringan .
e. Bila infeksi terjadi pengobatan local dan sistemik mungkin diperlukan misalnya : terapi peroksida atau insulain atau sabun, betadin antibiotic
24
K. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang sudah di buat.
L. EVALUASI
1. Fungsi cerebral membaik atau meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat
diminimalkan atau dapat distabilkan.
2. Komplikasi dapat dicegah atau dapat diminimalkan
3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan
bantuan yang minimal dari orang lain.
4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perncanaan untuk masa
depan.
5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipaha
25
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANG INTENSIV CARE UNIT (ICU) RS. JUANDA KUNINGAN
A. IDENTIFIKASI KLIEN
Nama : Tn.T
Nomor RM : 7499815
Umur : 72 Tahun
Alamat : Jalatrang Kuningan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Status :Duda
Tanggal masuk ICU : 19 Agustus 2015
Diagnosa medis saat masuk : Stroke Hemoragik
Keluhan Masuk Rumah Sakit :
- Pasien tidak sadar, sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Keluarga mengatakan klien tidak sadarkan diri pada 1 hari yang lalu setelah terjatuh
di kamar tidur, klien tidak bisa berbicara dan bagian tubuh sebelah kanannya tidak
bisa digerakkan. Wajah dan mulutnya tertarik ke sebelah kanan (mencong), klien
tidak bisa BAB, BAK lancar dengan terpasang selang kateter.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang
lalu, kotrol tidak rutin.
B. HASIL LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN HASILHB 14,5 %
LEUKOSIT 15.300TROMBOSIT 100.000
HEMATROKIT 40GDS 189mg/dl
NATRIUM 138 mg/dlKALIUM 3,8 mg/dlKLORIDA 125 mg/dl
C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Pasien penurunan kesdaran, sulir bernapas, Nampak sesak, ada secret, tidak ada
muntahan di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernapasan, bunyi
auskultasi paru ronki, terasa adanya aliran udara pernapasan.
26
b. Breathing
RR 22 x/menit
Udara terasa berhembus
Perkembangan dada seimbang
Ada retraksi dada
Pergerakan dinding dada cepat
Terpasang sungkup oksigen rebeathing
c. Circulation
Keadaan umum lemah
Akral dingin warna kulit pucat
Nadi 120 kali permenit
Td. 100/60 mmHg
Nadi terasa lemah dan cepat, keringat dingin
Tidak ada indikasi perdarahan
d. Disability
Ku lemah, kesadaran spoor, GCS E2 M1 V1
Reaksi cahaya pupil ada
e. Eksposure
Tidak ada luka, jejas
Tidak ada edema
f. Folley cateter
Terpasang cateter
Urine (+), warna kuning
g. Gastrointestinal
Terpasang Naso gastric tube
Tidak muntah
h. Heart Monitor
Terpasang monitor EKG, Tensi meter, saturasi oksigen secara kontinyu
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Kepala : bentuk mesocepal, rambut beruba , ikal , dan mudah dicabut
2. Mata : congjtiva tidak anemis
3. Telinga : tidak ada serumen
4. Hidung : tidak ada sekret, terpasang NGT, terpasang sungkup oksigen non
reabeathing 10 lt/menit
5. Mulut : mukosa bibir lebab, gigi tidk lengkap
6. Leher : tidak ada pebesaran kelenjar tiroid
7. Abdomen :
27
I : datar
Aa: bising usus 30x/mnt
Pa : hepar tak teraba
Pe : timpani
8. Genetalia : bersih, terpasang DC
9. Extremitas
Atas : akral dingin, sianosal tidak, terpasang infus.
Bawah : akral dingin, sianosis tidak, edema tidak, varises tidak.
10. Kulit
Warna : pucat pada bagian wajah
Akral : dingin
Turgor : jelek
E. MONITOR HEMODINAMIK, GCS, KESADARAN DAN BALANCE CAIRAN
- Tekanan darah 100/60 mmHg
- Nadi 120 kali permenit
- Respirasi 22 kali permenit
- Suhu 38,5
- E 2 M1 V1 (kesaran sopor)
- Terpasang infuse RL 500 cc/8 jam
F. ANALISA DATA
No. Tanda Dan Gejala Etiologi Masalah1. DO :
- Klien tampak ekstremitas atas kanan tidak bisa bergerak
- Klien tampak ekstremitas bawah kanan tidak bisa bergerak
- Tampak kesadaran klien menurun : sopor, dengan nilai GCS E2 M1 V1
Trauma serebral
Perdarahan
Pergerakkan terganggu
Gangguan mobilitas
Gangguan mobilitas fisik
2. DO :- Tampak kesadaran klien
menurun : sopor, dengan nilai GCS E2 M1 V1
- Tampak reflek menelan klien menurun
- Tampak ada suara pernapasan tambahan (ronchi)
- Sesak berat- Terpasang sungkup mask non
Trauma Serebral
Penurunan fungsi pencernaan
Reflek menelan menurun
Penumpukan secret di saluran
Bersihan jalan nafas tidak efektif
28
reabeathing 10 lt/menit pernafasan
3. DO :- Tampak kesadaran klien
menurun : sopor, dengan nilai GCS E2 M1 V21
- Hemiplegic sebelah kanan pada ekstremitas atas dan bawah
- Klien tampak bedrest selama 24 jam/hari
Trauma
Gangguan mobilitas fisik
Kerusakan integritas kulit
Resiko kerusakan integritas
jaringan/kulit
4. DO :- Kesadaran menurun (sopor)- Klien tampak ada gangguan
menelan - Hemiplegi dekstra - Sesak berat- Riwayat hipertensi
Hipertensi
Elastsitas pembuluh darah
menurun
Perdarahan pada jaringan
Kerusakan sirkulasi cerebral
Peningkatan TIK
Gangguan perfusi jaringan cerebral
Gangguan perfusi jaringan cerebral
29
G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL1 Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
Setelah dilakukan tindakan 1x6 jam diharapkan bersihan jalan nafas klien efektif, dengan kriteria hasil :- Tidak ada
suara nafas tambahan (ronchi)
- Respirasi rate 20×/menit
- Tingkat kesadaran meningkat
1. Dengarkan adanya suara yang parau
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara ronchi / mengi
3. Bantu pasien untuk melakukan batuk efektif, mika/miki dan nafas dalam
4. Lakukan suction
Kolaborasi :5. Berikan oksigen
tambahan yang dilembabkan jika diperlukan
1. Mungkin sebagai indikasi adanya trauma kepada syaraf trakea yang dapat menimbulkan batuk tidak efektif
2. Menandakan adanya akumulasi secret dan bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Memudahkan gerakan secret dan pembersihan paru, menurunkan resiko komplikasi pernafasan
4. Memudahkan proses pernapasan
5. Mungkin dibutuhkan selama periode distress pernafasan atau adanya tanda-tanda hipoksia
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan intrakranial
Setelah dilakukan tindakan 5x24 jam diharapkan tidak ada gangguan perfusi jaringan, dengan kriteria hasil :- Kesadaran
klien meningkat
- Gangguan menelan berkurang
- Klien mampu menggerakkan ekstremitasnya sesuai dengan toleransi klien
1. Pantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normal
2. Pantau tanda-tanda vital.
3. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral)
4. Pertahankan dalam keadaan tirah baring
Kolaborasi :5. Berikan oksigen
sesuai indikasi
1. Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi luas dan kemajuan (resolusi) kerusakan SSP).
2. Variasi mungkin terjadi karena tekanan atau trauma serebral pada daerah vasomotor otak.
3. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi (perfusi) cerebral.
4. Aktivitas atau stimulasi yang kontinue dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan diperlukan untuk mencegah terhadap perdarahan lain.
5. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat
30
6. Berikan obat piracetam
(terbentuknya) edema.6. Dapat digunakan untuk
meningkatkan atau memperbaiki aliran darah cerebral dan mencegah pembekuan.
3.
Resiko kerusakan integritas kerusakan jaringan kulit berhubungan dengan tingkat kesadaran yang menurun
Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan interritas kulit kembali normal dengan kriteria hasil :- Bebas dari lesi
jaringan- Tidak ada
kemerahan- Klien mampu
menggerakkan ekstremitasnya sesuai dengan toleransi klien
- Kesadaran klien meningkat
1. Observasi keadaan kulit bagian punggung
2. Anjurkan menggunakan baju katun halus hindari baju ketat
3. Mandikan klien dengan air hangat
4. Memberikan nutrisi dan pemasukan cairan
1. Memantau untuk mencegah terjadinya dekubitus
2. Menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju sehingga tidak terjadi dekubitus
3. Mempertahankan insisi, meningkatkan sirkulasi/penyembuhan
4. Membantu untuk mempertahankan volume sirkulasi yang baik untuk perfusi jaringan & memenuhi kebutuhan energi seluler untuk memudahkan proses regenerasi/ penyembuhan jaringan
H. CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL DX IMPLEMENTASI EVALUASI22/8/2015 Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
1. Mendengarkan adanya suara yang parau
2. Mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara ronchi / mengi.
3. Membantu pasien untuk melakukan batuk efektif, mika/miki dan nafas dalam
4. Melakukan suctionkolaborasi
5. Memberikan oksigen tambahan yang dilembabkan jika diperlukan.
S : -
O : - Klien tampak sesak- Terpasang O2
sungkup non rebeathing 10 lt/menit
- Tampak tidak ada reflek menelan
- Kesadaran menurun (sopor)
- Terdengar suara stridor
- RR : 22 x/menit
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
22/8/2015 Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan
1. Memantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normal.
2. Memantau tanda-tanda vital.
S : -
O :- Kesadaran menurun
(sopor)
31
dengan trauma kepala
3. Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).
4. Mempertahankan dalam keadaan tirah baring.Kolaborasi :
5. Memberikan oksigen sesuai indikasi.
6. Memberikan obat piracetam
- Tampak ada gangguan menelan
- Hemiplegi dekstra - Klien tampak bedrest- Terpasang O2
sungkup NRM - TD : 90/ 60 mmHg- S : 38,5oC- RR : 28 x/menit- N : 120 x/menit
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
22/8/15 Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan trauma
1. Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan
2. Mengubah posisi (miring kanan, miring kiri)
3. Menganjurkan keluarga pasien untuk membantu pergerakan ekstremitas
Kolaborasi :4. Memberikan tempat tidur
oksigen5. Mengkonsultasikan dengan
ahli fisioterapi
S : -
O :- Kesadaran sopor- Hemiflegi dekstra- Bad oksigen terpasang
A :- Masalah belum
teratasiP :
- Lanjutkan intervensi
22/8/15 Resiko kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan kesadaran menurun
1. Mengobservasi keadaan kulit bagian punggung
2. Memandikan pasien dengan air hangat
3. Memberikan makan lewat NGT
4. Melakukan masase pada daerah punggung
5. Melakukan perubahan posisi miring kanan, miring kiri pada pasien
6. Memasang bad. oksigen
S :-
O :- Kesadaran menurun
(sopor)- Hemiplegi dekstra- NGT terpasang- Nutrisi masuk ±150 cc- Tampak ada bedak di
punggung- S : 38 °c- TD : 90/60 mmHg- Klien tampak bedrest
24 jam- Bad oksigen terpasang- Terpasang O2
sungkup NRM
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
32
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, Jakarta : EGC.
Doenges, M. 2000. Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. (edisi ke-3). EGC: Jakarta.
Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press.
Herdman, T. Heather. 2011. NANDA International : Diagnosa Keperawatan ; Definisi dan
Klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta : EGC
Smeltzer & Bare. 2002. Brunner & Suddarth textbook of medical surgical Nursing.(8th ed.).
Philadelphia: Lippincott-Raven.
Susilo, Hendro. 2000. Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.
Widjaja, Linardi. 1994. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Surabaya : Lab/UPF
Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo
33
Recommended