View
13
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
15
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identifikasi
Tanggal pengkajian : 13 Mei 2019 (17:00 WIB)
Nama inisial klien : N.y S
Umur : 20 Oktober 1995 ( 24 Tahun )
Alamat : Penagan ratu
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : pegawai honorer
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke ruang ponek RSUD Ryacudu tanggal 13 Mei 2019 tingkat
kesadaran composmentis dengan Glasgow Coma Scale (E4V5M6). klien telah
dilakukan operasi section caesare pada pukul 13:00 bayi lahir dengan berat
1800gr, sebelumnya datang dengan usia kehamilan 34 minggu, hasil pemeriksaan
terdapat pitting edema pada tangan, kaki. CRT >3 detik, telapak kaki teraba
dingin. Klien mengeluh nyeri ulu hati( skala nyeri 6), mengeluh mual namun tidak
dapat muntah, hasil pemeriksaan tekanan darah tinggi, 160/90 mmHg.
16
3. Keluhan utama Saat Pengkajian
Klien mengeluh lemas sakit kepala (skala 2), kaki dan tangan bengkak pitting
edema 3 detik. Nyeri ulu hati (skala 6), di sertai rasa mual serta mengeluh
pandangan sering kabur dan telapak kaki teraba dingin
4. Pengkajian Keperawatan
a. Penampilan Umum
Kesadaran klien composmentis, klien mampu mengikuti instruksi dari perawat.
Telapak kaki teraba dingin, turgor kulit klien tidak elastis terdapat pitting
edema >3 detik pada ekstremitas atas dan bawah klien. Klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat penyakit diabetes dan mengatakan 1 bulan terakhir cek
GDS saat di rawat 79 mg/dl. Klien tidak tampak obesitas dan tidak kurus,
klien mengatakan bukan seorang perokok. Dan riwayat penyakit sebelum hamil
tidak ada. Dan sebelumnya belum pernah di lakukan tindakan pembedahan.
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
: 160/90 MmHg
: 75x / menit
: 18 x/menit
:36,6 (aksila)
b. Pengkajian respirasi
Pernapasan klien 18x/menit. Klien terpasang nasal kanul dan di berikan
oksigen 3,5 liter, klien mampu batuk. Tidak terdapat suara nafas tambahan,
tidak terdapat sputum yang berlebih, klien tidak tampak gelisah, tidak terjadi
takikardi dan bradikardi.
c. Pengkajian Sirkulasi
Denyut nadi klien 75x/menit, tidak bradikardi & takikardi, klien tidak
mengeluh merasakan palpitasi, tidak terdapat perdarahan pada tubuh klien,
tidak terdapat kelainan distensi vena jugularis, Urine klien 1 jam dari
17
pemasangan kateter di ponek sampai ruang perawatan pukul 11.00 sebanyak
400 ml/jam. Klien tidak sedang kelelahan, terjadi peningkatan berat badan 7kg
( sekarang 54 kg ) selama kehamilan, pengisian kapiler 3 detik, telapak kaki
teraba dingin, klien tidak mengeluh prestesia ( kesemutan) .
d. Pengkajian Nutrisi dan cairan
klien mengatakan tidak terjadi penurunan BB > 10%, bb sekarang 54kg, bb
sebelum hamil 47kg, klien mengeluh perut mual tapi tidak dapat muntah, Klien
tidak mengalami gangguan saat menelan, tidak terdapat sariawan (stomatitis),
tidak sedang diare, klien mengatakan malas makan, klien hanya menghabiskan
seperapat dari porsi makanan yg diberikan ( hanya 5 sendok makan), klien
minum 3 gelas aqua ( 750ml) klien terpasang infuse RL 20tpm, volume urine
400 cc/ 24 jam.. Klien mengeluh nyeri abdomen terkait kehamilan.bising usus
20x/menit. Klien tidak mengeluh sedang haus, tidak terjadi penurunan BB tiba-
tiba, terdapat kadar glukosa meningkat riwayat 79 gr/dl, sekarang 131 gr/dl.
e. Pengkajian Eliminasi
kandung kemih klien tidak teraba penuh, klien terpasang kateter urine sejak di
ponek pukul 08.30, sampai pukul 23:00 urine bag terisi 400 cc klien
mengatakan tadi pagi sebelum ke rs sudah BAB, dan tidak ada kelainan pada
cara BAB serta konsentisitas pada BAB.
f. Pengkajian Aktivitas dan Istirahat
Kekuatan otot
4444 4444
4444 4444
mengeluh kaki pegal karena bengkak, klien mengeluh kekakuan pada sendi,
serta ekstremitas teraba dingin. klien mengurangi pergerakan terkait nyeri pada
perut nya serta edema pada ekstremitasnya, klien sulit tidur pada malam hari
18
klien mengatakan hanya tidur kurang dari 5 jam, klien tidak menggunakan
bantuan obat untuk tidur, klien tampak lesu dan fisik lemah, aktivitas klien di
bantu oleh keluarga dan hanya di tempat tidur.
g. Pengkajian Neurosensori
Klien mengeluh sakit kepala, namun tidak mengganggu (skala 2), mengeluh
mual namun tidak muntah, tidak terdapat cedera medulla spinalis, klien tidak
mengeluh sulit menelan, tidak terjadi hematemesis, tidak mengiler dan tidak
tampak menelan yang berulang ulang, fungsi penglihatan sedikit buram, namun
masih jelas dapat melihat secara normal, fungsi pendengaran mampu
mendengar dengan normal, dan fungsi penciuman mampu.
h. Pengkajian Ibu setelah Melahirkan.
G1P1A0, Terdapat luka sayatan paska operasi Sectio Caesarea. Dilakukan
operasi pada pukul 13.00 13 Mei 2019, klien masih mengeluh nyeri pada ulu
hati (skala 6) mengeluh sakit kepala (skala2) di sertai mual namun tidak dapat
muntah, dan terdapat pitting edema 3 detik
i. Pengkajian Nyeri dan Kenyamanan
Klien mengeluh tidak nyaman pada ulu hati, Klien mengeluh tidak nyaman
akibat nyeri kepala (skala 2) serta rasa mual namun tidak dpat muntah, Pasien
tidak gelisah, pasien tidak nyaman akibat oedema pada ekstremitas atas dan
bawah pitting edema 3 detik . Klien tampak meringis.
J. Pengkajian Psikologis
Klien tampak tegang. Namun klien cenderung diam Klien mampu
berkonsentrasi dengan baik dengan cara bertanya kepada klien, klien tidak
mengatakan tanda-tanda merasa bersalah dan menarik diri.
19
k. Pengkajian Kebersihan Diri
Gigi dan mulut terlihat bersih, mata bersih tidak terdapat cairan berlebih pada
mata, kulit bersih. Genital bersih, hidung tampak bersih, kuku bersih dan kuku
tidak panjang, telinga bersih tidak terdapat cairan serumen. Klien mandi 2x
sehari dengan cara di lap oleh keluarganya. Klien berpakaian di bantu oleh
keluarganya, klien menyisir rambut di bantu oleh keluarganya.
l. Pengkajian Keamanan dan Proteksi
Terdapat resiko kerusakan jaringan kulit oedema pada ekstremitas atas dan
bawah klien pitting edema 3 detik dan luka sayatan post op sc, klien
mengatakan tidak pernah mengatakan pernah terkena bahan kimia iritatif, klien
mengatakan tidak kejang, tidak ada kulit kemerahan, tidak menggigil, dan kulit
tidak teraba dingin, terdapat luka operasi namun tidak terbuka, klien
membutuhkan bantuan untuk perawatan diri pasca operasi. Hb 9,5 gr/dl.
20
4. Pengobatan
Tabel 3.1 Jadwal pemberian obat Ny.S di ruang kebidanan Rumah Sakit umum HM ryacudu Kotabumi Lampung Utara (13-16 mei 2019)
13 mei 2019 14 mei 2019 15 mei 2019 16 mei 2019
Terapi IVFD: (riwayat pemberian ) Ringer laktat 20 ts/menit, kolf ke 1 mikro MgSO4 boka-boki (10:00)
Terapi IVFD: Ringer laktat 20 tts/menit, kolf ke mikro
Terapi IVFD : Ringer laktat 20 tts/menit, kolf ke 6 mikro
Terapi IVFD Ringer laktat tts/menit, kolf ke 8 mikro
Terapi oral: Terapi oral: Terapi oral: Terapi oral:
Asam femenamat ® 3x1 mg (22:00 wib)
Asam femenamat ® 3x1 mg (22:00 wib)
Asam femenamat ® 3x1 mg (14:00 wib)
Asam femenamat ® 3x1 mg (22:00 wib)
Feerous sulphate® 1x1mg(22:00 wib)
Feerous sulphate® 1x1mg(22:00 wib)
Feerous sulphate® 1x1mg(14:00 wib)
Feerous sulphate® 1x1mg(22:00 wib)
Nifedipine 300mg OBH syirup ® 3x1 (22:00 wib)
Terapi injeksi:Oxytosin 10cc Cefotaxime ®1gr/12jam (22:00 wib)
Terapi injeksi:Cefotaxime ® 1gr/12jam (22:00 wib)
Terapi injeksi: Cefotaxime ® 1gr/12jam (14:00 wib)
Terapi injeksi: Cefotaxime ® 1gr/12jam (22:00 wib)
Ketorolac 30mg (22:00) Terapi anal: Pronalges ® 2x1 (02:00 wib)
Terapi anal: Pronalges ® 2x1 (14:00 wib)
Terapi anal: Pronalges ® 2x1 (02:00 wib)
21
4. Hasil Laboratorium
Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan laboratorium Ny.S di ruang kebidanan RSU. HM Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara tanggal 13 Mei 2019
No Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 10,50 gr/dl 12,00-16,00 gr/dl
2. Leukosit 6.200/µl 4.000-10.000/µl
3. SGOT 40 U/L < 34 U/L
4. SGPT 51 U/L < 31 U/L
5. Ureum 51 mg/dl 17-43 mg/dl
6. Kreatinin 1,20 mg/dl 0,60-0,90 mg/dl
7. Gula Darah Sewaktu 131 mg/dl 70-180 mg/dl
8 Proetunaria +3 9 Trombosit 98.000 100.000
22
5. Data Fokus
Table 3.3 Asuhan Keperawatan Pasien dengan Post Sectio Caesarea Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman Pada Kasus Pre Eklampsia Berat Terhadap Ny.S Di
Ruang Kebidanan RS Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13 mei 2019
Data Subjektif Data Objektif
a. Klien mengeluh nyeri ulu hati ( skala nyeri 6 )
b. Klien mengeluh lemas sakit kepala (skala 2)
c. Klien mengeluh tidak nyaman selama tidur
d. mengeluh mual namun tidak dapat muntah
e. mengeluh pandangan sering kabur
a. Klien tampak meringis dan gelisah b. Hasil pemeriksaan tekanan darah
160/90mmHg c. terdapat pitting edema pada tangan,
kaki. CRT >3 detik d. hasil riwayat pemeriksaan lab sebelum
operasi proteinuria +3 e. mengeluh kaki pegal karena bengkak
serta telapak kaki teraba dingin
23
6. Analisa data
Table 3.4 Analisa Data Asuhan Keperawatan Pasien dengan Post Sectio Caesarea
Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman Pada Kasus Pre Eklampsia Berat Terhadap Ny.S Di Ruang Kebidanan RS Mayjend HM Ryacudu
KotabumiLampung Utara Tanggal 13 mei 2019
No. DataMasalah Masalah 1
DS: a. Klien mengeluh nyeri ulu hati ( skala nyeri 6 ) b. Klien mengeluh lemas sakit kepala (skala 2) c. Klien mengeluh tidak nyaman selama tidur DO: a. Klien tampak meringis dan gelisah b. Hasil pemeriksaan tekanan darah
160/90mmHg .
Nyeri Akut
2 DS : a. Klien mengeluh nyeri ulu hati ( skala nyeri 6 ). b. mengeluh mual namun tidak dapat muntah c. Klien mengeluh lemas sakit kepala (skala 2) d. mengeluh pandangan sering kabur. DO : a. terdapat pitting edema pada tangan, kaki. CRT
>3 detik b. tekanan darah tinggi, hasil pemeriksaan 160/90
mmHg, c. hasil riwayat pemeriksaan lab sebelum operasi
proteinuria +3
PK : Hipertensi berkenaan dengan riwayat kehamilan
3 DS : DO : a. terdapat pitting edema pada tangan, kaki. CRT
>3 detik b. mengeluh kaki pegal karena bengkak serta
telapak kaki teraba dingin.
Perfusi perifer tidak efektif
24
B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan berdasarkan data hasil pengkajian
terhadap Ny.S adalah sebagai berikut :
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Edema Hepar)
2 PK : Hipertensi berkenaan dengan riwayat kehamilan berhubungan dengan
hipertensi berkenaan dengan kehamilan ditandai dengan hasil pemeriksaan
160/90 mmHg.
3 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
ditandai dengan terdapat edema dan pengisian kapiler >3detik.
25 C. Rencana Keperawatan
Tabel 3.5 Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Post Sectio Caesarea Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman Pada Kasus Pre
Eklampsia Berat Terhadap Ny.S Di Ruang Kebidanan RS Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Kabupaten Lampung Utara
Tanggal Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Classification
(NOC) Nursing Intervention Classification
(NIC) 1 2 3 4
13/05/19 Nyeri akut Tingkat Nyeri
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam diharapkan nyeri berkurang bahkan hilang a. Nyeri yang dilaporkan berkurang (5) b. Ekspresi nyeri wajah tidak ada (5) c. Tidak mengeluarkan keringat (5) d. Panjangnya episode nyeri berkurang
(5) e. Frekuensi nafas normal (5) f. Tekanan darah normal (5)
Manajemen Nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri yang meliputi lokasi,durasi, frekuensi, intensitas/beratnya nyeri.
b. Berikan informasi mengenai nyeri, dan berapa lama nyeri yang akan dirasakan.
c. Ajarkan metode non farmakologi untuk menurangi nyeri dengan teknik nafas dalam
d. Monitor kepuasan klien terhadap manajemen nyeri dengan teknik nafas dalam
26 2 PK : Hipertensi berkenaan
dengan riwayat kehamilan Keparahan hipertensi : preeklampsi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam diharapkan keparahan hipertensi dapat di cegah atau dikurangi. a. Denyut jantung tidak teratur (5) b. Pandangan kabur (5) c. Sakit kepala (5) d. Pusing (5) e. Sesak nafas (5) f. Mual (5) g. Peningkatan tekanan darah sistol (5) h. Peningkatan tekanan darah diastole (5)
Perawatan pre eklampsi
a. Pantau tekanan darah dan bandingkan hasilnya dengan yang diambil sebelumnya pada kehamilan
b. Pantau berat badan setiap hari c. Kaji :edema, gangguan penglihatan,
dispnea, penurunan haluan urin, sakit kepala, mual muntah, perubahan tingkat kesadaran, nyeri epigastrium pergelangan, jari jemari dan wajah
d. Pantau hasil laboratorium mengenai hasil proteinuria
e. Pantau djj f. Lakukan tirah baring total g. Ajarkan klien untuk membatasi kegiatan
dan istirahat di tempat tidur setiap hari, meningkatkan masukan diet protein untuk mengkompensasi kehilangan dalam urine.
3 Perfusi perifer tidak efektif Manajemen diri : hipertensi
Setelah di lakuan asuhan keperawatan 3x24 jam. Ketidakefektifan perfusi perifer dapat di kurangi bahkan di hilangkan. a. Memantau tekanan darah (5) b. Menggunakan obat-obat sesuai resep
(5)
Perawatan emboli : perifer
a. Berikan nilai komperhensif, sirkulasi perifer, (yaitu memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, warna dan suhu ujung kakidan tanga).
b. Tinggikan setiap anggota tubuhyang di duga terkena setinggi 20◦ atau lebih
27 c. Berpartisipasi dalam olahraga yang
direkomendasikan (5) d. Mengikuti diit yang direkomendasikan
(5) e. Membatasi asupan garam f. Membatasi minuman berkalori tinggi
besar diatas posisi jantung untuk meningkatkan aliran balik vena
c. Bantu pasien untuk melakukan ROM pasif atau aktif dengan cara tepat
d. Jangan sampai memijat atau menekan otot yang terkena.
28 D. Catatan Perkembangan
Tabel 3.6 Catatan Perkembangan Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Post Sectio Caesarea Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Dan
Nyaman Pada Kasus Pre Eklampsia Berat Terhadap Ny.S Di Ruang Kebidanan RS Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 13 mei 2019
No. Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 1 2 3 4 1 13/05/19
16.00 16.30 16.45 17.00
Tingkat Nyeri
a. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi lokasi,durasi, frekuensi, intensitas/beratnya nyeri.
b. Memberikan informasi mengenai nyeri, dan berapa lama nyeri yang akan dirasakan.
c. Mengajarkan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri dengan teknik nafas dalam
d. Memonitor kepuasan klien terhadap manajemen nyeri dengan teknik nafas dalam Menganjurkan istirahat untuk mengurangi nyeri
Pukul 21.00 WIB S Klien mengeluh nyeri ulu hati (skala 6) O a. Klien tampak Meringis
b. TD : 160 / 90 mmHg c. Klien dapat menggunakan tehnik nafas dalam
kadang-kadang menunjukkan A Masalah nyeri yang dialami klien belum
teratasi P lanjutkan intervensi
a. Kaji skala nyeri b. Ajarkan teknik relaksasi c. Anjurkan istirahat yang cukup untuk
mengurangi nyeri
2 13/05/19 Perawatan pre eklampsi Pukul 21.00 WIB
29 16.00 WIB
16.15 WIB
16.20 WIB 16.30 WIB 16.40 WIB
a. Memonitor tanda-tanda vital. b. Mengkaaji :terdapat pitting edema crt > 3 detik,
klien mengatakan penglihatan nya terkadang buram, total urine dari pemasangan pukul 10;00 390 cc, mengeluh sakit kepala (skala 2),terasa mual tapi tidak dapat muntah, nyeri ulu hati ( epigastrium, skala6)
c. memantau hasil laboratorium d. menginstruksikan klien untuk tirah baring total
dan membatasi kegiatan hanya istirahat di tempat tidur setiap hari
S a. Klien mengeluh nyeri ulu hati ( skala nyeri 6 ).
b. mengeluh mual namun tidak dapat muntah
c. Klien mengeluh lemas sakit kepala (skala 2)
O a. terdapat pitting edema pada tangan, kaki. CRT >3 detik
b. Tekanan darah :160/90MmHg Nadi : 82x / menit Pernapasan : 18 x / menit Suhu : 36,4 (aksila )
c. hasil proteinuria +3 A PK : Hipertensi berkenaan dengan riwayat
kehamilan belum teratasi P lanjutkan intervensi
a. Kaji :edema, gangguan penglihatan, dispnea, penurunan haluan urin, sakit kepala, mual muntah, perubahan tingkat kesadaran, nyeri epigastrium pergelangan, jari jemari dan wajah
b. Pantau hasil laboratorium mengenai hasil proteinuria
c. Lakukan tirah baring total & Ajarkan klien untuk membatasi kegiatan dan istirahat di tempat tidur setiap hari, meningkatkan masukan diet protein untuk mengkompensasi kehilangan dalam urine
30 3 13/05/19
16.50 WIB 17.00 WIB 17.05 WIB 17,15 WIB 17.25 WIB
Perawatan emboli : perifer
a. Mengecek secara komperhensif, sirkulasi perifer b. meninggikan setiap anggota tubuh yang di duga
terkena setinggi 20◦ atau lebih besar diatas posisi jantung untuk meningkatkan aliran balik vena
c. menganjurkan klien dan keluarga untuk Jangan sampai memijat atau menekan otot yang edema.
S O a. terdapat pitting edema pada tangan, kaki.
CRT >3 detik b. mengeluh kaki pegal karena bengkak
serta telapak kaki teraba dingin A Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer belum teratasi P lanjutkan intervensi
a. Berikan nilai komperhensif, sirkulasi perifer, (yaitu memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, warna dan suhu ujung kakidan tanga).
b. Bantu pasien untuk melakukan ROM pasif atau aktif dengan cara tepat
c. Jangan sampai memijat atau menekan otot yang terkena.
31 Tabel 3.7
Catatan Perkembangan Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Post Sectio Caesarea Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman Pada Kasus Pre Eklampsia Berat Terhadap Ny.S Di Ruang Kebidanan RS Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
14 mei 2019
No. Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 1 2 3 4 1 14/05/19
O8.10 WIB 08.35 WIB 08.45 WIB
Tingkat Nyeri
a. Melakukan pengkajian skala nyeri yang di rasakan klien pada hari ini
b. Mengajarkan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri dengan teknik nafas dalam
c. Menganjurkan istirahat untuk mengurangi nyeri
Pukul 21.00 WIB S Klien mengatakan nyeri pada ulu hatinya
sudah terasa sedikit berkurang O a. Skala nyeri hari ini 5
b. Klien kembali melakukan teknik nafas dalam saat nyeri mulai menggagu istirahatnya
A Masalah nyeri akut yang di alami klien mulai sedikit teratasi
P lanjutkan intervensi a. Kaji skala nyeri b. Ajarkan teknik relaksasi c. Anjurkan istirahat yang cukup untuk
mengurangi nyeri
2 14/05/19 Perawatan pre eklampsi Pukul 21.00 WIB
32 O8.50 WIB
09.05 WIB
a. Mengkaaji :terdapat pitting edema crt > 3 detik, klien mengatakan penglihatan nya terkadang buram, total urine dari pembuangan pukul 06:00 530 cc, mengeluh sakit kepala berkurang , nyeri ulu hati ( epigastrium, skala5)
b. memantau hasil laboratorium.
S a. Klien mengeluh nyeri ulu hati ( skala nyeri 5 ).mengeluh mual sudah berkurang
b. Klien mengeluh lemas sakit kepala (berkurang
O a. klien tampak lesu dan fisik lemah b. terdapat pitting edema pada tangan,
kaki. CRT >3 detik A PK : Hipertensi berkenaan dengan
riwayatkehamilan teratasi sebagian. P lanjutkan intervensi
a. Kaji :edema, gangguan penglihatan, dispnea, penurunan haluan urin, sakit kepala, mual muntah, perubahan tingkat kesadaran, nyeri epigastrium pergelangan, jari jemari dan wajah
b. Pantau hasil laboratorium mengenai hasil proteinuria .
3 14/05/19
O9.30 WIB 09,55 WIB 10.00 WIB
Perawatan emboli : perifer
a. Mengecek secara komperhensif, sirkulasi perifer, b. membantu pasien untuk melakukan ROM pasif
S O a. terdapat pitting edema pada tangan,
kaki. CRT >3 detik b. mengeluh kaki pegal karena bengkak
33 secara perlahan
c. menginstruksikan kembali Jangan sampai memijat atau menekan otot yang sedang oedema.
serta telapak kaki teraba dingin. c. Klien melakukan intruksi gerakan ROM
pasif A Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi
a. Berikan nilai komperhensif, sirkulasi perifer, (yaitu memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, warna dan suhu ujung kakidan tanga).
b. Tinggikan setiap anggota tubuhyang di duga terkena setinggi 20◦ atau lebih besar diatas posisi jantung untuk meningkatkan aliran balik vena
c. Bantu pasien untuk melakukan ROM pasif atau aktif dengan cara tepat
d. Jangan sampai memijat atau menekan otot yang terkena.
34 Tabel 3.8
Catatan Perkembangan Rencana Asuhan Keperawatan Pasien dengan Post Sectio Caesarea Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman Pada Kasus Pre Eklampsia Berat Terhadap Ny.S Di Ruang Kebidanan RS Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
15 mei 2019
No. Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 1 2 3 4 1 15/05/19
21.10 WIB 21.30 WIB 21.45 WIB
Tingkat Nyeri
a. Melakukan pengkajian skala nyeri yang di rasakan klien pada hari ini
b. Mengajarkan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri dengan teknik nafas dalam
c. Menganjurkan istirahat untuk mengurangi nyeri
Pukul 06.00 WIB S Klien mengatakan nyeri pada ulu hatinya
masih seperti hari kemarin O a. Skala nyeri hari ini 5
b. Klien kembali melakukan teknik nafas saat nyeri mulai menggaguistirahatnya
A Masalah nyeri akut yang di alami klien mulai sedikit teratasi
P lanjutkan intervensi a. Kaji skala nyeri b. Ajarkan teknik relaksasi c. Anjurkan istirahat yang cukup untuk
mengurangi nyeri
2 16/05/19 Perawatan pre eklampsi Pukul 21.00 WIB
35 22.00 WIB
22.05 WIB 22.10 WIB 22.05 WIB
a. mengkaaji :terdapat pitting edema, klien mengatakan penglihatan nya yg terkadang buram kini makin membaik, total urine dari pembuangan pukul 06:00 650 cc, mengeluh sakit kepala berkurang , nyeri ulu hati membaik
S a. Klien mengeluh nyeri ulu hati sudah membaik.mengeluh mual sudah berkurang
b. Klien mengeluh lemas sakit kepala (berkurang)
O A PK : Hipertensi berkenaan dengan riwayat
kehamilan teratasi P lanjutkan intervensi
a. Kaji :edema, gangguan penglihatan, dispnea, penurunan haluan urin, sakit kepala, mual muntah, perubahan tingkat kesadaran, nyeri epigastrium pergelangan, jari jemari dan wajah
b. Pantau hasil laboratorium mengenai hasil proteinuria
3 15/05/19
O6.30 WIB 06,45 WIB 07.00 WIB
Perawatan emboli : perifer
a. Mengecek secara komperhensif, sirkulasi perifer b. membantu pasien untuk melakukan ROM pasif
secara perlahan c. menginstruksikan kembali Jangan sampai memijat
atau menekan otot yang masih oedema
S O mengeluh kaki pegal karena bengkak serta
telapak kaki sudah tidak teraba dingin A Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi
e. Berikan nilai komperhensif, sirkulasi
36 perifer, (yaitu memeriksa denyut
perifer, edema, pengisian kapiler, warna dan suhu ujung kakidan tanga).
f. Tinggikan setiap anggota tubuh yang di duga terkena setinggi 20◦ atau lebih besar diatas posisi jantung untuk meningkatkan aliran balik vena
g. Bantu pasien untuk melakukan ROM pasif atau aktif dengan cara tepat
Jangan sampai memijat atau menekan otot yang terkena.
37 Tabel 3.9
Catatan Perkembangan Rencana Asuhan Keperawatan Pasien dengan Post Sectio Caesarea Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman Pada Kasus Pre Eklampsia Berat Terhadap Ny.S Di Ruang Kebidanan RS Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
16 mei 2019
No. Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 1 2 3 4 1 16/05/19
14.10 WIB 14.20 WIB 14.30 WIB
Tingkat Nyeri
a. Melakukan pengkajian skala nyeri yang di rasakan klien pada hari ini
b. Mengajarkan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri dengan teknik nafas dalam
c. Menganjurkan istirahat untuk mengurangi nyeri
Pukul 21.00 WIB S Klien mengatakan nyeri pada ulu hatinya
sudah terasa sedikit tak terasa lagi O a. Skala nyeri hari ini 3
b. Klien kembali melakukan teknik nafas saat nyeri mulai menggaguistirahatnya
A Masalah nyeri akut yang di alami klien teratasi
P lanjutkan intervensi
2 16/05/19
17.00 WIB
Perawatan pre eklampsi a. mengkaaji :terdapat pitting edema, klien
mengatakan penglihatan nya yg terkadang buram kini makin membaik, mengeluh sakit kepala berkurang , nyeri ulu hati membaik
Pukul 21.00 WIB S a. Klien mengeluh nyeri ulu hati sudah
membaik.mengeluh mual sudah berkurang
b. Klien mengeluh lemas sakit kepala
38 (berkurang)
O A PK : Hipertensi berkenaan dengan riwayat
kehamilan teratasi P lanjutkan intervensi
3 16/05/19
18.30 WIB 19,00 WIB 19.30 WIB
Perawatan emboli : perifer
a. Mengecek secara komperhensif, sirkulasi perifer, (yaitu memeriksa denyut perifer, edema, telapak kaki tidak teraba dingin).
b. membantu pasien untuk melakukan ROM pasif secara perlahan
c. menginstruksikan kembali Jangan sampai memijat atau menekan otot yang masih oedema
S O mengeluh kaki pegal karena bengkak serta
telapak kaki dingin sudah hilang A Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi P Lanjutkan intervensi
39
Recommended