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Avances en el Tratamiento Hormonal: Primera Línea, Segunda Línea y
Tratamiento Intermitente; ¿Podemos Disminuir la Toxicidad?
R.A. MedinaUnidad Urología OncológicaUGC Urología-Nefrología. HH.UU Virgen del Rocío
TTO HORMONAL DE
Primera LÍNEA
Tratamientos del paciente(Posibilidad de situación múltiple)
7,7
24,4
43
45,1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Otros tratamientos
Radioterapia
Cirugía
Hormonoterapia
Porcentajes
• 26% Monoterapia
VS 72,7% BAM
• 81,3% Tratamiento Continuo
VS 17,3% Intermitente
• El BAM produce una modesta supervivencia global y específica de cáncer a los 5 años, pero se asocia con mayor cantidad de eventos adversos y una disminución de la calidad de vida. – La supervivencia global sólo fue significativa a los 5 años (30% vs 25%)– NNT a los 5 años fue 20.8 – Los eventos adversos ocurrieron más frecuentemente en aquéllos
asignados a BMA y determinaron el abandono del 10% de los participantes .
Biblioteca Cochrane, enero de 1999
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
• En cáncer de próstata avanzado, la adición de un antiandrógeno mejora supervivencia a 5 años aproximadamente 2%-3% (dependiendo de si el análisis incluye o excluye el acetato de ciproterona ensayos), pero el rango de incertidumbre en cuanto a la verdadera dimensión de este beneficio es del 0% al 5%.
The Lancet, April 2000 Prostate Cancer Trialists Collaborative Group
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
• la adición de 150 mg de bicalutamidaproporciona importantes beneficios clínicos en pacientes con próstata localmente avanzado cáncer, independientemente de la terapia primaria.
B J U I N T E R N A T I O N A L 2 0 0 5; 9 7: 2 4 7 – 2 5 4
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
Monoterapia con Antiandrógenos
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
1. El tratamiento hormonal entendido como el control adecuado de la testosterona sigue siendo fundamental en el manejo del cáncer de próstata.
2. El mantenimiento de los controles estables de castración se puede conseguir con la castración médica o quirúrgica, si bien los antiandrógenos esteroideos o no esteroideos también podrían mantener un control.
3. El efecto sobre el control de la supervivencia en pacientes con orquiectomía y agonistas LHRH están ampliamente documentados.
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
4. Los tratamientos con monoterapia de antiandrógenos deberían ser más consensuados con los pacientes en contextos determinados, valorando los perfiles de efectos secundarios.
5. El BAM no es una opción terapéutica para uso generalizado.
6. Desde el punto de vista económico, la orquiectomía puede ser la opción más adecuada, pero su irreversibilidad y sus efectos psicológicos, no siempre fácilmente medibles, hacen que otras opciones puedan ser beneficiosas no sólo desde el punto de vista económico.
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
TTO HORMONAL DE
Segunda LÍNEA
TTO HORMONAL DE SEGUNDA LÍNEA
ANDROGENO INDEPENDENCIA- Tratamiento instaurado de supresión androgénica- Niveles séricos de castración de testosterona- Tres elevaciones consecutivas de PSA con 2 semanas de intervalo que constituyan un incremento superior al
50% PSAn, con PSA>2HORMONORREFRACTARIEDAD- Retirada del antiandrógeno al menos durante 4 semanas- Progresión del PSA a pesar del Tto segunda línea- Progresión clínica objetiva de la enfermedad
• La abstención terapéutica• La adición de antiandrógeno a alta dosis• La supresión de antiandrógeno• Los compuestos con actividad estrogénica• Los agentes adrenolíticos• Corticoides
TTO HORMONAL DE SEGUNDA LÍNEA
Mantenimiento de la supresión androgénica
TTO HORMONAL DE SEGUNDA LÍNEA
1. Manni A et al. J Clin Oncol 1988;6:1456-662. Taylor CD et al. J Clin Oncol 1993;11:2167-723. Hussain M et al. J Clin Oncol 1994;12:1868-75
SI
• Nuevos Antiandrógenos– MDV3100 (fase I/II)– BMS-641988 (fase I)
• Supresores Andrógenos Adrenales– Abiraterone (Inh CYP450c17)
• Otros fármacos– Inh 5-alfa reductasa + ketoconazol– HE 3235 (derivado esteroides adrenales)– Mifepritone
TRATAMIENTO HORMONAL
Intermitente
• OBJETIVOS DE TRATAMIENTO INTERMITENTE
– Reducir efectos secundarios– Retrasar tiempo a la hormonorresistencia– Reducir costes económicos
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
Estudios fase IIIEnsayo Población Nº paxNCIC PR7 Recidiva PSA tras RT 1360
EC 507 Recidiva PSA tras PR 201
ICELAND T3-4/RECIDIVA PSA 700
SEUG CP AVANZADO 626
JAPAN AVANZADO 188
AP 17/95 Avanzado y M+ 335
SWOG 9346 M+ 1345
EC 210 M+ 194
EUROPA Avanzado (90% T3) 914
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
13 de abril de 2007
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
• El periodo inicial de tratamiento debe ser de entre 6 y 9 m.
• Los pacientes que podrían ser candidatos a intermitencia serán aquellos que responden a la hormonoterapia en la fase de inducción, alcanzando en este periodo el nadir de PSA:
• Pacientes sin tratamiento previo PSA <4 ng/ml. • Pacientes con radioterapia previa PSA <1 ng/ml. • Pacientes con prostatectomía radical previa PSA <0,5 ng/ml.
• Durante los periodos off se debe realizar evaluación con PSA cada 3 meses.
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
• Se reiniciará el tratamiento con los siguientes niveles PSA:• Pacientes con enfermedad avanzada PSA >6-10 ng/ml (algunos de los trabajos revisados ponen este umbral incluso en 20 ng/ml).• Pacientes con radioterapia previa PSA >6 ng/ml.• Pacientes con prostatectomía radical previa 3-4 ng/ml.
• En general, los periodos off son cada vez más cortos.
• Permiten una discreta mejoría de la CdV con disminución de algunos de los efectos secundarios del tratamiento hormonal durante los periodos off.
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
• Abaratan el coste del bloqueo androgénico.
• No se ha demostrado variación en la supervivencia.
• No se ha demostrado aumento del tiempo hasta el desarrollo de hormonorresistencia.
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
¡MUCHAS GRACIAS!
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