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UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ Arnaud Alves Bezerra Junior
AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS SALIVARES EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA PERIODONTAL
Taubaté - SP 2006
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UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ Arnaud Alves Bezerra Junior
AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS SALIVARES EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA PERIODONTAL
Dissertação apresentada para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté. Área de Concentração: Periodontia Orientador: Prof. Dr. Celso Silva Queiroz Co-orientador: Prof. Dr. José Roberto Cortelli
Taubaté - SP 2006
2
ARNAUD ALVES BEZERRA JÚNIOR AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS SALIVARES EM PACIENTES PORTADORES
DE DOENÇA PERIODONTAL
Dissertação apresentada para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté. Área de Concentração: Periodontia
Data: _______________________
Resultado: ____________________________________
COMISSÃO JULGADORA
Prof. Dr._____________________________Universidade de Taubaté
Assinatura: __________________________
Prof. Dr. _____________________________ Universidade_______________
Assinatura: __________________________
Prof. Dr. _____________________________ Universidade_______________
Assinatura: __________________________
3
Dedico este trabalho aos meus pais, Arnaud (in memorian) e Ana Elizabeth,
pelos preceitos morais, éticos e sobretudo pelos exemplos de perseverança, dedicação e de
solidariedade transmitidos .
À minha amada esposa Heloíza pela cumplicidade, dedicação, incentivo, apoio e amor tão
carinhosamente doados.
À minha filha Isabelle, pelo grande amor e pelo impulso para mais esta jornada.
Aos meus irmãos, Luciana, Renata e Leonardo, grandes incentivadores deste projeto.
À minha avó, Darci Fortini, pelos ensinamentos de sabedoria ante as dificuldades.
Aos grandes amigos e irmãos Rodrigo Richard, Maurício Aquino, Emerson Carvalho,
Marcelo Costa, Paulo César Tavares, Alexandre Lustosa e Carlos Augusto pela sinceridade,
generosidade e companheirismo.
Ao restante da minha família, com especial menção ao primo Luís Antônio Bezerra, pelo seu
senso de justiça e retidão de caráter ímpar.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da vida e pela constante proteção de Pai, sempre renovando minha
esperança e fé, além da possibilidade de crescimento pessoal e realização de um sonho.
À Universidade de Taubaté - UNITAU.
Ao Magnífico Reitor Prof. Dr. Nivaldo Zöllner.
À Pró-reitora de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade de Taubaté, Profa Dra. Maria
Júlia Ferreira Xavier Ribeiro, pela organização do Curso de Mestrado.
Ao Coordenador Geral do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Prof. Dr. Antonio
Olavo Cardoso Jorge.
Ao grande mestre e amigo, Prof. Marcos Vinícius Moreira de Castro, pelos ensinamentos
desde os meus primeiros passos na Periodontia, mas, sobretudo, pelo exemplo profissional
exponencial.
Ao valoroso Prof. Dr. José Roberto Cortelli e aos demais professores do Curso de Pós-
Graduação.
Às secretárias do Curso de Pós-Graduação em Odontologia Adriana Peloggia e Alessandra.
Borges Serra, sempre informando com atenção e carinho os procedimentos necessários.
Ao Laboratório de Ciências Básicas da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos-
UNESP e ao técnico Domingos pelo seu empenho.
À Profa. Marina Buselli pela correção das normas.
5
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Professor Doutor Celso Silva Queiroz,
pela orientação valorosa, preciosa e rica em conhecimento, se constituindo, sem dúvida, em
uma pedra fundamental para a realização do trabalho. Faz-se necessário ressaltar seu grande
comprometimento e um perfil docente de excelência como qualidades a serem registradas e
seguidas.
Meu sincero Agradecimento.
6
Sábio é o homem que conhece alguma coisa
sobre tudo, e tudo sobre alguma coisa. Mais
sábio é aquele que estuda como se fosse viver
eternamente, e vive como se fosse morrer
amanhã.
7
RESUMO A saliva tem sido avaliada em sua composição, bem como em suas características físico-químicas, na busca de possíveis marcadores de atividade e progressão da doença periodontal. Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar a influência da doença periodontal nos parâmetros bioquímicos da saliva como fluxo, pH, proteína total, atividade, fosfatase alcalina e concentração de uréia em indivíduos com periodontite crônica. Para tanto, quarenta indivíduos foram divididos em dois grupos: Grupo 1: vinte indivíduos sem doença periodontal (grupo controle) e Grupo 2: vinte indivíduos com periodontite crônica. Foi realizada coleta de saliva estimulada em tubos milimetrados acondicionados em ambiente refrigerado em ambos os grupos para análise dos parâmetros bioquímicos . O fluxo salivar foi obtido logo após a coleta, o valor do pH salivar foi mensurado em pHmetro com eletrodo previamente calibrado. A atividade de fosfatase alcalina e a concentração foram analisadas por método espectrofotométrico. Após a obtenção dos dados, o teste t student foi aplicado para comparar os grupos. Os valores médios e desvios-padrão do fluxo salivar, pH, proteína, fosfatase alcalina e uréia do grupo 1 e do grupo 2 foram respectivamente: Grupo 1 (2,88±1,07a); (6,91±0,18a); (618,09±17,52a); (10,63±1,48a); (52,67±7,27a) e Grupo 2 (2,33±1,11a); (7,71±0,43b); (599,15±51,86b); (16,79±1,72b); (117,99±12,52b., Letras distintas comparadas em ambos os grupos de acordo com cada análise diferem entre si ao nível de significância de 5%. Os resultados sugerem que a periodontite crônica pode afetar a composição da saliva e que o exame dos parâmetros salivares pode complementar o tratamento da doença.
Palavras-chave: Doença periodontal. Saliva. Fosfatase alcalina. Uréia.
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ABSTRACT
Saliva has been evaluated in composition and biochemical characteristics attempting to possible activity and progression markers of periodontal disease. This way, the aim of this study was to evaluate the influence of periodontal disease in the biochemical patterns of saliva as flow, pH, total protein, alkaline phosphatase activity and urea concentration. For this, forty subjects were divided in two groups: Group 1: twenty subjects without periodontal disease (Control Group) and group 2: twenty subjects with chronic periodontitis (Experimental Group). The stimulated saliva collect was made and storaged in refrigerated air for analyzing of biochemical salivary parameters in both groups. The salivary flow rate was obtained and the pH value was measured by pH electrodes. The alkaline phosphatase activity and urea concentrations were analyzed by spectrophotometer method. The test t student was applied to compare the groups. The average values and standard deviations of salivary flow rate, pH, total protein, alkaline phosphatase and urea of group 1 was respectively (2,88±1,07a); (6,91±0,18a); (618,09±17,52a); (10,63±1,48a); (52,67±7,27a) and group 2 was (2,33±1,11a); (7,71±0,43b); (599,15±51,86b); (16,79±1,72b); (117,99±12,52b), distinct letters compared in both groups according to each analyze differs each other with 5% significance. The results suggest that chronic periodontitis may affect saliva composition and salivary parameters exam can complete the therapy disease.
Key words: Periodontal disease. Saliva. Alkaline phosphatase. Urea
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – - Médias e desvios-padrão dos parâmetros salivares nos grupos controle e experimental
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Tabela 2 - Correlação dos Parâmetros Clínicos entre si 39
Tabela 3 - Correlação dos Parâmetros Salivares entre si 40
Tabela 4 - Correlação entre os parâmetros clínicos e parâmetros salivares 41
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Valores médios do fluxo salivar estimulado 37
Figura 2 - Valores médios do pH da saliva 37
Figua 3 - Valores médios da concentração de proteína total 38
Figura 4 - Valores médios da atividade enzimática da fosfatase alcalina 38
Figura 5 - Valores médios da concentração de uréia 39
Figura 6 - Correlação positiva e estatisticamente significante entre pH e Uréia
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AAP – Academia Americana de Periodontologia
FS – Fluxo salivar
FA – Fosfatase alcalina
IG – Índice gengival
IP – Índice de placa
PS – Profundidade de sondagem
% - Porcentagem
< – Menor
> – Maior
± – Mais ou menos
°C – Graus Celsius (graus centígrados)
cm – Centímetro
mm – Milímetro
µm – Micrometro
nm - Nanômetro
mm2 – Milímetro quadrado
Kg – Quilograma
g – Grama
mg - Miligrama
H2Odd – Água destilada e deionizada
n °– Número
s – Segundos
min - Minutos
h –Horas
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 13 2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................ 15 2.1 DOENÇA PERIODONTAL.................................................................................... 15 2.1.1 Peridontite Crônica............................................................................................. 16 2.2 SALIVA................................................................................................................... 17 2.2.1 Secreção Salivar.................................................................................................. 17 2.2.2 Fluxo Salivar....................................................................................................... 19 2.2.3 Funções da Saliva................................................................................................ 21 2.2.4 Composição da Saliva......................................................................................... 21 2.2.4.1 Composição Inorgânica..................................................................................... 21 2.2.4.2 Composição Orgânica........................................................................................ 22 3 PROPOSIÇÃO.......................................................................................................... 27 4 MATERIAL E MÉTODO........................................................................................ 28 4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO................................................................................. 28 4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO................................................................................ 28 4.3 ANAMNESE........................................................................................................... 29 4.4 EXAME CLÍNICO PERIODONTAL..................................................................... 29 4.5 COLETA E ARMAZENAMENTO DAS AMOSTRAS DE SALIVA................... 30 4.6 MENSURAÇÃO DO FLUXO SALIVAR.............................................................. 31 4.7 MENSURAÇÃO DO PH SALIVAR...................................................................... 31 4.8 ANÁLISE DA CONCENTRAÇÃO DE PROTEÍNA TOTAL NA SALIVA ....... 31 4.9 ANÁLISE DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA FOSFATASE ALCALINA..... 32 4.10 ANÁLISE DA CONCENTRAÇÃO DE URÉIA.................................................. 32 4.11 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................... 32 5 RESULTADOS......................................................................................................... 34 6 DISCUSSÃO.............................................................................................................. 40 7 CONCLUSÕES......................................................................................................... 48 REFERÊNCIAS........................................................................................................... 49 APÊNDICE A – Termo de Esclarecimento Livre e Esclarecido................................... 55 APÊNDICE B – Análises estatísticas empregadas após a obtenção dos dados............ 57 ANEXO A – Cópia do protocolo da aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Taubaté – CEP/UNITAU.................................................
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ANEXO B – Modelo das Fichas Clínica utilizada para obter os parâmetros clínicos... 63
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1 INTRODUÇÃO
A doença periodontal é uma alteração patológica causada por grupos específicos
microbianos que envolve os tecidos periodontais de suporte e proteção; tendo, como
conseqüência, a degradação do colágeno tecidual, resultando destruição progressiva do
ligamento periodontal e osso alveolar. A resposta do hospedeiro diante da infecção leva às
alterações teciduais, resultando na formação de bolsas periodontais, representadas pela
migração do epitélio no sentido apical dos dentes, formando um espaço entre a superfície
radicular e o tecido gengival (CARRANZA et al., 2004).
Dentre as formas das doenças periodontais, a periodontite crônica é a mais
comum, sendo altamente prevalente em adultos, porém podendo ocorrer em qualquer idade. A
doença associa-se normalmente à presença de biofilme e cálculo dental, apresentando uma
progressão de perda de inserção de modo lento na maior parte dos casos. Ela pode ser
classificada de acordo com a extensão (generalizada ou localizada) ou ainda de acordo com a
gravidade (leve, moderada ou avançada) (CORTELLI et al., 2005).
Os tecidos periodontais estão constantemente sujeitos às agressões bacterianas e
mecânicas, e uma das formas de proteção se deve à ação das secreções salivares, as quais são
protetoras por natureza, pois mantêm os tecidos bucais em estado de homeostasia. A saliva
exerce uma influência sobre o biofilme dental de diversas maneiras, através da limpeza
mecânica, do tamponamento de ácidos produzidos por bactérias e pelo controle da atividade
microbiana. Além disso, a saliva contém numerosos fatores orgânicos e inorgânicos que
influenciam as bactérias e seus produtos no meio bucal. Dessa maneira, o fluxo e composição
da secreção salivar podem exercer grande influência no metabolismo do biofilme dental e no
curso da doença periodontal (CARRANZA et al., 2004).
14
Alguns fatores provenientes da existência do biofilme dental frente ao
desenvolvimento da doença periodontal podem ser evidenciados através da mensuração de
parâmetros salivares como o volume e a composição do fluxo salivar, acidificação ou
alcalinização do meio intrabucal, concentração e atividade de proteases. Portanto, a análise
bioquímica desses parâmetros salivares pode oferecer um meio não invasivo de avaliar a
resposta do hospedeiro frente à doença periodontal, sugerindo o seu uso como biomarcador no
diagnóstico e monitoramento da terapia dessa doença (BUTTERWORTH et al., 2002;
CHAPPLE et al., 1999; ELEY; COX, 1998).
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
Levando-se em consideração as variáveis estudadas, apresentaremos
inicialmente uma breve revisão sobre doença periodontal e sobre saliva. Também serão
descritos os trabalhos encontrados na literatura que relacionam alguns componentes presentes
na saliva de pacientes com doença periodontal crônica.
2.1 DOENÇA PERIODONTAL
O conceito comum em relação à periodontite que prevaleceu até meados da
década de sessenta sugeria que:
a) era uma condição continuamente progressiva e que a gengivite
inevitavelmente progrediria para periodontite e consequentemente para a perda dental;
b) aceitava-se ainda que a maioria da população era afetada pela doença;
c) a idade era um importante fator de risco para o desenvolvimento das doenças
periodontais.
Com o avanço dos métodos de diagnóstico e maior compreensão da patogênese
das doenças, estas hipóteses foram reformuladas e adequadas aos novos conceitos de doenças
periodontais (PAPAPANOU, 1996).
Comumente, usa-se o termo doença periodontal na caracterização das doenças
gengivais (gengivite), quanto nas inflamações dos tecidos de sustentação do periodonto
(periodontite) (CORTELLI et al., 2005). Entretanto, desde a última publicação da
classificação das doenças periodontais (ARMITAGE, 1999), esse termo deve ser avaliado
com maior cautela, já que a classificação, além de doenças inflamatórias causadas pelo
biofilme dental, também se refere às doenças com etiologia virótica ou fúngica, além da
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inclusão das alterações morfológicas. Sendo assim, a gengivite é considerada a condição
inflamatória nos tecidos moles que circundam os dentes, como uma resposta imune direta ao
biofilme dental acumulado subjacente à gengiva, podendo essa inflamação ser modificada por
diferentes fatores, tais como: tabagismo, medicamentos e alterações hormonais
(ALBANDAR; RAMS, 2002). Já a periodontite, caracteriza-se pelo aumento da profundidade
à sondagem e perda de inserção clínica, ou seja, há perda óssea. Assim como na gengivite,
outros fatores podem modificar a progressão da doença.
2.1.1 Periodontite Crônica
A periodontite crônica é uma doença infecciosa resultando na inflamação dos
tecidos de proteção do dente, na perda progressiva de inserção conjuntiva e de osso alveolar
de suporte. É a patologia periodontal mais frequentemente encontrada, podendo ocorrer em
qualquer idade e afetar ambas as dentições, embora sua ocorrência envolva comumente
indivíduos adultos. Apresenta um padrão de progressão lenta ou moderada, podendo,
entretanto, apresentar períodos de progressão rápida (ARMITAGE, 1999).
A quantidade de destruição tecidual observada clinicamente na periodontite
crônica é consistente com a presença de fatores locais, como a placa e o cálculo subgengival.
Pode ser associada ou modificada por doenças sistêmicas, como por exemplo, a diabetes
melito e infecção por HIV, ou ainda modificada por fatores de risco como fumo e estresse
emocional (ARMITAGE, 1999).
A periodontite crônica pode ser caracterizada baseando-se na extensão e
gravidade. A extensão representa o número de sítios envolvidos na doença, podendo ser
localizada ou generalizada. De forma geral, é considerada localizada quando até 30% dos
sítios são afetados, ou generalizada, quando mais de 30% dos sítios são atingidos
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(ARMITAGE, 1999). A gravidade pode ser descrita para toda a dentição ou para dentes ou
sítios individuais, levando em consideração o nível clínico de inserção conjuntiva. Pode ser
considerada leve quando a perda de inserção clínica é de 1 a 2 mm, moderada entre 3 a 4 mm
e severa quando esta é igual ou superior a 5 mm.
2.2 SALIVA
2.2.1 Secreção Salivar
A saliva total é uma mistura complexa de fluidos oriundos das glândulas
salivares maiores, parótida, submandibular e sublingual. Há também uma modesta
contribuição das glândulas menores e do fluido gengival, detritos celulares e microrganismos
da cavidade bucal (FERGUSON, 1999; KAUFMAN; LAMSTER, 2002).
As glândulas salivares são divididas em três pares de glândulas maiores
(parótida, submandibular e sublingual) e numerosas glândulas menores que se distribuem por
quase toda a mucosa bucal (BERNE et al., 2004). Em humanos são classificadas de acordo
com o tipo de células secretoras. Assim, as glândulas parótidas, por exemplo, são ditas
serosas, pois suas células produzem uma secreção fina, aquosa e rica em enzimas. Já as
glândulas submandibulares e sublinguais são classificadas como mistas, pois contém células
serosas e mucosas e secretam um fluido viscoso contendo mucinas, sais e enzimas.
Entretanto, as glândulas submandibulares são principalmente serosas e as sublinguais
principalmente mucosas (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995).
Além desses três pares de glândulas maiores, que são responsáveis pela maior
parte do volume de saliva, existem numerosas glândulas menores, presentes em todas as
partes da mucosa oral, com exceção da gengiva e da porção anterior do palato duro. Essas são
18
classificadas de acordo com sua localização: bucal, lingual, palatina e glândulas sublinguais
menores. Como exemplo de glândulas menores essencialmente mucosas tem-se as
concentradas no palato mole (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995).
As glândulas salivares são inervadas por fibras do sistema nervoso
parassimpático e simpático. As fibras inervam as células acinares, dos ductos, as mioepiteliais
e os vasos sanguíneos. A natureza da secreção depende do tipo de estímulo. Quando há
predominância do estímulo parassimpático, a secreção será aquosa, contendo eletrólitos e
algumas enzimas, enquanto que se predominar o estímulo simpático, grande quantidade de
macromoléculas, principalmente mucinas, farão parte da secreção (EDGAR, 1992;
THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995).
2.2.2 Fluxo Salivar
O fluxo da saliva total é um índice da umidade oral e indicativo da atividade
metabólica das glândulas salivares. A medida do fluxo salivar é básica para o entendimento
do processo de secreção e para avaliação das condições e doenças orais e sistêmicas que
levam à hipofunção salivar (SREEBNY, 2000).
A saliva é rotineiramente classificada como não estimulada (repouso) e
estimulada, e significante correlação existe entre os fluxos salivares estimulado pela
mastigação e saliva não estimulada (HEINTZE; BIRKHED; BJORN, 1983). Cerca de 60% da
saliva total é produzida em condições de repouso e reflete a velocidade do fluxo basal, ou
seja, é a mistura de secreções que entram na boca na ausência de estímulos exógenos. Está
presente na cavidade oral cerca de 14 horas por dia e é a secreção que recobre os tecidos orais,
19
fornecendo muito da sua proteção. A saliva estimulada, que também exerce ação de proteção,
está presente em nossas bocas cerca de duas horas do dia e associa-se com a função da saliva
sobre os alimentos. Cerca de 70% da saliva total em repouso é derivada das glândulas
submandibular e sublingual, 15%–20% da parótida e 5%–8% das glândulas salivares
menores. Na condição de estímulo, cerca de 45%–50% da saliva total resulta das glândulas
parótida, submandibular, sublingual e menor quantidade das glândulas salivares menores
(SREEBNY, 2000).
Vários estudos da saliva total não estimulada em indivíduos saudáveis
encontraram valor médio ao redor de 0,3 mL/min, sendo que valores entre 0,1–0,2 mL/min
são considerados baixo fluxo salivar (hipossalivação) e abaixo de 0,1 mL/min xerostomia
(DAWES, 2004).
Dados coletados com a saliva total de adultos mostraram que o valor normal da
secreção estimulada com goma de mascar está entre 1,0–2,0 mL/ min, valores entre 0,7–1,0
mL/min são baixos (hipossalivação) e inferiores a 0,5 mL/min considerados xerostomia
(GHEZZI; LANGE, 2000; HEINTZE; BIRKHED; BJORN, 1983). A concentração da
maioria dos componentes da saliva depende da velocidade de secreção das glândulas
salivares. Um aumento na velocidade de secreção aumenta as concentrações de sódio, cálcio,
cloreto, bicarbonato e proteínas totais, enquanto as concentrações de potássio e fluoreto
permanecem inalteradas e as de fosfato e iodeto diminuem (DAWES, 1974; FERGUSSON,
1999).
Os fatores que afetam o fluxo da saliva não estimulada são o grau de hidratação,
exposição à luz, ritmo circadiano e medicamentos. Fatores menos importantes são idade, peso
corporal e efeitos psíquicos (DAWES et al., 1987).
20
Os fatores que afetam o fluxo da saliva estimulada são a natureza do estímulo,
vômito, fumo, tamanho da glândula e ingestão de alimentos ácidos (DAWES et al., 1978;
GHEZZI; LANGE, 2000).
Sem adequada função das glândulas salivares, um indivíduo pode experimentar
severa debilidade na saúde oral que resulta em aumento dramático do número de cáries novas
ou recorrentes, infecção microbiana, acúmulo de biofilme dental, perda da estrutura dos
dentes por erosão química, alterações na membrana da mucosa, perda da acuidade gustativa,
dificuldade para falar, mastigar, deglutir e problemas de digestão e absorção de alimentos
(DAWES, 2004). A redução crônica da secreção salivar pode levar à depressão, perda de
dentes e afetar a qualidade de vida do indivíduo (SHIP et al., 2002).
A hipofunção das glândulas salivares é causada por múltiplos fatores, incluindo
distúrbios e doenças orais e sistêmicas, desordens imunológicas, desidratação, medicações
prescritas ou não, quimioterapia e radioterapia da cabeça e pescoço, fatores psicogênicos e
diminuição da mastigação que podem causar danos permanentes ou temporários nas glândulas
salivares (GHEZZI; LANGE, 2000). A causa mais freqüente de hipofunção da glândula
salivar é a ingestão de medicamentos. Clinicamente, as classes de substâncias mais
importantes são os antidepressivos, anticolinérgicos, diuréticos, antihistamínicos,
antihipertensivos, sedativos e psicofármacos (SREEBNY; SCHWARTZ, 1997).
2.2.3 Funções da Saliva
A secreção salivar é essencial para a manutenção da saúde oral e sistêmica
através de múltiplas funções de defesa do hospedeiro (DEFABIANIS; RE, 2003). Embora a
saliva seja descrita como sendo 99% água, a complexidade dos seus constituintes fornece um
efetivo conjunto de sistemas importantes na lubrificação e proteção dos tecidos moles, na
21
formação e deglutição do bolo alimentar, sensibilidade gustativa, contribui para a fala e
aumento da sensação de bem estar geral dos indivíduos (PEDERSEN et al., 2002). A maior
função protetora resulta do papel da saliva como primeira linha de defesa na manutenção do
balanço ecológico na cavidade oral através da sua atividade antimicrobiana, antifúngica e
antiviral (BAEV et al., 2002; BATTINO et al., 2002). É efetiva na manutenção do pH do
biofilme dental e ajuda a neutralizar o refluxo ácido do esôfago. A manutenção salivar da
integridade dos dentes é dependente das suas elevadas capacidades de remineralização e
tamponante. A saliva também desempenha um papel no balanço de água, podendo servir de
maneira limitada na excreção de substâncias e tem possível função hormonal no trato
gastrointestinal (PEDERSEN et al., 2002).
2.2.4. Composição da Saliva
2.2.4.1 Composição Inorgânica
Dentre os componentes inorgânicos da saliva que representam cerca de 0,2 –
0,3% dos constituintes totais, destacamos os íons sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, que
são os principais contribuintes para a sua osmolaridade, sendo sempre hipotônica em relação
ao plasma. Embora os íons salivares sejam os mesmos íons plasmáticos, a concentração
relativa de íons Na+, K+, Ca 2+ e CL- e também SO4-2, HPO4
-2 e H2PO- indica que a saliva não
é exatamente um simples ultrafiltrado plasmático. Uma parte desses íons, incluindo Ca2+ e
CL-, são encontrados geralmente em menor concentração que no plasma, enquanto o PO43- e
especialmente o K+ estão presentes em quantidades mais elevadas. Outros íons, além dos
citados, estão presentes em quantidades já detectadas: magnésio, cobre, fluoreto, brometo,
nitrito e tiocianato (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995).
22
Dos componentes inorgânicos a concentração de íons H+ (hidrogeniônica) dos
fluidos orais pode ser considerada a variável principal, visto que ela influencia a maioria das
reações químicas que ocorrem na cavidade oral, mais notadamente o equilíbrio entre os
minerais de cálcio e fosfato da estrutura dentária com a saliva adjacente. Na maioria das
vezes, ela é expressa em unidades de pH, que são definidas como logaritmo negativo da
concentração de íons H+ (MANDEL, 1987).
2.2.4.2 Composição Orgânica
A saliva total contém uma mistura complexa de proteínas que exercem uma série
de atividades biológicas de defesa do hospedeiro, entre elas manutenção da integridade da
membrana da mucosa e dos dentes, manutenção do balanço ecológico bucal apropriado e
lubrificação facilitando a mastigação, deglutição e digestão dos alimentos (AMERONGEN;
VEERMAN, 2002).
As mucinas constituem importante classe de glicoproteínas, sintetizadas pelas
células acinares mucosas das glândulas salivares, que na saliva total não estimulada
representam cerca de 25 – 30% da concentração protéica total (AMERONGEN; BOLCHER;
VEERMAN, 1995; BOLSCHER et al., 2002). As mucinas têm sido extensivamente estudadas
e suas propriedades bioquímicas, interações com microrganismos orais e outras proteínas
salivares são bem conhecidas (OFFNER; TROXLER, 2000). A grande dimensão e forma
alongada dessas proteínas, em associação com açucares hidrofílicos, são responsáveis pelas
propriedades reológicas que incluem baixa solubilidade, alta viscosidade, elasticidade e
adesividade, que as torna capazes de se concentrarem sobre a superfície da mucosa oral e
dentes (TABAK, 1995). As mucinas da saliva humana têm papel multifuncional na cavidade
oral onde atuam como lubrificantes extremamente efetivos, as quais fornecem uma barreira
23
efetiva contra a desidratação e variações no meio bucal, ajudando na mastigação, fala e
deglutição.
Inúmeras glicoproteínas secretadas pelas glândulas salivares maiores,
especialmente a parótida e submandibular, pertencem ao grupo de proteínas ricas em prolina
(PRPs), muitas das quais são fosforiladas. As PRPs constituem uma significante fração da
proteína total salivar e têm importantes atividades biológicas. Em decorrência da
concentração relativamente alta de radicais ácidos, especialmente grupos fosfatos, essas
proteínas apresentam grande afinidade pela hidroxiapatita, sendo um dos principais
constituintes da película adquirida, filme orgânico que recobre a superfície dos dentes, e
também foram observadas no biofilme dental (VITORINO et al., 2004). São inibidoras do
crescimento cristalino do fosfato de cálcio, controlando a precipitação desse sal pela saliva
supersaturada em íons cálcio e fosfato, além de prevenirem a cristalização no interior da
glândula salivar e a formação de tártaro sobre a superfície dos dentes. Esta regulação do meio
iônico é em grande parte proporcionada pela estaterina, uma fosfoproteína rica em tirosina,
que inibe a precipitação espontânea de soluções supersaturadas de sais de cálcio e fosfato
(JENSEN et al., 1991).
As α-amilases constituem um grupo complexo de enzimas digestivas salivares
com grande número de variáveis genéticas. Além da função digestiva, existem evidências de
que as α-amilases imobilizadas na superfície da hidroxiapatita do dente apresentam receptores
para adesão de muitas espécies de Streptococcus e, portanto, contribuem para a formação do
biofilme dental (SCANNAPIECO; TORRES; LEVINE, 1995).
A saliva desempenha papel importante na acuidade gustativa através da
solubilização dos componentes dos alimentos e como meio de interação com os receptores das
células gustativas. Nesse aspecto, alguns trabalhos da literatura têm descrito a presença de
24
uma proteína específica da parótida humana denominada gustina, normalmente associada ao
zinco, como sendo a responsável pela sensação do paladar (SHATZMAN; HENKIN, 1981).
As pesquisas com saliva têm permitido a identificação de um completo arsenal
de proteínas com atividade antimicrobiana, cuja função é manter um balanço ecológico das
bactérias que afetam a saúde geral e oral. Além de uma série de mucinas de alto e baixo peso
molecular e glicoproteínas que atuam como agentes aglutinantes promovendo a aglomeração,
“clearance” bacteriano e redução da colonização bacteriana inicial na cavidade oral, outras
proteínas tais como a lisozima, lactoferrina, peroxidases, histatinas, imunoglobulinas e
defensinas exercem atividade antibacteriana, antiviral e antifúngica (BATTINO et al., 2002;
AMEROGEN; VEERMAN, 2002).
As glândulas salivares são consideradas um reservatório protéico natural de
muitos fatores de crescimento. Em humanos, a família do fator de crescimento epidérmico
(FCE), de fibroblastos (FCF), de hepatócito (FCH), semelhante à insulina (FCI) e fator de
crescimento endotelial vascular (FCEV) têm sido detectadas nas glândulas, bem como na
saliva, mas as funções fisiológicas destas substâncias na cavidade oral não estão totalmente
esclarecidas (CONSTIGAN; GUYDA; POSNER, 1988). Existem evidências de que estas
substâncias exercem papel fundamental no reparo de tecidos moles onde atuam na
cicatrização de ulcerações.
A fosfatase alcalina (FA) é uma proteína com atividade enzimática envolvida na
hidrólise de ligações ésteres-fosfato de inúmeras moléculas fosforiladas, cujos grupos fosfatos
são liberados na forma livre. Barabash et al. (1981) registraram a presença dessa enzima nas
glândulas salivares da parótida, submandibular e da mucosa, bem como em células epiteliais
esfoliadas, leucócitos e bactérias da placa.
Algumas pesquisas concluíram que a FA é produzida dentro da área periodontal
e sulco gengival. As principais fontes da enzima nessas áreas são os leucócitos
25
polimorfonucleares, bactérias do biofilme dental e células dos osteoclastos e fibroblastos
(ISHIKAWA; CIMASONI, 1970). A liberação dessa proteína intracelular no fluido gengival
é usualmente indicativa de inflamação e/ou destruição tecidual. Estes trabalhos têm mostrado
que o nível de FA no fluido gengival e saliva total estão positivamente correlacionados com a
gravidade da doença periodontal (CHAPPLE et al., 1994).
Existem relatos de que a atividade da FA na saliva e biofilme dental pode estar
positivamente correlacionada com a susceptibilidade à cárie. Nesse sentido, Gandhy e Damle
(2003) registraram aumento na atividade da FA em indivíduos com cárie rampante em relação
a indivíduos livres de cárie. Rudenko (1991) observaram níveis elevados de FA na saliva de
crianças com diferentes formas de cárie. Mais recentemente, concluiu-se que a FA é um
marcador de cárie estatisticamente significante e sugeriram o seu uso como método biológico
de detecção de cárie (N’DOBO-EPOY et al., 2001).
Embora pouco documentado, existem indícios de correlação positiva entre
cálculo dental e atividade da FA na saliva e biofilme dental. O pirofosfato é um potente
inibidor de cálculo dental. Investigações posteriores observaram que o pirofosfato é
facilmente hidrolisado pela FA salivar, produzindo grupos fosfatos livres que podem
favorecer a formação de depósitos de fosfato de cálcio (BERCY; VREVEN, 1979). Os
resultados dessa pesquisas sugerem que a mineralização do biofilme dental não é somente
uma mineralização passiva das bactérias, mas também um processo ativo promovido por
enzimas, onde a FA desempenha papel importante.
Dibdin e Dawes (1998) estudaram o efeito da concentração de uréia da saliva no
pH do biofilme dental e concluíram que níveis normais de uréia salivar são suficientes para
aumentar significativamente esse pH e reduzir a profundidade e extensão da curva de Stephan
após a exposição de carboidratos fermentáveis. Os mesmos autores também verificaram que a
26
exposição do biofilme dental à quantidade adicional de uréia através da mastigação de gomas
contendo uréia causa elevação do pH da mesma.
A amônia do biofilme dental resultante do metabolismo da uréia e de
aminoácidos pode inibir a progressão de cárie dental através da neutralização dos ácidos
gerados pela glicólise bacteriana (BISWAS; KLEINBERG, 1971; CLANCY et al., 2000).
Além disso, as condições menos ácidas resultante desses processos fornecem um meio mais
favorável para o crescimento de espécies bacterianas menos cariogênicas. Assim, a ureólise
pode ter um grande impacto na ecologia do biofilme oral (CLANCY et al., 2000).
27
3 PROPOSIÇÃO
O estudo tem como objetivo analisar os parâmetros salivares (fluxo salivar, pH,
proteína, fosfatase alcalina e uréia) e clínicos (índices gengival e de placa e profundidade à
sondagem) de pacientes portadores de doença periodontal crônica em comparação a
indivíduos saudáveis, além de verificar se esses parâmetros salivares podem complementar a
avaliação da resposta do hospedeiro frente à doença periodontal.
28
4 MATERIAL E MÉTODO
Este estudo foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade de Taubaté – (Protocolo CEP/UNITAU no 452/05 - ANEXO A). Os
indivíduos foram selecionados na Clínica de Pós-Graduação do Departamento de Odontologia
da Universidade de Taubaté – UNITAU. Os participantes foram informados sobre o objetivo
deste estudo, e aqueles que concordaram em participar assinaram um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a resolução 196/96 (APÊNDICE B).
4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos neste estudo quarenta indivíduos de ambos os gêneros, com
idade entre 18 e cinqüenta anos. Os indivíduos foram divididos em dois grupos:
Grupo 1 (Grupo Controle) com vinte indivíduos com boas condições bucais (periodonto
saudável, mucosa contínua sem qualquer tipo de ferimento, língua com padrão de
normalidade).
Grupo 2 (Grupo teste) composto por vinte indivíduos com doença periodontal crônica, com
pelo menos um sítio em quadrantes distintos com profundidade à sondagem ≥ 4,0 mm, perda
de inserção de pelo menos 2,0 mm e devendo apresentar pelo menos dez dentes na cavidade
bucal.
4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos deste estudo os indivíduos portadores de doenças sistêmicas
que necessitassem de cobertura antibiótica profilática e/ ou condições debilitantes (Doenças
29
auto-imunes, cardiopatias associadas a um maior risco de endocardite bacteriana, artropatias
inflamatórias, condições de imunossupressão, hemofilia, entre outras) (DAJANI et al., 1997),
fumante ativo ou ex-fumante, usuários de medicamentos que pudessem alterar o fluxo salivar
(ansiolíticos, hipnóticos, antidepressivos, anti-histamínicos, diuréticos, narcóticos entre
outros), indivíduos que foram submetidos a antibioticoterapia e corticoterapia nos seis meses
antecedentes ao início do estudo e também usuários de enxaguatórios bucais.
4.3 ANAMNESE
Uma anamnese detalhada foi realizada, obtendo-se os dados pessoais e a história
médica com o objetivo de verificar o estado de saúde geral e bucal do indivíduo. As
informações obtidas foram registradas na ficha clínica, utilizada pela Disciplina de
Periodontia do Departamento de Odontologia da UNITAU (ANEXO B).
4.4 EXAME CLÍNICO PERIODONTAL
O exame clínico periodontal foi realizado, avaliando-se os seguintes parâmetros
clínicos:
a) Índice de Placa (IP) (SILNESS; LÖE, 1964) – foi obtido dos sítios estudados por meio da
avaliação da espessura da placa na superfície dental. Os elementos dentais foram secos com
jatos de ar e com explorador dental foi avaliada a quantidade de placa. A avaliação resultou
em valores de 0, 1, 2 ou 3, dependendo da quantidade encontrada de placa.
b) Índice Gengival (IG) (LÖE; SILNESS, 1963) – foi obtido dos sítios examinados pela
avaliação da quantidade de sangramento após sondagem dos dentes nas faces mesio-
vestibular, vestibular, disto-vestibular, mésio-lingual/Palatina, lingual/Palatina e disto-
30
lingual/Palatina. Os valores foram expressos na escala de 0, 1, 2 ou 3, dependendo das
características do sangramento.
c) Profundidade de Sondagem (PS) - utilizando um espelho clínico plano no 5, pinça clínica,
sonda periodontal milimetrada tipo Williams. A profundidade de sondagem (distância
compreendida entre a margem gengival e o fundo do sulco gengival ou bolsa periodontal) foi
realizada em seis pontos, sendo três pontos por vestibular (mésio-vestibular, centro-vestibular
e disto-vestibular) e três pontos por palatino ou lingual (mésio-palatino ou mésio-lingual,
centro-lingual ou centro-palatino, disto-palatino ou disto-lingual). Dessa maneira, verificou-se
a profundidade da bolsa periodontal e foram selecionados no mínimo quatro sítios com bolsas
periodontais ≥ 4,0 mm de profundidade. Em todas as fases experimentais desta pesquisa,
foram praticados todos os preceitos de biossegurança, tanto no que diz respeito ao uso de
máscaras, avental e luvas quanto à destinação do material utilizado, para o lixo conveniente
ou para a esterilização.
d) Perda de inserção clínica- medida correspondente à distância da junção
amelocementária(Ponto fixo) até a porção mais apical do sulco/bolsa periodontal, no ato da
sondagem periodontal e que estima a perda de suporte periodontal.
4.5 COLETA E ARMAZENAMENTO DAS AMOSTRAS DE SALIVA
As amostras de saliva dos grupos controle e teste foram coletadas preconizando
o método padrão descrito por Söderling et al. (1989). As coletas foram realizadas em tubos
graduados com precisão de 50,0 mL acondicionados em recipiente de isopor contendo gelo.
31
4.6 MENSURAÇÃO DO FLUXO SALIVAR
O voluntário recebeu um pedaço de filme (Parafilm), o qual foi mastigado por
1 min para se adaptar a esta condição (BIRKHED; HEINTZE, 1989). Após esse tempo toda a
saliva produzida foi deglutida, e a partir desse momento iniciou-se a contagem do tempo de 3
min e toda a saliva produzida foi coletada em um tubo graduado esterilizado e livre de
contaminações químicas. O volume de saliva estimulada coletado no tubo graduado foi
dividido pelo tempo estipulado (3 min) e o resultado foi expresso em mL/min.
4.7 MENSURAÇÃO DO PH SALIVAR
O valor do pH da saliva foi mensurado imediatamente após as coletas das
amostras. O valor do pH salivar foi registrado em um potenciômetro munido de um eletrodo
de vidro com membrana chata, previamente lavado com água deionizada e calibrado com
soluções tampões de pH 7,0 e 4,0.
4.8 ANÁLISE DA CONCENTRAÇÃO DE PROTEÍNA TOTAL NA SALIVA
O conteúdo protéico da saliva foi avaliado pelo método de Lowry et al. (1951).
A concentração do produto final da reação de cor azul foi mensurada em comprimento de
onda de 660 nm, utilizando-se um espectrofotômetro. Para o cálculo da concentração foi
utilizada como referência uma curva padrão com soluções de albumina de soro bovino.
32
4.9 ANÁLISE DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA FOSFATASE ALCALINA
A atividade enzimática da fosfatase alcalina (FA) em U/L foi determinada pelo
método descrito por Roy (1970), utilizando a timolftaleína monofosfato como substrato, que
após hidrólise libera timolftaleína de cor azul em meio básico. A intensidade da cor formada é
diretamente proporcional à atividade enzimática e foi medida em espectrofotômetro com
comprimento de onda de 590 nm.
4.10 ANÁLISE DA CONCENTRAÇÃO DE URÉIA
A concentração de uréia na saliva foi determinada pelo método do diacetil
monóxido-tiosemicarbazida, descrito por Foster e Hochholzer (1971), o qual se baseia na
reação direta entre a uréia e o monóxido de diacetil na presença da tiosemicarbazida, que
intensifica a reação, diminuindo a necessidade de meios fortemente ácidos. A concentração do
produto final da reação de cor verde foi medida em espectrofotômetro com comprimento de
onda de 520 nm.
4.11 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a obtenção dos dados dos parâmetros salivares (fluxo, pH, proteína,
fosfatase alcalina e uréia) e dos parâmetros clínicos (índice gengival, índice de placa e
profundidade de sondagem), foram analisados estatisticamente ao nível de significância (α)
de 5% por meio do programa BioEstat para Windows versão 3,0. A comparação das variáveis
dos parâmetros salivares entre os grupos controle e experimental foi realizada usando o Teste
t de Student. Em seguida, com o objetivo de se verificar o grau de associação entre duas ou
33
mais variáveis, foi aplicada a análise de correlação no grupo experimental para correlacionar
os parâmetros salivares entre si, os parâmetros clínicos entre si e os parâmetros salivares
versus parâmetros clínicos.
34
5 RESULTADOS
Os valores médios e desvios-padrão dos parâmetros bioquímicos da saliva:
fluxo salivar não estimulado (FSNE), fluxo salivar estimulado (FSE), pH, concentração de
proteína total, atividade enzimática da fosfatase alcalina (FA) e concentração de uréia, tanto
no grupo controle (indivíduos saudáveis) como no grupo teste (indivíduos com periodontite
crônica) são mostrados na Tabela 1. As variáveis apresentaram diferença estatística (p<0,05),
com exceção do fluxo salivar estimulado (p>0,05). As variáveis dos parâmetros salivares são
mostradas isoladamente nas Figuras 1, 2, 3, 4 e 5.
Tabela 1-Médias e desvios-padrão dos parâmetros salivares nos grupos controle e experimental
Parâmetros Salivares Grupos
Controle (n=20) Teste (n=20)
FSE (mL/min) 2,88 ± 1,07 a 2,33±1,11 a
pH 6,91 ± 0,18 a 7,71±0,43 b
Proteína (mg/dL) 618,09 ± 17,52 a 599,15±51,86 b
FA (U/L) 10,63 ± 1,48 a 16,79±1,72 b
Uréia (mg/dL) 52,67 ± 7,27 a 117,99±12,52 b
Valores médios seguidos por letras distintas (sentido horizontal) diferem estatisticamente entre si (p<0,05)
35
Figura 1-Valores médios do fluxo salivar estimulado
Figura 2-Valores médios do pH da saliva
36
Figura 3-Valores médios da concentração de proteína total
Figura 4-Valores médios da atividade enzimática da fosfatase alcalina
37
Figura 5-Valores médios da concentração de uréia
Os resultados da correlação dos parâmetros clínicos (índice de placa – IP, índice
gengival – IG e profundidade de sondagem - PS) entre si, mostraram que existe uma baixa
correlação negativa entre as variáveis IP vs IG e IP vs PS, e uma correlação quase nula entre
as variáveis IG vs PS, mas todas elas não foram estatisticamente significativas (p>0,05),
conforme Tabela 2.
Tabela 2-Correlação dos Parâmetros Clínicos entre si
Parâmetros Clínicos Coeficiente de Correlação (r) p – valor
IP vs IG - 0.1297 0.61 ns
IP vs PS - 0.4599 0.055 ns
IG vs PS - 0.0068 0.98 ns
ns = não significante (p>0,05)
A Tabela 3 mostra a correlação dos parâmetros salivares entre si. Houve uma
correlação positiva e estatisticamente significante somente entre as variáveis: pH e uréia. As
demais correlações não foram estatisticamente significativas. A Figura 6 mostra a correlação
entre a variável pH e uréia.
38
Tabela 3-Correlação dos Parâmetros Salivares entre si
Parâmetros Salivares Coeficiente de Correlação (r) p – valor
pH vs Uréia 0,5 0,035
Figura 6-Correlação positiva e estatisticamente significante entre pH e Uréia
Os resultados da correlação entre parâmetros clínicos versus parâmetros
salivares mostraram uma baixa correlação entre as variáveis, mas todas sem significância
estatística (p>0,05).
39
Tabela 4-Correlação entre os parâmetros clínicos e parâmetros salivares
Parâmetros Salivares
Parâmetros Clínicos FSE pH Proteína Fosfatase Alcalina Uréia
IP 0.20 ns 0.15 ns - 0.40 ns - 0.23 ns 0.05 ns
IG - 0.17 ns 0.13 ns 0.45 ns 0.05 ns - 0.01 ns
PS - 0.22 ns - 0.15 ns 0.43 ns - 0.16 ns - 0.07 ns
ns = não significante – (p > 0,05)
40
6 DISCUSSÃO
A periodontite é uma doença infecciosa que resulta na inflamação dos tecidos de
suporte do dente, na perda progressiva de inserção conjuntiva e de osso alveolar de suporte. A
presença de placa bacteriana está relacionada com o início e/ou exacerbação da gravidade da
doença e pode ter uma função como precursora para a perda de inserção ao redor do dente.
(ARMITAGE, 1999).
A periodontite crônica é uma doença infecciosa resultando na inflamação dos
tecidos de proteção do dente, na perda progressiva de inserção conjuntiva e de osso alveolar
de suporte. É a patologia periodontal mais frequentemente encontrada, podendo ocorrer em
qualquer idade e afetar ambas as dentições, embora sua ocorrência envolva comumente
indivíduos adultos. Apresenta um padrão de progressão lenta ou moderada, podendo,
entretanto, apresentar períodos de progressão rápida (ARMITAGE, 1999).
No presente estudo, o grupo teste foi composto por vinte indivíduos com
periodontite crônica, justamente por se tratar da patologia periodontal mais freqüente entre os
indivíduos acometidos por alterações periodontais.
O número de pacientes periodontais avaliados (n=20) está de acordo com a
literatura (OZMERIC; ELGUN; URAZ, 2000; TODOROVIC et al., 2005), visto que as
variáveis avaliadas nos parâmetros salivares apresentaram homogeneidade.
A avaliação dos parâmetros salivares em pacientes portadores de doença
periodontal vem sendo cada vez mais utilizada no monitoramento da evolução da doença. A
saliva pode ser coletada e analisada mais facilmente que o fluido gengival e trata-se de um
método não invasivo comparado à coleta da amostra de sangue. Diante disto, o interesse na
saliva como fluido de diagnóstico tem aumentado nas últimas décadas (MANDEL, 1990). Na
medicina, a saliva tem sido utilizada para diagnosticar problemas clínicos, como de toxicidade
41
(mensurações de cálcio e potássio), desordens inflamatórias (prostaglandinas),
imunodeficiência (imunoglobulinas) e uso de algumas drogas (MANDEL, 1993). Já na
Odontologia, os testes salivares têm sido correlacionados com a susceptibilidade ao
desenvolvimento de cárie dental (BIRKHED; HEINTZE, 1989) e com a presença e evolução
da doença periodontal (SAHINGUR; COHEN, 2004).
A utilização da saliva como meio de diagnóstico de doença periodontal tem sido
cada vez mais estudado (KAUFMAN; LAMSTER, 2000). As análises compreendem
imunoglobulinas, enzimas, constituintes do fluido gengival, componentes bacterianos e seus
produtos, compostos voláteis e características fenotípicas (KAUFMAN; LAMSTER, 2000;
MANDEL, 1990). Totan et al. (2006) ressaltaram que a saliva pode ser usada como um meio
de diagnóstico na medicina. Diversos componentes salivares podem ser considerados como
marcadores de doença, como algumas enzimas (fosfatase alcalina, esterase, glucuronidase,
aminopeptidase), imunoglobulinas (IgA, IgG) e hormônios (hormônios esteróides). Muitos
desses componentes salivares podem ser úteis como marcadores bioquímicos na evolução da
doença periodontal, para a qual a análise da saliva pode ser utilizada no monitoramento da
doença.
Há importantes enzimas associadas com a injúria e morte celular tecidual como
aspartato e alanina aminotransferase, lactato desidrogenase, creatina quinase, fosfatase ácida e
alcalina, γ-glutamil transferase. A atividade dessas enzimas reflete mudanças metabólicas na
inflamação da gengiva e do periodonto. Todorovic et al. (2005) mostraram aumentos
significativos estatisticamente da atividade dessas enzimas na saliva de pacientes com doença
periodontal em relação ao grupo controle e concluíram que a atividade das enzimas salivares,
como marcador bioquímico, pode ser útil no diagnóstico, prognóstico e evolução da doença
periodontal.
42
Entretanto, apesar da promissora utilização da saliva como meio de diagnóstico
em diversas patologias, seu valor pode ser comprometido devido à complexidade das
variáveis como, diferença na composição das glândulas, fluido gengival, microrganismos
orais, células epiteliais descamadas e outras substâncias provenientes do meio externo como
alimentos e produtos de higiene oral. Além disso, o efeito de diluição da saliva pode ocultar
um fator discriminatório de diagnóstico (TURNER, 1993). No entanto, a análise dos
componentes salivares pode revelar uma grande variedade de marcadores de diagnóstico e a
literatura sugere que a análise da atividade enzimática é um fator extremamente promissor
como diagnóstico periodontal (LAMSTER; GRIBIC, 1995).
Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo analisar os parâmetros
bioquímicos da saliva (fluxo salivar, pH, proteína, fosfatase alcalina e uréia) em indivíduos
portadores de doença periodontal crônica e compará-los aos de indivíduos saudáveis.
Em relação ao fluxo salivar estimulado (FSE), os resultados não apresentaram
diferenças estatísticas entre os dois grupos, ou seja, o volume de secreção das glândulas
salivares não sofreu interferência quanto à instalação da doença. A mensuração do fluxo
salivar na condição de estímulo é um parâmetro importante para avaliar a capacidade
secretora das glândulas salivares dos indivíduos (SREEBNY, 2000).
A mensuração do pH da saliva mostrou que o valor de pH no grupo com doença
foi maior (p<0,05) em comparação ao grupo controle. O pH da saliva em condições
fisiológicas é de aproximadamente 7,0, sendo que os pacientes com doença periodontal
apresentaram um pH levemente alcalino (7,71), ocorrendo um aumento de aproximadamente
dez unidades, considerando que o valor de pH é expresso em logaritmo. A alcalinização do
pH pode ser entendida através da predominância da microbiota periodontopatogênica, a qual
apresenta como produtos metabólicos, compostos nitrogenados que elevam o pH. Além disso,
a excreção de prótons de hidrogênio (H+) do interior da célula bacteriana pode-se combinar
43
com carbonato (CO3-), formando assim bicarbonato (HCO3
-), aumentando a sua concentração
na saliva e caracterizando uma elevação no pH (DAWES; DONG, 1995).
A mensuração da concentração de proteína total revelou que o grupo com
periodontite crônica apresentou menor concentração (p<0,05) em relação ao grupo controle.
Esse resultado pode estar ligado à atividade proteolítica acentuada que ocorre em condições
patológicas periodontais (CHAPPLE et al., 1994). Ingman et al. (1993) avaliaram a atividade
proteolítica em pacientes com periodontite crônica (grupo 1), periodontite agressiva (grupo 2)
e pacientes saudáveis (grupo controle). O grupo 1 apresentou maior atividade enzimática de
proteases, elastases e colagenases comparado ao grupo 2 e controle. Apesar da atividade
proteolítica se apresentar mais localizada nos tecidos periodontais, a mensuração da proteína
total na saliva no presente estudo foi capaz de expressar essa condição, pois a saliva é
constituída também pelo fluido gengival e permanece constantemente em contato com todas
as estruturas bucais.
A fosfatase alcalina é uma enzima que cataliza a clivagem de ligações ésteres-
fosfato de inúmeras substâncias fosforiladas e hidrolisa compostos fosforilados da saliva e do
biofilme dental, entre eles fosfoproteínas e pirofosfato, liberando grupos fosfatos na forma
livre que contribuem para o aumento desse íon na saliva de pacientes com periodontite
crônica (TOTAN et al., 2006). A atividade da fosfatase alcalina aumenta em pH básico e na
presença de cálcio, o qual atua como cofator da enzima. Portanto, o pH alcalino e a alta
concentração de cálcio em pacientes com doença periodontal crônica podem contribuir para o
aumento da atividade dessa enzima (CHAPLLE et al., 1999; TOTAN et al., 2006). Além das
glândulas salivares e possível difusão, outra fonte de fosfatase alcalina na saliva de pacientes
com doença periodontal crônica podem ser os leucócitos polimorfonucleares, bactérias do
biofilme dental e células dos osteoclastos e fibroblastos presentes no tecido periodontal e
sulco gengival (SAHINGUR; COHEN, 2004). Alguns estudos têm mostrado correlação
44
positiva entre a concentração de fosfatase alcalina presente no fluido gengival e na saliva com
a presença de gengivite e o grau de severidade da doença periodontal (CHAPPLE et al.,1999).
No presente estudo, a atividade da fosfatase alcalina foi maior (p<0,05) em
indivíduos com periodontite crônica comparada com indivíduos saudáveis. Esses resultados
estão de acordo com os estudos de Nakamura e Slots (1983), os quais avaliaram a atividade
enzimática na saliva total e na saliva da parótida em dez indivíduos saudáveis (grupo
controle), dez indivíduos com periodontite crônica (grupo 2) e quatro com periodontite
agressiva (grupo 3). Os indivíduos com periodontite crônica apresentaram aumento da
atividade enzimática da fosfatase alcalina, comparado ao grupo controle, mas não houve
diferença entre os grupos 2 e 3. Abe et al. (1994) verificaram que houve aumento na atividade
enzimática da fosfatase alcalina nos fibroblastos de tecidos inflamados em relação aos tecidos
não inflamados.
A periodontite crônica é detectada pela perda de inserção clínica e profundidade
de sondagem, que como conseqüência, apresenta sangramento gengival e perda óssea
radiográfica (AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 2005). Quanto à
gravidade, a periodontite pode ser leve, quando apresenta de 1,0 a 2,0 mm de perda de
inserção clínica, moderada, quando a perda atinge de 3,0 a 4,0 mm de perda de inserção
clínica e avançada, quando supera 5,0 mm de perda de inserção clínica (ARMITAGE, 1999).
Apesar de não ter sido avaliado radiograficamente a condição dos pacientes com doença
periodontal neste estudo, vale ressaltar que o aumento da atividade da fosfatase alcalina em
pacientes com doença periodontal pode estar associado com a perda do osso alveolar, como
mostrou o estudo de Totan et al. (2006), no qual houve aumento significante (p<0.01) na
atividade da fosfatase alcalina em pacientes com doença periodontal e perda do osso alveolar
comparado ao grupo controle.
45
É interessante salientar que a elevada concentração de fosfatase alcalina na
saliva dos pacientes com doença periodontal crônica pode promover a hidrólise das ligações
ésteres-fosfato da estaterina. A estaterina é uma fosfoproteína rica em tirosina, responsável
pela estabilização da supersaturação de cálcio e fosfato da saliva inibindo, portanto a
precipitação espontânea de sais de cálcio e fosfato. Dessa forma, a degradação da estaterina é
um dos fatores que pode predispor os indivíduos à formação de cálculo dental.
A uréia é provavelmente a mais abundante fonte de nitrogênio na cavidade oral.
A uréia se difunde da saliva para o biofilme dental onde é rapidamente metabolizada pela
enzima urease bacteriana produzindo amônia e gás carbônico, provocando elevação do pH do
meio (CARLSSON; HAMILTON, 1995; DIBDIN; DAWES, 1998).
No presente estudo, a concentração de uréia na saliva dos pacientes com
periodontite crônica foi maior (p<0,05) quando comparada ao grupo dos indivíduos
saudáveis, Este resultado pode ser justificado pela produção de amônia (quanto maior a
concentração de uréia, maior será a concentração de amônia), através da atividade ureolítica
bacteriana, especialmente por bactérias anaeróbicas gram-negativas, a qual apresenta
potencial citotóxico para a mucosa e tecidos periodontais, tendo em vista a fácil difusão dessa
molécula nas membranas celulares do hospedeiro. Dessa maneira, torna-se pertinente a
mensuração da uréia como mais um importante parâmetro salivar na condição de doença
periodontal, apesar de a literatura abordar a concentração de uréia presente na saliva
relacionada mais com os aspectos de desenvolvimento de cálculo dental e atividade de cárie
em função do aumento do valor de pH.
Alguns estudos avaliaram a ação da uréia na cavidade bucal, inserindo-a em
goma de mascar ou dentifrício, no entanto os resultados são divergentes. No estudo de Fure,
Lingström e Birkhed (1998), os autores mostraram que os indivíduos que fizeram uso
freqüente de goma de mascar com uréia durante três meses tiveram aumento significativo no
46
valor do pH salivar, mas o fluxo salivar e a formação de cálculo não apresentaram diferenças
estatísticas em relação ao grupo controle.
Belting e Gordon (1966b) avaliaram em um estudo clínico, onde os indivíduos
utilizaram dentifrícios com uréia, ocorrendo redução de 36% na formação de cálculo. Os
mesmos autores sugeriram duas possibilidades para explicar os resultados. Primeiramente, a
uréia pode interferir na formação do cálculo artificial, dissolvendo o material
mucoproteináceo; segundo pode aumentar a solubilidade dos sais de cálcio na saliva
(BELTING; GORDON, 1966a).
Entretanto, resultados opostos também foram encontrados correlacionando o uso
de produtos com uréia e a formação de cálculo dental, como no estudo de Shapiro et al.
(1973), no qual foi utilizado um gel de peróxido de uréia a 11% durante seis meses e houve
um aumento significante na formação de cálculo dental, enquanto a formação de placa e a
presença de gengivite foram reduzidas.
No presente estudo foram realizados os testes de correlação dos parâmetros
clínicos (índice de placa, índice gengival e profundidade de sondagem) entre si, não
apresentando nenhuma significância estatística. Esse fato demonstra que os parâmetros
clínicos apresentam características independentes em relação aos fatores de influência da
doença periodontal. O mesmo ocorreu com a correlação entre os parâmetros salivares (fluxo,
pH, proteína, fosfatase alcalina e uréia) e os parâmetros clínicos. Esses resultados mostram
que a atividade da doença inserida dentro de um modelo de progressão em surtos episódicos
pode explicar a ausência de correlação entre esses parâmetros.
No entanto, o resultado da correlação dos parâmetros salivares entre si mostrou
uma correlação positiva e significativa (r = 0.50 e p =0.035) entre uréia e pH, ou seja, quanto
maior a concentração de uréia, maior o valor de pH. Esse resultado pode ser explicado através
47
da ação catalítica da enzima urease sobre a uréia e conseqüente formação de amônia,
responsável pelo aumento do pH do meio.
De acordo com este estudo, pode-se dizer que os parâmetros salivares constituem
um recurso de grande valia no diagnóstico e prognóstico da doença periodontal. Entretanto, é
de bom senso que os resultados obtidos neste estudo não sejam métodos unicamente
suficientes para caracterizar a doença e sim complementar a casuística, pois os diversos
métodos utilizados no diagnóstico e tratamento da doença têm como objetivo final o
restabelecimento biológico e funcional dos tecidos periodontais.
48
7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados deste estudo, podemos concluir que:
1. Os indivíduos com periodontite crônica apresentam alterações nos parâmetros
salivares como:
a) aumento nos valores de pH
b) diminuição na concentração de proteína total
c) aumento da atividade da fosfatase alcalina
d) aumento na concentração de uréia
2. O fluxo salivar estimulado não é alterado na presença de periodontite crônica.
3. Não há correlação entre os parâmetros clínicos entre si e dos mesmos em relação
aos parâmetros salivares.
4. Dentre os parâmetros salivares entre si, houve uma correlação estatisticamente
significativa somente entre as variáveis pH e uréia.
49
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55
APÊNDICE A – Termo de Esclarecimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
TÍTULO: Avaliação dos parâmetros bioquímicos da saliva e do fluido gengival em pacientes portadores de doença periodontal PESQUISADORES: Prof. Dr. Celso Silva Queiroz C.D. Arnaud Alves Bezerra Júnior 1 INTRODUÇÃO: As informações a seguir descreverão esta pesquisa e o papel que você terá como participante. Os pesquisadores responsáveis pelo estudo responderão a todas as perguntas que você possa ter sobre o estudo. Por favor, leia-o cuidadosamente e não tenha dúvida em perguntar qualquer coisa sobre as informações abaixo. 2 PROPÓSITO: Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa clínica cujo objetivo é avaliar os parâmetros bioquímicos da saliva e do fluido gengival em pacientes portadores de doença periodontal crônica 3 DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Serão selecionados 20 voluntários com doença periodontal crônica e 20 voluntários sem doença periodontal com idade entre 30 e 50 anos. 4 DESCONFORTO, RISCOS E BENEFÍCIOS ESPERADOS: As amostras de saliva e fluido gengival serão coletadas após o exame clínico, todo procedimento ao qual o voluntário será submetido não oferece nenhum prejuízo, trauma ou desconforto trauma. O estudo não oferece qualquer risco, custo ou ressarcimento ao voluntário. Por outro lado, todo voluntário, que apresente a doença será encaminhado para tratamento específico na clínica de pós-graduação (Curso de especialização – Periodontia) da Universidade de Taubaté. 5 COMPENSAÇÃO: Será oferecido à todos os voluntários da pesquisa orientação sobre promoção de saúde bucal e encaminhamento para tratamentos multidisciplinares. 6 CONFIDENCIALIDADE DOS REGISTROS: Concordando em participar desta pesquisa, você permite acesso aos dados obtidos durante o estudo aos pesquisadores nele envolvidos, aos membros do Comitê de Ética responsáveis pela análise deste projeto e à possível agência financiadora. Os resultados deste projeto de pesquisa poderão ser apresentados em congressos ou em publicações, porém sua identidade não será divulgada. 7 DIREITO DE PARTICIPAR, RECUSAR OU SAIR: Ao participar você concorda em cooperar com os procedimentos que serão executados e que foram descritos acima, não abrindo mão dos seus direitos legais ao assinar o termo de consentimento informado. Sua participação neste estudo é voluntária e você poderá recusar-se a participar ou interromper sua participação a qualquer momento, sem penalidade ou perda dos benefícios aos quais tem direito. 8 CONTATOS: Se ainda houver qualquer dúvida sobre o estudo, você poderá receber mais esclarecimentos falando com: Prof.: Dr. Celso Silva Queiroz Aluno: Arnaud Alves Bezerra Júnior
56
Departamento de Odontologia – UNITAU Telefone: (12) 3625 4150 ou 3625 4140
Consentimento do colaborador da pesquisa Eu,_______________________________________________________________________________________________________________________________________ Nascido em ___/___/___ na cidade de ______________________________________ Com R.G. n°_____________________ residente na___________________________ _____________________________________________________________________, Desejo participar da pesquisa sobre “Avaliação dos parâmetros bioquímicos da saliva e do fluido gengival em pacientes portadores de doença periodontal” e autorizo a liberação dos dados obtidos neste estudo aos pesquisadores, assim como sua publicação em revistas científicas especializadas e apresentação em Congresso e Jornadas Científicas. Declaro que minha participação é voluntária e que fui devidamente esclarecido sobre os objetivos deste estudo. Confirmo também que recebi cópia deste termo de consentimento.
Assinatura
Data: ___/___/___
57
APÊNDICE B – Análises estatísticas empregadas após a obtenção dos dados
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos foram analisados estatisticamente ao nível de significância (α) de
5% por meio do programa BioEstat para Windows versão 3.0.
Primeiramente, foi aplicado o Teste t de Student para amostras independentes, para
verificar se houve diferença entre as médias das variáveis em estudo dos grupos controle e
experimental.
A Tabela 1 mostra as médias e os desvios padrão para as variáveis em que
apresentaram diferença estatística nos Parâmetros Salivares. Pode-se observar que a
variável Uréia no grupo experimental foi a que apresentou maior média e a maior desvio
padrão. O Teste t de Student mostrou haver diferença extremamente significante, pois p <
0.0001, para todas as variáveis apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1 - Médias e os desvios padrão para as variáveis em que apresentaram diferença estatística nos Parâmetros Salivares.
Parâmetros Salivares
pH Fosfatase Alcalina (U/l) Uréia (mg/dl)
Controle Experim. Controle Experim. Controle Experim.
Média 6.91 7.71 10.63 16.79 52.67 117.99
Desvio padrão 0.18 0.43 1.48 1.72 7.27 12.52
Em seguida, foi aplicada a Análise de Correlação, que tem como objetivo verificar o
grau de associação entre duas ou mais variáveis, no grupo experimental para correlacionar
os Parâmetros Clínicos entre si, os Parâmetros Salivares entre si e os Parâmetros Clínicos
versus Parâmetros Salivares.
Os resultados da correlação dos Parâmetros Clínicos entre si mostram existe uma
baixa correlação negativa entre as variáveis IP vs IG e IP vs PS, e uma correlação quase
58
nula entre as variáveis IG vs PS, mas todas elas não foram estatisticamente significativas (p
> 0.05), conforme Tabela 2.
Tabela 2 - Correlação dos Parâmetros Clínicos entre si.
Parâmetros Clínicos Coeficiente de Correlação (r) p - value
IP vs IG - 0.1297 0.61 ns
IP vs PS - 0.4599 0.055 ns
IG vs PS - 0.0068 0.98 ns
ns = não significante
As Figuras 1, 2 e 3 mostram graficamente a correlação entre as variáveis em estudo
nos Parâmetros Clínicos.
Figura 1 - Correlação entre IP e IG
59
Figura 2 - Correlação entre IP e PS
Figura 3 - Correlação entre IG e PS
A Tabela 3 apresenta o resultado da correlação dos Parâmetros Salivares entre si,
que mostra uma correlação positiva e estatisticamente significante (r = 0.50 e p =0.035)
somente entre as variáveis: pH e Uréia. As demais correlações não foram estatisticamente
significativas.
Tabela 3 - Correlação dos Parâmetros Salivares entre si.
60
Parâmetros Salivares Coeficiente de Correlação (r) p - value
pH vs Uréia 0.5 0.035
A Figura 4 mostra graficamente a correlação ente a variável pH e Uréia.
Figura 4 - Correlação positiva e estatisticamente significante entre pH e Uréia
Os resultados da correlação entre Parâmetros Clínicos versus Parâmetros Salivares
mostraram uma baixa correlação entre as variáveis, mas todas sem significância estatística
(p > 0.05).
A comparação das variáveis dos Parâmetros Salivares entre os grupos controle e
experimental foi realizada usando Análise Multivariada (Teste de Hotteling). A Tabela 4
apresenta as médias e os desvios padrão (DP) das variáveis dos grupos controle e
experimental. A análise mostrou haver diferença extremamente significante entre os grupos
(p < 0.0001).
61
Tabela 4 – Médias e desvios padrão das variáveis dos Parâmetros Salivares entre os grupos
controle e experimental
Parâmetros Salivares
FSE pH Proteína
Fosfatase
Alcalina Uréia
Média DP Média DP Média DP Média DP Média DP
Controle 2.88 1.07 6.91 0.18 618.09 17.52 10.63 1.48 52.67 7.27
Experim. 2.33 1.11 7.71 0.43 599.15 51.86 16.79 1.72 117.99 12.52
Teste Hotelling (F = 99.59 e p < 0.0001
62
ANEXO A – Cópia do protocolo da aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Taubaté – CEP/UNITAU
63
ANEXO B – Modelo das Fichas Clínica utilizada para obter os parâmetros clínicos
UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PRONTUÁRIO DE PERIODONTIA
FICHA CLÍNICA PERIODONTAL RG:______________________________ NOME_____________________________________________________________________
NASCIMENTO ___/___/___ IDADE_________ SEXO_______RAÇA________________
ENDEREÇO________________________________________________________________ CIDADE_______________________CEP_________________ FONE__________________ PROFISSÃO__________________________________ESTADO CIVIL ________________ RG __________________________ CIC ___________________________________ ALUNO________________________________ ANO:_____________RA:__________________ INÍCIO DO TRATAMENTO___/___/ ___ TÉRMINO DO TRATAMENTO___/___/ ___
HISTÓRIA MÉDICA: Motivo da consulta ___________________________________________________________ Há quanto tempo foi a sua última consulta médica?__________________________________ Qual o motivo?_______________________Médico:_________________________________ No momento está fazendo algum tratamento médico?_________________________________
Está tomando algum medicamento? Sim Não
NOME DOSAGEM TEMPO DE USO
Tem sensibilidade a algum anestésico ou alergia a algum medicamento: __________________ Já esteve hospitalizado alguma vez?________ Motivo:________________________________ Teve hemorragia ? _____________________ Pressão arterial: _____________________ Você consome bebida alcóolica?____________ Com qual freqüência?___________________
64
Fuma?_____________ Quantidade. cigarros /dia:_____________ Ex.- fumante ?
_________
Tempo que fumou:____________________ A quanto tempo parou ? ___________________ Já fez uso de drogas injetáveis ou outras? _________________________________________ Está grávida? _______ Quantos meses?__________ Toma anticoncepcional? ____________
Sua gengiva sangra com facilidade? _________Sua gengiva parece inchar às vezes?
________
Seus dentes são moles? ____________ Os alimentos se prendem entre os dentes __________ Tem hábito de ranger os dentes ___________ Usa fio dental, fita ou palito? _____________ Quantas vezes ao dia você escova os dentes? _____ Qual o tipo de escova? _______________ ___________________________________________________________________________ Respira pela boca ? _______ Você já passou por um tratamento periodontal ? ________ Há quanto tempo?__________
Algum membro de sua família desenvolveu doença gengival
?__________________________
Já usou aparelho ortodôntico? ________ Fixo ( ) Móvel ( ) Por quanto tempo?_________
VOCÊ APRESENTOU ALGUM DOS SEGUINTES SINTOMAS ?
SIM NÃO SIM NÃO 1. Problema cardíaco: 23. Parentes Diabéticos 2. Angina 24. Problemas de tireóide 3. Pressão Alta 25. Problemas sangüíneos 4. Febre reumática 26. Artrite 5. Ataque cardíaco: 27. Transfusão sangüínea 6. Marca - passo cardíaco: 28. Hemofilia 7 Problema cardíaco congênito: 29. Problemas nervosos 8. Prolapso da válvula mitral 30. Epilepsia 9. Problema respiratório 31. Depressão 10 Tuberculose 32. Tratamento psiquiátrico 11. Asma 33. Problema de vista 12. Bronquite 34. Glaucoma 13. Enfisema Pulmonar 35. Problema nasal 14. Problemas Renais/ Diálise 36. Problema no ouvido 15. Problema Gastrointestinal 37. Dores de cabeça forte 16. Hepatite 38. Câncer 17. Anemia 39. Parentes com câncer 18. Úlcera 40. Quimioterapia 19. AIDS 41. Doença Venérea (Sífilis,
Gonorréia)
20. HIV Positivo 42. Uso de cortisona 21. Parentes ou próximos com AIDS
43. Herpes
22. Diabetes 44. Outros
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Observações: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
SIM NÃO SIM NÃO
RADIOGRAFIAS MICROBIOLÓGICO FOTOS SANGUE Diagnóstico : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Plano de tratamento: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Técnica de escovação indicada: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
TRATAMENTO EXECUTADO DATA REGIÃO
PROCEDIMENTO OPERATÓRIO VISTO
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AN –anestesia GV- gengivectomia AO- ajuste oclusal HB – higiene bucal AR – aplainamento radicular PF- preenchimento de ficha
BS- biopsia PROF- profilaxia
CONT- contenção provisória RD- raspagem dental DAB- drenagem de abcesso RX- radiografia EI- extração indicada SP- selamento provisório EX- exame clínico TFUR- tratamento de furca EXO- exodontia TGNA- tratamento de guna TPR- tratamento de periocoronarite Confirmo todas as informações acima citadas, e autorizo a utilização destas informações para um trabalho de pesquisa sobre doença periodontal.
__________________________________________ Assinatura do Paciente
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SANGRAMENTO
FURCA
MOB
MG-FB
MG-JEC
PI
MG-FB
MG-JEC
PI
MG-FB
MG-JEC
PI
MG-FB
MG-JEC
PI
MOB
FURCA
SANGRAMENTO
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ÍNDICE DE PLACA Silness – Löe (1964)
0= ausência de placa na área gengival. 1= presença de uma fina camada de placa da margem gengival. 2= moderado acúmulo de deposito moles na margem/ sulco gengival 3= abundante acúmulo de depósitos moles na margem/sulco gengival.
ÍNDICE GENGIVAL Löe- Silness (1963)
0= gengiva normal 1= inflamação branda – sem sangramento à sondagem. 2 = inflamação moderada com sangramento à sondagem 3= inflamação avançada, tendência ao sangramento espontâneo
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL O’Leary (1974)
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 MédiaVestibularMesialLingualDistalMédia
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 MédiaVestibularMesialLingualDistalMédia
Maxila
Mandíbula
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 MédiaVestibularMesialLingualDistalMédia
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 MédiaVestibularMesialLingualDistalMédia
Maxila
Mandíbula
Data ___/___/___
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Data ___/___/___
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0
Autorizo cópia total ou parcial desta obra, apenas para fins de estudo e pesquisa,
sendo expressamente vedado qualquer tipo de reprodução para fins comerciais sem prévia
autorização específica do autor.
Arnaud Alves Bezerra Júnior
Taubaté, junho de 2006.
1
Júnior, Arnaud Alves Bezerra
Avaliação dos parâmetros salivares em pacientes portadores de doença periodontal / Arnaud Alves Bezerra - 2006.
68 f.: il.
Dissertação (Mestrado) – Universidade de Taubaté, Departamento de Odontologia, 2006.
Orientação: Prof. Dr. Celso Silva Queiroz
1. Doença periodontal. 2. Saliva. 3. Fosfatase alcalina. 4. UréiaI. I. Título.
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