View
214
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian keperawatan
Kasus yang penulis kelola adalah pasien dengan sistem Endokrin Diabetes
Mellitus pada tanggal 01 Mei 2008 pukul 08.30 WIB di Ruang Penyakit Dalam
C3 Lantai 1 Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Pada kasus ini data diperoleh
dengan cara mengadakan pengamatan langsung, menelaah catatan medis dan
catatan keperawatan,wawancara dengan pasien dan keluarga serta bekerjasama
dengan tim kesehatan lain. Disamping itu penulis memberikan asuhan
keperawatan langsung kepada pasien.
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. K
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk : 01 Mei 2008
Diagnosa medis : Diabetes Mellitus+ Ulkus Grade IV
No. Register : 5750468
37
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. G
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hub. Dg pasien : Anak
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan terdapat luka pada kaki
kiri yang tidak sembuh-sembuh, kotor dan berbau
b. Riwayat penyakit sekarang
+ sejak 1 bulan yang lalu timbul “plentingan” / papul pada kelingking
kaki kiri yang berisi cairan / nanah. Bengkak dan terasa “panas
kemranyas”, tidak diperiksakan ke dokter. Oleh pasien dan keluarga
kaki direndam dalam air es dengan tujuan panas dan bengkak hilang,
papul yang timbul juga dipecah sendiri, timbul luka dibiarkan, lama
kelamaan luka semakin melebar dan dalam. Oleh pasien tidak juga
diperiksakan ke dokter dan dalam beberapa hari timbul belatung yang
cukup banyak serta berbau, kemudian oleh keluarga dibawa ke Rumah
Sakit Pantiwilasa Citarum dilakukan bersih luka (Debridement) dan
dibalut lalu dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi di Ruang penyakit
dalam untuk menjalani perawatan lebih lanjut.
38
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan menderita Diabetes Mellitus sejak 10 tahun yang
lalu tetapi tidak pernah kontrol. Klien juga menderita Hipertensi sudah
10 tahun juga bersamaan dengan Diabetes Mellitus, 5 tahun yang lalu
sempat dirawat di Rumah Sakit dengan Hipertensi, tetapi tidak kontrol
teratur sampai sekarang.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa ayahnya, adik dari ayah dan kakak
perempuan klien juga menderita kencing manis. Riwayat Hipertensi
keluarga klien kurang mengetahui
2. Pola Pengkajian Fungsional
a. Pola pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya sehingga
klien kurang mengerti dalam perawatan dirinya, jarang memakai alas
kaki saat berjalan dan masih mengkonsumsi makanan yang manis-
manis.
Klien sulit bila disuruh periksa ke dokter tentang penyakit yang
dialaminya, klien bila sakit hanya cukup membeli obat di warung /
apotik.
Klien merokok dan minum kopi serta kurang memperhatikan menu
makanan yang dimakan.
Kebersihan diri klien cukup, klien mandi 2x sehari dan ganti pakaian
bila kotor.
39
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum dirawat di Rumah Sakit dan sebelum terdapatnya luka, klien
mengatakan makan cukup banyak, klien makan 3x sehari dan tanpa
menghindari makanan tertentu.
Klien mengatakan minum banyak karena klien serimg merasa haus dan
terasa panas dalam, klien biasa minum air putih + 2,5 liter/hr ditambah
segelas kopi dan teh manis selama aktivitas / bekerja.
Selama sakit (timbul luka) dan dirawat di Rumah Sakit klien
mengatakan nafsu makan menurun drastis, klien merasa mual jika
makan, klien hanya makan + 5-6 sendok setiap porsi dengan
menggunakan bubur selama di rumah dan diit Diabetes Mellitus 1750
kkal selama dirawat di Rumah Sakit.
Minum juga mulai menurun + 1,5 liter/hari menggunakan air putih dan
masih selalu mengeluh haus, berat badan menurun dalam 2 bulan
terakhir + 6 kg, berat badan dahulu 53 kg nenjadi 47 kg, TB : 167 cm.
Balance cairan per 7 jam
Intake
Infus : 700 cc
Makan : 200 cc
Minum : 600 cc ⎯⎯⎯ 1500 cc
Output
Urine : 1400 cc
40
IWL : 245 ⎯⎯⎯⎯ 1645
BC : I – O
1500 – 1645 = -145
c. Pola eliminasi
1) Eliminasi urine
Klien mengatakan banyak kencing, setiap harinya klien kencing
sampai 20x /hari, terutama meningkat bila malam hari dengan
jumlah yang cukup banyak + 200 cc dengan karakteristik urine,
warna kuning jernih, bau khas (Aseton), klien juga mengatakan
bila kencingnya dibiarkan biasanya didatangi semut ditambah bila
buang air kecil (BAK) pasien terasa nyeri / terbakar.
2) Eliminasi Feses
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola buang air
besarnya, sehari sekali kadang 2 hari sekali dengan konsistensi
lembek, warna kuning kecoklatan
d. Pola aktifitas dan latihan
Klien mengatakan sebelum dirawat di Rumah sakit dan terdapatnya
luka pada kaki klien sehari-harinya bekerja sebagai pengawas /
penunggu pabrik di daerah Jepara dan masih bisa memenuhi
kebutuhan dirinya / perawatan diri.
41
Selama sakit klien mengatakan tidak mampu bekerja lagi, klien sering
merasa kelelahan dan lemah apalagi terdapat luka pada kaki kirinya
setiap aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
Dengan skoring aktifitas
Kegiatan 0 1 2 3 4 5
Berjalan √
Makan / minum √
Eliminasi √
Berhias √
Keterangan :
0 : dibantu sepenuhnya 100 %
1 : dibantu 95%
2 : dibantu 75%
3 : dibantu 50%
4 : dibantu 25%
5 : mandiri
e. Pola istirahat tidur
Klien mengatakan selama sakit, klien sulit untuk tidur, klien hanya
tidur + 4-5 jam/hari, klien sering terbangun karena sering sekali buang
air kecil (BAK) pada malam hari ditambah saat ini klien merasa
cemas, dengan kondisi lukanya karena tidak sembuh-sembuh dan takut
bila kakinya dipotong.
42
Timbul takikardi dan takipnea selama istirahat / setelah aktivitas
f. Pola persepsi sensori dan kognitif.
Klien mengatakan merasa kesemutan pada kaki dan tangan dan
mengalami kelemahan otot. Klien juga tidak merasakan nyeri pada
kaki yang terluka saat di cubit, tapi kadang merasakan nyeri (cekot-
cekot) kemranyas pada daerah luka.
Klien juga mengeluh sering pusing dan sakit kepala, gangguan
penglihatan / kabur saat melihat dan juga sering mengantuk berat.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga baik,
keluarga selalu mendampingi klien saat sakit.
Hubungan dengan tetangga / orang lain cukup baik hanya saja klien
merasa orang-orang di sekitarnya membicarakan dirinya karena
kesehatan lukanya yang berbau dan sempat timbul belatung yang
cukup menjijikkan.
h. Pola reproduksi dan seksual
Klien mengatakan menikah kira-kira umur 24 tahun dan dikaruniai 5
orang anak (3 orang laki-laki dan 2 orang perempuan), untuk
hubungan intim belum sempat dikaji.
i. Pola persepsi diri dan konsep diri
1) Harga diri : klien mengatakan merasa minder / cukup malu dengan
kondisinya sekarang karena terdapat luka pada kaki yang berbau
kotor dan terdapat belatung, klien merasa kakinya seperti bangkai.
43
2) Identitas diri : klien mengatakan dia adalah anak ke 3 dari 6
bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin laki-laki, klien tidak
mempunyai masalah / menolak dengan jenis kelaminnya, dia
merasa puas sebagai seorang laki-laki, klien mampu menyebutkan
nama, alamat dan seterusnya (identitas dirinya).
3) Peran diri : klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi yang
dialami sekarang, klien merasa sekarang tidak mampu lagi
melakukan peran sebagai seorang suami dan seorang ayah.
4) Ideal diri : Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah
agar cepat sembuh sehingga mampu bekerja lagi.
5) Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas dengan dirinya, tapi
klien merasa tidak suka dengan kaki kirinya karena terdapat luka.
j. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan setiap pengambilan keputusan bersama dalam
keluarga adalah dirinya karena dia adalah kepala keluarga, tapi bila ada
masalah baik individu maupun keluarga klien mengatakan selalu
cerita dengan keluarga dan mencari solusi yang terbaik
k. Pola nilai kepercayaan
Klien mengatakan beragama Islam, selama sakit klien tetap
melaksanakan ibadah walaupun hanya berdiri, klien mempercayai
Allah SWT akan memberikan kesembuhan
44
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : cukup, tampak kelelahan
b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. Tanda – tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 380C
RR : 21 x.mnt
d. Kepala : mechochepal, tiak ada luka
e. Rambut : Tipis agak botak, warna hitam, kotor
f. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, terdapat sekret,
simetris terdapat pandangan kabur, tidak ada alat bantu penglihatan,
cekung
g. Hidung : semetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada septum deviasi,
tidak menggunakan alat bantu pernafasam, tidak ada napas cuping
hidung
h. Telinga : simetris, tidak ada lka, kemampuan pandangan cukup, tidak
menggunakan alat bantu dengar, tampak kotor
i. Mulut : simetris, mukosa sedikit kering, terdapat bau halisitosis bibir
kering, warna kehitaman
j. Leher : simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan leher,
tidak ada Distensi Vena Jugularis (DVJ)
45
k. Dada dan thoraks : simetris, tidak ada luka, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, pengembangan paru sama
l. Paru-paru
Inspeksi : simetris statis dinamis, tidak ada luka RR : 21 x/mnt
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Palpasi : strem fremitus kanan = kiri
Auskultasi : suara dasar vaskuler, tidak ada suara tambahan
m. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke V 2 cm Line Mid
Clavicula Sinistra (LMCS)
Perkusi : konfigurasi jantung bergeser ke caudolateral
Auskultasi : suara jantung I – II murni
Gallop Ө, bising Ө
n. Abdomen
Inspeksi : datar, terdapat distensi abdomen
Auskultasi : terdapat bising usus + 13 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, hepar dan klien
tidak teraba
o. Ekstremitas
1) Terdapat luka pada kaki sebelah kiri, ulkus, Diabetes Mellitus
Grade IV (ganggren jari kaki atau bagian distal kaki dengan /
46
tanpa selulitis), dengan diameter 5 cm kedalaman 3 cm, luka
kotor, terdapat pus, berbau, kulit sekitar luka berwarna kehitaman,
kering, CRT > 4 detik, tidak ada respon nyeri, bengkak.
2) Terpasang infus RL 20 tpm pada ekstremitas atas kiri
4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 01 Mei 2008
1) Analizer Hema
Pemeriksaan hasil nilai normal
Hemoglobin 10.60 gr% 13.00-15.00
Hematokrit 31.2 % 35.0-47.0
Eritrosit 3.62 jt/mmk 3.90-5.60
Mean Corpuscular Hemoglobin
(MCH)
29.20 Pg 27.00-32.00
Mean Corpuscular Volume
(MCV)
86.40 fl 76.00-96.00
Mean corpuscular Hemoglobin
Concentration (MCHC)
33.80 g/dl 29.00-32.00
Lekosit 11.10rb/mm 4.00-11.00
Trombosit 418.0rb/mmk 150.0-400.0
Red Blood Cell Distribution
Width (RDW)
12.80 % 11.60-14.80
RPV 6.10 fl 4.00-11.00
47
2) Kimia klinik (tanggal 01 mei 2008 )
Pemeriksaan hasil Nilai normal
Glukosa sewaktu 295 mg/dl 80-110
Ureum 16 mg/dl 15-39
Creatinin 0,74 mg/dl 0.60-1.30
Natrium 137 mmol/L 136-175
Kalium 4.9 mmol/L 3.5-5.1
Calsium 2.30 mmol/L 2.12-2.52
Chlorida 107 mmol/L 98-107
Magnesium 0.73 mmol/L 0.74-0.99
Cholesterol 149 mg/dl 50-200
Trigliserida 92 mg/dl 30-150
High Density Lipoprotein
(HDL) cholesterol
28 mg/dl
35-60
Low Density Lipoprotein (LDL)
cholesterol
106 mg/dl
62-130
Protein total 7,1 gr/dl 6.4-8.2
Albumin 2,9 gr/dl 3.4-5.0
SGOT (AST) 17 u/l 15-37
SGPT (ALT) 28 u/l 30-65
Alkali fostatase 124.0 u/l 50.0-136.0
Gamma Glutamil Transferase
(GT)
67 u/l
5-85
48
3) Pemeriksaan urine
Tanggal 01 – 05 – 2008
Sekresi – ekskresi
Urine lengkap
Warna : kuning jernih
Bj : 1.020
PH : 6.00
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Protein Neg mg/dl Neg
Reduksi > 1000mg/dl Neg
Bilirubin 0.2 mg/dl Neg
Aseton Neg mg/dl Neg
Nitrit Neg mg/dl Neg
Sed epitel 0-2 LPK
Lekosit Neg LPB
Eritrosit 0-1 LPB
Ca. Oxalat Neg
Asam urat Neg
Triple fosfat Neg
Amorf Neg
Sel Hyalin Neg LPK
Sel granula kasar Neg LPK
Sel granula halus Neg LPK
49
Epitel Neg LPK
Leukosit Neg LPK
Bakteri +/positif
b. Pemeriksaan oftalmologis
Kesan : gambaran fundus saat ini didapatkan
OD : retinopati diabetika non proliferatif
ODS : KSI (katarak senillis immature) + makulopati
5. Therapi
Tanggal 01 – 05 – 2008
a. Infus RL 20 tpm
b. Ceftriaxon 1 x 2 gr (IV)
c. Metronidazol 3 x 500 mg
d. Humulin 8 – 8– 8
e. Diit DM 1700 kkal
f. Aspilet 2 x 80 mg
g. Paracetamol 500 mg k/p
50
B. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1 Data subyektif : klien mengatakan /
mengeluh terdapat luka pada kaki kiri yang
tidak sembuh-sembuh, kotor, berbau,
bengkak, panas dan terdapat belatung, terasa
panas kemerahan, kemranyas / kebas pada
tangan dan kaki tidak terasa nyeri saat diobati
di daerah luka
Data obyektif : terdapat luka pada kaki
sebelah kiri, ulkus, DM, Grade IV dengan
diameter 5 cm, kedalaman 3 cm, luka kotor,
terbalut dengan balutan yang sudah kotor,
terdapat pus, berbau, kulit sekitar luka
berwarna kehitaman, kering, CRT > 4 dtk,
bengkak tidak ada respon pada nyeri pada
area luka
Lekosit : 11.10 rb/mmk
Resiko tinggi
penyebaran
infeksi
Kadar glukosa
tinggi, sekunder
dengan adanya
ulkus
2 Data Subyektif :
Klien mengatakan sering haus dan terasa
panas dalam tapi nafsu untuk minum
menurun, minum + 1,5 ltr/hari
Klien mengatakan BAK dalam sehari sampai
20 x dengan jumlah @ + 200 cc
Data obyektif :
a. Klien tampak lemas
b. Mata cekung
c. Mukosa dan bibir agak kering, sering
merasa haus
d. Turgor kulit cukup
Resiko defisit
volume cairan
Diuretik osmotik
51
e. Kering
f. BAK dalam sehari + 20 x
g. BB 47 kg
h. Minum + 1,5 liter/hari
BC dalam 7 am
Intake output
Infus 700 cc urine 1400 cc
Makan 200 cc IWL 245
Minum 600 cc 1645 cc
1500 cc
BC : I – O
1500 – 1645 : -145
3 Data subyektif : klien mengatakan nafsu
makan menurun drastis, terasa mual jika
makan
Data obyektif :
a. Klien hanya menghabiskan + 5-6 sendok
makan / porsi dengan menggunakan diit
DM 1700 kkal
b. BB menurun dalam 2 bulan terakhir dari
53 kg menjadi 47 kg, TB 167 cm
c. Albumin : 2,9 gr/dl
d. Protein total 7,1 gr/dl
e. Hb : 10.60 gr %
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
Intake yang
tidak adekuat
52
4 Data subyektif : Klien mengatakan terdapat
luka distraksi yang sudah lama tapi tidak
sembuh-sembuh makah semakin melebar dan
dalam
Data obyektif :
a. Terdapat luka pada kaki kiri grade IV
b. Kulit sekitar luka tampak kehitaman,
kering, bengkak
c. Luka ulkus dengan diameter 5 cm
d. Terdapat pus
e. GDS : 295 mg/dl
f. Trombosit : 418.0 rb/mmk
Gangguan
integritas
jaringan
Terputusnya
kontinuitas
jaringan
sekunder
terhadap
sirkulasi yang
tidak adekuat
5 Data subyektif :
a. Klien mengatakan / mengeluh pusing dan
sakit kepala
b. Pandangan kabur
c. Sering mengantuk
d. Sering merasa kesemutan pada kaki dan
tangan
Data obyaktif
a. Klien tampak kelelahan dan lemas
b. Terdapat luka pada kaki kiri
c. Penglihatan kabur (retinopati diabetik)
d. Hb : 10.60 gr %
e. Albumin : 2,9 gr/dl
TD : 150/100 mmHg
Resti injury Kelemahan
umum
6 Data Subyektif :
a. klien mengatakan sudah 10 tahun
menderita kencing manis tetapi tidak
mengetahui tentang penyakitnya sehingga
Kurang
pengetahuan
Kurangnya
informasi
53
54
kurang dalam perawatan diri dan luka
b. jarang memahami alas kaki
c. tidak pernah kontrol ke dokter
Data obyektif :
a. pasien mengungkapkan masalah yang
dihadapi tentang penyakitnya
b. klien bertanya / meminta informasi
66
C. P`athway Kasus
Keturunan, hipertensi
Defisiensi insulin
Glukagon meningkat
Hiperglikemia GD ≥ 140 mg/mmol (pada Tn.K GDS 295
mg/mmol)
Hiperosmolaritas
Koma
Diuresis osmotik
Poliuri (pada Tn.K BAK bisa mencapai 20x)
Dehidrasi
Polidipsi Syok Resiko
defisit vol
Glukosa masuk ke dlm tubulus
ginjal
Glukosa dibuang bersama
urine
Glukosuria
Angiopati
Mikrovaskuler
Gangguan
sirkulasi
Suplai mkn ke jar perifer ↓
Makrovaskuler
- Trombosit beroklusi - Pembulu darah besar
Aterosklerosis
Respon peradangan
melambat
Luka tidak
sembuh
Terjadi ulkus DM
Infeksi
Resiko penyebaran
infeksi
Peredaran pembuluh darah
ke retina ↓
Retinopati
Jaringan
mengalami
Gg integritas
jaringan 4
2
1
Neuropati
Sensorik
Hilang rasa
Resti injuri
Glukosa tidak dapat larut dan terserap ke
dalam sel
Sel mengalami starvasi
BB ↓
Nutrisi ≤ kebutuhan
Produksi energi
metabolik me↓
5
Polifagi
Osmolaritas:
= (2Na+k)+18GD
+ 6
ureum
= (2.137+4,9) + 18295
+ 6
16
= 283,8 + 16,389 + 2,67 = 302,859
66
D. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi; perubahan
pada sirkulasi
2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat
4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat
5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
E. Intervensi Keperawatan dan Rasional
1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi; perubahan
pada sirkulasi
a. Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi
b. Kriteria Hasil :
1) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi
2) Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah
terjadinya infeksi
c. Intervensi
67
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan,
adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna merah keruh atau
berkabut
Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya lebih
lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat
mengalami infeksi nosokomial
2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik
pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk pasien
sendiri
Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nsokomial
3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga tehnik
septik dan aseptik
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan penyebaran infeksi
lebih lanjut
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase
daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, lumen kering dan
tetap kencang (tidak berkerut)
Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien
pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi kulit dan
infeksi
5) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral
Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi
6) Kolaborasi
68
a) Pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi
Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih
/ memberikan therapy antibiotik yang terbaik
b) Berikan antibiotik
Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya
sepsis
2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik
a. Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan
b. Kriteria Hasil :
Mendemostrasikan hidrasi adekuat yang dibutuhkan oleh tanda vital stabil,
haluaran urine secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal
c. Intervensi
1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan Tekanan Darah ortostatik
Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan
takikardia
2) Pantau suhu warna kulit atau kelembabnnya
Rasional : demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin sebagai
cerminan dari dehidrasi
3) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
Rasional : merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau volume
sirkulasi yang adekuat
4) Pantau masukan dan pengeluaran, catat Bj urine
69
Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan atau cairan pengganti,
fungsi ginjal dan keefektifan dan terapi yang diberikan
5) Pertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam
batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan melalui oral sudah
dapat diberikan
Rasional : mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi
6) Kolaborasi
a) Berikan therapy cairan sesuai dengan indikasi
Normal salin atau ½ NS atau tanpa dekstrose
Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan
cairan
b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti
Hematokrit : mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali meningkat akibat
hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotik
BUN / kreatinin : peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel
karena dehidrasi atau tanda akibat kegagalan ginjal
Osmolalitas : meningkat dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi
Natrium : menurun yang mencerminkan diuresis osmotik, meningkat
mencerminkan kehilangan cairan / dehidrasi berat
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat
a. Tujuan : Pemasukan nutrisi adekuat
b. Kriteria Hasil :
70
1) Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat
2) Menunjukkan tingkat energi biasanya
3) Mendemostrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang
yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal
c. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat
kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka rangsang,
cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan
Rasional : karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah
berkurang, sementara tetap diberikan insulin maka
hipoglikemi dapat terjadi)
2) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi
Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment / perut kembung,
mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna
Rasional : hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit dapat menurunkan mobilitas / fungsi lambung
4) Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dapat dihabiskan pasien
Rasional : mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari
kebutuhan therapeutik
5) Indikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan etnik
71
Rasional : jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam
perencanaan makan
6) Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan rasa keterlibatan, memberikan informasi pada
keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien
7) Kolaborasi
a) Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “Finger stick”
Rasional : analisa ditempat tidur terhadap GD lebih kuat
b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, PH
dan HCO3
Rasional : gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian
cairan dan therapi insulin terkontrol
c) Berikan insulin secara teratur
Rasional : insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya
dengan pula dapat membantu memindahkan glukosa ke
dalam sel
4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat
a. Tujuan : integritas jaringan kembali normal
b. Kriteria Hasil :
1) Mengidentifikasi faktor resiko individual
2) Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan
72
3) Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan
jaringan lebih lanjut
c. Intervensi
1) Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan,
pembengkakan
Rasional : kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi
perifer, ketidakmampuan untuk merasakan toleran,
imobilisasi, gangguan pengaturan suhu
2) Catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada luka serta
bersihkan luka setiap hari
Rasional : daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan
merupakan rute bagi mikroorganisme patologis
3) Libatkan masase dan lubrikasi pada kulit dengan losion / minyak, lindungi
sendi dengan menggunakan bantalan busa
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit
mengurangi terjadinya ulserasi
4) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur maupun
sewaktu tidur
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi kulit, mengurangi
terjadinya ulserasi
5) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan
kelembaban tinggi seperti parineum
73
Rasional : meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan
pada daerah tulang yang menonjol
6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan – lipatan dan kotoran
Rasional : mengurangi / mencegah terjadinya iritasi pada kulit
7) Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau organisasi sel
dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan
Rasional : menstrimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau
oksigenasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan
5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum
a. Tujuan : tidak terjadi injury
b. Kriteria Hasil :
Mendemostrasikan tidak ada cedera dengan komplikasi minimal / terkontrol
c. Intervensi
1) Pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh, takikardia
(140-200 x/mnt)
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien yang dapat
menentukan tindakan yang diberikan
2) Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang / diberi bantalan
Rasional : untuk menentukan kemungkinan adanya trauma
3) Kolaborasi
a) Pantau kadar kalsium darah : pasien dengan kadar kalsium kurang dari
7,5/100 ml secara umum membutuhkan terapi pengganti
b) Berikan obat sesuai indikasi
74
c) Kalsium (glukosa, laktat) : untuk memperbaiki kekurangan yang
biasanya sementara
d) Sedatif : meningkatkan istirahat, menurunkan stimulasi dari luar
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
a. Tujuan : Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit
b. Kriteria Hasil :
1) Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit dan
menghubungkan gejala dengan faktor penyebab
2) Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional
tindakan
3) Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program
pengobatan
c. Intervensi
1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh
perhatian dan selalu ada untuk pasien
Rasional : menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum
pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar
2) Diskusikan topik-topik utama seperti apakah kaar glukosa normal ibu dan
bagaimana hal tersebut dibandingkan kekurangan insulin dengan kadar
gula darah yang tinggi
Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat
pertimbangan dalam memilih gaya hidup
75
3) Menganjurkan klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula darah dan
instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya jika glukosa darah
lebih tinggi dari 250 mg/dl
Rasional : Melakukan pemeriksaan darah secara teratur dapat
meningkatkan kontrol gula darah dengan lebih ketat (misal 60
– 150 mg/dl)
4) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan
cara untuk melakukan makan di luar rumah
Rasional : keadaan tentang pentingnya kontrol obat akan membantu
pasien dalam merencanakan makan / mentaati program
5) Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol DM
seperti latihan stres, pembedahan dan penyakit tertentu
Rasional : informasi ini akan meningkatkan pengendalian terhadap DM
dan dapat menurunkan berulangnya kejadian ketoasidosis
6) Buat jadwal latihan aktivitas yang teratur dan identifikasi hubungan
dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian
Rasional : waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya kerja puncak
insulin untuk mencegah percepatan ambilan insulin
7) Identifikasi gejala hipoglikemia (misal lemah, pusing, letargi, lapar, peka
rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit kepala, dan perubahan
mental)
Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal dan
mencegah / mengurangi kejadiannya
76
D. Implementasi Keperawatan
No Dx
Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon TTD
1 01-05-08
07.30
Mengobservasi keadaan
umum pasien
S : -
O : keadaan umum cukup,
composmentis terdapat luka
pada kaki kiri yang dibalut,
balutan tampak kotor dan
berbau serta terdapat
rembesan pada balutan
08.00 Mengobservasi tanda-
tanda infeksi dan
peradangan seperti
demam, kemerahan,
adanya pus pada luka
sputum purulent
S : klien mengatakan timbul
luka sudah + 1,5 bulan, luka
tidak sembuh malah
semakin melebar, dan panas
O : terdapat luka di kaki kiri
dengan diameter 5 cm dan
kedalaman 3 cm, terdapat
pus, kotor, jaringan sekitar
hitam, bengkak
08.15 Melakukan perawatan
luka
S : pasien mengatakan bersedia
untuk diganti balutnya
O : luka bersih, pus keluar,
balutan bersih
10.00 Memberikan injeksi IV
Ceftriaxon 2 gr
S : -
O : injeksi Ceftriaxon 2 gr
masuk secara IV
2 01-05-08
10.30
Mengkaji status nutrisi
pasien
S : klien mengatakan nafsu
makan menurun, BB
menurun dalam 2 bulan
terakhir, terasa mual
77
O : klien hanya makan + 5-6
sendok makan
10.50 Mengauskultasi bising
usus, mencatat adanya
nyeri di abdomen, mual,
muntah
S : klien mengatakan mual
O : bising usus + 13 x/mnt,
terdapat sedikit distensi
abdoment, tidak ada muntah
11.00
Monitor pemeriksaan
laboratorium (albumin,
protein, Hb)
S : -
O : albumin : 2,9 gr/dl
Protein : 7,1 gr/dl
Hb : 10.60 gr %
10.00
Memberikan insulin
(humolin) 8 unit
S : -
O : insulin humolin 8 unit
masuk secara SC
10.10 Memantau tanda vital S : -
O : TD : 150/100 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 380C
RR : 21 x/mnt
13.45 Memantau kelembaban,
warna kulit, turgor
S : -
O : infus 700 cc urine 180cc
Makan 200 cc IWL 245
Minum 600 cc 1645
1500 cc
BC : -145
12.00 Mengganti cairan infus
RL 20 tpm
S : -
O : infus RL 20 tpm, terpasang
11.00
Memantau pemeriksaan
laborat (Ht, creatinin,
natrium)
S : -
O : Ht : 31,2 %
Creatinin : 0,74 mg/dl
Natrium : 137 mmol/L
4 08.30 Menginspeksi area luka, S : -
78
pengisian kapiler,
adanya kemerahan dan
bengkak
O : kulit sekitar luka kehitaman,
kering, luka terdapat pus,
bengkak CRT > 4 dtk
09.00 Melakukan masase pada
kulit dan sendi
S : -
O : melakukan masase dengan
minyak pada kulit sekitar
luka
08.00 Merapikan alat tenun
agar bebas dari lipatan
dan kotoran
S : -
O : TT rapi, alat tenun cukup
bersih
09.00 Mengajarkan pada
pasien untuk menghemat
energi dengan tidak
banyak melakukan
aktivitas
S : pasien mengatakan sering
BAK, jadi harus bolak-balik
ke kamar mandi
O : pasien tampak kelelahan
13.00 Menciptakan lingkungan
saling percaya dengan
mendengarkan keluhan
pasien
S : -
O : klien kooperatiof saat
ditanya dan menceritakan
keluhan yang dirasakan
79
No Dx
Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon TTD
02-05-
2008
07.30
Mengobservasi keadaan
umum pasien
S : pasien mengeluh luka di
kakinya sudah basah / bau,
terasa kesemutan di seluruh
tubuh, lemas, saluran
kencing panas
O : pasien tampak lemah,
tiduran, composmentis,
balutan luka basah dan
terdapat rembesan
08.00 Mengobservasi tanda-
tanda peradangan pada
luka
S : -
O : luka kotor, basah, terdapat
pus, bengkak
08.15 Melakukan perawatan
luka
S : pasien mengatakan bersedia
untuk dilakukan perawatan
luka
O : luka bersih, pus keluar,
warna jaringan putih
kemerahan, balutan luka
bersih
10.00 Memberikan therapy
sesuai program (injeksi
ceftriaxon 2 gr IV,
metodrip 500 mg)
S : -
O : injeksi ceftriaxon 2 gr
masuk
Metronidazol/drip 500 mg
masuk
08.45 Mengambil specimen
darah vena untuk
pemeriksaan darah
lengkap
S : pasien mengatakan bersedia
O : specimen darah vena
terambil + 5 ml
80
10.00 Mengauskultasi bising
usus, mengkaji adanya
distensi abdoment,
mual, muntah
S : pasien mengatakan mual
berkurang tidak muntah
O : bising usus normal + 11
x/mnt, tidak muntah, tidak
ada distensi
10.15 Membantu pemeriksaan
GDS
S : pasien mengatakan bersedia
untuk dilakukan
pemeriksaan GDS
O : GDS : 391
10.30 Memberikan insulin
(humolin) 8 unit
S : pasien mengatakan bersedia
O : injeksi insulin 8 unit masuk
secara SC
11.15 Membantu pasien
makan
S :
O : pasien hanya menghabiskan
½ porsi makanan
10.00 Memonitor tanda-tanda
vital
S : -
O : TD : 140/100 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 370C
RR : 19 x/mnt
11.20 Memberikan minum
pada pasien air putih
S : pasien mengatakan haus
O : pasien minum air putih +
1500 cc
13.45 Memantau pemasukan
dan pengeluaran
S : -
O : infus 70 cc urine 180 cc
Makan 200 cc IWL 245
Minum 600 cc 1745
1605 cc
BC : I – O
BC : 1605 – 1745 -140
11.00 Merapikan alat tenun S : -
81
agar bebas dari lipatan
kotoran
O : alat tenun / seprai rapi, tanpa
lipatan dan bersih
11.30 Menganjurkan pada
pasien untuk melakukan
program latihan
S : pasien mengatakan akan
mencoba untuk melakukan
gerakan / alih baring
O : pasien kooperatif
11.50 Menganjurkan pada
pasien untuk istirahat
setelah melakukan
aktivitas
S : klien mengatakan bersedia
untuk istirahat karena lelah
O : pasien kooperatif
13.00 Membantu klien untuk
ke kamar mandi
S : -
O : pasien BAK dengan bantuan
13.20 Menjelaskan / memberi
sedikit pengertian
tentang DM dan
gejalanya
S : pasien mengatakan bahwa
lukanya tidak sembuh-
sembuh karena di rendam
dalam air es
O : menjelaskan bahwa luka
tidak sembuh-sembuh
karena gula darah tinggi dan
tidak bisa masuk ke dalam
sel akibatnya perfusi
jaringan tidak lancar
82
No Dx
Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon TTD
03-05-
2008
07.30
Mengobservasi keadaan
umum pasien
S : pasien masih mengeluh
bahwa lukanya masih basah,
belum mengering, bau, klien
juga mengatakan terasa
lemas, kesemutan pada
tangan dan kaki
O : pasien tampak lemah, luka
masih basah, pus masih
keluar, bengkak,kulit sekitar
juga masih kehitaman,
kering.
08.00 Mengobservasi tanda-
tanda peradangan pada
luka
S : klien mengatakan kakinya
yang sakit terasa panas
O : luka kotor, melebar,basah,
terdapat pus, bengkak
08.15 Melakukan perawatan
luka
S : pasien mengatakan bersedia
untuk dilakukan perawatan
luka
O : luka bersih, pus keluar,
warna jaringan putih
kemerahan, jaringan yang
mati sudah dilakukan
Nekrotomi, balutan luka
bersih
10.00 Melakukan perawatan
kulit dan masase daerah
yang tertekan
S : klien mengatakan bersedia,
karena kulitnya terasa kering
O : klien tampak lebih nyaman,
tidak ada tanda-tanda luka
pada daerah yang tertekan
83
08.45 Mengambil specimen
dari pus ulkus DM
S : pasien mengatakan bersedia
untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium
O : pus keluar saat dipencet
dengan warna putih
kemerahan, berbau
10.00 Mengauskultasi bising
usus, mengkaji adanya
distensi abdoment,
mual, muntah
S : pasien mengatakan mual
berkurang tidak muntah
O : bising usus normal + 11
x/mnt, tidak muntah, tidak
ada distensi
10.15 Membantu pemeriksaan
GDS
S : pasien mengatakan bersedia
untuk dilakukan
pemeriksaan GDS
O : GDS : 345 gr/dL
10.30
11.00
13.00
Memberikan insulin
(humolin) 8 unit
Memonitor tanda-tanda
Vital
Memantau pemasukan
dan pengeluaran
S : pasien mengatakan bersedia
O : injeksi insulin 8 unit masuk
secara SC
S : -
O : TD: 130/100 mmhg
N : 92 x/mnt
S : 37,8°C
RR: 20 x/mnt
S : -
O : intake
infuse: 800 cc
makan: 200 cc
minum: 700 cc
84
13.15
13.20
13.30
Menimbang berat badan
pasien
Menganjurkan pada
keluarga untuk
menemani dan
mengawasi klien saat
kekamar mandi atau
selama beraktivitas
untuk mencegah
terjadinya cedera
Memberikan
penyuluhan tentang
masalah kesehatan yang
dialami oleh klien
tentang masalah
kesehatan yang dialami,
tentang pengertian dari
DM, penyebab, tanda
dan gejala
1700 cc
Output
Urine 1700 cc
IWL 245 cc
1945 cc
BC = I – O
= 1700 – 1945 = - 245
S : klien mengatakan bersedia
untuk di timbang
O : berat badan meningkat
menjadi 48 kg
S : keluarga mengatakan akan
berusaha membantu dan
menjaga klien
O : keluarga cukup kooperatif
S : klien mengatakan sudah
paham mengenai penyakit
yang dialami
O : klien mampu menjawab
pertanyaan yang diajukan
85
E. Evaluasi Keperawatan
No No Dx
Tgl & jam Catatan perkembangan TTD
1 01-05-08
14.00
S : klien mengatakan sudah merasa cukup
nyaman karena lukanya sudah dibersihkan
dan dibalut dengan balutan yang bersih.
O : keadaan umum cukup, composmentis,
luka sudah terbalut dengan balutan yang
bersih, pus keluar, bengkak, kulit sekitar
kehitaman
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- Observasi selalu keadaan umum pasien
- Kaji karakteristik luka terhadap infeksi
- Rawat luka setiap hari
2 01-05-08 S : klien mengatakan masih sering terasa
haus,tapi dalam sehari ini klien minum hanya
4 gelas saja karena klien takut bila nanti
kencing terus, BAK masih sering ± 10x dalam
sehari ini.
O : mukosa bibir agak kering, kulit kering,
tampak kehausan, lemas, infus RL 20 tpm,
therapy masih diberikan (injeksi ceftriaxon 2
gr, humulin 8 U, aspilet 80 gr, metronidazol
500 mg/drip, paracetamol 500 mg k/p)
TD: 150/100 mmhg
N: 89x/mnt
RR:19x/mnt
S : 37°C
A : masalah teratasi sebagian
86
P : pertahankan intervensi
- pantau tanda-tanda vital
- berikan cairan 2500 ml/ hr
- pantau tanda-tanda adanya dehidrasi
3 01-05-08
14.00
S : klien mengatakan makan masih sedikit, terasa
mual
O : klien makan hanya habis 5-6 sendok makan
dengan menggunakan diit DM 1700 kkal
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- timbang berat badan setiap hari atau sesuai
indikasi
- tentukan program diit dan pola makan
pasien dan bandingkan dengan makanan
yang dapat dihabiskan klien
4 01-05-08
14.00
S : klien mengatakan luka dikakinya belum juga
sembuh-sembuh,
O : diameter luka 5 cm dengan kedalaman 2 cm,
ulkus DM grade IV, luka menembus sampe
tendon, kulit sekitar luka kehitaman, bengkak,
dan kering, tidak ada kemerahan pada daerah
yang tertekan ( punggung, dan daerah lipatan
kulit)
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian
kapiler, adanya kemerahan, adanya drinase
luka,
- bersihkan luka setiap hari, lakukan masase
pada kulit dengan lotion/minyak
87
- lakukan perubahan posisi sesering mungkin
5 01-05-08
14.00
S : klien mengeluh pandangan masih kabur, tapi
klien mengatakan masih bisa berjalan tanpa
bantuan dan tidak jatuh
O : tidak terjadi cedera, klien bisa berjalan sendiri
tanpa bantuan,terjadi retinopati diabetik, suhu
tubuh menurun menjadi 37°C,
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- pantau selalu tanda-tanda vital serta adanya
peningkatan suhu tubuh.
- Pertahankan penghalang tempat tidur
6 01-05-08
14.00
S : klien mengatakan masih belum mengetahui
tentang penyakit yang dialami
O : klien masih belum bisa menjawab pertanyaan
yang diajukan
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Ulangi dan berikan pendidikan kesehatan
mangenai DM
88
Evaluasi keperawatan
No No Dx
Tgl & jam Catatan perkembangan TTD
1 1 02-05-08 14.00
S : klien mengatakan sudah merasa cukup nyaman karena lukanya sudah dibersihkan, balutan luka juga bersih.
O : keadaan umum pasien cukup, kesadaran composmentis, luka semakin melebar + 7 cm, terdapat pus, bengkak, warna kehitaman, terdapat lubang sedalam + 3 cm keluar pus, jari kelingking sudah rusak, berbau.
A : masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi - Observasi selalu keadaan umum pasien - Rawat luka setiap hari dan observasi
selalu Karakteristik luka terhadap infeksi
2 02-05-08 14.00
S : klien mengatakan minum cukup banyak
habis ± 700 cc, BAK ± 8x sehari ini. O : mukosa bibir agak kering, kulit agak
kering, turgor cukup, minum cukup, tanda- tanda vital ( TD: 140/100 mmhg,
N: 87x/mnt, RR: 20x/mnt, S:37,5°C A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi
- Pantau tanda- tanda vital - Pertahankan hidrasi yang adekuat
3 02-05-08 14.00
S : klien mengatakan makan habis ½ porsi, tidak ada muntah
O : terjadi sedikit peningkatan nafsu makan,tidak ada muntah
A : masalah teratasi sebagian
89
P : pertahankan intervensi - Pantau selalu pola makan pasien dan
bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan oleh klien
4 02-05-08 14.00
S : klien mengatakan luka dikakinya belum juga sembuh-sembuh tapi malah semakin melebar.
O : kondisi luka belum ada perubahan, luka masih dalam dan melebar, daerah sekitar luka masih kehitaman
A : masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi
- Lakukan perawatan luka dan masase kulit setiap hari
- Anjurkan untuk selalu melakukan alih baring.
5 02-05-08 14.00
S : klien mengatakan pandangan masih kabur dan tidak ada luka jatuh
O : tidak terjadi cedera, suhu tubuh 37,5°C, tidak ada luka decubitus
A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi
- Monitor selalu tanda-tanda vital - Anjurkan keluarga untuk menemani
klien dan membantu kebutuhan klien
90
Evaluasi Keperawatan
No No
Dx
Tgl & jam Catatan perkembangan TTD
1 03-05-08
14.00
S : klien mengatakan sudah merasa cukup
nyaman karena lukanya sudah dibersihkan
dan dibalut dengan balutan yang bersih, tapi
klien mengeluh luka pada kakinya belum juga
semuh-sembuh, kaki masih bengkak, berbau,
terasa panas.
O : keadaan umum cukup, composmentis, klien
tampak lebih nyaman karena balutan luka
sudah diganti dengan yang bersih, tanda-
tanda vital TD: 140/90 mmhg, N: 88x/ mnt,
RR: 20 x/mnt, S: 37,5° C, luka masih basah,
keluar pus, luka melebar ± 7 cm, kedalaman 2
cm, bengkak, jaringan sekitar luka tampak
kehitaman, kering, CRT ≥ 4 dtk.
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi yang dilakukan
dengan mendelegasikan kepada perawat di
ruang penyakit dalam C3 lt 1
- Lakukan selalu perawatan luka dengan thnik
septik
- Tingkatkan upaya pencegahan dengan
melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
memegang pasien
- Berikan antibiotik yang sesuai
2 03-05-08 S : Klien mengatakan sudah mau minum cukup
banyak meskipun kadang klien merasa takut
bila nanti akan kencing terus, minum ± 6
91
gelas, BAK 9 x dengan jumlah cukup @ ±150
cc.
O : klien sudah mau minum cukup banyak ± 6
gelas/ hari, mukosa dan bibir cukup lembab,
kulit agak kering, turgor cukup, BAK 9x @
150 cc.
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi yang sudah dilakukan
dengan mendelegasikan kepada perawat
diruang penyakit dalam C3 lantai 1
- Monitor tanda-tanda vital dan observasi
adanya tanda-tanda dehidrasi
- Pertahankan hidrasi adekuat
3 03-05-08 S : klien mengatakan makan sudah cukup
banyak, makan habis 1 porsi menggunakan
diit DM 1700 kkal, tidak muntah dan tidak
mual
O : makan mengalami peningkatan, berat badan
meningkat 1 kg menjadi 48 kg, tidak ada
muntah, tidak ada distensi abdoment, bising
usus ± 11 x/mnt, GDS 345 gr/dL.
A : masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi yang sudah dilakukan
dengan mendelegasikan kepada perawat di
ruang C3 lt 1
- Pantau selalu pola makan pasien dan
bandingkan dengan makanan yang dapat
dihabiskan oleh klien
- Monitor GDS
- Berikan therapy insulin sesuai advis
4 03-05-08 S : klien mengeluh luka dikakinya belum juga
92
14.00 sembuh tapi terasa makin melebar
O : luka melebar ± 7 cm, luka DM grade IV,
jaringan sekitar kulit tampak masih
kehitaman, bengkak, CRT ≥ 4 dtk
A : masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi dengan
mendelegasikan kepada perawat diruang C3 lt
1
5 03-05-08
14.00
S : klien mengatakan penglihatannya masih
kabur, klien juga mengatakan tidak terjadi
luka akibat jatuh karena keluarga ada yang
mendampingi
O : tidak terjadi cedera, tanda- tanda vital( TD :
140/90 mmhg, N : 88x/mnt, RR: 20x/mnt, S :
37,5°C.
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi dengan
mendelegasikan kepada perawat di ruang C3
Lt 1
- Pantau selalu tanda-tanda vital dan kenaikan
suhu tubuh klien
- Lakukan selalu pengawasan terhadap resiko
terjadinya injury
6 03-05-08 S : klien mengatakan sudah sedikit paham
mengenai penyakitnya
O : klien mengatakan pemahaman tentang
penyakit DM dan penatalaksanaannya.
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi dengan
mendelegasikan kepada perawat di ruang C3
93
Lt 1
- berikan selalu pengetahuan mengenai
pengetahuan seputar penyakit DM
94
Recommended