Aula 1

Módulo Teórico sobre

Epidemiologia Clínica

Michael Schmidt Duncan

Adelson Guaraci Jantsch

Objetivos

Desenvolver o raciocínio clínico-epidemiológico aplicado à prática clínica da medicina de família e comunidade.

Desenvolver a capacidade de avaliar criticamente evidências de pesquisas clínico-epidemiológicas.

Fornecer subsídios teóricos para o desenvolvimento do trabalho de conclusão.

Metodologia

Encontros mensais

Discussões teóricas de tópicos da epidemiologia clínica

Análise crítica, em pequenos grupos, de artigos publicados recentemente que sejam relevantes para a prática clínica na medicina de família e comunidade

Acompanhamento em grande grupo da evolução dos trabalhos de conclusão

Desenvolvimento dos trabalhos de conclusão

Introdução

Michael Schmidt Duncan

Adelson Guaraci Jantsch

Plano da aula

1. Anatomia e fisiologia da pesquisa clínica

2. De onde surgem as ideias para um estudo clínico e diferenças entre uma pesquisa clínica e o perfil esperado para os trabalhos de conclusão

3. Conceitos básicos: prevalência, incidência, medidas de associação

4. Delineamentos da pesquisa

5. Viés (discussão sobre acurácia): tipos de viés e como minimizá-los

6. Acaso (discussão sobre precisão): erros tipo I e tipo II

7. Ferramentas da bioestatística para minimizar o papel do acaso e estimar sua presença no estudo (cálculo do tamanho de amostra, teste de hipóteses, estimativa ponto e intervalo de confiança)

8. Proposta para o trabalho de conclusão

Para que serve a pesquisa clínica?

Orientar a prática clínica a respeito de: Etiologia

Diagnóstico

Tratamento

Prognóstico

Prevenção

Custo-efetividade

Traduzir achados de pesquisa laboratorial em achados de relevância clínica

Traduzir achados de grandes centros acadêmicos para a realidade das comunidades

Duas Perspectivas Distintas

Anatomia da pesquisa (de que ela é feita)

Fisiologia da pesquisa (como ela funciona)

Anatomia da PesquisaElemento Objetivo

Questões de pesquisa Que questões o estudo abordará?

Relevância (background) Por que essas questões são importantes?

Delineamento Eixo temporal Abordagem epidemiológica

Como o estudo é estruturado?

Sujeitos Critérios de seleção Desenho amostral

Quem são os sujeitos e como eles serão selecionados?

Variáveis Variáveis preditoras Variáveis confundidoras Variáveis de desfecho

Que medições serão realizadas?

Aspectos estatísticos Hipóteses Tamanho de amostra Abordagem analítica

Qual o tamanho do estudo e como ele será analisado?

Fisiologia da Pesquisa

Inferência InferênciaFormulando conclusões

VERDADE NOUNIVERSO

VERDADE NO ESTUDO

ACHADOS NO ESTUDO

Delineando e implementando Questão

de pesquisa

Plano de estudo

Estudo realizado

DelineamentoImplementação

VALIDADEEXTERNA

VALIDADE INTERNA

De Onde Surgem as Ideias para um Novo Estudo?

De estudos anteriores realizados pelo investigador

De conversas com mentores e colegas

De apresentações em congressos ou leitura de outros artigos

Da necessidade de se encaixar em alguma linha de pesquisa

De inquietações e necessidades que surgem na prática clínica

Da Saúde à Doença – Um Processo Contínuo

Desfechos

Curso de vida

O Processo saúde doença

Desfechos

Epidemiologia:Da Saúde à Doença – Um Processo Contínuo

Frequência de desfechos de saúde/doença na população.

Associações na população

Epidemiologia clínica:De um grupo para o indivíduo

Questões descritivas

1. Quantos casos de diabetes podemos encontrar

no Rio de Janeiro em 2013? Prevalência = Número de casos em uma população

2. Quantos casos novos de diabetes foram diagnosticados no Rio de Janeiro em 2012?

Incidência = Número de casos novos em uma população/ano

Prevalência vs. Incidência

2010 2011 2012

Prevalência vs. Incidência

Característica Prevalência Incidência

Numerador Todos os casos contados em um único inquérito

Novos casos durante um período de tempo em um grupo inicialmente livre da doença

Denominador Todas as pessoas examinadas, incluindo casos e não casos

Todas as pessoas suscetíveis sem a doença no começo de cada período

Tempo Um único ponto ou um período

Duração do período

Como medir Estudo de prevalência (ou transversal)

Estudo de coorte

Estudo de prevalência

População em Risco

Amostra

PopulaçãoDefinida

Sim

Não

AmostraRepresentativa

Doença/desfechopresente?

Questões analíticas

Variável de desfechoVariável de exposição(Fator)

Cintura Diabetes

F D

Fator em Estudo (fator de risco ou prognóstico, tratamento, teste diagnóstico)

Desfecho de Doença (doença, óbito,complicação, cura, melhora clínica)

Questões analíticas: Enfoques clínicos

Etiologia A cintura é fator de risco para o diabetes?

Diagnóstico A glicemia de jejum é um teste sensível para o diagnóstico de diabetes?

Prognóstico A hiperglicemia é um bom preditor de complicaçõescrônicas?

Prevenção O controle glicêmico estrito previne complicações? crônicas?

Delineamento de Pesquisa

O delineamento é a estratégia para obter as informações

sobre o fator em estudo e o desfecho clínico.

F D

Estudo transversal

População geral

Amostra

FR+

FR-

Dx +

Dx -

Dx +

Dx -

a

b

c

d

𝑅𝑎𝑧 ã 𝑜𝑑𝑒𝑝𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙 ê𝑛𝑐𝑖𝑎𝑠=

𝑎𝑎+𝑏𝑐

𝑐+𝑑

Estudo de coorte

𝑅𝑖𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜=

𝑎𝑎+𝑏𝑐

𝑐+𝑑

Estudo de caso-controle

EXPOSIÇÃO AOFATOR DE RISCO

EXPOSTOS

CASOS (Apresentam

a doença)

CONTROLES(Não

apresentam a doença)

CASOS/CONTROLES POPULAÇÃO

SIM

SIM

NÃO

NÃO

Tempo

Pesquisa

Ensaio Clínico Randomizado

Medidas de associação

F D

• Qual a força da associação entre F e D?

• F aumenta em quantas vezes o risco de desenvolver D ?

RISCO RELATIVO

RAZÃO DE PREVALÊNCIAS

ODDS RATIO

Medidas de associação

Risco relativo (RR) é a razão de riscos. É quanto um determinado fator aumenta o risco de um determinado desfecho.

Na associação entre tabagismo e câncer de pulmão, o RR é de 14, ou seja, o tabagismo aumenta em 14 vezes o risco de câncer de pulmão

Para estudos de caso-controle, usa-se o odds ratio (OR), frequentemente traduzido como razão de chances (chance de ocorrer um evento contra a chance de ocorrer o evento contrário; p.ex., chance de o Grêmio vencer vs. Chance de o Grêmio perder)

Se a incidência da doença for baixa, RR ≈ OR

Medidas de associação

CasosNão-casos

Expostos

a b

Não-exposto

sc d

a + b

c + d

a + c b + d

ESTUDO DE COORTE

𝑅𝑖𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜=𝑎/ (𝑎+𝑏)𝑐 /(𝑐+𝑑)

ESTUDO DE CASO-CONTROLE

𝑂𝑑𝑑𝑠𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜=

𝑎 /(𝑎+𝑐)𝑐 /(𝑎+𝑐)𝑏/ (𝑏+𝑑)𝑑 /(𝑏+𝑑 )

¿𝑎 /𝑐𝑏/𝑑

=𝑎𝑑𝑏𝑐

Medidas de efeito

𝑅𝑒𝑑𝑢 çã 𝑜𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎𝑑𝑒𝑟𝑖𝑠𝑐𝑜=𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒−𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑒𝑛 çã𝑜

𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒

𝑅𝑒𝑑𝑢çã 𝑜𝑎𝑏𝑠𝑜𝑙𝑢𝑡𝑎𝑑𝑒𝑟𝑖𝑠𝑐𝑜=𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒−𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑒𝑛 çã𝑜

¿1−𝑅𝑅

𝑁 ú𝑚𝑒𝑟𝑜𝑛𝑒𝑐𝑒𝑠𝑠 á𝑟𝑖𝑜𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑟=1

𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒−𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑒𝑛çã 𝑜

5 possíveis explicações para uma associação

AcasoViésConfundimentoEfeito-CausaCausa-efeito

Café Infarto

Ameaças à inferência

Erro aleatório (acaso, imprecisão)

Erro sistemático (viés, confundimento)

Erro aleatório vs. sistemático

Acaso

Se atiro uma moeda para o alto, qual a probabilidade de ser cara?

Se jogarmos a moeda para o alto 10 vezes, obrigatoriamente será cara em 5 vezes?

O que acontece quando jogamos a moeda para o alto 100 vezes?

E 1000 vezes?

No mundo real, a probabilidade de cara é de 50%. Entretanto, pelo mero acaso, se eu jogar uma moeda para cima 10 vezes poderei obter cara 2 vezes ou 7 vezes (ou qualquer outro número entre 0 e 10). Quanto maior o número de jogadas para cima, maior a chance de a probabilidade encontrada pelo estudo ser de 50% (ou seja, a probabilidade real.

Acaso: Teste de hipótese

Usa-se um teste estatístico para examinar a hipótese de que um efeito (diferença) não está presente (hipótese nula).

Caso o teste estatístico rejeite a hipótese nula, supõe-se que a hipótese alternativa é verdadeira, ou seja, que há efeito, ou diferença.

Exemplos de testes estatísticos: teste t, teste do qui-quadrado.

Cruzando as conclusões dos testes com a realidade

Estimativas-ponto e intervalos de confiança

Tipos de viés

Confundimento

C

F D?

Idade Avançada

Cabelo Grisalho Morte?

Questão de viés

Questão de causalidade

Confundimento

Validades interna e externa

Raciocínio Bayesiano

Conhecimentos prévios sobre o

fenômeno (crença prévia)

Achados dos estudos

Nova concepção sobre o fenômeno

Proposta para o Trabalho de

Conclusão da Residência

Michael Schmidt Duncan

Adelson Guaraci Jantsch

Em que consistirá o trabalho?

Proposta de intervenção a ser desenvolvida em duplas ou trios na unidade de saúde onde fazem a residência e/ou em outras unidades da região.

A intervenção deve envolver alguma tecnologia que a equipe ainda não domina e que possa melhorar a resolutividade e ser difundida para outras unidades.

Que tipo de intervenção?

Técnica de aconselhamento para mudança de estilo de vida individual ou em grupo

Técnicas psicoterápicas adequadas à APS

Consultas coletivas ou grupos terapêuticos

Estratégias para ensino de alguma habilidade aos residentes (p.ex., ECG, interpretação de RX, habilidades de comunicação)

Uso de algum equipamento geralmente não utilizado na atenção primária (p.ex., refratômetro automático, retinógrafo digital)

Uso dos agentes comunitários para fins inovadores

Intervenção em processos de trabalho (p.ex., prevenção e mediação de conflitos, planos de segurança para áreas violentas, etc)

Estratégia sistemática para melhorar um indicador (p.ex., tratamento da sífilis na gestação, cobertura do exame colpocitológico)

Etapas do trabalho

a) Revisão da literatura a respeito do tema

b) Proposta de intervenção, definindo claramente a metodologia, com a população alvo, os materiais necessários, os parâmetros para monitorar os resultados e o cronograma

c) Descrição dos resultados

d) Avaliação crítica da experiência e do potencial para ser reproduzida em outros cenários

Grau de rigor metodológico

Não é objetivo do trabalho produzir artigos científicos de elevado rigor metodológico para publicação.

Os resultados poderão ser apresentados no formato de relato de experiência ou descrição da casuística, sem preocupação com cálculo de tamanho de amostra, avaliação cega dos desfechos, entre outros elementos importantes de um estudo clínico-epidemiológico.

Os grupos que quiserem maior rigor metodológico para submeter os trabalhos para publicação devem estar atentos à necessidade de aprovação dos projetos pelo comitê de ética em pesquisa e aos prazos para isso.

Supervisão

Um ou mais supervisores (um deles deve ser o principal)

Podem ser preceptores, integrantes da coordenação da residência ou profissionais externos ao programa (devem assinar termo de concordância)

Se o grupo não conseguir um supervisor, a coordenação irá designar um

Portfolio

Os grupos devem registrar a evolução dos trabalhos em um portfolio eletrônico no Google Drive

Portfolio será avaliado mensalmente, sendo instrumento para monitorar a evolução

Registrar: encontros com supervisores, relato de trabalho de campo, conteúdo que foi escrito, participação de cada integrante do grupo

Apresentações

1. Revisão da literatura (10% da nota final)

2. Proposta de intervenção e de avaliação dessa intervenção (10% da nota final)

3. Apresentação dos resultados (30% da nota final)

Outros componentes da avaliação

Trabalho escrito (40% da nota final)

Portfolio (10% da nota final)

Tarefa: Elemento Objetivo

Questões de pesquisa Que questões o estudo abordará?

Relevância (background) Por que essas questões são importantes?

Delineamento Eixo temporal Abordagem epidemiológica

Como o estudo é estruturado?

Sujeitos Critérios de seleção Desenho amostral

Quem são os sujeitos e como eles serão selecionados?

Variáveis Variáveis preditoras Variáveis confundidoras Variáveis de desfecho

Que medições serão realizadas?

Aspectos estatísticos Hipóteses Tamanho de amostra Abordagem analítica

Qual o tamanho do estudo e como ele será analisado?