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Aus der Unfallchirurgischen Abteilung in der Chirurgischen Klinik
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. Friedrich Frank Hennig
Die perkutane Achillessehnennaht nach Päßler Langzeitergebnisse nach operativer Versorgung
und frühfunktioneller Nachbehandlung
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen- Nürnberg
vorgelegt von
Anton Worschow
aus
Salawat/Russland
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. F. F. Hennig
Korreferent: Priv.-Doz. Dr. M. Brem
Tag der mündlichen Prüfung: 03. August 2011
Widmung
Meiner Familie für Geduld, Vertrauen
und unglaubliche Unterstützung
1
Inhaltsverzeichnis:
1. Einleitung ....................................................................................................... 5
1.1 Achillessehnenruptur ................................................................................. 5 1.1.1 Ätiologie ................................................................................................ 5
1.1.2 Diagnostik ............................................................................................. 6 1.1.3 Therapieprinzipien ................................................................................ 7
1.1.3.1 Operative Therapie .......................................................................... 8 1.1.3.2 Perkutane Naht ................................................................................ 8 1.1.3.3 Konservative Therapie ..................................................................... 9
1.2. Problemstellung (Intention der Studie) ..................................................10
2. Methode und Material ..............................................................................11
2.1 Patienten ....................................................................................................11
2.2 Material, Untersuchungsmittel .................................................................11 2.3 Messungs- und Untersuchungsmethode ...............................................13
3. Auswertung des Fragebogens .............................................................13
3.1 Gesamtkollektiv .........................................................................................13 3.1.1 Alter zur Zeit der Verletzung..............................................................14 3.1.2 Zeitabstand von Verletzung bis zur Operation................................14 3.1.3 Verletzte Extremität ............................................................................15 3.1.4 Ursache der Verletzung .....................................................................15
3.1.5 Begleiterkrankungen zur Zeit der Verletzung ..................................16 3.1.6 Intraoperative Histologie ...................................................................17
3.1.7 Postoperative Behandlung ................................................................18 3.1.8 Subjektive Beschwerden ...................................................................19
3.2 Auswertung der klinischen Untersuchung: Gesund versus verletzt ..21
3.2.1 Sonographie ........................................................................................21 3.2.2 Umfangsmessungen ..........................................................................22
3.2.3 Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk ....................................23 3.2.4 Komplikationen ...................................................................................24
3.3 Vergleich der Subgruppen „männlich versus weiblich“ ......................24 3.4 Vergleich der Subgruppen „frühfunktionelle versus nicht frühfunktionelle Nachbehandlung“ ...............................................................29
4. Diskussion ...................................................................................................34
4.1 Perkutan Offen ......................................................................................35 4.2 Nachbehandlung: Funktionell immobilisierend ................................36
4.3 Schlussfolgerung ......................................................................................38
5. Literatur .........................................................................................................41
6. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ..............................................44
7. Danksagung ................................................................................................46
8. Lebenslauf ...................................................................................................47
2
Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele: Die Zahl der traumatischen Achillessehnenrupturen
stieg in letzter Zeit an, momentan beläuft sich die Inzidenz in Deutschland auf
ca. 16000 rupturierte Achillessehnen pro Jahr. Durch ein derartiges Ereignis
sind die Geschädigten für mehrere Wochen von ihrem gewohnten Tagesablauf
ausgeschlossen. Für Leistungssportler kann die Ruptur sogar das Ende ihrer
Karriere bedeuten. Um Komplikationen der offenen Naht zu umgehen, wurde
die sog. „perkutane Methode“ entwickelt. Damit zusätzlich die Nachteile der
postoperativen immobilisierenden Nachbehandlung, wie Muskelatrophien, tiefe
Beinvenenthrombosen, Wundheilungsstörungen und Thrombophlebitiden
reduziert werden, wurde an der Unfallchirurgischen Universitätsklinik in
Erlangen die Therapie mit perkutaner „Rahmennaht“-Technik nach Pässler mit
einer frühfunktionellen Behandlung der Achillessehnenruptur nach Sehnennaht
kombiniert.
In der vorliegenden Arbeit werden die daraus gewonnenen Langzeitergebnisse
nach perkutaner operativen Versorgung und frühfunktioneller Nachbehandlung
dargestellt und diskutiert.
Methoden: In die Studie wurden 67 Patienten eingeschlossen, die zwischen
1997 und 2001 in der Unfallchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik
Erlangen mittels perkutaner Achillessehnennaht operiert worden waren. Allen
wurde postoperativ eine frühfunktionelle Behandlung mit einem Orthese-Stiefel
(Airwalker®, Vacoped®) empfohlen. Auswahlkriterium war allein die perkutane
Operationsmethode.
Zur Untersuchung wurden ein Siemens Sonoline SI-400 Ultraschallgerät, ein
Maßband und ein Winkelmesser benutzt. Patientendaten wurden sowohl aus
Krankenakten, als auch mit Hilfe eines Fragebogens und durch klinische
Untersuchung gewonnen.
Ergebnisse: Die frühfunktionelle Nachbehandlung führte in Vergleich zu der
Therapie ohne funktionelle Behandlung zu einer Verkürzung der Gipstragezeit
um 3,4 Wochen. Die Arbeitsfähigkeit war um 2,5 Wochen früher
wiederhergestellt. Die Gesamtbehandlungszeit bei den funktionell behandelten
3
Patienten (FG) dauerte 2,7 Wochen weniger als bei Patienten ohne funktionelle
Behandlung (NFG). Des Weiteren konnten die Patienten der FG eine frühere
Vollbelastung im Alltag vorweisen, ihre Sportfähigkeit wurde 6,2 Wochen früher
wiederhergestellt. Der Gesamtanteil an Komplikationen fiel mit 22,2% bei den
Patienten mit funktioneller Behandlung doppelt so niedrig aus wie in der Gruppe
ohne funktionelle Therapie mit 47,8%. Der Anteil von
Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk war mit 30,4% in der
funktionellen Behandlungsgruppe um 28,4% geringer als bei den Patienten
ohne funktioneller Behandlung (58,8%).
Schlussfolgerung: Die Versorgung einer Achillessehnenruptur mit einer
perkutanen Naht in Kombination mit frühfunktionellen Nachbehandlung lässt
den Patienten seine gewohnte Arbeits- und Sportfähigkeit früher erlangen.
Zusätzlich wird nicht nur die Gesamtanzahl an Komplikationen verringert,
sondern auch die koordinative und muskuläre Funktion (z.B. durch
Zehspitzenstand prüfbar) verbessert. Die funktionelle Nachbehandlung führt zu
einer Steigerung der Zugfestigkeit der Sehne, zur Verbesserung der
postoperativen Ergebnisse und einem Ausbleiben von Verwachsungen im
Gleitlager der Sehne.
Summary
Background and goals: We saw an increasing number of the traumatic achilles
tendon ruptures, the incidence in Germany is approx. 16000 ruptured achilles
tendons per year now. Due to this event injured people are excluded for several
weeks from their usual daily activities. For competitive athletes rupture of this
tendon can lead to the end of their career. To avoid complications of open
surgery, the so-called „percutaneous method" was developed. Additionally to
reduce the disadvantages of the postoperative immobilising aftercare, like muscle
atrophy, deep leg vein thrombosis, wound healing disorder and thrombophlebitis,
the therapy with percutaneous "frame-like suture" technique according to
Paessler was combined in Erlangen with an early-functional treatment after
tendon repair.
4
In the present work long time results after percutaneous tendon repair and early-
functional post-treatment are described and discussed.
Methods: 67 patients who had been operated between 1997 and 2001 in the
Department of Traumatology of the University Hospital of Erlangen by means of
percutaneous achilles tendon repair were enclosed in the study. For all of them
an early-functional post-treatment with an leg brace shoe (Airwalker®, Vacoped
®) was recommended postoperatively. All cases of percutaneous repair have
been included.
Siemens Sonoline SI-400 ultrasound scanner, a measuring tape and a protractor
were used for examinations. Patient's data were won from sick person's acts, as
well as by questionnaire and by clinical examination.
Results: The early-functional aftercare compared to the group of patients without
functional treatment led to a shortening of the cast wearing period of 3.4 weeks,
working ability was restored 2.5 weeks earlier. The whole time of treatment of this
group (FG) lasted 2.7 weeks less than in the group of patients without functional
treatment (NFG). Furthermore the patients of the FG could show full weight
bearing earlier in everyday life, their sports ability was restored 6.2 weeks earlier
too. The percentage of complications turned out with 22.2% of the patients with
functional treatment twice as low as in the group without functional therapy with
47.8%. We saw movement restrictions in the ankle joint in the group with
functional treatment in 30.4%, compared to 58.8% of the patients without
functional treatment.
Conclusion: The care of an achilles tendon rupture with a percutaneous suture
in combination with early-functional aftercare allows to attain the usual working
and sports abilities earlier. Additionally the number of complications is reduced,
coordinative and muscular function (e.g. checkable by the toe point state) is
improved. An increase of tensile strength of the tendon in the functional aftercare
contributes to the improvement of the postoperative results as well as the
absence of adhesions in the sliding bearing of the tendon.
5
1. Einleitung
In den letzten Jahren haben Freizeit-, Sportaktivitäten und auch Anforderungen
im Leistungssport zugenommen, was den Anstieg von Achillessehnenrupturen
erklären könnte. Im Jahre 1989 lag die Inzidenz der Achillessehnenruptur in den
alten Bundesländern bei ca. 4000-5000 Fällen, momentan zählt man in
Deutschland ca. 16000 rupturierte Achillessehnen pro Jahr [17]. Durch dieses
traumatische Ereignis sind die Geschädigten für mehrere Wochen aus ihrem
gewohnten Tagesablauf ausgeschlossen. Für Leistungssportler kann die Ruptur
sogar das Ende ihrer Karriere bedeuten.
Die sozioökonomische Bedeutung dieser Verletzung für den Betroffenen und
auch für die Gesellschaft wird damit deutlich.
1.1 Achillessehnenruptur
1.1.1 Ätiologie
Über die Ätiopathogenese der Achillessehnenruptur wird immer wieder kontro-
vers diskutiert. Dabei stehen sich hauptsächlich zwei Theorien gegenüber:
Eine Theorie setzt einen primär degenerativen Prozess einer Achillessehnen-
ruptur voraus: Witt ist der Meinung, dass eine gesunde Achillessehne nur bei
einem erheblichen Trauma reißen kann, während die degenerativ veränderte
Sehne schon bei Bagatelltraumata spontan rupturiert [36]. Auch von Schön-
bauer wird auf die pathogenethische Bedeutung degenerativer Prozesse durch
Alter, rezidivierende Mikrotraumen und Paratendinitis hingewiesen [25]. In den
Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie
(DGOT) wird die verminderte Belastbarkeit der Achillessehne auf Vorschädi-
gungen, wie Diabetes mellitus, familiäre Hypercholesterinämie und rezidivie-
rende Mikrotraumen zurückgeführt. Weitere Risikofaktoren für das Erleiden
einer Achillessehnenruptur sind intra- und paratendinöse Injektionen (v.a. Ste-
roide), altersassoziierte Veränderungen der extrazellulären Kollagenstruktur,
Autoimmunkrankheiten und Immunsuppression [9]. Weiterhin sind Achillesseh-
nenrupturen gehäuft im Zusammenhang mit der Einnahme von Chinolonen be-
kannt [14,24].
6
Demgegenüber wird eine degenerative Vorschädigung als wesentliche Ursache
abgelehnt und die Hypothese aufgestellt, die besagt, dass entsprechende Un-
fallmechanismen auch eine gesunde Achillessehne zur Ruptur bringen können:
so konnten Wilhelm und Hauer in dynamischen Belastungsversuchen nachwei-
sen, dass bei entsprechender Winkelstellung des Tuber calcanei durchaus
Zugbelastungen entstehen können, die die Reißfestigkeit der Sehne über-
schreiten [33]. Betrachtet man die Ergebnisse von Heger, der eine Belastung
der Achillessehne beim Hochsprung mit ca. 1200 kPa und beim Weitsprung mit
ca. 1500 kPa oder sogar bis zu 1850 kPa gemessen hat, was die Reißfestigkeit
der Sehne von weitem übersteigt, dann scheint das Rupturieren auch einer ge-
sunden Achillessehne möglich zu sein [11].
Unter den zur Ruptur führenden Unfallmechanismen dominieren Sportverlet-
zungen mit einem Anteil von 70% bis 80% [7;13;22;26]. Eine Analyse von über
900 Achillessehnenrupturen identifiziert Ballsportarten wie Fußball, Tennis,
Squash und Badminton als Hauptverletzungsquelle [8].
Nach Arner und Lindholm [2] sind typische bewegungsbedingte Ursachen für
Achillessehnenrupturen:
- Abstoß von belastetem Fuß bei gleichzeitiger Kniestreckung,
z.B. Sprintstart, Squash
- Schnelle unerwartete Dorsalextension des Sprunggelenks,
z.B. Ausrutschen auf einer Treppe mit plötzlichem Absinken
der Ferse
- Gewaltsame Dorsalextension mit plantarflektiertem Fuß, z.B.
Landung aus großer Höhe.
1.1.2 Diagnostik
Einer der typischen Charakteristika beim Rupturereignis ist der sog. „Peitschen-
schlag“ mit messerstichartigen Schmerzen in der Sehne. Häufig ist ein Knallen
oder Schnalzen hörbar.
Ein klinisches Zeichen einer frischen Achillessehnenruptur ist die tastbare Delle
im Rupturbereich, die zu einem späteren Zeitpunkt durch Hämatombildung ver-
strichen werden kann. Durch Ausfall des stärksten Fußsenkers ist der Zehen-
7
spitzenstand nicht oder nur stark eingeschränkt durchführbar. Der Achillesseh-
nenreflex kann auch verschwunden sein.
Als klinisch objektiv ist der Test nach Thompson zuverlässig: im positiven Fall
ist die Plantarflexion durch Kneten der Wadenmuskulatur nicht auslösbar [37].
Heute liefert die Sonographie eine kostengünstige und verlässliche Diagnose.
Die sonographischen Zeichen einer Achillessehnenruptur nach Thermann [28]
sind folgende:
- Kontinuitätsunterbrechung
- Abgrenzbare Sehnenenden
- Echoarme Flüssigkeitsansammlungen im Rupturbereich mit
Veränderungen des parallelen Binnenechos
- Auflockerung der parallelen streifigen Struktur.
Abbildung 1: Sonographie der Rupturstelle
Eine sicherere Diagnosestellung ermöglicht die dynamische Sonographie durch
eine Messung der Sehnendiastase in 0°-Position und 20°-Spitzfußstellung.
1.1.3 Therapieprinzipien
Das Therapiespektrum umfasst heute ein breites Feld, angefangen von konser-
vativer Behandlung mit Gipsretention über perkutane minimal invasive Opera-
tion bis zu offener operativer Rekonstruktion.
Ursprünglich wurden die Achillessehnenrupturen in einem straffen Verband mit
leichter Spitzfußstellung behandelt. Die konservative Therapie mit Gipsruhig-
stellung ist heute noch im angloamerikanischen und skandinavischen Raum
8
sehr verbreitet [31]; sie ist aber mit einer erhöhten Rerupturrate verbunden [12],
auf weitere Nachteile der rein konservativen Versorgung wird noch eingegan-
gen. Seit Ende der 20-er Jahre hat sich im mitteleuropäischen Raum im zuneh-
menden Maße die operative Behandlung als Methode der Wahl durchgesetzt
[17;34].
1.1.3.1 Operative Therapie
In einer Literaturzusammenstellung fand Crolla über 60 verschiedene operative
Methoden zur Behandlung der Achillessehnenruptur [6]. Bei der frischen
Achillessehnenruptur war bislang als offene Naht die einfache End-zu-End-
oder die 3-Zipfel-Naht die Methode der Wahl, da es fast ausnahmslos gelingt
die Sehnenenden in Plantarflexion zu adaptieren. Die heute üblichen Methoden
sind die nach Lange, Bunnel oder Kessler [29]. Teilweise wird zur Stabilisation
die Plantarissehne eingeflochten oder der Sehnenspiegel zur Nahtsicherung
heruntergeschlagen.
Die Standardtherapie der frischen Achillessehnenruptur besteht in Deutschland
derzeit noch in der offenen Wiederherstellung der Kontinuität der Sehne, wobei
verschiedene Nahttechniken, die Applikation von Fibrinkleber und plastische
Operationstechniken angewandt werden [23].
1.1.3.2 Perkutane Naht
Um Komplikationen der offenen Naht, wie Wundheilungsstörungen, Wund-
infektionen, vermehrte Entstehung von Verwachsungen und eine Muskel-
minderung im Bereich des Unterschenkels, bedingt
durch eine notwendige längere Immobilisation im
Gips, zu umgehen, wurde eine „perkutane Methode“
entwickelt. Pässler konnte mit einer perkutanen
„Rahmennaht“-Technik das Risiko einer Wund-
heilungsstörung fast vollständig eliminieren. Über 4
kleine Stichinzisionen und einen kurzen Querschnitt
werden die rupturierte Sehnenenden mittels einer 1,3
mm PDS-Kordel adaptiert [28]. Als Nachteil der perku-
tanen Naht ergibt sich das potentielle Risiko einer
Läsion des Nervus suralis. Daher wurde die
Abbildung 2: Perkutane
Naht nach Pässler
9
endoskopisch assistierte perkutane Naht eingeführt, bei der mittels Endoskop
der Verlauf des Nervs dargestellt werden kann [30]. Die postoperative
Nachbehandlung bestand ursprünglich in einer 6-wöchigen Gipsimmobilisation,
mit daraus resultierenden Komplikationen wie Muskelatrophien, tiefe
Beinvenenthrombosen, Wundheilungsstörungen und Thrombophlebitiden. Um
auch diese Nachteile in ihrer Häufigkeit zu reduzieren, wurde die Therapie mit
perkutaner „Rahmennaht“-Technik nach Pässler in Erlangen mit einer früh-
funktionellen Behandlung der Achillessehnenruptur nach operativer Sehnennaht
kombiniert.
Es wurde eine frühfunktionelle Nachbehandlung in einem Orthese-Stiefel, wie
z.B. Airwalker®, Vacoped®, empfohlen. Dieser sollte ab der zweiten post-
operativen Woche angelegt werden. Die stufenweise Annährung an die Neutral-
0-Stellung sollte in 2-wöchentlichen Abständen durchgeführt werden. Eine
schmerzadaptierte Belastung der Sehne kann bei einem normalen Heilverlauf
ab der zweiten postoperativen Woche im Orthese-Stiefel durchgeführt werden.
Die Redression sollte innerhalb der 8 Wochen postoperativ realisiert sein.
1.1.3.3 Konservative Therapie
Im angloamerikanischen und skandinavischen Raum ist die konservative
Therapie mit Gipsruhigstellung sehr verbreitet. Jedoch im Hinblick auf das
Ausmaß der Muskelatrophien, sowie der Störungen der Koordination und
Propriozeption erschienen die Nachteile dieser Versorgung so gravierend, dass
eine primär reinkonservative, immobilisierende Behandlung im mittel-
europäischen Raum nicht mehr gerechtfertigt ist [28].
Die Veröffentlichungen von Thermann und Zwipp über die Ergebnisse einer
konservativ-funktionellen Behandlung der Achillessehnenruptur haben gezeigt,
dass die primär konservativ-funktionelle Behandlung bei einer sonographisch
gemessenen Adaptation der Sehnenstümpfe operativ-funktionellen Behandlung
nicht unterlegen ist [31;38]. Es wurde ein Orthese-Stiefel angelegt, mit dem die
Patenten ab ca. 5. Tag voll belasten durften. Dies wurde initial mit iso-
metrischen Übungen und ab der 3. bzw. 4. Woche mit krankengymnastischer
Übungsbehandlung mit dosiertem Krafttraining begleitet [29]. Für die Gleich-
stellung mit operativen Methoden fehlen jedoch umfangreichere Studien. Die
konservative Therapie der frischen Achillessehnenruptur wird bislang bei güns-
10
tigen Rupturformen und auch bei dialysepflichtigen und immunsupprimierten
Risikopatienten angewandt [23].
1.2. Problemstellung (Intention der Studie)
Nach wenigen Tagen stationären Aufenthalts werden die Patienten in die am-
bulante hausärztliche, orthopädische oder unfallchirurgische Weiterbehandlung
entlassen. Im klinischen Alltag ist es praktisch schwierig, die Patientenkarrieren
im einzelnen zu verfolgen; es entgehen dem operierenden Arzt Informationen
über den Ausgang der externen Weiterbehandlung. Wie und ob seine vorge-
schlagene frühfunktionelle Therapie befolgt wurde, bleibt ihm unbekannt. Ver-
gleichbare Langzeitergebnisse seiner Arbeit sind bislang nicht verfügbar ge-
wesen.
In vorliegender Arbeit wurden die Erlanger Langzeitergebnisse nach perkutaner
operativen Versorgung und frühfunktioneller Nachbehandlung angesammelt
und ausgewertet.
Die in letzter Zeit häufiger angewendete frühfunktionelle Behandlung, obgleich
konservativ-frühfunktionell oder operativ-frühfunktionell, dient nicht nur der
Verminderung der Zahl der Komplikationen, sondern sie verkürzt die physio-
logische Heilungszeit von Sehnengewebe. Dies basiert auf den Erkenntnissen,
dass die neu gebildeten Kollagenfasern sich durch dosierte Belastung in longi-
tudinaler Richtung, entsprechend dem Belastungsprofil in der Sehne, orientie-
ren. Außerdem kommt es zu einer Verschiebung des in der reparativen Phase
gebildeten Typ-III-Kollagens zu dem mechanisch widerstandsfähigeren Typ-I-
Kollagen [35]. Das trägt frühzeitig zu einer messbaren Steigerung der Zug-
festigkeit der Sehne bei. Nach einer Literaturdurchsicht kann auch festgestellt
werden, dass frühfunktionelle Behandlung eine Verkürzung des stationären
Aufenthalts und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit ermöglicht [2;4].
Es lässt sich die Hypothese aufstellen, dass durch perkutane Achillessehnen-
naht und darauf folgende frühfunktionelle Behandlung bessere Therapie-
ergebnisse in Hinblick auf Komplikationen, schnellere Wiedereingliederung ins
„normale“ Leben und kürzere stationäre Aufenthaltsdauer erzielt werden
können, als bei anderen Therapieverfahren.
11
In dieser Arbeit wurden weiterhin die Behandlungsergebnisse der Chirurgischen
Universitätsklinik Erlangen bei der perkutanen Sehnenaht und frühfunktioneller
Therapie versus immobilisierender ambulanten postoperativen Therapie dar-
gestellt und mit Ergebnissen aus anderen Studien verglichen.
2. Methode und Material
2.1 Patienten
In die Studie wurden 67 Patienten eingeschlossen, die zwischen 1997 und 2001
in der unfallchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen mittels per-
kutaner Achillessehnennaht operiert worden waren. Allen wurde postoperativ
eine frühfunktionelle Behandlung mit einem Orthese-Stiefel (Airwalker®, Vaco-
ped®) empfohlen.
Auswahlkriterium war allein die perkutane Operationsmethode.
59 Patienten waren telefonisch oder schriftlich erreichbar. 40 willigten ein, in die
Klinik zu einer Nachuntersuchung zu kommen. Alle anderen (19) wurden mit Hilfe
eines Fragebogens am Telefon befragt. Bei den 8 nicht zu erreichenden Patien-
ten wurden vorhandene Daten aus ihren Krankenakten entnommen.
2.2 Material, Untersuchungsmittel
Die Ultraschalluntesuchung wurde mit einem Siemens Sonoline SI-400 Ultra-
schallgerät mit 7,5 MHz Schallkopf durchgeführt. Die Sehnendicke und Dehis-
zenz wurden am selben Gerät gemessen.
Für die Messungen wurden ein Maßband und ein Winkelmesser benutzt.
Zur Berechnung diente ein Personalcomputer mit Microsoft Excel und SPSS
14.0 als Auswertungs- und Bearbeitungssoftware.
Patientendaten wurden sowohl aus Krankenakten, als auch mit Hilfe eines Frage-
bogens und durch klinische Untersuchung gewonnen.
Kurze Darstellung des Fragebogens:
Stammdaten
-Name, Adresse ….
12
Verletzungsdaten
-Tag der Verletzung
-Stationäre Behandlung
-Seite der Verletzung
-Standbein, Sprungbein
Untersuchung bei der Aufnahme
-Thompson-Test
-klinische Untersuchung/Sonographie
Verletzungsart
-Sportunfall
-Akzidentelle Verletzung ohne äußeren Direktgewalt
-Akzidentelle Verletzung mit externem Ereignis
-kein Unfall
Begleiterkrankungen
-Systemische Erkrankungen
-Generalisierte Sehnen und/oder Gelenkerkrankungen
-Histologie des Sehnenpräparates (intraoperative Entnahme)
Behandlungsdaten
-Tag der Operation
-Anästhesiemethode
Nachbehandlung
-Ruhigstellung im Gipsverband
-reine Gipsbehandlung, frühfunktionelle Nachbehandlung
-Dauer der Behandlung, Vollbelastung nach OP für Alltag, für Sport
Komplikation nach OP
-allgemeine, OP-spezifische Komplikationen
Ergebnisse der Behandlung
-Sonographie: -Nahtstellung, Sehnendicke
-Sehnendicke an der Rupturstelle
-Dehiszenz/Diastase
-Degeneration
Klinische Nachuntersuchung
-Bewegungsausmaß (Neutral-0-Methode)im OSG
rechts / links
13
-Wadenumfang rechts / links
-Zehespitzenstand, Fersenstand
Subjektive Angaben
-Wetterfühligkeit, Narbenbeschwerden
-Krafteinschränkung, sportliche
Leistungsfähigkeit
-Sportart aufgegeben / beibehalten
2.3 Messungs- und Untersuchungsmethode
Wadenumfang wurde jeweils 10 cm unterhalb des Kniegelenkspaltes gemessen
und daraus die Umfangsdifferenz beider Beine berechnet [20].
Bei Zehespitzen- und Fersenstand durften die Patienten sich anhalten. Es wurde
festgestellt ob sich die verletzte Seite von der gesunden in folgenden Parameter:
Kraft, Schmerzempfinden, Krämpfe unterscheidet. Im positiven Fall wurde die
Funktion als eingeschränkt eingestuft.
Die Beweglichkeitsmessung im oberen Sprunggelenk wurde nach neutral-null-
Methode mit einem Winkelmesser im Seitenvergleich durchgeführt [20].
Bei der Ultraschalluntersuchung wurden bei beiden Achillessehnen Kaliber-
schwankungen, Signalcharakteristik (Homogenität), Entzündungszeichen und
Degeneration erfasst.
Alle Daten sind dann in eine Excel-Tabelle zusammengetragen worden. Aus
diesen Daten sind Mittelwert, Standardabweichung, Standardfehler, Varianz,
Minimum und Maximum berechnet worden. Als statistische Verfahren wurden
Kolmogorov-Smirnov-, Mann-Whitney-U- und Chi-Quadrat-Tests angewandt.
3. Auswertung des Fragebogens
3.1 Gesamtkollektiv
Es wurden die Daten von 67 Patienten in diese Studie einbezogen. Davon
waren 54 (80,6%) männlich.
Die Nachuntersuchung der Patienten erfolgte in einem Zeitraum von 4 bis 30
Monaten, durchschnittlich 15 Monate nach der Operation.
14
3.1.1 Alter zur Zeit der Verletzung
Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Operation betrug im Gesamtkollektiv 44,8
Jahre, der Jüngste war 25 und der Älteste 85 Jahre alt. Patienten der Alters-
gruppe von 31- bis 40-jährigen waren mit 32,8% am häufigsten betroffen.
14,9
32,8
23,9
13,4
7,56
1,50
5
10
15
20
25
30
35
%
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Jahre
Altersverteilung bei Verletzung (n=67)
Altersverteilung (n=67)
Abbildung 3: Altersverteilung zur Zeit der Verletzung, Achillessehnenruptur 1997-2001, Chir. Universitätsklinik Erlangen.
3.1.2 Zeitabstand von Verletzung bis zur Operation
3,21,6
17,8
21
8,1
19,4
11,3
4,8 4,8
1,6 1,63,2
1,60
5
10
15
20
25
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tage
Zeitfenster zw. Verletzung und OP
Zeitfenster zw. Verletzung und OP
Abbildung 4: Zeitfenster zwischen Verletzung und Operation.
Die Operation folgte durchschnittlich in den ersten 5 (1-13) Tagen nach der
Ruptur. Mehr als 80% der Patienten wurden innerhalb einer Woche nach der
15
Verletzung operiert. Dabei befanden sich die Patienten im Durchschnitt 3,9
Tage in stationärer Behandlung. Die Dauer des stationären Aufenthalts aller
Patienten betrug 3 bis 12 Tage.
0 0
18,2
33,4
21,2
13,6
6,13 3
0 01,5
0
5
10
15
20
25
30
35
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tage
Stationärer Aufenthalt
Stationärer Aufenthalt
Abbildung 5: Dauer des stationären Aufenthaltes.
3.1.3 Verletzte Extremität
Die Achillessehne rupturierte bei 36(53,7%(n=67)) Patienten rechts, eine
simultan beidseitige Verletzung trat nicht auf. 28 Patienten bevorzugten ein
Bein als Sprungbein. Bei 60,7%(n=28) betraf die Verletzung diese Seite.
39(58,2%(n=67)) konnten keine Angaben zu Sprung-/Standbein machen, bzw.
bevorzugten keine Seite als Sprungbein.
Bei 16(23,9%(n=67)) Patienten war bei der ersten ärztlichen Untersuchung eine
Schwellung und bei 17(25,4%(n=67)) ein Hämatom im Rupturbereich fest-
stellbar. Alle hatten starke Schmerzen bei Durchführung der Plantarflexion. Bei
allen Patienten war über dem Rupturareal eine Hautdelle klinisch imponierend.
3.1.4 Ursache der Verletzung
50(74,6%(n=67)) Personen zogen sich die Ruptur beim Sport zu, davon waren
Fußball mit 14(28,0%(n=50)), Tennis mit 10(20,0%(n=50)) und Badminton mit
8(16,0%(n=50)) Fällen am häufigsten vertreten (Abb.6). Als Ursache bei den
Sportunfällen wurde das Loslaufen oder Antritt zum Spurt in 18(36,0%(n=50))
Fällen angegeben.
16
Bei den übrigen 17(25,4%(n=67)) Patienten wurden als Ursache unter ande-
rem: Drehung, Sprung, Absturz aus Höhe, Schlag oder Stoss, Umknicken an-
gegeben.
Sportunfall (n=50)
8 Pat.
4 Pat.
3 Pat.
3 Pat.
1 Pat. 7 Pat.14 Pat.
10 Pat.
Fußball
Tennis
Badminton
Joggen
Volleyball
Squash
Handball
Sonstige
Abbildung 6: Verteilung nach Häufigkeit der Sportarten als Ursache für Achillessehnenriss (sonstige: u.a. Frisbi, Tischtennis, Gymnastik)
28(41,8%(n=67)) Patienten hatten zur Zeit des Unfalls weitere Erkrankungen,
die die Sehne selber betreffen, wie Tendinitis(1), oder häufig mit Kortison-
abusus verbunden waren, wie Arthrose(2), chronische Bronchitis(2), Asthma
bronchiale(1), oder wie Diabetes mellitus(1), der für schlechte Gewebetrophik
ursächlich ist, gelten als prädisponierend für eine Sehnenruptur.
3.1.5 Begleiterkrankungen zur Zeit der Verletzung
Hypertonie(4) C2-Abusus(1)
Depression(3) Gicht(1)
Z. n. Achillessehnenruptur(3) Herzrhythmusstörungen(1)
Arthrose(2) latente Hyperthyreose(1)
chronische Bronchitis(2) Hypothyreose(1)
Diabetes mellitus(2) Knick-Senk-Spreizfuß(1)
Tendinitis(2) M.Scheuermann(1)
Urtikaria(2) Rhinitis allergica(1)
Asthma bronchiale(1) Unterschenkelvenenthrombose(1)
Blasen-Ca(1)
Tabelle 1: Begleiterkrankungen zur Zeit der Verletzung, Mehrfachnennungen waren möglich
17
14(20,9%(n=67)) Personen hatten Sehnen-/Gelenkerkrankungen, unter
anderem:
- Zustand nach Achillessehnenruptur an der jetzt verletzten Seite(1)
(wurde vormals konservativ behandelt)
- Zustand nach gegenseitiger Achillessehnenruptur(2)
- Tendinitis(2).
53(79,1%(n=67)) Patienten wurden in inhalativer Vollnarkose operiert,
5(7,5%(n=67)) Patienten erhielten lokale und 9(13,4%(n=67)) spinale Anästhe-
sie.
3.1.6 Intraoperative Histologie
Histologische Untersuchung des während der Operation entnommenen
Materials wurde bei 24 Patienten durchgeführt. Sie zeigte in 6(25,0%(n=24))
Fällen degenerative Veränderungen an der Sehne, in 17(70,8%(n=24)) eine
frische Ruptur und in 1(4,2%(n=24)) Fall eine veraltete Ruptur (Beschreibung
des pathologischen Instituts), wobei fast zwei Drittel (64,7%) der frischen Rup-
turen in die Gruppe von 21 bis 40 Jährigen fiel und mehr als vier Fünftel
(83,3%) der Patienten mit Rupturen von degenerativ veränderter Achillessehne
älter als 40 Jahre waren (Abb.7).
17,616,7
47,1
0
11,8
33,2
17,616,7
0
16,7
5,9
0 0
16,7
0
5101520253035404550
%
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Jahre
intraoperative Histologie
Frische Ruptur; n=17 Degenerative Veränderungen; n=6
Abbildung 7: Häufigkeiten von frischen Rupturen und Rupturen nach degenerativen Veränderungen in der intraoperativen Histologie.
18
3.1.7 Postoperative Behandlung
Der Gipsverband wurde im Durchschnitt für 2,9 Wochen, mit einer Zeitspanne
von mindestens 0,5 bis maximal 12 Wochen angelegt. 6 (10,2%(n=59))
Patienten bekamen eine “reine“ Gipsbehandlung (ohne Weiterbehandlung mit
z.B. Airwalker®). 53(89,8%(n=59)) wurden mit einer Airwalker®-Orthese oder
einem Vacoped®-Stiefel weiterbehandelt.
Eine frühfunktionelle Nachbehandlung (d.h. Mobilisation in orthopädischen
Hilfsmitteln nach spätestens 14 Tagen) erhielten 36(61,0%(n=59)) Patienten.
23(38,9%(n=59)) wurden nicht frühfunktionell nachbehandelt.
3,4
16,9
8,5
32,2
16,9
8,5
5,13,4 3,4
1,70
5
10
15
20
25
30
35
%
0,5 1 1,5 2 3 4 6 7 11 12
Wochen postoperativ
Dauer der Gipsbehandlung in Wochen
Patientenanzahl in %; n=59
Abbildung 8: Dauer der Gipsbehandlung. Bis einschließlich 2 Wochen = frühfunktionelle Behandlung.
53(89,8%(n=59)) Patienten wurden postoperativ krankengymnastisch beübt,
6(10,2%(n=59)) wurden keiner Krankengymnastik zugeführt. Die Dauer der
Übungsbehandlungen erstreckte sich auf 6-18 Anwendungen. Genannt wurden
unter Anderem Kraftaufbau, Schulung der Beweglichkeit, Dehnungsübungen
und Massagen.
Die Patienten befanden sich durchschnittlich 14,2 Wochen, mit einer minimalen
Dauer von 7 und einer maximalen von 63 Wochen, in ambulanter Weiter-
behandlung. Dabei erhielten die Patienten im Durchschnitt für 8,4 (2-26)
Wochen eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Sie konnten nach 6 (1-24)
19
Wochen das operierte Bein im Alltag und nach 21,5 (6-82) Wochen beim Sport
(d.h. sie konnten ihre Sportart weiter ausüben) voll belasten.
3.1.8 Subjektive Beschwerden
3(5,1%(n=59)) Patienten beklagten nach der Operation über Wadenkrämpfe auf
der operierten Seite, 2(3,4%(n=59)) über Schmerzen.
3(5,1%(n=59)) Patienten beurteilten ihre Kraft auf der verletzten Seite als stark
eingeschränkt, 22(37,3%(n=59)) als wenig, 17(28,8%(n=59)) als kaum und
17(28,8%(n=59)) als nicht eingeschränkt (Abb.9).
5,1
37,3
28,8 28,8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
stark wenig kaum nicht
Krafteinschränkung (n=59)
Krafteinschränkung (n=59)
Abbildung 9: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein (postoperativ).
3(5,1%(n=59)) Patienten berichteten über wenig Narbenbeschwerden,
8(13,6%(n=59)) über kaum und 48(81,3%(n=59)) hatten keine Narben-
beschwerden. Die Narbenbeschwerden wurden meist durch drücken und
scheuern der Schuhe an der Narbe verursacht (Abb.10).
2(3,4%(n=59)) Patienten gaben starke, 6(10,2%(n=59))weniger starke,
12(20,3%(n=59)) kaum noch fühlbare und 39(66,1%(n=59)) keine Wetter-
fühligkeit im Bereich der operierten Sehne an (Abb.11).
20
05,1
13,6
81,3
0
20
40
60
80
100
%
stark wenig kaum nicht
Narbenbeschwerden (n=59)
Narbenbeschwerden (n=59)
Abbildung 10: Subjektive Angaben: Narbenbeschwerden im verletzten Bein (postoperativ).
3,4
10,2
20,3
66,1
0
10
20
30
40
50
60
70
%
stark wenig kaum nicht
Wetterfühligkeit (n=59)
Wetterfühligkeit (n=59)
Abbildung 11: Subjektive Angaben: Wetterfühligkeit im verletzten Bein (postoperativ).
3(5,1%(n=59) Patienten beurteilten ihre sportliche Leistungsfähigkeit als stark
eingeschränkt, 20(33,9%(n=59) als wenig, 16(27,1%(n=59) als kaum und
20(33,9%(n=59) Patienten als nicht eingeschränkt (Abb.12).
21
5,1
33,9
27,1
33,9
0
5
10
15
20
25
30
35
%
stark wenig kaum nicht
Sportliche Leistungsfähigkeit (n=59)
sportliche Leistungsfähigkeit (n=59)
Abbildung 12: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit (postoperativ).
34(61,8%(n=55)) Personen konnten nach der Verletzung den Sport, den sie vor
der Verletzung ausübten, ohne Beschwerden wieder aufnehmen.
21(38,2%(n=55)) haben ihre Sportart aufgeben. Ursachen für die Aufgabe
waren Schmerz(1) und vor allem Ängste vor erneuter Verletzung. 4 Patienten
übten sowohl prä- als auch postoperativ keinen Sport aus.
3.2 Auswertung der klinischen Untersuchung: Gesund versus
verletzt
40 Patienten wurden nach 14,95 (4-30) Monaten nach der Operation klinisch
untersucht.
Alle Narben zeigten reizlose Verhältnisse, davon waren 3(7,5%(n=40)) mit der
Sehne verwachsen, 2 waren hypertroph. 5(12,5%(n=40)) Patienten gaben
einen leichten Druckschmerz an. Bei 4(10,0%(n=40)) Patienten entwickelte sich
an der Narbenstelle ein Fadengranulom, zuvor kam es in einem Fall nach der
Operation zu einer Thrombose und anschließend zu einer Wundinfektion, die
zum Zeitpunkt der Untersuchung reizlos verheilt war.
3.2.1 Sonographie
In 38(95,0%(n=40)) Fällen war die Nahtstellung noch darstellbar.
22
Die Achillessehne stellte sich bei 34(85,0%(n=40)) Patienten mit einer homo-
genen Reflexverteilung dar. Bei 1(2,5%(n=40)) Patienten konnte eine partielle
Dehiszenz der Sehnenstümpfe mit degenerativen Veränderungen der Sehne
festgestellt werden.
Bei 33(82,5%(n=40)) Patienten war die operierte Sehne im Bereich der per-
kutanen Naht unregelmäßig, im Durchschnitt um 1,3 (+/-0,8) mm verdickt
bezüglich der gesunden Sehne, lediglich 7(17,5%)(n=40)) Patienten wiesen
eine durchgängig homogen konfigurierte Achillessehne auf.
Bei 4(10,0%(n=40)) Patienten war ein Fadenresiduum, als Granulom imponie-
rend, und bei 1(2,5%(n=40)) ein peritendinöses Ödem zu sehen.
Die Rupturstelle lag in einem Mittelabstand von 39,6 (20-70) mm vom
Kalkaneus entfernt.
3.2.2 Umfangsmessungen
Es ergaben sich bei den Unterschenkelumfängen im Mittel folgende Ergebnisse
(Abb.13):
- verletzte Seite: 35,4 (18-43) cm
- gesunde Seite: 37,1 (21-44) cm
- Umfangsdifferenz: 1,8(0-4) cm
5,6
27,8
2,8
44,4
13,8
2,8 2,8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
0 1 1,5 2 3 3,5 4
cm
Wadenumfangsdifferenz im untersuchten Kollektiv (n=40)
Wadenumfangsdifferenz (n=40)
Abbildung 13: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite.
23
3.2.3 Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk
Vergleich mit der allgemein gültigen Norm : Dorsalextension/Plantarflexion
20°/0°/40° [21].
Anzahl (n=40) Abweichung von der Norm (Grad)
Flexion eingeschränkt
verletzte Seite 12(30,0%) 12,9° (5-30)
unverletzte Seite 9(22,5%) 14,4° (10-20)
Beidseits 9(22,5%)
Nur verletzt 3(7,5%) 13,3° (5-30)
Extension eingeschränkt
verletzte Seite 25(62,5%) 8,8 (5-15)
unverletzte Seite 20(50,0%) 8,3(5-10)
Beidseits 18(45,0%)
Nur verletzt 7(17,5) 5,7(5-10)
Nur gesund 2(5,0%) 10,0(+/-0)
Flexion und Extension
eingeschränkt
8(20,0%)
Bewegungseinschränkung
im OSG (verletzte Seite)
29 (72,5%)
Tabelle 2: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der allgemein gültigen Norm, Gesamtkollektiv
Eine gleichzeitige Einschränkung der Flexion und der Extension im OSG hatten
8(20,0%(n=40)) Patienten.
Eine Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk konnte insgesamt bei
29(72,5%(n=40)) Patienten festgestellt werden. Durchschnittlich betrug die Be-
wegungseinschränkung 12,9° bei Flexion, 8,8° bei Extension des verletzten
Gelenkes. Mehr als doppelt so häufig war die Extension defizitär, bei 45,0%
lagen dann Bewegungsdefizite beidseits vor. Bei 30,0% (12 (n=40)) wurden
Flexionsdefizite allein auf der verletzten Seite festgestellt.
Ein Vergleich der Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk der ver-
letzten Seite mit dem kontralateralen „gesunden“ oberen Sprunggelenk hat Fol-
gendes ergeben(n=40):
24
Extension eingeschränkt (verl. Seite): 13(32,5%) Extension eingeschränkt: 5°x9
Flexion eingeschränkt (verl. Seite): 7(17,5%) Extension eingeschränkt: 10°x4
Extension und Flexion eingeschränkt: 3(7,5%) Flexion eingeschränkt: 5°x4
Bewegung im OSG frei (verl. Seite): 23(57,5%) Flexion eingeschränkt:10°x2; 30°x1
Tabelle 3: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite
Im Vergleich zur „gesunden“ Seite war die Dorsalextension im oberen Sprung-
gelenk mit 32,5% zweimal so häufig eingeschränkt wie die Plantarflexion mit
17,5%. Bei fast zwei Drittel der Patienten konnte das Gelenk auf verletzter Seite
jedoch frei bewegt werden.
Der Zehspitzenstand auf der verletzten Seite war bei 11(27,5%(n=40))
Patienten eingeschränkt, wobei als Ursache Schwäche in der Waden-
muskulatur und Krämpfe angegeben wurden.
Der Fersenstand war bei 8(20,0%(n=40)) Patienten eingeschränkt, wobei die-
selben Ursachen, wie beim Zehspitzenstand, genannt wurden.
3.2.4 Komplikationen
Bei 2(3,4%(n=59)) Patienten musste die Achillessehne nach einem erneuten
Sturz bzw. einer Überdehnung offen rekonstruiert werden.
8(13,6%(n=59)) Patienten klagten einige Zeit nach der Operation über Par-
ästhesien am lateralen Fußaußenrand, entsprechend einer Läsion des
N.suralis, 2(3,4%(n=59)) über Schmerzen. Bei 3 Patienten konnte nach ca. 1
Jahr postoperativ eine komplette Rückbildung der Parästhesien beobachtet
werden, übrige 5 Patienten haben noch leichte Missempfindungen in diesem
Bereich.
Bei 4(10,0%(n=40)) Patienten entwickelte sich an der Narbenstelle ein Faden-
granulom, wobei bei einem Patienten es nach der Operation zu einer
Thrombose und anschließend zu Wundinfektion kam.
3.3 Vergleich der Subgruppen „männlich versus weiblich“
Zum Zeitpunkt der Verletzung waren Männer (44,5 (25-80) Jahre) durchschnitt-
lich 1,5 Jahre junger als Frauen (46 (32-85) Jahre).
25
0
18,5
53,8
27,823,124
0
16,7
7,77,4 7,75,6 7,7
00
10
20
30
40
50
60
%
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Alter
Altersverteilung Frauen<->Männer
Frauen (n=13) Männer (n=54)
Abbildung 14: Altersverteilung im Frauen- und Männerkollektiv.
Bei 41(75,9%(n=54)) männlichen Patienten war Sport die Ursache für die Ver-
letzung, bei weiblichen Patienten war es bei 9(69,2%(n=13)).
41(75,9%(n=54)) Männer und 12(92,3%(n=13)) Frauen wurden in inhalativer
Vollnarkose operiert.
Eine frühfunktionelle Weiterbehandlung erhielten 32(65,3%(n=49)) Männer und
nur 4(40,0%(n=10)) Frauen.
Gipsverband wurde bei männlichen Patienten im Schnitt 2,8 (0,5-12) Wochen
und weiblichen 3,6 (0,5-11) Wochen verordnet. Die Behandlung dauerte bei
Männern 12,8(7-36)Wochen, durchschnittlich 8 Wochen kürzer als bei Frauen
(20,8(9-63)Wochen). Dabei waren Frauen (11,5(7-14)Wochen) im Schnitt 3,6
Wochen länger als Männer (7,9(2-26)Wochen) krankgeschrieben.
Im Alltag belasteten im Mittel männliche Patienten (5,9(1-24)Wochen) das ope-
rierte Bein fast eine halbe Woche früher voll als weibliche (6,4(2-12)Wochen).
Sport wurde nach 21,7 (6-82) Wochen bei Männern und 20,2 (8-30) Wochen
bei Frauen ausgeübt.
Postoperativ krankengymnastisch beübt wurden 45(91,8%(n=49)) männliche
und 8(80,0%(n=10)) weibliche Patienten.
Komplikationen traten bei weiblichen Patienten (6(60,0%(n=10))) in 33,5%
häufiger als bei männlichen Patienten (13(26,5%(n=49))) auf.
26
Männer (n=49) Frauen (n=10)
Sensibilität 5 3
Re-Ruptur 1 1
Schmerzen 1 1
Wundinfektion 1 0
Thrombose 1 0
Fadengranulom 4 0
Wundheilungsstörungen 0 1
Tabelle 4: Komplikationen bei Männern und Frauen, Mehrfachnennungen waren möglich
Über eine Krafteinschränkung auf der verletzten Seite berichteten
34(69,4%(n=49)) Männer und 8(80,0%(n=10)) Frauen, wobei über die ein-
geschränkte sportliche Leistungsfähigkeit 9(90,0%(n=10)) Frauen und
31(63,2%(n=49)) Männer klagten.
06,1
70
32,7
10
32,7
20
28,5
0
10
20
30
40
50
60
70
%
stark wenig kaum nicht
Krafteinschränkung: Frauen <-> Männer
Frauen (n=10) Männer (n=49)
Abbildung 15: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein im Frauen- und Männerkollektiv (postoperativ).
Ihre vor der Verletzung ausgeübte Sportart gaben 17(35,4%(n=48)) Männer
und 4(57,1%(n=7)) Frauen auf. Die übrigen Patienten waren sportlich nicht
tätig.
27
30
2
30
34,7
3026,5
10
36,8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
stark wenig kaum nicht
Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit:
Frauen <-> Männer
Frauen (n=10) Männer (n=49)
Abbildung 16: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit im Frauen- und Männerkollektiv (postoperativ).
Bei den Unterschenkelumfängen ergab sich eine Umfangsdifferenz zwischen
gesunder und verletzter Seite von 1,8(0-4) cm bei männlichen und 2,1(1-3,5)
cm bei weiblichen Patienten.
0
7,1
1
28,6
1,53,6 2
42,8
3
14,3
3,50
43,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
0 1 1,5 2 3 3,5 4
cm
Wadenumfangsdiffernz Frauen <-> Männer
Frauen (n=8) Männer (n=32)
Abbildung 17: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite im Frauen- und Männerkollektiv.
Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk
Vergleich mit der allgemein gültigen Norm : Dorsalextension/Plantarflexion
20/0/40 [21].
28
Männer (n=32) Frauen (n=8)
Anzahl Abweichung von
der Norm (Grad)
Anzahl Abweichung
von der Norm
(Grad)
Flexion eingeschränkt
verletzte Seite 10(31,3%) 12,5 (5-30) 2(25,0%) 15(10-20)
unverletzte Seite 7(21,9%) 12,9 (10-20) 2(25,0%) 15(10-20)
beidseits 7(21,9%) 2(25,0%)
Nur verletzt 3(9,4%) 0
Extension eingeschränkt
verletzte Seite 19(59,4%) 8,7 (5-15) 6(75,0%) 8,3 (5-10)
unverletzte Seite 16(50,0%) 9,1 (5-10) 4(50,0%) 6,3 (5-10)
beidseits 14(43,8%) 4(50,0%)
Nur verletzt 5(15,6%) 7,0(5-10) 2(25,0%) 7,5(5-10)
Nur gesund 2(6,3%) 10,0(+/-0) 0
Flexion und Extension ein-
geschränkt (verletzt)
6(18,8%) 2(25,0%)
Bewegungseinschränkung
im OSG (verletzte Seite)
23(71,9%) 6(75,0%)
Tabelle 5: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk Vergleich mit der allgemein gültigen Norm; Männer Frauen
Eine gleichzeitige Einschränkung der Flexion und der Extension im OSG der
verletzten Seite hatten 6(18,8%(n=32)) männliche Patienten und 2(25,0%(n=8))
weibliche Patienten.
Eine Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk konnte insgesamt bei
23(71,9%(n=32)) männlichen und 6(75,0%(n=8)) weiblichen Patienten fest-
gestellt werden.
Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk der verletzten Seite im
Vergleich mit dem kontralateralen „gesunden“ oberen Sprunggelenk.
Bei nur 6 männlichen Patienten (18,8%(n=32)) konnte ein Flexionsdefizit im
Vergleich zur „gesunden“ Gegenseite festgestellt werden. Um die Hälfte
häufiger trat ein einseitiges Extensionsdefizit der verletzten Seite auf. Bei
Frauen konnte ein Beugedefizit bei einer Patientin und ein Streckdefizit bei
4(50,0%(n=8)) Patientinen festgestellt werden. Eine nicht eingeschränkte Be-
29
weglichkeit konnten 62,5% der männlichen und nur 37,5% der weiblichen
Patienten vorweisen.
Männer (n=32)
Extension eingeschränkt (verl. Seite): 9(28,1%) Extension eingeschränkt: 5°x6
Flexion eingeschränkt (verl. Seite): 6(18,8%) Extension eingeschränkt: 10°x3
Extension und Flexion eingeschränkt: 3(9,4%) Flexion eingeschränkt: 5°x3
Bewegung im OSG frei (verl. Seite): 20(62,5%) Flexion eingeschränkt:10°x2; 30°x1
Tabelle 6: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, Männer
Frauen (n=8)
Extension eingeschränkt (verl. Seite): 4(50,0%) Extension eingeschränkt: 5°x3
Flexion eingeschränkt (verl. Seite): 1(12,5%) Extension eingeschränkt: 10°x1
Extension und Flexion eingeschränkt: 0(0%) Flexion eingeschränkt: 5°x1
Bewegung im OSG frei (verl. Seite): 3(37,5%)
Tabelle 7: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, Frauen
3.4 Vergleich der Subgruppen „frühfunktionelle versus nicht
frühfunktionelle Nachbehandlung“
Frühfunktionelle Nachbehandlung (d.h. Airwalker® nach spätestens 14 Tage)
erhielten 36(61,0%(n=59)) Patienten. 23(39,0%(n=59)) wurden nicht früh-
funktionell nachbehandelt.
Die Patienten, die frühfunktionell weiterbehandelt wurden (im Weiteren = früh-
funktionelle Gruppe = FG), befanden sich im Schnitt 3,9(2-11) und die, die
keine frühfunktionelle Nachbehandlung erhielten (=nicht frühfunktionelle Gruppe
= NFG), 3,7(2-8) Tage in stationärer Behandlung.
Das mittlere Alter in beiden Gruppen war mit 44,7 Jahren in FG und 43,9
Jahren in NFG vergleichbar. Männer haben in 15 % häufiger die funktionelle
Behandlung bekommen als Frauen.
30
19,4
8,7
27,8
43,5
19,4
30,4
19,4
4,3
8,3
4,32,8
8,7
2,80
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Alter
Altersverteilung
FG (n=36) NFG (n=23)
Abbildung 18: Altersverteilung im FG- und NFG-Kollektiv.
Im Gipsverband ruhig gestellt wurden Patienten der FG 1,6(0,5-2) Wochen und
die Patienten der NFG 5(3-12) Wochen. Die Behandlung dauerte in der FG
(13,1(7-36)Wochen) 2,7 Wochen weniger als in der NFG (15,8(7-63)Wochen).
Dabei waren Patienten der NFG (9,9(2-16)Wochen) im Durchschnitt 2,5
Wochen länger als Patienten der FG (7,4(2-26)Wochen) krankgeschrieben.
Im Alltag fingen Patienten der FG (5(1-16)Wochen) durchschnittlich 2,7 Wochen
früher als Patienten der NFG (7,7(2-24)Wochen) an das operierte Bein voll zu
belasten. Sport übten Patienten durchschnittlich nach 19,1(6-50) Wochen in der
FG und 25,3 (12-82) Wochen in der NFG aus.
Komplikationen traten bei den Patienten der NFG(11(47,8%(n=23))) in 25,6%
häufiger als bei den Patienten der FG(8(22,2%(n=36))) auf.
FG (n=36) NFG (n=23)
Sensibilität 5 3
Re-Ruptur 1 1
Schmerzen 0 2
Wundinfektion 0 1
Thrombose 0 1
Fadengranulom 2 2
Wundheilungsstörungen 0 1
Tabelle 8: Komplikationen in der FG und in der NFG, Mehrfachnennungen waren möglich
31
Postoperativ krankengymnastisch beübt wurden 34(94,4%(n=36)) Patienten in
der FG und 19(82,6%(n=23) in der NFG.
5,6 4,3
41,7
34,8
30,5
21,7 22,2
39,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
stark wenig kaum nicht
Krafteinschränkung: FFG <-> NFFG
FFG (n=36) NFFG (n=23)
Abbildung 19: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein in der frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ).
2,88,7
38,9
30,436,1
8,7
22,2
52,2
0
10
20
30
40
50
60
%
stark wenig kaum nicht
Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit:
FFG <-> NFFG
FFG (n=36) NFFG (n=23)
Abbildung 20: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit in der frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ).
Über eine Krafteinschränkung auf der verletzten Seite berichteten
28(77,8%(n=36)) Patienten der FG und 14(61,0%(n=23)) Patienten der NFG,
wobei über eine eingeschränkte sportliche Leistungsfähigkeit 28(77,8%(n=36))
Patienten in der FG und 11(47,8%(n=23)) in der NFG klagten.
32
Ihre vor der Verletzung ausgeübte Sportart gaben 10(30,3%(n=33)) Patienten
der FG und 11(50,0%(n=22)) Patienten der NFG auf.
Bei den Unterschenkelumfängen ergab sich durchschnittlich eine Umfangs-
differenz zwischen gesunder und verletzter Seite von 1,8(0-3) cm bei der FG
und 1,9 (0-4) cm in der NFG.
5,65,6
16,7
38,8
5,60
61
27,7
11,116,7
05,6
05,6
0
10
20
30
40
50
60
70
%
0 1 1,5 2 3 3,5 4
cm
Wadenumfangsdifferenz FFNB <-> keine FFNB
Frühfunktionelle Nachbehandlung (n=23)
Keine frühfunktionelle Nachbehandlung (n=17)
Abbildung 21: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite in der frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ).
In der NFG wurden über die Hälfte (55,6%) Umfangsmaßdifferenzen von 2 cm
oder mehr festgestellt, während in der FG 88,9% 2 cm oder weniger Umfangs-
unterschiede zur gesunden Seite zeigten.
Eine Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk konnte insgesamt bei
17(73,9%(n=23)) Patienten der FG und 12(70,6%(n=17)) Patienten der NFG
festgestellt werden (verglichen mit der allgemein gültigen Norm : Dorsal-
extension/Plantarflexion 20/0/40 [21].)
FG (n=23) NFG (n=17)
Anzahl Abweichung von
der Norm (Grad)
Anzahl Abweichung von
der Norm (Grad)
Flexion eingeschränkt
verletzte Seite 8(34,8%) 10 (5-20) 4(23,5%) 18,8 (10-30)
unverletzte Seite 6(26,1%) 15 (10-20) 3(17,6%) 13,3 (10-20)
beidseits 6(26,1%) 3(17,6%)
Nur verletzt 2(8,7%) 5 (5 +/-0) 1(5,9%) 30 (+/-0)
33
Anzahl Abweichung von
der Norm (Grad)
Anzahl Abweichung von
der Norm (Grad)
Extension eingeschränkt
verletzte Seite 14(60,9%) 8,9 (5-10) 11(64,7%) 8,6 (5-15)
unverletzte Seite 11(47,8%) 7,7 (5-10) 9(52,9%) 8,9 (5-10)
beidseits 11(47,8%) 7(41,2%)
Nur verletzt 3(13,0) 10 (10 +/-0) 4(23,5%) 6,25 (5-10)
Nur gesund 0 2(11,8%) 10 (10+/-0)
Flexion und Extension
eingeschränkt (verletzt)
5(21,7%) 3(17,6%)
Bewegungseinschränkung
im OSG (verletzte Seite)
17(73,9%) 12(70,6%)
Tabelle 9: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk Vergleich mit der allgemein gültigen Norm, FGNFG
Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk der verletzten Seite im
Vergleich mit dem kontralateralen (gesunden) oberen Sprunggelenk:
Frühfunktionelle Nachbehandlung (n=23)
Extension eingeschränkt (verl. Seite): 6(26,1%) Extension eingeschränkt: 5°x3
Flexion eingeschränkt (verl. Seite): 1(4,3%) Extension eingeschränkt: 10°x3
Extension und Flexion eingeschränkt: 0(0%) Flexion eingeschränkt: 5°x1
Bewegung im OSG frei (verl. Seite): 16(69,6%)
Tabelle 10: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, FG
Keine frühfunktionelle Nachbehandlung (n=17)
Extension eingeschränkt (verl. Seite): 7(41,2%) Extension eingeschränkt: 5°x6
Flexion eingeschränkt (verl. Seite): 6(35,3%) Extension eingeschränkt: 10°x1
Extension und Flexion eingeschränkt: 3(17,6%) Flexion eingeschränkt: 5°x3
Bewegung im OSG frei (verl. Seite): 7(41,2%) Flexion eingeschränkt: 10°x2;30°x1
Tabelle 11: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, NFG
Knapp 70% der Patienten in der FG hatten kein Bewegungsdefizit im Vergleich
zur „gesunden“ Gegenseite. In der NFG war die freie Beweglichkeit im verletz-
ten OSG immerhin in 41,2% erhalten.
34
4. Diskussion
Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Verletzung betrug in vorliegender Studie
44,8 Jahre, was auch bei den Untersuchungen von Dederich, Armbrecht und
Merkel zu finden ist [1;7;19]. Dabei lag der Altersgipfel in der Gruppe von 31 bis
40 Jährigen. Im untersuchten Krankengut waren degenerativ bedingte Rupturen
bei nur einem Viertel der Patienten aufgetreten, mehr als 80% dieser Patienten
waren älter als 40 Jahre. Daraus lässt sich schließen, dass es sich bei den
Achillessehnenrupturen im Regelfall nicht um eine altersbedingte
Degenerationserkrankung handelt.
Vorwiegend sind Männer (54 Patienten, 80,6%) im Altersmedian von 44,5 Jahren
von einer Achillessehnenruptur betroffen. Dabei waren Männer im Schnitt 1,5
Jahre jünger als Frauen. Dies weicht von Ergebnissen anderer Studien ab,
wonach Frauen etwas jünger sind [29]. Die Geschlechtsanteile von Männern zu
Frauen werden in der Literatur mit 4:1 beziffert [16;26;34]. Schwarz erklärt das
starke Überwiegen des männlichen Geschlechts durch die intensivere sport-
liche Betätigung mit stark belastenden Sportarten [26].
Die Achillessehne riss in 75% der untersuchten Fälle bei sportlicher Betätigung,
wobei Fußball, Tennis und Badminton eine übergeordnete Rolle spielten. Diese
Beobachtung entspricht auch den Angaben von Schwarz, Dederich, Raunest
und anderer Autoren. Fußball wird bei allen als häufigste Sportart angegeben,
bei der es zu einer Achillessehnenruptur kommt [7;13;22;26]. Als typische
Rupturursachen im Rahmen der außersportlichen Tätigkeiten stellten sich das
Schieben schwerer Lasten (zum Beispiel Autoanschieben), das Ausrutschen
auf Treppenstufen und Supinationstrauma dar.
Die vaskuläre Versorgung und der kleinste Durchmesser im zentralen, 4 bis 6
cm proximal der Insertion am Kalkaneus gelegenen Sehnenanteil spielen in der
Rupturäthiologie offensichtlich eine wichtige Rolle. Die Rupturstelle, der in
dieser Arbeit untersuchten Patienten, lag in einem Mittelabstand von 4 cm vom
Kalkaneus entfernt. Hier zeigt sich eine weitgehende Übereinstimmung mit an-
deren Autoren, die eine Rupturhöhe zwischen 3 und 5 cm proximal des
Sehnenansatzes fanden [7;16;22;28;34].
35
4.1 Perkutan Offen
Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 3,8 Tage und
die mittlere Arbeitsunfähigkeit 8,4 Wochen. Gegenüber einer stationären Be-
handlung von 7 bis 14 Tagen [7;13] und einer Arbeitsunfähigkeit von 8 bis 12
Wochen [12; 13;26] bei den offenen Operationsmethoden lässt die perkutane
Naht eine deutliche Verkürzung dieser Zeiten, z.B. bis zu 2-fach kürzeren
Krankenhausaufenthalt, zu. Entsprechende Resultate wurden von Majewski
erzielt [18].
Patienten, die mit einer perkutanen Naht versorgt wurden, konnten nach durch-
schnittlich 21,5 Wochen (eigenes Patientengut) bzw. 16 und 21 Wochen bei
Gorschewsky [10] und Majewski [18] ihre ursprüngliche Sportart wieder aus-
üben. Nach offener Behandlungsmethode waren die Patienten erst nach 26
Wochen wieder fähig, ihrer früheren sportlichen Tätigkeit nachzugehen [18],
was 5 bis 10 Wochen länger dauerte als bei Patienten mit perkutaner Naht.
Daraus lässt sich schließen, dass Patienten mit perkutaner Naht nicht nur
schneller in ihre gewohnte Arbeits- bzw. Sportwelt zurückkehren, sondern auch
das Gesundheitswesen durch die verkürzte stationäre Behandlungsdauer
weniger belastet wird. Bei Anwendung des Fallpauschalenprinzips konnte sich
für die Krankenhäuser ein Einsparpotential ergeben.
Komplikationen traten in vorliegender Analyse in 19 Fällen (Mehrfach-
nennungen waren möglich) (32,2%(n=59)) auf, wobei es nur in 2 Fällen
(3,4%(n=59)) zu Wundheilungsstörungen/Wundinfektion (dabei ein mal durch
allergische Reaktion auf braunes Pflaster (Leukoplast®), in einem Fall
(1,7%(n=59)) zu einer Thrombose (derselbe Patient mit allergischen Reaktion)
und 5 (8,5%(n=59)) bleibenden Parästhesien im Versorgungsgebiet des Nervus
suralis kam. Bei Riedl war eine Schädigung des Nervus suralis in 19% nach
perkutaner und nur 4% nach offener Naht nachweisbar [23]. Winter und
Majewski konnten eine bleibende Läsion des Nervus suralis in 1,3% [34] bzw.
4% [18] bei der offenen Naht und in 19% [18] bei der perkutanen Naht fest-
stellen. Fasst man diese Angaben zusammen, so kommt es zu einer Komplika-
tionsrate von 13,6% (8 Patienten). Dies liegt der in der Literatur angegebenen
Komplikationsrate bei der operativen Therapie von 10-17% [16;34] nahe.
36
Die Anzahl der Wundheilungsstörungen (3,4%) ist hier entweder kleiner als bei
anderen Studien (6,6% Bijlsma [3]) oder entspricht deren Angaben (4% bei
Riedl [23]). Bei der offenen Naht ist der Anteil der Wundheilungsstörungen mit
4,2% [5] bis 11,8% [37] größer als bei der perkutanen Behandlungsmethode.
Bei 2 Patienten (3,4%) musste die Achillessehne nach einer Reruptur durch
einen erneuten Sturz bzw. eine Dehnung offen rekonstruiert werden. Ver-
gleichbare Angaben in der Literatur finden sich mit 2-4% auch für die Gruppe
der mit offener Naht behandelten Patienten [3;18;23;31].
Bei der durchschnittlichen Unterschenkeldifferenz (gesunde Seite gegen ver-
letzte) liegen offene und perkutane Naht mit 1,1 bis 1,8 cm etwa gleich auf
(1,8cm in eigenem Patientengut) [10;16;32]. Die frühfunktionelle Nach-
behandlung ist in diesem Fall nicht berücksichtigt (s. folgende Abschnitte).
4.2 Nachbehandlung: Funktionell immobilisierend
Die Krankenhausaufenthaltsdauer betrug durchschnittlich in der FG 3,7 Tage und
3,9 Tage in der NFG. Bei allen Patienten wurde eine frühfunktionelle Nach-
behandlung vorgesehen und im Entlassungsbrief empfohlen. Die Wahl der
Nachbehandlungsart oblag dem weiterbehandelnden Arzt. Die vorliegende
Analyse stellt retrospektiv die entsprechenden Behandlungsergebnisse für die
FG (n=36) und NFG (n=23) dar.
Die Gipstragezeit war in der FG mit 1,6 Wochen wesentlich kürzer als bei den
Patienten der NFG mit 5,0 Wochen.
In durchschnittlich 7,4 Wochen war bei den funktionell behandelten Achilles-
sehnenpatienten die Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt. Patienten, die keiner
funktionellen Behandlung zugeführt wurden, erreichten dies erst nach 9,9
Wochen. Ein ähnliches Ergebnis zeigte sich auch in den Untersuchungen von
Pässler und Burchgraber [4]. Sie fanden eine Arbeitsunfähigkeit von 5,3 Wochen
bei der funktionell behandelten Patientengruppe gegenüber 7,1 Wochen bei der
Gruppe, die postoperativ immobilisiert war. Armbrecht[2] beobachtete ebenfalls
eine frühere Arbeitsfähigkeit nach funktioneller Behandlung.
37
Die Gesamtbehandlungszeit bei den funktionell behandelten Patienten (13,1
Wochen) dauerte 2,7 Wochen weniger als bei Patienten ohne funktionelle Be-
handlung (15,8 Wochen).
Das verletze Bein im Alltag voll zu belasten, bewerkstelligen die Patienten der
NFG durchschnittlich erst nach 7,7 Wochen gegenüber 5,0 Wochen bei den
funktionell therapierten Patienten.
Die Sportfähigkeit wurde bei der funktionell behandelten Gruppe (19,1 Wochen)
6,2 Wochen früher als von den Patienten ohne funktionelle Behandlung (25,3
Wochen) wiederhergestellt.
In beiden Gruppen kam es in jeweils einem Fall zu einer Reruptur. In beiden
Fällen war dies auf ein erneutes adäquates Trauma (Sturz, Dehnung) während
der Heilungsphase zurückzuführen. Dabei stellt sich die funktionell behandelte
Gruppe mit 2,7% gegenüber 4,3% in der Gruppe ohne funktionelle Behandlung
prozentuell gesehen etwas besser dar. Bei einer Literaturdurchsicht liegen hin-
sichtlich der Rerupturrate funktionell behandelte Gruppe mit 3,3% [3] bzw. 4%
[23] und immobilisierend therapierte Gruppe mit 3,5% [18] etwa gleich auf.
Im postoperativen Verlauf waren in der Gruppe ohne funktionelle Behandlung
eine Wundinfektion, eine Wundheilungsstörung und einmal eine Thrombose zu
verzeichnen. Dabei ließ sich Wundinfektion dieses Patienten nicht auf die
Operationsmethode und die postoperative Behandlung, sondern auf eine aller-
gische Reaktion auf das braune Pflaster zurückführen. Die festgestellte Throm-
bose stellt jedoch eine für die Immobilisation typische Komplikation dar[15;27].
Der Gesamtanteil an Komplikationen fiel mit 22,2% bei den Patienten mit funk-
tioneller Behandlung doppelt so niedrig als in der Gruppe ohne funktionelle The-
rapie mit 47,8% aus.
Der Zehspitzenstand war bei 19% der funktionell therapierten Patienten und bei
37% der Patienten ohne funktionelle Behandlung eingeschränkt.
Der Anteil von Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk war mit
30,4% in der funktionellen Behandlungsgruppe um 28,4% kleiner als bei den
Patienten ohne funktioneller Behandlung (58,8%).
Bei den subjektiven Patientenangaben steht die funktionell behandelte Gruppe
im Hinblick auf allgemeine Krafteinschränkung (77,8%) und eingeschränkte
38
sportliche Leistungsfähigkeit (77,8%) im ersten Blick schlechter da: 61,0% bzw.
47,8% in der Gruppe, die keine funktionelle Behandlung erhielt. Bei differen-
zierter Betrachtung ergibt sich in der FG eine starke Krafteinschränkung bei nur
noch 5,6% und 4,3% in der NFG.
Da die Beurteilung der Krafteinschränkung in der vorliegenden Untersuchung
im Seitenvergleich zum gesunden Bein durch den Patienten vorgenommen
wurde, lassen sich diese Erklärungsansätze erörtern:
Zum einen handelt es sich um subjektive Angaben: das verletzte Bein wird über
einen langen Zeitraum vorsichtiger, kraftgeminderter benutzt. Die Angst vor
einem erneuten Trauma beeinflusst unbewusst die Kraftentwicklung dieses
Beines. Für die Annahme dieser Hypothese sprechen die widersprüchlichen
Angaben zur Sportfähigkeit im Folgenden.
Zum anderen scheint, basierend auf der unbewussten Schonung des verletzten
Beines, in der FG durch die Mobilisation beider Beine ein vermehrter Kraft-
aufbau im gesunden Bein stattgefunden zu haben. Damit erklärt sich eine
größere Differenz in der FG.
Demgegenüber ist starke Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit mit
2,8% bei der funktionellen Behandlung wesentlich niedriger als bei der Gruppe
ohne funktionelle Therapie mit 8,7%.
Nach einer funktionellen Behandlung gaben 20% weniger Patienten ihre vor der
Verletzung ausgeübte Sportart auf.
4.3 Schlussfolgerung
Die Versorgung einer Achillessehnenruptur mit einer perkutanen Naht lässt den
Patienten seine gewohnte Arbeits- und Sportfähigkeit früher erlangen, als es bei
einer offenen Nahtmethode der Fall wäre.
Die Gesamtanzahl an Komplikationen bei einer Rupturbehandlung mittels per-
kutaner Naht ist zwar vergleichbar mit deren der offenen Versorgungsmethode,
dafür ist aber der Anteil an Wundheilungsstörungen entscheidend geringer. Die
Re-Rupturhäufigkeit ist bei beiden Therapieprinzipien vergleichbar und sollte
daher die Entscheidung bei der Therapiewahl nicht beeinflussen.
39
Was die Entscheidung zu Gunsten der offenen Naht lenken kann, ist das we-
sentlich höhere Risiko einer Läsion des Nervus suralis bei Anwendung der per-
kutanen Methode. Die endoskopisch assistierte perkutane Achillessehnennaht
verringert diese Komplikationsrate [30]. In der eigenen Untersuchung war die
Irritation des Nervus suralis eine Seltenheit.
Die Narbenbildung bei perkutaner Nahttechnik ist ästhetischer und wird von
meisten Patienten weniger störend empfunden. Es handelt sich um eine
minimal-invasive Technik.
Die verkürzte stationäre Behandlung stellt in den Zeiten der Fallpauschal-
abrechnung für Krankenhäuser einen wichtigen wirtschaftlichen Faktor dar.
Darüber hinaus ist mit der Reduzierung der Arbeitsunfähigkeitszeiten eine Re-
duzierung der sozialen und ökonomischen Kosten verbunden.
Demzufolge stellt eine Behandlung mittels perkutaner Naht eine Therapie mit
einem geringeren Operationsrisiko, geringeren postoperativen Komplikationen,
höherer Akzeptanz bei Patienten und einem guten Kosten-Nutzen-Verhältnis
dar.
Da zur postoperativen Behandlung nicht die Wundheilung, sondern nur der
Rückgang der Schwellung abgewartet werden muss, eignet sich die perkutane
Nahttechnik zum frühzeitigen Beginn einer funktionellen Nachbehandlung. Um
bessere Ergebnisse zu erzielen, sollte die operative Therapie nach Möglichkeit
immer durch eine funktionelle Behandlung ergänzt werden.
Durch die funktionelle Behandlung wird nicht nur Thromboserisiko verringert
und eine Medikation mit Heparin früher überflüssig gemacht, sondern auch
koordinative und muskuläre Funktion (z.B. durch Zehspitzenstand prüfbar) ver-
bessert.
Des Weiteren trägt die funktionelle Behandlung zu einer Steigerung der Zug-
festigkeit der Sehne bei [35], was die Zahl der Rerupturen noch stärker verrin-
gern kann.
Zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse trägt die funktionelle Be-
handlung auch durch das Ausbleiben von Verwachsungen im Gleitlager der
Sehne bei [12].
40
Eine schnellere Rehabilitation der Patienten im Beruf und Sport wird durch die
frühfunktionelle Nachbehandlung ebenfalls erreicht.
41
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335
44
6. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abbildung 1: Sonographie der Rupturstelle .............................................................. 7 Abbildung 2: Perkutane Naht nach Pässler .............................................................. 8
Abbildung 3: Altersverteilung zur Zeit der Verletzung, Achillessehnenruptur 1997-2001, Chir. Universitätsklinik Erlangen. ....................................................... 14
Abbildung 4: Zeitfenster zwischen Verletzung und Operation. ............................... 14 Abbildung 5: Dauer des stationären Aufenthaltes. ................................................. 15 Abbildung 6: Verteilung nach Häufigkeit der Sportarten als Ursache für
Achillessehnenriss (sonstige: u.a. Frisbi, Tischtennis, Gymnastik) ............. 16 Abbildung 7: Häufigkeiten von frischen Rupturen und Rupturen nach
degenerativen Veränderungen in der intraoperativen Histologie. ............... 17
Abbildung 8: Dauer der Gipsbehandlung. Bis einschließlich 2 Wochen = frühfunktionelle Behandlung. ....................................................................... 18
Abbildung 9: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein (postoperativ). .............................................................................................. 19
Abbildung 10: Subjektive Angaben: Narbenbeschwerden im verletzten Bein (postoperativ). .............................................................................................. 20
Abbildung 11: Subjektive Angaben: Wetterfühligkeit im verletzten Bein (postoperativ). .............................................................................................. 20
Abbildung 12: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit (postoperativ). ................................................................ 21
Abbildung 13: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite. .................... 22
Abbildung 14: Altersverteilung im Frauen- und Männerkollektiv. ........................... 25 Abbildung 15: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein im
Frauen- und Männerkollektiv (postoperativ). ............................................... 26 Abbildung 16: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen
Leistungsfähigkeit im Frauen- und Männerkollektiv (postoperativ). ............ 27 Abbildung 17: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite im Frauen-
und Männerkollektiv. .................................................................................... 27 Abbildung 18: Altersverteilung im FG- und NFG-Kollektiv. ..................................... 30 Abbildung 19: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein in der
frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ). .......... 31 Abbildung 20: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen
Leistungsfähigkeit in der frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ). ................................................................................. 31
Abbildung 21: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite in der frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ). .......... 32
45
Tabelle 1: Begleiterkrankungen zur Zeit der Verletzung, Mehrfachnennungen waren möglich .............................................................................................. 16
Tabelle 2: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der allgemein gültigen Norm, Gesamtkollektiv .................................................. 23
Tabelle 3: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite .......................................................................................... 24
Tabelle 4: Komplikationen bei Männern und Frauen, Mehrfachnennungen waren möglich ......................................................................................................... 26
Tabelle 5: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk Vergleich mit der allgemein gültigen Norm; Männer Frauen ................................................................ 28
Tabelle 6: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, Männer ........................................................................... 29
Tabelle 7: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, Frauen ............................................................................ 29
Tabelle 8: Komplikationen in der FG und in der NFG, Mehrfachnennungen waren möglich ......................................................................................................... 30
Tabelle 9: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk Vergleich mit der allgemein gültigen Norm, FGNFG ............................................................................ 33
Tabelle 10: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, FG ................................................................................... 33
Tabelle 11: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, NFG ................................................................................ 33
46
7. Danksagung
Herzlich bedanken möchte ich mich bei allen, die zum Erstellen dieser Arbeit
beigetragen haben.
Herrn Professor Dr. med. F.F. Hennig danke ich für die Vergabe des Themas
dieser Promotionsarbeit, für die Durchsicht der Arbeit, sowie für das Erstellen des
Referates.
Danken möchte ich Herrn Dr. med. J. Gusinde für die Betreuung dieser Arbeit.
Dank an Herrn PD. Dr. med. M. Brem für das Erstellen des Koreferates.
Herzlich möchte ich mich bei meinem ehemaligen Chefarzt PD Dr. med. V.
Hendrich für das Korrekturlesen des englischsprachigen Abstraktes bedanken.
Besonders möchte ich meinen Eltern und meiner Familie für die Unterstützung
und den Rückhalt danken. Ganz besonders meiner Mutter für den ständigen
Ansporn und meinem Bruder Denis für die Hilfe bei Auswertungen und
Korrekturlesen.
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8. Lebenslauf
Worschow Anton Geboren am 03.04.1972 in Salawat / Russland Eltern: Worschow Alexander und Irina Bruder: Worschow Denis Werdegang:
Vom 09.1979 bis 06.1987 Mittelschule Salawat / Russland Abschluss: Hauptschulabschluss
Vom 09.1987 bis 02.1991 Medizinische Fachschule Salawat / Russland, Fachrichtung: Heilkunde Abschluss: Diplom Feldscher (≈„Krankenpfleger“), zusätzlich: „mittlerer Schulabschluss“
Vom 03.1991 bis 07.1993 Berufserfahrung (Russland): Poliklinik des Kinderkrankenhauses Salawat / Russland Tätigkeit: Feldscher
Vom 09.1993 bis 10.1994 Studium (Russland): Humanmedizin Baschkirische staatliche medizinische Hochschule Ufa / Russland Abschluss: kein, wegen der Ausreise
11.1994 Übersiedlung nach Deutschland
Vom 01.1995 bis 05.1995 Sprachkurs: Deutsch Veranstalter: Arbeitsamt Gunzenhausen
Vom 08.1995 bis 11.1995 Sprachkurs: Deutsch Veranstalter: Otto Benecke Stiftung, Nürnberg
Vom 02.1996 bis 02.1998 Matthias-Grünewald-Gymnasium Würzburg Abschluss: Abitur
Vom 04.1998 bis 05.2004 Studium: Humanmedizin Friedrich - Alexander Universität Erlangen - Nürnberg Abschluss: Humanmedizin
Vom 07.2004 bis 10.2009 Klinikum Ansbach, Abteilung für Unfallchirurgie Common Trunk in Rotation mit Abteilungen für Allgemein-/Thorax-/Gefäßchirurgie; in Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
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Vom 11.2009 bis heute Städtisches Klinikum Karlsruhe, Klinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie; in Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
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