Bases da Radioterapia nos Tumores cerebrais da infância II Curso de atualização em Oncologia...

Bases da Radioterapia Bases da Radioterapia nos Tumores cerebrais da infâncianos Tumores cerebrais da infância

II Curso de atualização em II Curso de atualização em Oncologia PediátricaOncologia Pediátrica

Prof. Dr. Paulo Eduardo R.S. NovaesMestre e Doutor em Medicina – USP

Departamento de Radioterapia do Hospital AC Camargo e Sociedade Portuguesa de Beneficência de Santos

Faculdade de Medicina - UNIMES

Tumores cerebrais na InfânciaTumores cerebrais na InfânciaConsiderações GeraisConsiderações Gerais Tumor sólido mais freqüente – 20% de todas as Tumor sólido mais freqüente – 20% de todas as

neoplasias da infância neoplasias da infância Incidência: 2,5 casos/100.000hab < 15 anosIncidência: 2,5 casos/100.000hab < 15 anos Acometem praticamente todas as faixas etáriasAcometem praticamente todas as faixas etárias

15% em menores 2 anos15% em menores 2 anos 30% entre 2 e 5 anos30% entre 2 e 5 anos 30% entre 5 e 10 anos30% entre 5 e 10 anos 25% em adolescentes até 18 anos25% em adolescentes até 18 anos

Histologia: 78% malignos / 22% benignosHistologia: 78% malignos / 22% benignos

Tumores cerebrais na InfânciaTumores cerebrais na Infância

HistologiaHistologia Astrocitoma de Baixo Grau 35% Astrocitoma de Baixo Grau 35%

Meduloblastoma 20%Meduloblastoma 20% Astrocitoma de Alto Grau 8%Astrocitoma de Alto Grau 8% Glioma do tronco cerebral 8%Glioma do tronco cerebral 8% Ependimoma 8% Ependimoma 8%

Craniofaringeoma 7%Craniofaringeoma 7% Tumores da pineal 4%Tumores da pineal 4% Oligodendroglioma 2%Oligodendroglioma 2% Tumor do plexo coróide 2%Tumor do plexo coróide 2%

Tumores cerebrais na InfânciaTumores cerebrais na InfânciaLocalizaçãoLocalização

Supratentorial (37%)Supratentorial (37%)Astrocitoma de baixo grau 23%Astrocitoma de baixo grau 23%Astrocitoma de alto grau Astrocitoma de alto grau 11%11%Outros 3%Outros 3%

Infratentorial (49%)Infratentorial (49%)Glioma de tronco 15%Glioma de tronco 15%Meduloblastoma 15%Meduloblastoma 15%Astrocitoma cerebelar Astrocitoma cerebelar 15%15%Ependimoma 4%Ependimoma 4%

Linha média (14%)Linha média (14%)Craniofaringioma 8%Craniofaringioma 8%Glioma optico 4%Glioma optico 4%Tumores da pineal 2%Tumores da pineal 2%

Tratamento MultidisciplinarTratamento Multidisciplinar

Cirurgia (neurocirurgia)

Radioterapia Quimioterapia

Radioterapia cerebral na infânciaRadioterapia cerebral na infância

Radioterapia cerebral na infânciaRadioterapia cerebral na infância

Fatores a considerarFatores a considerar Localização (Exames de imagem)Localização (Exames de imagem) Tipo histológicoTipo histológico Tratamentos associadosTratamentos associados IdadeIdade Intenção Terapêutica (Prognóstico)Intenção Terapêutica (Prognóstico)

Radioterapia cerebral na InfânciaRadioterapia cerebral na Infância

PeculiaridadesPeculiaridades Campos de irradiação dependem do Campos de irradiação dependem do

comportamento biológico de cada tumorcomportamento biológico de cada tumor Exames de imagem e informação anátomo-Exames de imagem e informação anátomo-

patológica são indispensáveis para a definição patológica são indispensáveis para a definição da melhor forma de irradiaçãoda melhor forma de irradiação

Radiossensibilidade Baixa (moderada) Radiossensibilidade Baixa (moderada)

Doses: 50-60GyDoses: 50-60Gy

Radioterapia cerebral na InfânciaRadioterapia cerebral na Infância

PeculiaridadesPeculiaridades Relação Direta entre Dose e Volume TumoralRelação Direta entre Dose e Volume Tumoral

Ressecção neurocirúrgicaRessecção neurocirúrgica

Quimioterapia associada a Radioterapia Quimioterapia associada a Radioterapia aumenta os efeitos terapêuticos, mas também aumenta os efeitos terapêuticos, mas também as reações colateraisas reações colaterais

Radioterapia cerebral na InfânciaRadioterapia cerebral na Infância

PeculiaridadesPeculiaridades Tecidos normais em crescimento e Tecidos normais em crescimento e

desenvolvimentodesenvolvimento

Compreensão e colaboração dependem da Compreensão e colaboração dependem da idade – Sistemas de imobilização – Anestesiaidade – Sistemas de imobilização – Anestesia

Complicações são diretamente proporcionais Complicações são diretamente proporcionais à dose e ao volume irradiado, e inversamente à dose e ao volume irradiado, e inversamente proporcionais à idadeproporcionais à idade

Radioterapia - ObjetivoRadioterapia - Objetivo

Liberar dose efetiva ao tumor Liberar dose efetiva ao tumor com proteção adequada dos com proteção adequada dos

tecidos normais vizinhostecidos normais vizinhos

Estratégias na Radioterapia Estratégias na Radioterapia dos Tumores cerebrais na Infânciados Tumores cerebrais na Infância

Estratégias na Radioterapia Estratégias na Radioterapia cerebral da infânciacerebral da infância

Dose/Volume

QT

Retardo RTcrianças < 3a

MarcadoresBiológicos

Proteção tecidos normais

ImobilizaçãoImobilização

RT - imobilizaçãoRT - imobilização

RT - imobilizaçãoRT - imobilização

Tecidos normais em crescimento Tecidos normais em crescimento e desenvolvimentoe desenvolvimento

Radioterapia CerebralRadioterapia Cerebral

Órgãos de riscoÓrgãos de risco Parênquima cerebralParênquima cerebral Olho e nervos ópticosOlho e nervos ópticos Mastóide e ouvido internoMastóide e ouvido interno HipófiseHipófise Tronco e medula espinalTronco e medula espinal Couro cabeludoCouro cabeludo

Proteção dos Tecidos NormaisProteção dos Tecidos Normais

Técnicas de RadioterapiaTécnicas de Radioterapia

Tumores cerebrais na infânciaTumores cerebrais na infância

Proteção dos Tecidos NormaisProteção dos Tecidos Normais Planejamento 3DPlanejamento 3D

Histogramas dose-volumeHistogramas dose-volume

Radioterapia conformalRadioterapia conformal

Radiocirurgia e RT estereotácicaRadiocirurgia e RT estereotácica

BraquiterapiaBraquiterapia

Técnicas de RadioterapiaTécnicas de Radioterapia

Convencional Conformal

Distribuição da Dose – Proteção de Tecidos Normais

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

RadioterapiaRadioterapiaConvencional x Conformal

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

RadioterapiaRadioterapiaDosimetria dos Lobos Temporais

Convencional

Conformal

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Radioterapia convencionalRadioterapia convencional

Reação aguda: Alopécia Pós-RT

Radioterapia Conformal – Definição Volume-alvo

Radioterapia Conformal – Arranjo de Campos

Radioterapia conformal – Planejamento em 3D

Radioterapia conformalRadioterapia conformal

Reação aguda – Ausência de alopécia Pós-RT

Radioterapia Conformal – Definição Volume-alvo

Radioterapia Conformal – Arranjo de Campos

Radioterapia conformal – Planejamento em 3D

Redução da dose eRedução da dose e do volume irradiado do volume irradiado

RT crâneo-espinal – 1a Fase

Meduloblastoma

Meduloblastoma

RT Fossa posterior – 2a Fase

RT Fossa posterior x RT conformal volume tumoral

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

RT Fossa posterior x RT conformal volume tumoral

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Associação com QuimioterapiaAssociação com Quimioterapia

Meduloblastoma – Risco BásicoMeduloblastoma – Risco Básico

Estudo SIOP/UKCCS – Group PNET-3Estudo SIOP/UKCCS – Group PNET-3 N=179 crianças (Idade 3 –16a: Mediana:7,6a)N=179 crianças (Idade 3 –16a: Mediana:7,6a) Randomização: QT + RT Randomização: QT + RT (n=90)(n=90) x RT x RT (n=89)(n=89)

ResultadosResultados SG 5a: 70,7% - SLD 5a: 71,6%SG 5a: 70,7% - SLD 5a: 71,6% SLD 5a(RT+QT): 74,2% x (RT): 59,8 SLD 5a(RT+QT): 74,2% x (RT): 59,8 (p=0,03)(p=0,03) Analise Multivariada: QT Analise Multivariada: QT (p=0,02)(p=0,02) e tempo RT e tempo RT (p=0,01)(p=0,01)

foram os fatores significativos para a SLDforam os fatores significativos para a SLD

Taylor et al: J Clin Oncol 21:1581-1591, 2003

Retardo da RadioterapiaRetardo da Radioterapia em crianças < três anos em crianças < três anos

Quimioterapia

Radioterapia

Crescimento

Retardo RT crianças < 3 anosRetardo RT crianças < 3 anos

Resultados pobres – Várias InstituiçõesResultados pobres – Várias InstituiçõesTempo mediano de falha: 6-8 mesesTempo mediano de falha: 6-8 meses

Local de falha: localLocal de falha: local

Ressurgimento do uso Ressurgimento do uso de RT em crianças < 3ade RT em crianças < 3a

Como ?Como ?

Estratégias para a redução da dose/volume Estratégias para a redução da dose/volume em crianças < 3aem crianças < 3a

Diminuição da Dose RT crânio-espinalDiminuição da Dose RT crânio-espinal Modesta redução de dose fronto-parietalModesta redução de dose fronto-parietal Não afeta a dose nos lobos temporaisNão afeta a dose nos lobos temporais

Eliminar RT da Fossa PosteriorEliminar RT da Fossa Posterior Redução das doses supra-tentoriaisRedução das doses supra-tentoriais Melhor maneira de obter redução de doseMelhor maneira de obter redução de dose

Eliminar RT crânio-espinalEliminar RT crânio-espinal Diminui muito pouco a dose em grandes volumesDiminui muito pouco a dose em grandes volumes Estratégia de alto riscoEstratégia de alto risco

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

SJMB-96SJMB-96 Resultados PreliminaresResultados Preliminares (out/96 a set/02)(out/96 a set/02)

N=73 crianças (Idade: 3 a 4 anos)N=73 crianças (Idade: 3 a 4 anos)

Seguimento Mediano: 32,4m (2,2 a 74,4m)Seguimento Mediano: 32,4m (2,2 a 74,4m)

Incidência cumulativa de Falhas: 5,2% +/- 3,1%Incidência cumulativa de Falhas: 5,2% +/- 3,1%

Padrão: FP (n=2); FP+NE (n=1); NE (n=8)Padrão: FP (n=2); FP+NE (n=1); NE (n=8)

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Marcadores Bio-molecularesMarcadores Bio-moleculares

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Sobrevida em função da expressão de TRKC

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Sobrevida em função da expressão de cMYC e TRKC RNA

Incorporação de Marcadores Biomoleculares ao Prognóstico

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Radioterapia cerebral em criançasRadioterapia cerebral em criançasConclusões (I)Conclusões (I) A incorporação de novas tecnologias permite A incorporação de novas tecnologias permite

maior proteção dos tecidos normais e liberação maior proteção dos tecidos normais e liberação da dose com segurança, em volumes limitadosda dose com segurança, em volumes limitados

Redução da dose e do volume de irradiação é Redução da dose e do volume de irradiação é tendência em algumas localizaçõestendência em algumas localizações

Quimioterapia mostrou-se efetiva para alguns Quimioterapia mostrou-se efetiva para alguns tipos histológicos e já está incorporada à tipos histológicos e já está incorporada à abordagem terapêutica, mesmo em pacientes abordagem terapêutica, mesmo em pacientes de prognóstico favorável de prognóstico favorável

Radioterapia cerebral em criançasRadioterapia cerebral em crianças

Conclusões (II)Conclusões (II) Está ressurgindo o interesse pelo emprego de Está ressurgindo o interesse pelo emprego de

RT em crianças < três anos, fruto da utilização RT em crianças < três anos, fruto da utilização das novas tecnologias e dos resultados pobres das novas tecnologias e dos resultados pobres obtidos com o retardo no seu início - estudos obtidos com o retardo no seu início - estudos colaborativoscolaborativos

Marcadores biológicos são cada vez mais Marcadores biológicos são cada vez mais incorporados à prática clínica, possibilitando incorporados à prática clínica, possibilitando definir melhor o prognóstico e a abordagem definir melhor o prognóstico e a abordagem terapêuticaterapêutica