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Acidente Vascular Cerebral
Isquêmico - AVCI
Prof. Fernando Ramos Gonçalves-Msc
Acidente Vascular Cerebral
Terceira causa de morte nos EUA.
Todos os anos 600 mil americanos tem umAVC sendo que 85% são isquêmicos.
Causa mais importante de doença incapacitantenos EUA.
Custo anual de 30 bilhões de dólares.
M Wintermark Stroke;2002,33:2005-2031
NINDS - N Engl J Med, 1995
Definição
O acidente vascular cerebral é uma lesão do
sistema nervoso central caracterizada por ter
um início súbito conseqüente a insulto vascular.
Estas alterações podem ser por oclusão de um
vaso nos acidentes isquêmicos ou por ruptura
nos acidentes hemorrágicos.
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AVE ISQUÊMICO Quanto ao tipo: Trombótico, Embólico, Lacunar
1. AVC trombótico- 40 a 60% dos AVCs isquêmicos é originária de trombose de artérias cerebrais.
Lesões ateromatosas são a mais freqüente origem das obstruções trombóticas.
O início dos sintomas pode ser abrupto, freqüentemente há sinais prévios de deficiência circulatória
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2. AVC embólico- as embolias cerebrais são
muito mais freqüentes do que se imaginava.
A chance de ocorrer um AVC embólico é muito
alta em paciente com fibrilação atrial ou com
história de infarto do miocárdio recente. O início
do quadro é abrupto
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3. AVC lacunar - Cerca de um terço dos pacientes comAVC isquêmico têm lesões lacunares. As lacunas sãolesões de pequeno tamanho (menor que 1 cm de diâmetro),ocorrendo em conseqüência de danos em arteríolas depequeno calibre.
•QUADRO: hemiparesia ou hemiplegia proporcionada,completa, sem alterações de sensibilidade associadas e,especialmente, hemiplegias à direita em destros semcomprometimento da fala. O início é abrupto.
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AVE Isquêmico
Doença Cerebrovascular
Aterosclerótica
20%
Doença de Artérias
Penetrantes - Lacunar
25%
Embolia Cardiogênica 20%
Causas Não Usuais 5%
Criptogênico 30%
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Acidentes Isquêmicos
Os acidentes isquêmicos ocorrem:
fluxo normal 40 a 60 ml/100g/min
perda da função 20 a 40
lesão neuronal 10 a 15
Acidentes Isquêmicos
A redução do fluxo tem como fisiopatologia
Hipoperfusão
Embólico
Trombose no sitio da lesão
Acidentes Isquêmicos
As causas mais comuns são:
Doença grande vaso extra craniano
Doença grande vaso intra craniano
Doença pequeno vaso intracraniano
Anormalidades do sangue como por exemplo
defeitos coagulação
hiperosmolaridade
Acidentes Isquêmicos
Correlação de causa com clínica:
Inicio súbito com déficit máximo sugere um
evento embólico.
Curso lento e progressivo do déficit por minutos a
horas sugerem doença de pequeno vaso.
Inicio dos sintomas após uma manobra de Valsava
sugerem acidente cardioembólico
Fatores de Confusão
Uma série de patologias mimetizam o AVC.
A mais importante é a Hipoglicemia.
Outra é a Enxaqueca associada a sinais e
sintomas neurológicos.
Fatores de Confusão
Mnemonic for Differential Diagnosis of Stroke
M Migraine
E Epilepsy (postictal)
D Dissection, aortic
I Intoxication (drug, alcohol); infection
C Contusion; trauma
S Sodium; electrolytes; glucose
FLEMMING K, Mayo Clin Proc. 2004;79:1071-1086
Os eventos corticais
costumam ser embólicos,
afasia,perda sensibilidade
cortical ou perda de
força envolvendo face
braço mais que a perna
(ACM) ou perna mais
que a face ou o braço
(ACA).
AVC região cortical ou subcortical?
AVC região cortical ou subcortical?
Cortical Subcortical
Aphasia Face, arm, and leg more equally
Visual field defect Classic lacunar syndromes
Monoparesis Pure motor
Hemineglect Pure sensory
Cortical sensory loss Ataxic hemiparesis
Abulia Clumsy-hand dysarthria
FLEMMING K, Mayo Clin Proc. 2004;79:1071-1086
Acidentes Isquêmicos
A história clínica, o exame físico e
o CT possibilitam localizar o
evento:circulação anterior ou
posterior ou subcortical como
nos infartos lacunares.Furlan A. JAMA. 1999;282:2003-2011.
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Manifestações Clínicas
Déficit Motor – hemiplegia e hemiparesia;
Déficit de Comunicação;
Distúrbios da Percepção;
Comprometimento da Atividade Mental e efeitos
psicológicos;
Disfunção Vesical;
Porque utilizar o CT
1. A realização do CT de crânio afasta as
possibilidades de hemorragia intracraniana e de
hemorragia subaracnóidea com uma sensibilidade de
quase 100%.
2. O CT é o exame escolhido nas emergências
devido ao custo, tempo de aquisição e a facilidade de
distinguir isquemia de hemorragia.
Porque utilizar o CT
Acidentes Isquêmicos
Histórico:
Fase “pré trombolítico”: diagnóstico e
tratamento de suporte
Fase “pós trombolítico”: diagnóstico
precoce dentro da janela terapêutica
Fato Histórico
Acidentes Isquêmicos
Uso de trombolítico:
Início dos sintomas < 3 horas
Ausência de hemorragia
Hipodensidade menor que 1/3 do território
da artéria cerebral média na CT
Sinais Precoces
A importância destes achados precoces na CT é o
conhecimento que eles resultam da hipoperfusão
localizada e mais suscetíveis de serem resgatadas.
As áreas com real hipodensidade a CT são
resultantes de edema vasogênico e com dano
irreversível (CORE) e portanto não resgatáveis
com o uso dos trombolíticos
Artéria Cerebral Média
Hiperdensa
Fatores de Confusão
Mudança dos sintomas, a pobre descrição
pelo paciente, localização ora na circulação
anterior ou posterior dificultam o diagnóstico
Indicações de RM
1. Os pacientes com
comorbidades e doença de
pequenas artérias
2. As lesões de tronco cerebral
3. Os pacientes com sintomas
transitórios
Lesão Isquêmica Hiperaguda
Edema Vasogênico
Sinal Hiperintenso
Após 3-6 horas, sofrimento do endotélio.
Há influxo de água e proteínas plasmáticas para o
extracelular.
Volume atinge pico 1-5 dias após o insulto
Resolução em 1-2 semanas.
FLAIR DWI
Difusão
Lesão Isquêmica
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AVE Isquêmico Vias Aéreas Pérvias ( Adotar protocolo ABCDE);
Cabeceira elevada a 30 graus;
Administração de líquidos com cautela;
Evitar solução Glicosada.
Heparina profilática para TVP/TEP subcutânea
AAS 100 a 300 mg nas primeiras 48 h
Terapia trombolítica-indicações: 18 a, dentro das 3primeiras horas do início do quadro, TAC de crânio semevidência de hemorragia e ausência de contra-indicações
Evitar redução aguda da PA manter PAM em torno de90 a 120 mmmHg
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