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AVC vertébro-basilaire en Réanimation
Olivier DETANTE Unité Neuro-Vasculaire, CHU GRENOBLE
Novembre 2012 - Actualités en Réanimation – Lyon
ECELLFRANCE
AVC / Ventilation mécanique
Mortalité = 50% à 90% Cohorte de 510 AVC (1993 à 1996)
>> 10% : ventilation mécanique >> Mortalité = 65% à 1 mois sans différence selon sous-types d’AVC >> Facteurs pronostiques : Glasgow CS initial, déterioration neuro >> Survivants à 6 mois : 50% handicap sévère avec dépendance
Mayer, Stroke 2000
Ventilation mécanique / occlusion basilaire
25 patients / occlusion basilaire + ventilation mécanique
IOT pour : – Apnées (n = 8) > 7 pertes des réflexes du tronc – Protection voies aériennes (n = 17) Mauvais pronostic : 22 décès / 3 locked-in syndrome
Wijdicks, Stroke 1996
AVC « grave » / Réanimation NIHSS initial > 17 Troubles de vigilance : Glasgow < 9 Imagerie : thalamus vs ACM Progrès +++
– Occlusion basilaire : mortalité > 80 % (40% si thrombolyse) – Occlusion ACI en T : mortalité > 50% (10-30% si thrombolyse) – ACM « malin » : 80% (30% si crâniectomie < 50 ans)
ECASS-3, NEJM 2008 Vahedi, Lancet Neurol 2007
Système Vertébro-basilaire Vertébrale : cervelet inf / bulbe A basilaire : cervelet / pont / mésencéphale AC post : temporo-occipital / thalamus
Cas 1 – J0 Patiente 48 ans Hémiparésie G + « vertiges » UNV Annecy Ø Thrombolyse IV > tétraplégie / coma : IOT
Ø CHU Grenoble pour thérapie combinée : artério normale ! Ø J1 : récupération quasi-complète
Dissection vertébrale G (unique) pseudoanévrismale
Vert G
TDM
Cas 1 – J2 J2 en UNV : tétraplégie + coma brusque IRM tronc : lésions idem / récidive occlusion basilaire Ø Thrombectomie « primaire » immédiate + stent basilaire : échec Ø Décès à J3
Dif FLAIR
Cas 2
Patient 85 ans, athérome Troubles d’équilibre / cérébelleux Régression des troubles avec persistance de l’’occlusion basilaire
Dif
T2*
TDM
Sémiologie Vertébro-basilaire Déficit moteur Déficit sensitif proportionnel (thalamus) Hémianopsie (thalamus / occipital) : réflexe de clignement Oculomotricité (tronc cérébral / nerfs crâniens) Syndrome cérébelleux / « vertiges » (cervelet) Troubles neuro-végétatifs (bulbe) Troubles de vigilance « focal » : thalamus bilatéral, mésencéphale
Ø Syndrome cérébelleux Ø Syndromes alternes Ø Tétraplégie Ø Locked-in syndrom Ø Syndrome du haut du tronc basilaire (coma)
Facteurs pronostiques à admission
619 patients / occlusion basilaire : - 69% mauvais pronostic à 1 mois (Rankin 4-6) - 39% décès Facteurs prédictifs :
- Âge (61 vs 65 ans) - Absence de dyslipidémie - Prodromes avec AVC mineur - NIHSS (13 vs 24) - Long délai de traitement antithrombotique (>24h)
Greving, Neurology 2012
NIHSS : gravité du déficit et suivi 1a. Conscience (0-3) : 1-Répond à stim verbale ; 2-Réponse motrice non-
stéréotypée à douleur ; 3-Réponse stéréotypée à la douleur 1b. Mois et âge du patient (0-2) : 1-Une seule réponse ou intubé ; 2-Pas
de réponse ou aphasie 1c. Ouvrir/fermer les yeux puis la main saine (0-2)
2. Oculomotricité (0-2) 3. Champ visuel (0-3) : 1-HLH partielle ; 2-Complète ; 3-Double ou cécité
corticale 4. Paralysie faciale (0-3) 5/6. Maintien des attitudes (0-16) MS = 10 s ; MI = 5 s 7. Syndrome cérébelleux cinétique (0-2) 8. Trouble sensitif (0-2) : 1-Hypoesthésie ; 2-Anesthésie 9. Aphasie (0-3) : 1-Aphasie mais communique ; 2-communication quasi-
impossible ;3- Aphasie globale, mutisme ou coma 10. Dysarthrie (0-2) : 1-Compréhensible ; 2-Incompréhensible 11. Extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) 12. Main (0-2) : extension
IMAGERIE
IRM +++ TDM + angioTDM +/- perfusion (occipitale)
Questions : Distinction infarctus – hématome Diagnostic précoce d’ischémie : IRM diffusion Occlusion vasculaire : angioRM, angioTDM
IRM diffusion : pronostic après thrombolyse IA
36 occlusions basilaires (60 ans) / thrombolyse IA < 12 h NIHSS médian = 17 Glasgow médian = 10 Pronostic à 3 mois :
– NIHSS – Glasgow – Lésions en Diffusion : score basé sur site, bilatéralité…
Recanalisation > régression des lésions IRM mais pas d’impact fonctionnel
Karameshev, Cerebro Vas c Dis 2011
Recanaliser ? Risque hémorragique Fibrinolyse physiologique = 24,1%
IV = 46,2% IA = 63,2% IV+IA = 67,5% Mécanique = 83,6%
Rha JH., Stroke 2007
Registre BASICS 592 patients (2002-2007) / occlusion basilaire :
– 183 antithrombotique – 121 thrombolyse IV – 288 thrombolyse IA
68% mauvais pronostic à 1 mois (Rankin 4-6) sans différence intergroupe
Déficit modéré (n=245) : - Thrombolyse IA délétère vs IV (RR 1,49 ; 1,00–2,23)
Déficit sévère (n=347) : – Thrombolyse IV favorable (RR 0,88 ; 0,76–1,01) – Thrombolyse IA favorable (RR 0,94 ; 0,86–1,02) Shonewille, Lancet Neurol 2009
NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Thrombolyse IA / Thrombectomie / Angioplastie
Essai THRACE en cours (thérapie combinée)
Discuter au cas par cas : UNV / Réa / neuroradiologue
Occlusion « gros tronc » > thérapie combinée (bridging): artère basilaire (< 24h ou plus) / carotide / M1 (< 6h)
Contre-indication à thrombolyse IV : thrombectomie primaire
- Anticoagulation en cours
- Risque hémorragique : post-chirurgie…
Délai de thrombolyse IV dépassé : thrombectomie primaire +/- IA
- Infarctus cérébral du réveil
- 4h30 < délai < 6 h (et plus pour artère basilaire)
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