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Avaliação de Qualidade em Saúde
Avaliar significa conferir valor, julgar o quão bom ou ruim é determinada coisa
Qualidade atributo das coisas. Aquilo que determina que uma coisa seja boa ou ruim
Avaliação Qualidade
São conceitos que interdependem pois para se avaliar temos de ter noção do que é bom
Porém esses dois conceitos começaram a ser utilizados com diferentes conotações e em diferentes áreas de conhecimento
PesquisasAvaliativas
Avaliações de Qualidade
Area de ciências sociais, Administração e planejamento
Refere-se mais a à avaliação de Programas e política de saúde
Classifica as Avaliações (Patton) em Normativas e Investigações avaliativas
Surge com o desenvolvimento paralelo de dois processos:
• Normatização dos hospitais americanos no início do século XX (Ernest Codeman/Florence Nigthingale)
• Gestão de qualidade totalnas indústrias japonesas no pós-guerra (Demming/Juran)
Avaliações de Qualidade em SaúdeNormatização dos
hospitais americanos
Gestão de qualidade total
Avedis DonabedianDéc. 60 (Modelo unificado)
Conceitos da GQT na Área da Saúde +
Normatização, documentação, verificação de resultados
Ernest CodemanFlorence Nightingale
DemmingJuran
Literatura propõe modelos
PesquisasAvaliativas
Avaliações de Qualidade
METODOLOGICAMENTE
DEFINE INDICADORES
AVALIA SEM PREOCUPAÇÃO COM PADRÕES PRÉ-
DEFINIDOS
DEFINE INDICADORES (PARÂMETROS) E PADRÕES
A PRIORI
AVALIA COMPARANDO COM PADRÕES PRÉ-DEFINIDOS
X
Avaliações de Qualidade em Saúde(avaliações normativas)
DEFINE PADRÕES A PRIORI (consta na metodologia)
PADRÃO
consenso Evidência científica
Opinião de especialistas/reuniões de
consenso
Revisões sistemáticas de literatura
Guidelines
Avaliações de Qualidade em Saúde(avaliações normativas)
Avedis Donabedian
surge na década de 60
sistematiza o conhecimento sobre qualidade
propõe normalização de conceitos e nomenclatura
propõe “modelo unificado”
Avaliações de Qualidade em Saúde(avaliações normativas)
Avedis Donabedian Modelo Unificado baseado em 3 componentes do cuidado em saúde:
PROCESSO RESULTADOESTRUTURA
Avaliações de Qualidade em Saúde(avaliações normativas)
ESTRUTURA condições físicas, humanas e organizacionais em que o cuidado se dá.(recursos físicos, humanos, materiais e financeiros necessários para a assistência médica. Inclui financiamento e disponibilidade de mão-de-obra qualificada )
ou as chances de se ter um bom cuidado
por si só uma boa estrutura não garante um bom cuidado
Indicadores: presença e adequação de: equipamentos; área física; instalações; insumos; recursos humanos
Avaliações de Qualidade em Saúde(avaliações normativas)
PROCESSO É onde se dá a inter-relação entre prestador e receptor dos cuidados
É a dinâmica do cuidado de saúde
Ex: Indicadores: solicitação de exames; ouvir o paciente; verificação de exames; exame do paciente; execução procedimentos etc.
Avaliações de Qualidade em Saúde(avaliações normativas)
RESULTADO produto final da assistência prestada, considerando saúde, satisfação de padrões e de expectativas É a mudança no estado de saúde do paciente que pode ser atribuída a esse cuidado (validade atribuível)
É a característica do cuidado de saúde mais difícil de avaliar
Ex: Indicadores: cura; seqüela; adaptação ao meio; desconforto; mortalidade; morbidade; estado funcional; estado de Saúde ; qualidade de vida etc
Avaliações de Qualidade em Saúde(avaliações normativas)
Exemplos de avaliações baseadas nestes três componentes
Estrutura: Ex: auditorias médicas. A estrutura necessária está presente?
Processo: Avaliam o quanto as coisas são feitas. Avaliações que se baseiam em “padrões de processo” – p.ex: % de RN que faz Vitamina K em determinado serviço.
Resultado: Ex: avaliações de taxas de mortalidade em hospitais.
Aspectos ou atributos da qualidade (os sete pilares da qualidade de Donabedian)
Eficácia É o resultado do cuidado obtido na melhor situação possívelEfetividade É o resultado do cuidado obtido na situação real
Eficiência Inclui o conceito de Custo.Se duas medidas são igualmente eficazes e efetivas, a mais eficiente é a de menor custo.Aceitabilidade É o quanto o cuidado se adapta aos desejos, expectativas e valores dos pacientes.Legitimidade É a aceitabilidade do ponto de vista da sociedade ou comuidade
Otimidade é o cuidado relativizado quanto ao custo ( do ponto de vista do paciente)
Equidade É o que é justo ou razoável na distribuição dos cuidados e de seus benefícios
Alguns Conceitos na Avaliação Normativa
Critério Algo que deve ser feito por ser bom a priori. Idealmente deve ser validado cientificamente baseado em conhecimento fundamentado (evidência)Ex: Fazer VIT. K em RNs imediatos
Indicador Especificação numérica do critérioEx: Percentual de RNs que recebe Vit. K
Padrão É o ideal (em termos numéricos) do indicador.Ex: 100% dos RNs devem receber vit K.
Avaliação econômica na área da saúde:
Custos iii.Análise custo-benefício (ACB) iv.Análise custo-efetividade (ACE)
Atributos avaliados: eficiência e otimidade
Tipos de Avaliações de Qualidade em Saúde
Avaliação de Tecnologias em Saúde
A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é um processo de investigação das
conseqüências clínicas, econômicas e sociais da utilização das tecnologias em saúde
Principal recurso metodológico: Estudos experimentais (clinical trials)
Atributos avaliados: Eficácia; Efetividade; Segurança
Tipos de Avaliações de Qualidade em Saúde
Avaliação de Eqüidade em Saúde
alocação de recursos financeiros
oferta e utilização de serviços
atributos avaliados: Eqüidade
Tipos de Avaliações de Qualidade em Saúde
Opinião do Usuário
Qualquer tipo de avaliação (êconômica, tecnológica; de eqüidade etc)
Qualquer componente da qualidade (estrutura, processo, resultado)
atributos avaliados: Aceitabilidade; Legitimidade; Otimidade; Eqüidade
Tipos de Avaliações de Qualidade em Saúde
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍS
ObjetivosAvaliação da qualidade da assistência ao parto e ao recém-nascido
Universo do Estudo 4 maternidades ligadas ao Sistema Único de Saúde(85% dos partos do município)
PeríodoSetembro de 1997
InstrumentosQuestionários fechados e SIM (MS)
Variáveis analisadas (parto e RN)
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍS
CaracterísticasDuas Unidades Públicas • Estadual - 7656 partos em 1997• Federal - 5697 partos em 1997
Duas Unidades filantrópicas• 3969 partos em 1997• 2049 partos em 1997
Unidades Avaliadas
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍS
OS MOMENTOS DA PESQUISA
Momento Quantitativo
avaliação de estruturaavaliação de processoavaliação de resultados
Momento Qualitativo
o olhar do profissional (observação participante)
o olhar da gestante à gravidez e parto (entrevista semi estruturada)
Estrutura:(questionário OPAS modificado) Área física RH Material de consumo Material permanente e equipamentos Normas/procedimentos/registros
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍS
Momento Quantitativo
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍS
Momento Quantitativo
Processo: O Parto Elo entre pré-natal e parto Assistência durante o trabalho de parto:
Monitorização (PA/BCF/partograma)
Local de permanência
Assistência durante o parto: Capacitação do profissional
Local da ocorrência
Tipo de parto
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍS
Momento Quantitativo
Processo: O Recém-Nascido Local da assistência imediata Contato visual da mãe com o bebê
Procedimentos na sala de parto (Credé/Vit.K.) Aleitamento precoce (na primeira hora) Local de permanência após o parto Existência de registros de dados (condições de nascimento / B. de Apgar)
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍS
Momento Quantitativo ResultadoParto
• Mortalidade neonatal hospitalar• Mortalidade neonatal redutível por
adequada atenção ao parto (fundação SEADE)Recém-Nascido
• Mortalidade neonatal hospitalar• Mortalidade neonatal redutível por
diagnóstico e tratamento precoces (fundação SEADE)
Mortalidade Materna pequeno número
%
020406080
100
PF RM RH N&P
P&A MC ES
Med
iana
%
020406080
100
PF RM RH N&P
P&A MC ES
Med
iana
%
020406080
100
PF RM RH N&P
P&A MC ES
Med
iana
%
020406080
100
PF RM RH N&P
P&A MC ES
Med
iana
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADESAVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICASPÚBLICASSão São LuísLuís -MA Assistência ao RN -MA Assistência ao RN
EstruturaEstrutura
PF-Planta física RM-Recursos materiais RH - Recursos humanosN&P - Normas e procedimentos P&A - Programação e administração
MC - Material de consumo ES - Educação em saúde
Maternidade A Maternidade B
Maternidade C Maternidade D
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADESAVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICASPÚBLICASSão Luís -MA Assistência ao RNSão Luís -MA Assistência ao RN
ProcessoProcesso
%
020406080
100
Pedi
atra
Apg
ar
Vita
min
a K
Cred
ê
Al.c
onju
nto
C.vi
sual
Mam
aram
Med
iana
%
020406080
100
Pedi
atra
Apg
ar
Vita
min
a K
Cred
ê
Al.c
onju
nto
C.vi
sual
Mam
aram
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iana
%
020406080
100
Pedi
atra
Apg
ar
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min
a K
Cred
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Al.c
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nto
C.vi
sual
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%
020406080
100
Pedi
atra
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ar
Vita
min
a K
Cred
ê
Al.c
onju
nto
C.vi
sual
Mam
aram
Med
iana
Maternidade A Maternidade B
Maternidade C Maternidade D
9,93
47,6
2,45
30
05
10152025303540455055
A B C D
1,74
17,98
0
8,95
0369
1215182124
A B C D
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADESAVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICASPÚBLICASSão Luís -MA Assistência ao RNSão Luís -MA Assistência ao RN
ResultadoResultado
Mortalidade Hospitalar por Maternidade 1995-1996
Mortalidade hospitalar redutível por diagnóstico e tratamento precoce
por Maternidade
Desempenho das maternidades na atenção ao recém-nascido segundoindicadores de estrutura e processo. São Luís, 1997
%
0
50
100
150
200
A B C D Mediana Padrão
E
P
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADESAVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICASPÚBLICASSão Luís -MA Assistência ao RNSão Luís -MA Assistência ao RN
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADESAVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICASPÚBLICASSão Luís -MA Assistência ao PartoSão Luís -MA Assistência ao Parto
EstruturaEstrutura
%
020406080
100
PF RM RH N&P
P&A MC ES
Med
iana
%
020406080
100
PF RM RH N&P
P&A MC ES
Med
iana
%
020406080
100
PF RM RH N&P
P&A MC ES
Med
iana
%
020406080
100PF RM RH N&P
P&A MC ES
Med
iana
Maternidade A Maternidade B
Maternidade C Maternidade D
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADESAVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICASPÚBLICASSão Luís -MA Assistência ao PartoSão Luís -MA Assistência ao Parto
ProcessoProcesso
Maternidade A Maternidade B
Maternidade C Maternidade D
%
020406080
100
Cartã
o
Pré-
parto
Exam
e
BCF PA
Parto
gram
a
Sala
par
to
Méd
ico
Cesá
rea
Med
iana
%
020406080
100
Cartã
o
Pré-
parto
Exam
e
BCF PA
Parto
gram
a
Sala
par
to
Méd
ico
Cesá
rea
Med
iana
%
020406080
100
Cartã
o
Pré-
parto
Exam
e
BCF PA
Parto
gram
a
Sala
par
to
Méd
ico
Cesá
rea
Med
iana
%
020406080
100
Cartã
o
Pré-
parto
Exam
e
BCF PA
Parto
gram
a
Sala
par
to
Méd
ico
Cesá
rea
Med
iana
Desempenho das maternidades segundo coeficientes mortalidade hospitalar Neonatal e neonatal reduzível por adequada atenção ao parto. São Luís, 1997
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADESAVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICASPÚBLICASSão Luís -MA Assistência ao PartoSão Luís -MA Assistência ao Parto
ResultadoResultado
2,79
10,31
0,241,92
0246
8101214
A B C D
9,93
47,6
2,45
30
05
10152025303540455055
A B C D
a. Mortalidade hospitalar neonatal b.Mortalidade hospitalar neonatal reduzível por adequada atenção aoparto hospitalar
Desempenho das maternidades na atenção ao parto segundo Indicadores de estrutura e processo. São Luís, 1997
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADESAVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICASPÚBLICASSão Luís -MA Assistência ao partoSão Luís -MA Assistência ao parto
%
0
50
100
150
200
A B C D Mediana Padrão
P
E
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍSEM SÃO LUÍS
Observação participante
⇓
Diário de campo⇓
Análise
Momento Qualitativo QualitativoO olhar do profissional
(dia-dia das maternidades)O olhar das mulheres
(gravidez e parto)
Entrevistas semi-estruturadas
⇓
Análise
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍSEM SÃO LUÍS
O olhar do profissional: o dia a dia do trabalho nas maternidades
• aprofundar questões relativas à organização dos serviços
• contextualizar o processo de assistência à gestante
Os pesquisadores vivenciaram as situações do cotidiano das pacientes e dos profissionais de saúde envolvidos na assistência ao parto
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍSEM SÃO LUÍS
O olhar do profissional: o dia a dia do trabalho nas maternidades
Violência institucional• negação do atendimento
• inadequação de recursos materiais e humanoscondições inadequadas de higienedeficiência de equipamentos e materiais
• relação do profissional de saúde com a paciente
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍSEM SÃO LUÍS
O olhar das mulheres: vivendo a gravideze o parto
assistência pré-natal• a escolha do local de atendimento • a falta de informação• a inadequação da informação• a percepção do atendimento
assistência ao parto• escolha do local de atendimento• percepção do atendimento• a solidão
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES EM SÃO LUÍSEM SÃO LUÍS
ConclusõesO pré-natal não cumpre o seu papel de atenção integral As informações nem sempre respondem as dúvidas e ansiedades das mulheresO bom atendimento do ponto de vista da gestante envolve: pontualidade e assiduidade do profissional; gratuidade de exames laboratoriais e a limpeza do localA escolha do local para fazer o pré-natal é determinada pela proximidade da residência; e para o parto, pela presença de uma pessoa conhecida no serviço
A desvalorização da dor e a solidão do parto e da sala de recuperação são as marcas do atendimento público ao parto
O atendimento despersonalizado reflete o caráter mecanicista da atenção à saúde
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