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Manejo global del paciente con D.M tipo 2
NefrologíaHtal Dr. Molina OrosaLanzarote - 2011
CASO CLÍNICO
.- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2 .- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2
. . Diagnosticada hace 2 añosDiagnosticada hace 2 años
. Tratamiento con dieta. Tratamiento con dieta
. Glucemias basales 130-150 mg/dl. Glucemias basales 130-150 mg/dl
¿ Que hacemos con esta paciente ?
Importancia DM
Causa más frecuente de Ceguera
RETINOPATIA DM
Microaneurismas. Hemorragias. Exudados. Fase proliferativa.
Nuevos Vasos. Fibrosis retina. Desprendimiento
Ceguera.
Causa más frecuente de amputaciones
Arteriopatía periférica.
Neuropatía periférica.
Ulceras. Amputación.
Causa frecuente de entrada en diálisis:
España:20%
Registro diálisis y trasplante renal 2008
( prevalencia )
Importancia DM en Canarias
Tasa de mortalidad C.isquemica
Importancia de DM en Canarias
Importancia de la DM en Canarias
España:20%
Estados Unidos45%
Canarias47%
Prevalencia Nefropatía DM 2008
4
911,07 10,7
1,67
46,97
4 4,36
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Sistémica PQR Otra
No filiada N isquémica N familiar
Ndiabética N inters GNC
Enfermedad de base2010
???
Como hay mayor mortalidad y comorbilidad 2ª a DM en Canarias
¿es porque hay más prevalencia de DM en Canarias?
Prevalencia de DM en Canarias
Otros estudios prevalencia en Canaria:
De Pablo ( Gran Canaria )2001: DM 15.9%
Estimación del riesgo coronario en Canarias aplicando E. Framinghan 2006:
DM 12% Obesidad 30%, Sobrepeso 39%
Prevalencia en España
Canarias 10-15%
No hay mayor prevalencia que el resto de España,
sino una mala evolución de la enfermedad
Causa de la mala evolución?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<45años
>75años
España
Canarias
25%
1 / 4 D.M tipo 2 en Canarias es < 45 años: Como se inicia antes, más tiempo a complicaciones.
1.- Inicio Precoz respecto al resto de España:
Causa de la mala evolución ?2.-¿Puede existir una base genética?
Estudios hasta el momento no lo han demostrado Línea en U en Canarias (DM Mortalidad)
2000
España
Canarias
Causa de la mala evolución?3.-Estilo de vida y adherencia al tratamiento de
lapoblación canaria con DM tipo2 ( Rev Esp Salud Pública 2009; 83:567-575)
Hábitos de vida poco saludables, gran consumo de grasas saturadas.
Mayor sedentarismo y obesidad (Obesidad 30%, Sobrepeso 39%) La cuarta parte de los hombres y la quinta de las mujeres que
conocen que tienen DM2 no están en tratamiento o no lo cumplen diariamente.
Esto es más severo en los varones, que además no abandonan el tabaco.
ATENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN
Causa de la mala evolución ?4.-Carencia y disparidad sociocultural
Pobreza y bajo nivel sociocultural
Mal distribución de los recursos sanitarios…
5.-Inadecuada Praxis precoz ?……….
ATENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN
¿ Que hacemos con esta paciente ?
Estándar para la asistencia médica de la DM -2011 ( ADA ). Diabetes Care 2011
Recomendaciones para el tto. farmacológico de la hiperglucemia en la DM tipo 2. Documento de consenso- España. ( Aten Primaria 2011 )
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES ( ADA 2011 )
Glucemia al azar ≥ 200mg/dl en presencia de síntomas de diabetes
Glucemia en ayunas ≥126mg/dl* Glucemia ≥200 a las 2h de SOG * Hb glucosilada (HBA1c)≥6.5%*
* ConfirmadoX2
Algoritmo diagnostico
b) <60 a y otro FRCV( ++ sd. Metabólico)
a) ADA 100OMS 110
IMC≥25 +
Complicaciones
•Retinopatía
•Nefropatía
•Enf. Cardiaca
•Enf Vascular Perf.
•Neuropatía
•Otras
Complicaciones
•Retinopatía
•Nefropatía
•Enf. Cardiaca
•Enf Vascular Perf.
•Neuropatía
•Otras
Atención Global al Paciente Diabético
FRCV Asociados
•Obesidad
•Tabaquismo
•Dislipemia
•HTA
FRCV Asociados
•Obesidad
•Tabaquismo
•Dislipemia
•HTA
Control Glucemia
•Dieta
•Ejercicio
•Medicación
Control Glucemia
•Dieta
•Ejercicio
•Medicación
VALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIAL
Complicaciones micro y macroangiopaticas
CONTROL GLUCEMIA
Objetivos de control:
HbA1C < 7% Glucosa preprandial 70-130mg/dl Gluc. postprandial < 180mg/dl
Lo más precoz posible
ADA 2011
Control Glucemia
Estilo de vida
• Dieta (Mediterránea ADA 2011)
• Ejercicio físico
• No Fumar.
• Evitar Obesidad•IMC≤25•Dieta hipocalórica•↓ 7% peso inicial• Cirugia bariática (IMC>35)ADA 20011
TTO. FARMACOLÓGICO
GBA con progresión glucemia (Hbgl≥6) a pesar de cambios vida y/o otros FRCV: Metformina PREVENCIÓN ADA 2011
Documento consenso España 2011
Sólo, máximo 3 meses
-Incretinas
-Glitazonas ( Pio.)
Monoterapia
HipertensiónArterial
Colesterol
Tabaco
Obesidad
Sedentarismo
Factores de riesgo Cardiovascular
Hiperglucemia
F.R.C.V Asociados
CONTROL DE PA
Prevención primaria:
Objetivo: ≤130/80 PA 130-139/80-89: Cambios del estilo de vida + Rev. 3
meses. PA ≥ 140/90: Cambios del estilo de vida + tto.fármacos
de entrada. Recomendable IECA o ARAII Monitorizar función renal y K en 15 días
DM tipo2 > 60 años o ateromatosis . Reducción FG ≤25%.
2 o 3 fármacos hipotensores ( IECA/ARA+Ca+D ) Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión cardiaca ).Pac alto riesgo no doble bloqueo
HTA Prevención secundaria ¿Cómo?
Patología Agente
Angina Beta-bloqueante, antagonista calcio
IAM previo o enf. coronaria Beta-bloqueante, IECA
Insuficiencia cardiaca IECA, ARA II, Beta-bloqueante y diurético distal
DM 1 con microalb/ proteinuria IECA
DM 2 con microalb. IECA o ARA II
DM 2 con proteinuria +ERC ARA II
CONTROL LIPIDOS
Objetivos de control:
LDL < 100mg/dl , si ECV < 70 mg/dl Tgl < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl ♂; > 50 ♀. Principal: estatina para LDL
Fibratos:Tgl>200+HDL↓+LDL<130
Tratamiento lípidos ¿Cómo?
Prevención 1ª: Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4
meses. Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas .
Prevención 1ª > 40 años+otro FRCV Si LDL > 100 mg/dl ,Tto estatinas.
Prevención 2ª: Tto. estatinas independientemente del nivel inicial
para reducir 30-40% LDL
ADA 2011
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Prevención 1ª: RCV > 20 % ( RCV ALTO ) DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV DM 1-2 > 60 ♀ + otro FRCV Contraindicado < 21 años ( Sd. Reye )
Prevención 2ª : Todos deben estar antiagregados ( AAS) Dosis: 75 – 150 mg/dl A los alérgicos a AAS: Clopidogrel Asociar Clopidogrel con AAS durante 1 año
después de evento agudo coronario
ADA 2011
Retinopatía
ACV
Cardiopatía
Nefropatía
Pie Diabético
Vasculopatía periférica
Neuropatía
Fondo de ojo
EKG
FG,microalbuminuria
Indice tobillo/brazo
Sensibilidad
Exploración
COMPLICACIONES MICRO-MACROVASCULARES
CASO CLÍNICO
.- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2 .- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2
. . Diagnosticada hace 2 añosDiagnosticada hace 2 años
. Tratamiento con dieta. Tratamiento con dieta
. Glucemias basales 130-150 mg/dl. Glucemias basales 130-150 mg/dl
Cita Enfermeria:Cita Enfermeria: IMC 31 Kg/m2IMC 31 Kg/m2 PA 140/85 mmHg PA 140/85 mmHg No hábitos tóxicosNo hábitos tóxicos No AF de enfermedad cardiovascularNo AF de enfermedad cardiovascular Refuerza dieta y ejercicioRefuerza dieta y ejercicio Se programa analítica sangre y otros ??:Se programa analítica sangre y otros ??:
¿EKG?¿EKG? ¿Microalbuminuria?¿Microalbuminuria? ¿Fondo de ojo ?¿Fondo de ojo ? ¿Exploración pies?¿Exploración pies? ¿Indice tobillo/brazo?¿Indice tobillo/brazo?
Cita médicaCita médica : :
Anamnesis y exploraciónAnamnesis y exploración Resultados:Resultados:
Hbg 8.5 %Hbg 8.5 % Colesterol 195mg/dl, LDL 120 mg/dl, HDL 41 mg/dl, Tgl Colesterol 195mg/dl, LDL 120 mg/dl, HDL 41 mg/dl, Tgl
175 mg/dl.175 mg/dl. Crpl 0.7 mg/dl, FG MDRD ≥60 ml/min,indice Crpl 0.7 mg/dl, FG MDRD ≥60 ml/min,indice
albumina/cr 40 mg/g ( x2 )albumina/cr 40 mg/g ( x2 ) PA 140/85 ( X3 )PA 140/85 ( X3 ) Otros ??Otros ??
EKG NormalEKG Normal Fondo de ojo Normal Exploración pies Normal Indice tobillo/brazo ≥0.9
DRAGO
Tabla de Framingham.
% Probabilidad de evento cardiovascular a los 10 años.
% Riesgo medio de la población general para esa edad y sexo.
M 63ª, HDL41,Col 195,PAS 140-145,DM
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
Puntos 21Riesgo 19%RCV MODERADODIABETES ( ALTO )
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179
PAD 100-109
Grado 3PAS 180PAD 110
Sin otros factores de riesgo
Riesgo normal
Riesgo normal
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
1–2 factores de riesgo adicionales
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido muy alto
≥3 FRCV, SM, DM o LOD
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
ECV o renal establecida
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
.- M 63 a, Diabetes Mellitus..- M 63 a, Diabetes Mellitus.PA 145/95-142/90, Colesterol 195 mg/dl; HDL 41
RCV ALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años 20-30 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 (DM, ERC o ECV ≤ 130/80)Colesterol < 200, LDL < 100.
IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana- No fumar
Antiagregación si > 50 años o ECVRevisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión cardiaca ).Pac alto riesgo no doble bloqueo
DIABETES MELLITUS
OBJETIVOS:
P.A ≤ 130/80*Colesterol < 200, LDL < 100.
IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana- No fumar
Antiagregación si RCV alto /> 50a♂-60a♀ + otro FRCV/ ECV
Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión cardiaca ).Pac alto riesgo no doble bloqueo
SALDRÍA DE LA CONSULTA
Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico
Metformina ( Hgl< 7%) IECA o ARA dosis media (TA ≤ 130/80) Estatina ( LDL < 100)?? AAS ( Antiagregación prev 1ª )
Controles programados
SEGUIMIENTO situación estable y buen control metabólico ( 1)
Actividades/Frecuencia Inicio /3 meseS 6 meses Anual
Síntomas hiperglucemia * *
Síntomas hipoglucemia *
Síntomas complicaciones * *
Cumplimiento dieta y ejercicio *
Cumplimiento farmacológico *
Consumo alcohol y tabaco * *
Autoanálisis sangre *
Intervenciones educativas * *
Peso y tesión arterial * *
Hemoglobina glicosilada * * Hasta objetivo * Estable
SEGUIMIENTO situación estable y buen control metabólico (2)
Actividades/Frecuencia Inicio /3 mese 6 meses Anual
Perfíl lipídico * * Hasta objetivo * Estable
Filtrado glomerular (MDRD- Cockcroff )
* * Si normal
Microalbuminuria (indice alb/cr aislada)
*Si positivo x2
* Si patológico * Si normal
EKG * *
Exploración de pies * *
Fondo de ojo * *Retinografia/3a si N
Vacunación gripe *
Vacunación neumococo * Si ≥ 65 años
4
911,07 10,7
1,67
46,97
4 4,36
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Sistémica PQR Otra
No filiada N isquémica N familiar
Ndiabética N inters GNC
Enfermedad de base2010
MICROALBUMINURIA Indicador de Nefropatía incipiente FRCV importante Despistaje:
A los 5 años del diag de DMtipo1 En el momento del diag.de DMtipo2
Indice albumina/creatinina muestra 2 DE 3 POSITIVAS EN 3 MESES.Descartar falsos
positivos: ITU, fiebre, HTA no controlada, ICC…
CATEGORIA Indice albúmina/ creatinina (mg/g)
Albumina en 24 horas (mg/24 horas)
Albumina orina aislada (mg/l).
NORMAL < 30 < 30 < 20MICROALBUMINU 30-300 30-300 20-200MACROALBUMIN (proteinuria)
>300 > 300 > 200
CONTROL DE MICROALBUMINURIA
Control global de DM: Control metabólico Control de PA
Objetivo: Reducción de la microalbuminuria 50%
DM tipo1: IECAS
DM tipo2: IECAS o ARA
Manejo en Atención Primaria
Riñón:
Diálisis
(Microalbuminuria)Nefropatía diabética incipiente
x
ADO e ERC: SECRETAGOGOS
SULFONILUREAS: •ERC Estadio 3B ( FG < 45 ml/min): Sólo *•ERC Estadio 4 ( FG< 30): NO USAR como inicio . Si ya los tenía, dejar* pero vigilar ajustes de dosis a la baja.
METIGLINIDAS: a cualquier grado de ERC
Amaryl
Glurenor
Novonorm,Prandin
ADO y ERC: RESTOCATEGORIA ERC1,2
( FG ≥ 60)ERC 3( FG 59-30 )
ERC 4-5( FG < 30 )
METFORMINA SI SI (cuidado) NO
GLITAZONAS SI SI SI
INCRETINAS SI SI reducir 50% Saxagliptina½ dosis F.D.A 2011
METFORMINA: No introducir de nuevo si FG < 45 ml/min, pero si la tenía puede seguir con vigilancia y suspender transitoriamente ante descompensaciones: ICC, Inf respira…
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Diabéticos tipo1 ( Endocrino ) Diabéticos tipo2 con IMC<25% y signos cardinales
( Endocrino ) Despistaje LADA- ac antiGAD
DM tipo2 con mal control metabólico a pesar de optimizar tto ( Endocrino/MI )
DM con mal control de PA a pesar de 3 fármacos hipotensores a dosis plenas (Nefrología).
DM en fase de macroalbuminuria (persiste indice alb/cr > 300mg/g a pesar de tto global instaurado)( Nefrología)
Según hallazgos (EKG,indice tob/brazo<0.7,fondo de ojo, EKG…)
LOGRAMOS
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