Attuali orientamenti nel trattamento chirurgico della iperidrosi primaria Relatore: Chiarissimo...

Attuali orientamenti nel trattamento chirurgico della

iperidrosi primaria

Relatore: Chiarissimo Professore MARIO TAVIANI

Candidato: GABRIELE BARABINO

Anno Accademico 2001-2002

Tesi di laurea

Università degli studi di Genova

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Argomenti trattati

Iperidrosi primaria

Terapie non chirurgiche

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria

Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria

Casistica

Conclusioni

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare

primaria

Cenni storici

Anatomia chirurgica

Tecniche chirurgiche prima degli anni 90

Tecniche attuali: la videotoracoscopia

Indicazioni e controindicazioni

Complicanze

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Cenni storici

Cenni storici :

• 1852 - Claude bernard e Brown Sequard descrissero ruolo del simpatico nel controllo della circolazione

• 1889 - Alexander prima simpaticectomia della storia

• 1920 - Kotzareff fece simpaticectomia su paziente con iperidrosifu un successo !

• 1927 - Kuntz descrisse omonimo nervo

• 1942 - simpaticectomia per via toracoscopica (Kux)

• 1980 - arriva l’ETS

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Anatomia chirurgica

Anatomia chirurgica:Fibre deputate ad innervazione arti superiori da ganglio stellato a T8.

Varianti anatomiche responsabili di denervazioni chirurgiche incomplete:

• Nervo di Kuntz: da T2 si unisce a plesso brachiale

• Nervo di Kirgis e Kuntz: origina da T3 e si unisce al 2° nervo intercostale

• Fibre pregangliari

Il più importante segmento toracico è T2

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche chirurgiche prima degli anni ‘90

Tecniche chirurgiche prima degli anni 90

Via di accesso Autore

1- paravertebrale White

2- sopraclaveare Telford

3- ascellare trans-pleurica Atkins

4- ascellare extra-pleurica Roos

5-posteriore extra-pleurica Smithwitch

6- anteriore trans-pleurica Gask e Roos

7- toracotomia anteriore  

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia

Tecniche attuali : la videotoracoscopiaModerna tecnica chirurgica utilizzata per diversi interventi tra cui la

simpaticectomia toracica per iperidrosi primaria (ETS = Endoscopic Thoracic Sympaticectomy).

Vantaggi rispetto a tecniche “open”:

• Minima invasività e ottimo risultato estetico

• Ottima visione e più operatori vedono la stessa immagine

• Notevole velocità di esecuzione

• Minore rischio di complicanze ed effetti avversi

Svantaggi:

• Necessaria maggiore esperienza dell’operatore

• Pneumotorace: rischio modesto se non ci sono lesioni mantellari

• Costi elevati per strumentario, ma si recupera grazie a degenza breve C

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia

Posizionamento del paziente:

• braccia abdotte a 90°

• tavolo operatorio inclinato di 30°

• rotazione tavolo su piano sagittale a seconda del lato da operare

Posizione trocar:

• ascellare media 4°

• ascellare ant 5°

• emiclaveare 4°

• altre disposizioni C

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia

Fasi dell’intervento

Visione

Cauterizzazione pleura_1

Cauterizzazione pleura_2

Diatermocoagulazione nervo_1

Diatermocoagulazione nervo_2

Posizionamento drenaggio

Espansione polmone

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Anatomia chirurgica

Nervo di Kuntz:

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Indicazioni e controindicazioni

Indicazioni e controindicazioni:

Premessa: mai dimenticarsi che è un intervento chirurgico in anestesia generale ed esclusione di un polmone!

• Valutare la reale gravità della malattia in rapporto allo stato sociale del paziente

• Valutare eventuali terapie non chirurgiche

• Le controindicazioni sono da riferirsi all’anestesia generale

Ricorda: l’iperidrosi è una affezione invalidante, ma non mortale. L’intervento si propone di migliorare la qualità della vita (intervento di chirurgia estetica).

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Complicanze

Complicanze:

Ci sono 3 complicanze che si presentano più frequentemente:

• Iperidrosi compensatoria

• Sindrome di Claude-Bernard-Horner

• Pneumotorace

di modesta entità, sempre reversibile

Miosi per paralisi m. dilatatore della pupilla

Restringimento rima palpebrale per paralisi m. tarsale

Enoftalmo per paralisi m. orbitale C

Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria

Cenni storici

Anatomia chirurgica

Tecniche chirurgiche

Indicazioni e controindicazioni

Complicanze

Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Cenni storici

Cenni storici :

1925: Adson insieme a Brown eseguì la prima simpaticectomia lombare in paziente affetto da iperidrosi plantare

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Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Anatomia chirurgica

Anatomia chirurgica:

Fibre deputate ad innervazione arti inferiori da L1 a L5.

Presenza di molteplici varianti anatomiche responsabili di denervazioni chirurgiche incomplete.

Importante: preservare L1 per le funzioni sessuali

Resezione del 3° e 4° ganglio lombare

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Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche

Tecniche chirurgiche :

Esistono 3 tipi di intervento chirurgico:

Accesso VL(videolaparoscopico) trans-peritoneale

Extraperitoneale con accesso mini-invasivo

Extraperitoneale a “cielo aperto”

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Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche

Paziente in decubito laterale inclinato di 30°

Tavolo operatorio spezzato

Posizione dei 4 trocar

Accesso trans-peritoneale

Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche

• Paziente in decubito laterale

• Letto spezzato

• Incisione di 2-3 cm sull’apice della dodicesima costa

• Pallone dissettore per creare “camera di lavoro”

• Accurata emostasi

Extraperitoneale con accesso mini-invasivo

Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche

Pe = peritoneo

V = corpi vertebrali

Ps = muscolo psoas

R = rene

Vci = vena cava inferiore

U = uretere

Esposizione intraoperatorio catena simpatica dx

Extraperitoneale con accesso mini-invasivo

Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche

Pe = peritoneo

Ps = muscolo psoas

Vci = vena cava inferiore

Esposizione intraoperatorio catena simpatica dx

Extraperitoneale con accesso mini-invasivo

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Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche

Extraperitoneale a cielo aperto

• Approccio laterale extraperitoneale

• Identificazione tramite palpazione dei gangli

• Rimozione gangli da L2 a L4

• Si può anche usare iniezione di fenolo

Rischio neurite genito-femorale

Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Indicazioni e controindicazioni

Indicazioni e controindicazioni:La simpaticectomia lombare non viene eseguita nei maschi per il rischio troppo elevato di eiaculazione retrograda.

Le indicazioni sono pertanto limitate alle forme molto gravi con alterazioni trofiche della cute in pazienti di sesso femminile.

Minore importanza clinica e sociale rispetto alle forme palmari ed ascellari.

N.B.: spesso dopo simpaticectomia toracica la sintomatologia plantare può regredire. C

Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Complicanze

Complicanze:

• Complicanze collegate ad intervento chirurgico.

• Nei maschi eiaculazione retrograda.

• Nelle femmine possibile secchezza vaginale e vasodilatazione arti inferiori.

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Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Complicanze

Iperidrosi compensatoria :

• Soprattutto il tronco ma anche il volto e gli arti inferiori.

• Ha una funzione di tipo termoregolatorio.

• La gravità della sintomatologia è variabile ed è dipendente dal livello gangliare della resezione.

• E’ una delle principali cause di insoddisfazione del paziente.

• L’incidenza negli autori varia dal 10% fino al 90% !

Solo in 5-10% è invalidante !

Iperidrosi primaria

Epidemiologia

Anatomia delle ghiandole sudoripare

Fisiologia delle ghiandole sudoripare

Anatomia dell’ortosimpatico

Fisiologia dell’ortosimpatico

Eziologia-Patogenesi

Quadro clinico

Indagini diagnostiche

Iperidrosi primaria Epidemiologia

Epidemiologia:

La prevalenza è dell’ 1%

Rapporto femmine – maschi 2:1

Inizio sintomatologia nell’infanzia

Probabile trasmissione genetica

Mani 20%, ascelle 37%, mani+ascelle 43%

Plantare spesso associata

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Iperidrosi primaria Eziologia-patogenesi

Eziologia - Patogenesi :

Eziologia sconosciuta

Patogenesi: iperattività ed iperreattività del simpatico

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Iperidrosi primaria Quadro clinico

Quadro clinico :

• Inizio sintomatologia nell’infanzia

• Mani letteralmente “bagnate” e questo provoca grande imbarazzo nei rapporti sociali

• A livello ascellare abiti si macchiano

• A livello plantare disagio psicologico minore

• Se forma severa di iperidrosi plantare, si possono avere per macerazione della cute: vescicole, ulcere, piaghe

• D’estate, durante attività fisica, per forti emozioni, la sintomatologia si fa più grave

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Iperidrosi primaria Indagini diagnostiche

Indagini diagnostiche :

Mancanza di test diagnostici affidabili

• Test alla ninidrina valutazione semiquantitativa ben dimostrabile tramite fotografia (su cute emulsione che vira al blu)

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Iperidrosi primaria Quadro clinico

Terapie non chirurgiche

Agenti topici

Tanning agents

Anticolinergici sistemici

Trattamenti psichiatrici

Iontoforesi

Tossina botulinica

Chirurgia

Terapia non chirurgica Tossina botulinica

Tossina botulinica :• Tossina botulinica A

• Ghiandola sudoripara eccrina innervata da ortosimpatico; il neurotrasmettitore è l’ Acetilcolina

• Durata efficacia da 4 a 6 mesi

• Effetti collaterali: debolezza muscolare

• Efficacia in certi studi del 95%

• Svantaggi: dolore – costo elevato

• Effetti a lungo termine della tossina ?

Casistica

Le casistiche mondiali

La nostra casistica

Casistica Casistiche mondiali

Le casistiche mondiali :

Moltissimi studi; quasi tutti su simpaticectomia toracica

La remissione totale:

• nel 93% per iperidrosi palmare

• nel 78% per iperidrosi ascellare

• nel 95% per iperidrosi plantare dopo simpaticectomia lombare

• nel 30% per iperidrosi plantare dopo simpaticectomia toracica

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Casistica Nostra casistica

La nostra casistica :

20 pazienti operati di simpaticectomia toracica gennaio1993 - marzo2002

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Conclusioni• Negli ultimi anni terapia multidisciplinare per iperidrosi primaria

• Terapia chirurgica non ancora diffusa

• Simpaticectomia toracica endoscopica attualmente è il gold standard per cura iperidrosi arti superiori

• Iperidrosi plantare è ancora di difficile soluzione

• N.B.: In quanto medici abbiamo l’obbligo e il dovere di selezionare e proporre al paziente le strade più adatte, senza dimenticare che la decisione finale non spetta a noi, ma al malato, trattandosi comunque di una affezione invalidante, ma non mortale !