„Update“ Pankreaskarzinom - kchi.ovgu.de · - Hepatikojejunostomie - Gastrojejunostomie (PPD)...

„Update“ Pankreaskarzinom C. J. Bruns

Pylorus-erhaltende PPD vs. Riall TS 2005; Diener MK 2011;

klassischer PPD Wenger FA 1999

- onkologische Radikalität - QoL Standard-LAD (D2) vs. Nimura Y 2012; Sargent M 2011;

erweiterte LAD (D3) Rupp CC 2009; Yeo CJ 2002;

- onkologische Radikalität Pedrazzoli S 1998

- Morbidität Venenresektion Glanemann M 2008;

Yekebas E 2008; Adler G. 2007 multiviszerale Resektion Burdelski CM 2011

Mortalität 1-5% Yeo CJ. 2003; Macoviec F 2005; Bruns CJ 2009; Büchler MW 2007

Aktueller chirurgische Therapiestandard (RCTx und S3 Leitlinien 2007)

Diagnostik beim Pankreastumor

CT/CTA Primärtumor, Metastasen, Biopsie MRT/MRA/MRCP Primärtumor, Metastasen

Endosono Primärtumor, Biopsie

ERCP Primärtumor, Biopsie, Intervention

PET-(CT) Primärtumor, Metastasen, Rezidiv Therapieansprechen molekulare Prognose, Therapieansprechen Diagnostik

Operabilität und Resektabilität

Operabilität: Potentiell onkologisch kurativ therapierbarer Tumor? • Lebermetastasierung? • Peritonealkarzinose? • (ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung?) • (Lokalrezidiv?)

Resektabilität: Potentiell lokal resektabler Tumor? • Encasement: AHC, AMS, VMS, Pfortader

MRT PET-CT

(CT)

CT / CTA (MRT/MRA) (Endosono)

Lokale Resektabiliät

VMS

AMS

Fernmetastasen

> 50% OS: 6-9 Monate

Lokal fortgeschritten

o keine extrapank. Läsion o > 180°art. Gefäßencasement

< 30% OS: 9-15 Monate

Potentiell kurativ operabel

o keine extrapank. Läsion o offene VMS/Konfluens o < 180°art. Gefäßencasement

20% OS: 20-22 Monate

o Anamnese, Klinik, Tumormarker, Labor-US o Multislice-KM-Dünnschicht-CT - Operabilität (Fernmetastasen) - lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement) o ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono o (ggfs. PET-CT)

SOP Diagnose Pankreasraumforderung

Operative Strategie

Resektion: - Partielle Pankreatoduodenektomie (Kausch-Whipple) - Pyloruserhaltende partielle Pankreatoduodenektomie (Traverso- Longmire) - Pankreaslinksresektion - totale Pankreatektomie - LK-Dissektion (D2-LAD) - Gefäß- bzw. multivisz. Res. Rekonstruktion: - Pankreato- und Pankreatikojejunostomie oder Pankreatikogastrostomie - Hepatikojejunostomie - Gastrojejunostomie (PPD) bzw. Duodenojejunostomie (PPPD)

wenn R0-Situation dadurch erreichbar

OP nach Whipple Pankreatogastrostomie

OP nach Whipple Pankreatogastrostomie

„Akademische“ Pankreaschirurgie Entwicklung eines Therapiestandards (RCTx und Leitlinien)

„Informativer“ Patient From Bedside-to-Bench Kenntnis zur Tumorbiologie

Identifikation von Subgruppen

„Individualisierte Therapie“ From Bench-to-Bedside

Interdisziplinäres Tumorboard

Klinische Datenbanken

Gewebebanken

Downstaging CTx

Metastasen Lokal

OP RCTx + OP GERCOR

Palliative CTx

Metastasen Lokal

RCTx

Huguet F JCO 2007, Crane CH JCO 2011

Identifikation von Subgruppen

„Borderline“ resektabel

irresektabel

Lokal fortgeschritten o keine extrapank. Läsion o > 180°art. Gefäßencasement

< 30% OS: 9-15 Monate

Prognostische/prediktive Marker ?

Immunhistochemie von Biopsien bei „Borderline“ LAPC

n = 41

SMAD4/DPC4

lokale Progression

Metastasen Crane CH JCO 2011

TMA von Tumorpräparaten

nach Resektion n = 471

CXCR4 SMAD4/DPC4

Metastasen

Prediktiv für adj. CTx

Bachet JB Ann Oncol 2012

Prognostische und prediktive Marker Individualisierung

PANCALYZEMD An-Institut/Chirurgie

Individualisierte chirurgische Therapie

Fallbeispiel: S. I. ♂ 67 J. • LAPC im Korpus mit Infiltration des Tr. coeliacus • SD nach 3 Zyklen Gem/Cis • Therapiekonzept: Pankreaslinksresektion mit Resektion des Tr. coeliacus nach Coiling der A. hepatica com. • Fortsetzen der CTx

Individualisierte chirurgische Therapie

Fallbeispiel: S. I. ♂ 67 J. • Korpuskarzinom mit Infiltration des Tr. coeliacus • SD nach 3 Zyklen Gem/Cis • Pankreaslinksresektion mit Resektion des Tr. Coeliacus • pT3 N1 R0 L1 NS1

Individualisierte chirurgische Therapie

Pfortader Restpankreas

A. gastroduodenalis

Re LA

Li LA

Lienalisinterponat

Fallbeispiel: P. H. ♂ 57 J. • LAPC im Korpus mit Infiltration der AHC • SD nach 3 Zyklen FOLFIRINOX • SD nach 3 Monaten RCTx • Therapie: erw. Pankreaslinksresektion mit Gastrektomie bei Resektion des Tr. coeliacus und Rekonstruktion der AHC durch Lienalisinterponat

Individualisierte chirurgische Therapie

AMS

AHC/ Tr. coeliacus

VMS

Fallbeispiel: v. L. T. ♂ 61 J. • LAPC im Korpus mit > 180° Ummauerung der VMS/PA, V.a. 1 periphere LM • SD nach 6 Zyklen FOLFIRINOX • Therapie: erw. Pankreaslinksresektion mit VMS/PA-Ersatz (Rinderperikard), Resektion der Leberläsion

Laparoskopische Pankreaschirurgie

Für geeignete Patienten bieten wir laparoskopische Pankreaslinksresektionen an:

NET, kleine Pankreasschwanzkarzinome

Spleno-Pankreatektomie Milzerhaltende Pankreaslinksresektion Milz- und Gefäß erhaltende

Pankreaslinksresektion

Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients With Neuroendocrine Pancreatic Tumors?

Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008

1998-2007, n=49

GI-Tumorboard

Tx- Konferenz

Pankreaszentrum

HPB unterer GI-Trakt MIC oberer GI-Trakt

Viszeralchirurgie Tx

Radiologie

Onkologie

Nuklearmedizin

Pathologie

Gastro- enterologie

Strahlen- therapie

Pankreas- tumore

Psychoonkologie Nieren-/ Pankreas-Tx Anästhesie

Pankreatitis Gastro- enterologie

Nephrologie/ Kardiologie

Schmerztherapie

Ernährungstherapie

Ziel: Interdisziplinäres Organzentrums

2015 MD?

Qualitätssicherung

Strategisch • bei fortgeschrittenen Tumoren eindeutige Gefäßdarstellung

im 3-phasisches Dünnschicht-CT/ggfs. Angio

• eigenständiges Operieren nach 10 konsekutiv assistierten PPPD/PPD

• Vorstellung von Risikopatienten (Komorbidität) im QZ Pankreas, OP nur durch Erfahrenen (keine Teaching-OP!)

• Gefäßrekonstruktion/komplikationsmanagment nur mit Erfahrenen

• Vorstellung jedes Patienten im Tumorboard

Technisch-operativ • hohes Absetzen des D. hepaticus com. kurz vor

Aufzweigung, immer Einzelknopfnaht, keine Koagulation am Gallengang, sondern 6.0 Umstechungen

• Blutarme Präparation am Ligament

• klare Identifikation aller Strukturen im Ligament vor Absetzen der A. gastroduodenalis (Anschlingen der Gefäße)

• Vorsichtiges Umgehen mit dem Pankreasrest, Einblutungen vermeiden, immer Umstechungen!

Qualitätssicherung

• Beteiligung an klinischen Studien

• Entwicklung IITs

Klinische Studien

Chirurgisch Resektion

Limitiert uns die Technik (selten)

die Onkologie

AMS

Retroperitonealer Resektionsrand?

VMS

Resektionsstatus?

Definition des Resektionsrandes nach PD

Verbeke CS, Histopathology 2008

Definition des „circumferentiellen Resektionsrandes (CRM)“ des PD-Präparates

anterior medial posterior

VMS

• Tumorfreiheit > 1 mm (vs. < 1mm) vom Resektionsrand! (anteriorer CRM nicht als Resektionsrand, sondern eher Gewebeoberfläche) • Tuschemarkierung der verschiedenen CRMs!

• axiale Dissektionstechnik!

• Schwierigkeiten bleibt in der Differenzierung von Pankreas-, Ampullen- und distalen Gallengangskarzinomen!

Die meisten Pankreasresektionen sind R1-Resektionen!

Esposito I, Büchler M et al., Ann Surg Oncol 2008

Standarisiertes patholog. Protokoll: n=111 (2005-2006) Nicht-standarisiertes patholog. Protokoll: n=188 (2002-2004)

? ?

Technische Weiterentwicklung der Pankreaschirurgie

1. Laparoskopische Pankreaslinksresektion (NET, IPMN, kleine Pankreasschwanzkarzinome) 2. Laparokopische Whipple-OP (NET, IPMN, Adenome, kleine Karzinome) 3. Da Vinci-Whipple??

Onkologische Weiterentwicklung beim Pankreaskarzinom

1. Einsatz multimodaler, individualisierter Therapiekonzepte - adjuvante CTx, RCTx, molekulare Therapie oder Kombinationen - Down-sizing/staging mit CTx, RCTx, molekulare Therapie - neoadjuvante Konzepte? 2. Ausdehnung der Operationsverfahren - Operation von Lokalrezidiven (?) - Operation von Metastasen (?) - multiviszerale Resektionen - Gefäßresektionen (Resektion Tr. cöliacus) ?

Zusammenfassung Chirurgie ist nach wie vor die beste Therapie in der Behandlung des resektablen Pankreaskarzinoms bei geringer M/M: - als symptomatische Therapie und zur Steigerung der Lebensqualität - frühzeitige Zuführung einer systemischen Therapie - entscheidender Bestandteil einer multimodalen Behandlung - molekularbiologische/genetische Analyse des Tumorgewebes zur individualisierten Therapie - offene Fragen: Resektion von Lebermetastasen o. Lokalrezidiven?

R-Status ist als prognostischer Marker kritisch zu sehen Molekularbiologische/genetische Marker sind entscheidender für die Prognose und Therapiewahl