View
214
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2017
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 3
Inhoud
Beleidsregels indicatiestelling Wet langdurige zorg (Wlz) 2017 5
Toelichting 6
Bijlage 1 Algemeen 71 Algemeen 7 1.1Definities 7 1.2Grondslagen 10 1.3Voortgezetverblijfinverbandmeteenpsychischestoornis 102Afwegingskader 11 2.1Stap1:inkaartbrengenvandezorgsituatie 12 2.2Stap2:vaststellen‘permanenttoezicht’of’24uurperdagzorgindenabijheid’ 13 2.3Stap3:vaststellenofdezorgbehoefteblijvendis 13 2.4Stap4:vaststellentoegangtotdeWlz 13 2.5Stap5:vaststellenvanhetrechtopWlz-zorg 17 2.6Ingangsdatumengeldigheidsduur 19 2.7Informatiebijbesluit 203 Specifiekecriteriavoorhetbepalenvanhetpassendezorgprofiel 21
Bijlage 2 Grondslagen 251 Algemeen 252 Aandachtspunten 253 Devijfgrondslagen 25 3.1Somatischeaandoeningofbeperking 25 3.2Lichamelijkehandicap 26 3.3Psychogeriatrischeaandoeningofbeperking 27 3.4Verstandelijkehandicap 27 3.5Zintuiglijkehandicap 28
Bijlage 3 Gebruikelijke zorg 301. Gebruikelijkezorg 302. Richtlijngebruikelijkezorgvanoudersvoorkinderenmeteennormaleontwikkeling, perleeftijd 32
Colofon 33
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 5
HetCentrumindicatiestellingzorg(CIZ), geletopartikel4:81lid1Algemenewetbestuursrechtendeartikelen3.2.3en7.1.2lid1subaWetlangdurigezorg, besluit: Artikel 1HetCentrumindicatiestellingzorghanteertbeleidsregelsbijhetbeoordelenofeninwelkeomvangdeverzekerdeinaanmerkingkomtvooréénofmeervandeinartikel3.1.1vandeWetlangdurigezorgaangewezenvormenvanzorg.Dezebeleidsregelszijnopgenomenindebijlagen1totenmet3bijditbesluit. Artikel 2Ditbesluittreedtinwerkingmetingangvan1januari2017. Artikel 3Ditbesluitwordtaangehaaldals:BeleidsregelsindicatiestellingWlz2017. Artikel 4GelijktijdigmetdeinwerkingtredingvandeBeleidsregelsindicatiestellingWlz2017wordendeBeleidsregelsindicatiestellingWlz2016ingetrokken. Artikel 5DitbesluitwordtmetdetoelichtingendebijlagenindeStaatscourantgeplaatst. Utrecht,1december2016
Ing. D. Hoefsmit MBA,
Voorzitter Raad van Bestuur CIZ
Beleidsregels indicatiestelling Wet langdurige zorg (Wlz) 2017
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz6
DezebeleidsregelsvormeneennadereuitwerkingvanentoelichtingopbelangrijkebegrippenindeWetlangdurigezorg,hetBesluitlangdurigezorgendeRegelinglangdurigezorg.Hetgaatondermeeromblijvendezorgbehoefte,permanenttoezicht,24uurperdagzorgindenabij-heid,ernstignadeel,fysiekeproblemen,zwareregieproblemen,gebruikelijkezorg. DebeleidsregelsstrekkenertoeuniformiteittebereikenbijdeindicatiestellingdoorhetCIZ.Beleidsregelshoudenindateenbestuursorgaan,incasuhetCIZ,handeltovereenkomstigdiebeleidsregels.Ingevolgeartikel4:84vandeAlgemenewetbestuursrechtmoethetCIZvandebeleidsregelskunnenafwijkenindienhandelenvolgensdebeleidsregelsvooreenofmeerbe-langhebbendengevolgenzouhebbendiewegensbijzondereomstandighedenonevenredigzijninverhoudingtotdemetdebeleidsregelstedienendoelen. DewijzigingenindezebeleidsregelstenopzichtevandeBeleidsregelsindicatiestellingWlz2016betreffenvooraldevolgordeendeopbouwvanbijlageAlgemeen.Dewijzigingenzijngebaseerdopreactiesvandegebruikersvandezebeleidsregels.Weverwachtendaarmeedeleesbaarheidteverbeteren.Verderzijneenaantalanderewijzigingenaangebracht.ZoisbeschrevendathetCIZgeentaakmeerheeftinhetbepalenofeenverzekerdebijeenzorgprofielookrechtheeftopdagbeste-ding.Dagbestedingisconformartikel3.1.1Wlzonderdeelvanhetverzekerdpakket.DesubsidieregelingEerstelijnsverblijfvaltvanaf2017onderdezorgverzekeringswet.Verwijzin-gennaardezesubsidieregelingzijnaangepast.Inhetschema‘richtlijngebruikelijkezorgvanoudersvoorkinderenmeteennormaleontwik-keling,perleeftijd’iseentoelichtinggegevenophetbegripmeervoudigcomplexehandicaps(MCG).Tenslottezijntekstueleverbeteringengedaanenzijnenkeleoude´AWBZ-teksten’dienietmeerovereenkomenmetdeWlzverwijderd. NetalsbijdevoorgaandebeleidsregelszijndeBeleidsregelsindicatiestellingWlz2017vastge-legdindriebijlagen.• Bijlage1iseenalgemeenhoofdstukdatondermeerdefinitiesbevateneenuitwerkingvan
hetafwegingskaderdatleidtnaardetoegangtotdeWlzenhetbestpassendezorgprofielvoordeverzekerde.
• Bijlage2regeltdezogenaamdegrondslagen.EénvandevereistenominaanmerkingtekomenvoorWlz-zorgisdeaanwezigheidvaneensomatischeofpsychogeriatrischeaandoe-ningofbeperkingofeenverstandelijke,lichamelijkeofzintuiglijkehandicap.
• Bijlage3geeftbeleidsregelsvoorgebruikelijkezorg.Gebruikelijkezorgisdedagelijksezorgdieoudersaankinderengeachtwordentebieden.
Toelichting
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 7
1 Algemeen
Debegrippendieinartikel1.1.1vandeWetlangdurigezorg(Wlz)enartikel1.1.1vanhetBe-sluitlangdurigezorg(Blz)zijngeschreven,zijnookopdezebeleidsregelsvantoepassing.
1.1 Definities
OnderstaandedefinitieszijnopallebijlagenbijdebeleidsregelsindicatiestellingWlzvantoe-passing.
BlijvendezorgbehoefteDebehoefteaanpermanenttoezichten/of24uurperdagzorgindenabijheidzoalsbedoeldinartikel3.2.1.vandeWlzisblijvend,datwilzeggenvannietvoorbijgaandeaard.Eventuelefunctioneleverbeteringenkunnenhetbeperkingenbeeldvanverzekerdenietzodanigwijzigendatdebehoefteaanpermanenttoezichtof24uurperdagzorgindenabijheidvervalt.
Ernstignadeel1 Ernstignadeelvoorverzekerde,alsbedoeldinartikel3.2.1lid2subcWlz,betekentdatalsgevolgvanmetzijngrondslagsamenhangendefysiekeproblemenofzwareregieproblemen,ereensituatiekanontstaanwaarinverzekerde:a. zichmaatschappelijktengronderichtofdreigtterichten,b. zichzelfinernstigemateverwaarloostofdreigtteverwaarlozen,c. ernstiglichamelijkletseloplooptofdreigtoptelopendanwelzichzelfernstiglichamelijk
letseltoebrengtofdreigttoetebrengen,d. ernstiginzijnontwikkelingwordtgeschaadofdreigttewordengeschaadofdatzijnveilig-
heidernstigwordtbedreigd,aldannietdoordathijonderdeinvloedvaneenanderraakt.
UitdeMemorievantoelichtingblijktdatbij“ernstignadeelvoordeverzekerde”sprakemoetzijnvaneenteverwachtenrisicodatdezeverzekerdeheternstignadeelzaloverkomen.Ditwilzeggendathetomeenreëelrisicomoetgaan,datgebaseerdisoponderbouwdeverwachtin-genvoordezeverzekerde.Deenkelemogelijkheiddateenbepaaldgevaarbestaatofdateenbepaaldgevaarrelatiefvaakvoorkomtbijmensenmeteenbepaaldeaandoening,isopzichzelfnietgenoeg.
EscalatieAcuteverslechteringvandetoestandvandeverzekerdedieonmiddellijkingrijpennoodzakelijkmaakt.Hetkanhierbijgaanomfysiekeofgedragsproblemen.
FysiekeproblemenFysiekeproblemenhebbenbetrekkingopbeperkingenalsgevolgvanstoornissenindefy-siologischefunctiesofanatomischeeigenschappenvanhethoudings-ofbewegingsapparaat(bot-spierstelsel,gewrichtenenbindweefsel)ofdeinwendigeorganendanwelstoornissenindemotorischeensensibelefunctiesvanhetzenuwstelsel.
1 Op www.ciz.nl staat nadere uitleg over ernstig nadeel.
Bijlage 1 Algemeen
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz8
GebruikelijkezorgDedagelijkseverzorgingenopvoedingdie(pleeg)ouders/wettelijkvertegenwoordigersaankinderengeachtwordentebieden(ziebijlage3Gebruikelijkezorg).
Instellinga. EeninstellingindezinvandeWettoelatingzorginstellingen.b. EenorganisatorischverbanddatgevestigdisbuitenhetgrondgebiedvanhetEuropeesdeel
vanNederlandenovereenkomstigdedaargeldendewetgevingrechtmatiggezondheids-zorgverstrektalsbedoeldbijofkrachtensartikel3.1.1.Wlz.
KindVerzekerdejongerdan18jaar.
PartnerHuisgenootmetwiedeverzekerdeisgehuwdofeenrelatieonderhoudtdiedaarmeegelijkwordtgesteld,zieartikel1.1.2Wlz.
PermanenttoezichtOnafgebrokentoezichtenactieveobservatiegedurendehetgeheleetmaal,waardoortijdigkanwordeningegrepen.Hetgaatomtoezichtdatgebodenmoetwordenopbasisvanactieveobservatiediealsdoelheeftdreigendeontsporinginhetgedragofdegezondheidssituatievandeverzekerdevroegtijdigtesignaleren,waardooraltijdtijdigingegrepenkanwordenenesca-latievanonveilige/gevaarlijke/(levens)bedreigendegezondheids-en/ofgedragssituatiesvoorverzekerdekanwordenvoorkomen.Bijverzekerdendieeenbehoeftehebbenaanpermanenttoezichtkanelkmomentiets(ernstig)misgaan.
24uurperdagzorgindenabijheidZorgentoezichtis24uurperdagindenabijheidnodig.Hetbetrefteenvormvanbeschikbaar-heidvanzorgdiehoofdzakelijkbestaatuitpassieftoezicht.Erisgeennoodzaaktotpermanenteactieveobservatie.Hettoezichtisnodigopzowelgeplandealsongeplandezorgmomenten,waarbijdezorgverlenerhetinitiatiefmoetnemen.
a. 24uurperdagzorgindenabijheid,omdatdeverzekerdezelfnietinstaatisomoprele-vantemomentenhulpinteroepenenhij,omernstignadeelvoorhemzelftevoorkomen,door fysieke problemenvoortdurendbegeleiding,verplegingofovernamevanzelfzorgnodigheeft.
Fysiekeproblemenkunnenbetrekkinghebbenopbeperkingendieveroorzaaktwordendooreensomatischeziekteofeenlichamelijkehandicap.Deverzekerdeisnietaltijdinstaattijdigdezorgverlenerinteroepenoferkentnietaltijddebehoefteaanzorg,vanwegefysiekeproblemenendegevolgendaarvanvoorhetpsychischfunctioneren(bijvoorbeeldvanwegevermoeidheid,vertraagddenken,verminderdealertheidenconcentratie). Wachtenopdezorgverlenerbijongeplandezorgmomentenzalmogelijkernstignadeelopleve-rengeziendemedischesituatie/prognose.Hetnadeelkannietvoorkomenwordendoorinzetvanzorgopgeplandemomentenofopafroep.Erkanbijvoorbeeldrisicozijnopcomplicaties,zoalsverwaarlozingofhetoplopenvanlichamelijkletseltengevolgevanbedlegerigheid,eenslechtevoedingstoestandoftekortenindezelfzorg.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 9
b. 24uurperdagzorgindenabijheid,omdathijzelfnietinstaatisomoprelevantemomen-tenhulpinteroepenenhij,omernstignadeelvoorhemzelftevoorkomen,doorzware
regieproblemenvoortdurendbegeleidingofovernamevantakennodigheeft.
Deverzekerdeheeftbeperkingeninhetvermogenomeenadequaatoordeeltevormenoverdagelijksvoorkomendesituaties.Daaromheeftdeverzekerdevoortdurendbegeleidingofovernamevantakennodigomernstignadeelvoorhemzelftevoorkomen.Hetgaathierbijomproblemenophetgebiedvansocialeredzaamheid,probleemgedrag,psychischfunctionerenofgeheugenenoriëntatie.Hetbetreftverzekerdendievanwegecognitievebeperkingenopmeerderemomentenvandedagbegeleidingentoezichtnodighebben.Dezorgverleningmoetoprelevante(onverwach-te)momentenondersteunenbijdeoordeelsvormingoveressentiëlezakeninhetdagelijksebestaanvandeverzekerde.Deverzekerdekandeconsequentiesvaneigenhandelennietover-zien.Hetmogelijkeernstignadeelkanoptredenalsgevolgvanhetontbrekenvanvoldoenderegieenregelvermogen.
PalliatiefterminalezorgDezezorgheeftbetrekkingopdeterminalelevensfasevaneenverzekerdemeteenlevensbe-dreigendeziekte,waarindelevensverwachtingvandeverzekerdekorterisdandriemaanden.Hetisdebehandelendartsvandeverzekerdedieditvaststelt.Deverzekerdekrijgtgeen(me-dische)behandelingmeerdiegerichtisophersteloflevensverlenging.Dezorgisvooralgerichtoppijnbestrijdingenbehoudvankwaliteitvanleven.
VerzekerdemeteenpsychischestoornisEenverzekerdediedooreendaartoebevoegdbehandelaargediagnosticeerdisalshebbendeeenpsychischestoornis/psychiatrischeaandoening.
VoortdurendErdoenzichdagelijksongeplandezorgmomentenvoor,waarbijdezorgverlenerhetinitiatiefmoetnemenomopdezemomentenzorgteverlenen.Hiervoorisnodigdatdezorgverlenermeerderemalenperdagpoolshoogtegaatnemenenzonodigingrijpt,omernstignadeelvoorverzekerdetevoorkomen.
ZelfzorgDeuitvoeringvanalgemeendagelijkselevensverrichtingenwaaronderdepersoonlijkeverzor-gingenhygiëneen,zonodig,deverpleegkundigezorg.
ZorguitanderdomeinDitbetreftzorgdieisgeborgdineenanderdomein(Wetmaatschappelijkeondersteuning2015(Wmo2015),Zorgverzekeringswet(Zvw),Jeugdwet,forensischezorg).ErisvoordezezorggeenrechtopzorgvanuitdeWlz.Zieverderparagraaf2.4.2vandezebijlage.
ZwareregieproblemenDeverzekerdeheeftzodanigebeperkingeninhetvermogenomeenadequaatoordeeltevormenoverdagelijksvoorkomendesituaties,datvoortdurendbegeleidingofovernamevantakennodigisomernstignadeelvoorhemzelftevoorkomen.Hetgaathierbijomproblemenophetgebiedvansocialeredzaamheid,probleemgedrag,psychischfunctionerenofgeheugenenoriëntatie.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz10
1.2 Grondslagen
DeWlzgeeftaandateropzorginhoudelijkegrondenslechtstoegangtotWlz-zorgkanzijnalsersprakeisvaneenofmeermetnamegenoemde‘grondslagen’.Grondslag:eenaandoening,beperking,stoornisofhandicapalsgevolgwaarvandeverzekerderechtkanhebbenopWlz-zorg.
DegrondslagenvoorWlz-zorgzijn:1. eensomatische(SOM)ofpsychogeriatrische(PG)aandoeningofbeperking,2. eenverstandelijke(VG),lichamelijke(LG)ofzintuiglijke(ZG)handicap.
IndebijlageGrondslagenwordtweergegevenopwelkemanierhetCIZdegrondslagvaneenverzekerdebepaalt.
1.3 Voortgezet verblijf in verband met een psychische stoornis
Eenverzekerdemeteenpsychischestoorniswiensrechtopverblijfendedaarbijbehorendemedischnoodzakelijkegeneeskundigezorgopgrondvanzijnzorgverzekeringbeëindigdisomdatdekrachtenszijnzorgverzekeringgeldendemaximumduurvoordiezorgisbereikt,heeftaansluitendrechtopvoortzettingvandezezorgvanuitdeWlzgedurendeeenonafgebro-kenperiodevanmaximaaldriejaar.Naafloopvandezeperiodekandezorgtelkensvooreenonafgebrokenperiodevanmaximaaldriejaarverderwordenvoortgezet(artikel3.2.2Wlz).
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 11
2 Afwegingskader
HetCIZbesluitofeenverzekerdeisaangewezenopzorgvanuitdeWlzzoalsbeschreveninwetenregelgeving. Voorditonderzoekwordteenuniformafwegingskadergehanteerd:
In kaart brengen zorgsituatie
Afwegingskader Wet langdurige zorg (Wlz)
Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ‘24 uur per dag zorg in de nabijheid’
1
2
Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is
• Permanent toezicht• 24 uur per dag zorg in de nabijheid - Fysieke problemen - Zware regieproblemen• Voorkomen escalatie/ernstig nadeel
3
Vaststellen recht op zorg
• Best passend zorgprofiel• Geldigheidsduur • Kenmerk meerzorg indien van toepassing
• Ziekte, aandoening, stoornis• Beperkingen• Vaststellen grondslag(en)
Vaststellen toegang tot de Wlz4
• Gebruikelijke zorg van ouders aan hun kind• Zorg uit ander domein• Uitzonderingen op toegangscriteria
• Blijvend• Afwegen mogelijkheid (functionele) verbetering/herstel/ontwikkeling
5
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz12
2.1 Stap 1: in kaart brengen van de zorgsituatie
Indezestapwordtvastgesteldwatdeverzekerdewelennietkan.Hetgaatom:1. Derelevanteziekten,aandoeningenen/ofstoornissenenbeperkingenvandeverzekerde.
Daarbijwordtookmeegenomeneeneventueellopendebehandelingendeziektebiografievanverzekerde.
2. Deobjectieveaardendematevandebeperkingenvandeverzekerde2.Daarbijgaathetombeperkingenvanactiviteiten,dierelevantzijninrelatietotdezorgvraag.Deverwachteduurvandebeperkingenwordtookonderzocht.
3. Aandehandvanhetonderzoeknaarziekte/aandoening/stoornisendebeperkingenbe-paalthetCIZdegrondslag.
Bijhetinkaartbrengenvandeziekte(n),aandoening(en),stoornissenenbeperkingenvandeverzekerdebaseerthetCIZzichop(inter)nationaalerkendeclassificatieinstrumentenzoalsdeICD-10(InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,versie10),deDSM-IVenDSM-53(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders)endeICF(InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth).
Destoornissenenbeperkingenvandeverzekerdewordenvastgelegdopeenvierpuntsschaal(score0totenmet3).
Stoornissenscore0:“Geen probleem/geen hulp van een ander nodig”
Erisgeensprakevaneenstoornisofhetoptredenvandestoornisleidtniettoteenzorgvraag,omdatdezeondercontroleisdoormiddelvanbehandeling,medicatieofeenhulpmiddel.score1:“Wel probleem: af en toe hulp, toezicht of sturing nodig”
Destoornisleidtafentoetoteenzorgvraag.Afentoeis1tot6keerperweek.score2:“Wel probleem: vaak hulp, toezicht of sturing nodig”
Destoornisleidtvaaktoteenzorgvraag.Vaakis1tot2keerperdag.score3:“Wel probleem: continu hulp, toezicht of sturing nodig”
Destoornisleidtcontinutoteenzorgvraag.Continuis3ofmeerderekerenperdag.
Beperkingenenparticipatieproblemenscore0: “Kan deze activiteit zelf/er is geen hulp van een ander nodig”
Dezescorewordtgeregistreerdalsverzekerdegeenbeperkingenheefttenaanzienvandebetreffendeactiviteit.score1:“Kan deze activiteit zelf maar een ander moet toezien of stimuleren”
Dezescorewordtgeregistreerdalsverzekerdeeenanderepersoonnodigheeft,diehemon-dersteunt,begeleidt,stimuleerteninstrueertomdebetreffendeactiviteitzoveelmogelijkzelfuittevoerenendieeroptoezietdathetdaadwerkelijkgebeurt.score2:“Kan deze activiteit slechts met veel moeite/een ander moet helpen”
Dezescorewordtgeregistreerdalsverzekerdedeactiviteitgedeeltelijken/ofslechtsmetveelmoeitezelfkanuitvoeren.Eenanderepersoonmoetdeactiviteitgedeeltelijkovernemen,waarbijderesterendezelfredzaamheidvanverzekerdegerespecteerden/ofzoveelmogelijkbevorderdwordt.
2 Soms kan het nodig zijn de invloed van de omgeving (gebouwde of sociale omgeving) te betrekken bij het objective-ren van de beperkingen. De omgeving kan zowel beperkingen van de verzekerde compenseren waardoor ze minder ernstig lijken, als ook ongunstige invloed hebben op de mogelijkheden en ontwikkeling van de verzekerde.
3 In 2017 wordt de DSM-5 in Nederland geïmplementeerd.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 13
score3:“Kan deze activiteit niet zelfstandig/een ander moet dit overnemen”
Dezescorewordtgeregistreerdalsverzekerdedeactiviteitinhetgeheelnietzelfkanuitvoeren.Eenanderepersoonmoetdeactiviteitgeheelovernemen
Metbehulpvandeindezestapverzameldeinformatiewordtvastgesteldofersprakeisvaneenofmeerderegrondslag(en)enzijndeaanwezigestoornissenenbeperkingenvastgelegd.
2.2 Stap 2: vaststellen ‘permanent toezicht’ of ’24 uur per dag zorg in de nabijheid’
Indezestapwordtvastgesteldofdeverzekerdeisaangewezenop:a. permanenttoezichttervoorkomingvanescalatieofernstignadeelvoordeverzekerde,ofb. 24uurperdagzorgindenabijheid,omdathijzelfnietinstaatisomoprelevantemomen-
tenhulpinteroepenenhij,omernstignadeelvoorhemzelftevoorkomen,1°.doorfysiekeproblemenvoortdurendbegeleiding,verplegingofovernamevanzelfzorg
nodigheeft,of2°.doorzwareregieproblemenvoortdurendbegeleidingofovernamevantakennodig
heeft.Het‘ernstignadeel’wordtvastgelegd.
2.3 Stap 3: vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is
Indezestapwordtvastgesteldofdebehoefteaanpermanenttoezichtof24uurperdagzorgindenabijheidblijvendis.Onderzochtwordtof,opbasisvandeziekte,aandoening,stoornissenenbeperkingen,kanwordenvastgestelddatdeverzekerdeblijvend(levenslang)zalzijnaangewezenoppermanenttoezichtof24uurperdagzorgindenabijheid.Alsernogmogelijkhedenzijnvoorzodanige(functionele)verbeteringofherstel(bijvoorbeeldvanwegebehandeling4vandeziekte,aandoe-ning,stoornissenen/ofbeperkingen)dater(nog)nietkanwordenvastgestelddatdebehoefteaan24uurperdagzorgindenabijheid/permanenttoezichtblijvendis,isergeentoegangtotdeWlz.Behandelingkannietwordenafgedwongenalsdelichamelijkeintegriteitinhetgedingkomt(bijvoorbeeldbijeenoperatie).Bijkinderenmoetwordenmeegewogendatookbijkinderenmeteenbeperkingnog(enige)ontwikkelingmogelijkis.
2.4 Stap 4: vaststellen toegang tot de Wlz
Indezestapwordtvastgesteldofeninwelkemateersprakeisvangebruikelijkezorg,zorguiteenanderdomeinofuitzonderingenopdetoegangscriteriaWlz.
4 Vanuit de Zvw, de Jeugdwet of de subsidieregeling extramurale behandeling.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz14
2.4.1 GebruikelijkezorgGebruikelijkezorgisdedagelijkseverzorgingenopvoedingdie(pleeg)ouders/wettelijkverte-genwoordigersaankinderengeachtwordentebieden.VoorzoversprakeisvangebruikelijkezorgisergeenrechtopWlz-zorg.Ziehiervoorbijlage3GebruikelijkeZorg.
2.4.2 Zorguitanderdomein
IntensievekindzorgvanuitdeZorgverzekeringswet(Zvw)Artikel 3.1.5 onder b van het Besluit langdurige zorg (Blz):
De verzekerde heeft geen recht op zorg ingevolge de wet indien hij minderjarig is en krachtens zijn
zorgverzekering recht heeft op de verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege
een lichamelijke handicap als bedoeld in artikel 2.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering.
Ditbetekentdatintensievekindzorg(IKZ)onderdeZvwvaltennietonderdeWlz,ook(ofjuist)alshetgaatomkinderendiebehoeftehebbenaanpermanenttoezichten/of24uurperdagzorgindenabijheid.
IntensievekindzorguitdeZvwisbeschikbaarvoor:• Kinderenmetzwaarcomplexesomatischeproblematiekofeenlichamelijkehandicap,die
alsgevolgvandezeproblematiekeenbehoeftehebbenaanverzorgingofverplegingenwaarbijpermanenttoezichtnoodzakelijkis.Hetgaathierbijomonafgebrokentoezichtenactieveobservatiegedurendedegeheledagmetbetrekkingtotfysiekefuncties,waarbijdeouders/hulpverlenersactiefdevitalelichaamsfunctiesvanhetkindmoetencontroleren.Hetgaatbijvoorbeeldomactievecontrolevandeademhaling,hetslikken,eenbewustzijns-daling,inwendige-ofonderhuidsebloedingen,debloeddrukendelichaamstemperatuur.Bijafwijkingenmoetdirectwordeningegrepenomdatandersgevaarontstaat.Hetgaatbijditgevaarmetnameomacutezuurstofdalingveroorzaaktdoorbijvoorbeeldeenademstil-standofeenobstructievandeademhaling,hetoptredenvaneenzwaarepileptischinsultofeenshock.Voorbeeldenvantijdigingrijpenzijnhettoedienenvan(extra)zuurstof,uitzui-gen,hettoedienenvanmedicatieenreanimeren.
Bijpermanenttoezichthoeftnietaltijdspraketezijnvanverpleegkundigehandelingen,maarhetgaatompermanenttoezicht(actieveobservatie)gerichtopdevitalelichaamsfunc-ties.
• Kinderenmetlichterecomplexeproblematiekofeenlichamelijkehandicap,waarbijeenofmeerspecifiekeverpleegkundigehandelingennodigzijnenwaarbijzorgvoortdurendindenabijheidnodigis.Bijdezekinderenmoetdezorgweliswaargedurendedegeheledagindenabijheidbeschikbaarzijn,maardaarbijisgeenpermanenteactieveobservatienodig.Hetgaatdusomeenvormvanbeschikbaarheidvanzorgdievooreengrootdeelbestaatuitmeerpassieftoezicht.Dezorgisechterwelnodigopzowelgeplandealsongeplandezorgmomenten.Bijdespecifiekeverpleegkundighandelingen,gaathetomhandelingenalshettoedienenvanzuurstof,aan-enafkoppelenbeademingsapparatuur,toedieningvanintraveneuzemedicatietoedieningofparenteralevoeding,verwisselenvancanulesenopenhoudenendoorspoelenvankathetersendergelijke.
BijkinderenmeteengrondslagSOMofLG(zonderVG)dienietvoldoenaaneenvanboven-staandesituatiesisergeenrechtopzorgvanuitdeIKZ(Zvw)enbepaalthetCIZregulierofertoegangtotdeWlzis.
Kinderenwaarbijzichopzeerjongeleeftijdnaastdecomplexesomatischeproblematiekoflichamelijkhandicapookeenverstandelijkehandicapmanifesteert,kunnenzowelbehorentot
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 15
dedoelgroepvoorintensievezorgvoorkinderenmeteensomatischeaandoening(Zvw)alstotdedoelgroepvandeWlz.Hetaangrijpingspuntvandezorgishiervoorbepalend.Wanneerhetaangrijpingspuntvandemedischezorgnaardegehandicaptenzorgverschuift,kanduidelijkwordendatdezekinderenvanwegehunernstigeverstandelijkehandicaplevenslangenlevens-breedzorgnodighebben.Indepraktijkblijktdatditaangrijpingspuntvandezorgvaakronddevijfdeverjaardagverschuiftvandemedischezorgnaardegehandicaptenzorg.Voorsommigekinderenkanditookeerderoflaterdandevijfdeverjaardaghetgevalzijn.AlsdezekinderenvoldoenaandetoelatingscriteriavandeWlz,danvallenzijonderdeWlzenkrijgenzijdezorgopgrondvandeWlz.
PalliatiefterminalezorgBijdeindicatiestellingvoorpalliatiefterminalezorggeldthetvolgende:• Alsdeverzekerdevoorafgaandaandepalliatiefterminalezorgnog geen Wlz-indicatievoor
eenzorgprofielhad,valtdezorgonderdezorgverzekeringswet(artikel3.1.5subaBlz).• Alsdeverzekerdevoorafgaandaandepalliatiefterminalezorgwel een Wlz-indicatievoor
eenzorgprofiel5hadgeldtdatdepalliatiefterminalezorguitdeWlzwordtgeleverd.Ditongeachtwaardeverzekerdedezezorgwilontvangen.Zieverderonder‘Specifiekecriteriavoorhetbepalenvanhetpassendezorgprofiel’enzorgprofiel‘VVbeschermdverblijfmetintensievepalliatief-terminalezorg’.
JeugdwetIndieneenminderjarigeverzekerdemeteenverstandelijkebeperkingzorgenondersteuningnodigheeft,gerichtopopvoedingen(indienmogelijk)opdeelnameaanhetmaatschappelijklevenbinneneenveiligeleef-enwoonomgevingzoalsbedoeldinhetzorgprofiel‘VGwonenmetbegeleidingenverzorging’,bestaatgeenrechtopWlz-zorg(artikel3.1.5subcBlz).
Dezorgprofielen‘VGwonenmetbegeleidingenverzorging’(voorheenVG3)endeLVGzorgpro-fielenzijnindeWlzalleenbeschikbaarvoor(jong)volwassenen.VoorkinderenvaltdezezorgonderdeJeugdwet.
DeJeugdwetbepaaltdatgemeentenverantwoordelijkzijnvoorjeugdhulp,datwilzeggen:voordeondersteuning,hulpenzorgvoorjeugdigenmetopvoed-enopgroeiproblemen,metpsychischeenpsychiatrischeproblemenofstoornissenofmeteenbeperking.Gemeentenzijnindatkaderookverantwoordelijkvoordeuitvoeringvankinderbeschermingsmaatregelenendejeugdreclassering.
WetforensischezorgForensischezorgisgeestelijkegezondheidszorgdieverleendwordtineenstrafrechtelijkkader,metinbegripvanverslavingszorgenzorgaanverstandelijkgehandicapten.VoordeWlzendeforensischezorgishetvolgendevantoepassing:• DeindicatievaneenverzekerdediealeenWlz-indicatieheeft,blijftvankrachtalsdezever-
zekerdeforensischezorgopgelegdkrijgt.• HetCIZindiceertnietvoorWlz-zorgvooreenverzekerdebijwieforensischezorgisopge-
legdendietijdensdetenuitvoerleggingvandeforensischezorgeenaanvraagdoetvoorWlz-zorg.Deforensischezorgvoorzietindezorgbehoefte.
5 Verzekerden als bedoeld in artikel 11.1.1, derde lid van de Wlz (verzekerden met een ‘laag’ zorgprofiel/ZZP) worden beschouwd als verzekerden met een Wlz-indicatie indien zij zijn opgenomen in een Wlz-instelling. Als deze verze-kerden hun zorg thuis via de Wmo 2015 of hun zorgverzekering ontvangen, worden zij beschouwd als verzekerden zonder Wlz-indicatie.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz16
BijhetaflopenvandeforensischetitelkanaansluitendeenaanvraagvoorWlz-zorgwordengedaan.
2.4.3 Uitzonderingenopdetoegangscriteria
Zorgprofielen(SG)LVG,(SterkGedragsgestoord)LichtVerstandelijkGehandicaptEenverzekerdeisredelijkerwijsaangewezenopWlz-zorgalshijvanwegeeensomatischeofpsychogeriatrischeaandoeningofbeperkingofeenverstandelijke,lichamelijkeofzintuiglijkehandicap,eenblijvendebehoefteheeftaanpermanenttoezichtof24uurzorgindenabijheid.Eenverzekerdemeteenlichtverstandelijkehandicap,gecombineerdmetgedragsproblemenheeftookrechtopWlz-zorgwanneerhij:a. tijdelijkbehoefteheeftaanpermanenttoezichtof24uurperdagzorgindenabijheid,ofb. volgenszijnbehandelaarisaangewezenophetafmakenvaneenonderdeJeugdwetaange-
vangenbehandelingmetverblijf(Artikel3.2.1lid3Wlz).
Hetgaathierbijom(jong)volwassenendiezijnaangewezenopintegralemultidisciplinairebehandelingineenLVGofSGLVGbehandelinstelling,zoalsbeschrevenindezorgprofielenvoormaximaal3jaren(artikel3.2lid1enartikel2.5Rlz).
Ada:Eenmeerderjarigeverzekerdedievanwegeeencombinatievaneenlichtverstandelijkehandicapengedragsproblementijdelijkbehoefteheeftaanpermanenttoezichtof24uurperdagzorgindenabijheidvanwegeintegrale,multidisciplinairebehandelingineen(SG)LVGbehandelinstelling,komthiervoorinaanmerking.Zieverderonderspecifiekecriteriavoorhetbepalenvanhetbestpassendzorgprofiel.
Adb:Eenverzekerdedietotde18everjaardagbehandelingvanuitdeJeugdwetontvingineenLVGbehandelinstellingendievolgenszijnbehandelaarisaangewezenophetafmakenvandezebehandelingmetverblijfkomthiervoorookinaanmerkingalshijgeenbehoefte(meer)heeftaanpermanenttoezichten/of24uurperdagzorgindenabijheid.Debehandelaargeeftaandatnogeenperiode(enwelkeperiode/hoelang)voortzettingvandezebehandelingineenLVGbehandelinstellingnodigis.HetCIZtoetstnietaandetoegangscriteriaWlz6.
Verzekerdenmeteenpsychischestoornis,zorgprofielenGGZ-BEenverzekerdemeteenpsychischestoorniswiensrechtopverblijfendedaarbijbehorendemedischnoodzakelijkegeneeskundigezorgopgrondvanzijnzorgverzekeringbeëindigdisom-datdekrachtenszijnzorgverzekeringgeldendemaximumduurvoordiezorgisbereikt,heeftaansluitendrechtopvoortzettingvandezezorgvanuitdeWlzgedurendeeenonafgebrokenperiodevanmaximaaldriejaar(artikel3.2.2Wlz).
Indiendebehandelaarheeftbepaalddatdeverzekerdena3jaarverblijfendedaarbijbeho-rendemedischnoodzakelijkegeneeskundigezorguitdeZvwnogsteedsisaangewezenopvoortzettingvandezezorg,stelthetCIZopbasisvandeactuelezorgbehoeftevandeverzeker-dehetbestpassendzorgprofielvastvoormaximaal3jaar7.
AlsdezorgbehoeftevaneenverzekerdemeteenindicatievoorzorgprofielGGZ-BuitdeWlzzodanigwijzigt,dathetgeïndiceerdezorgprofielnietmeerpassendis,maardeverzekerdenogwelisaangewezenopvoortzettingvanklinischeGGZ-zorgstelthetCIZopbasisvandeactuele
6 Grondslag, blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht, ernstig nadeel.
7 Het CIZ toetst niet aan de reguliere toegangscriteria Wlz. Zie voetnoot 6.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 17
zorgbehoeftevandeverzekerdehetbestpassendezorgprofielvast.AlsdeverzekerdenietmeerisaangewezenopvoortzettingvandezezorgenopandereWlzzorg(opbasisvaneenanderegrondslag)isaangewezen,geldenhiervoorderegulieretoe-gangscriteriaWlz.
2.5 Stap 5: vaststellen van het recht op Wlz-zorg
IndezestapwordthetindicatiebesluitWlzvastgesteld,methetzorgprofielwaaropdeverze-kerdeisaangewezen,ingangsdatumengeldigheidsduurenindienvantoepassinghetkenmerkmeerzorg.
Vaststellingvanhetzorgprofielisgebaseerdopdegrondslag(en),stoornissenenbeperkingenendedaaruitvoortvloeiendeactuelezorgbehoeftevandeverzekerde.HetCIZonderzoektineersteinstantieoferopbasisvandegrondslagmetdemeesteinvloedopdezorgbehoeftevandeverzekerdeeenpassendzorgprofielkanwordenvastgesteld.Alsgeenvandezeprofielenvoldoendeaansluitbijdezorgbehoeftevanverzekerde,kanopbasisvanspecifiekecliëntken-merkengekozenwordenvooreenprofielbehorendbijeenandereaanwezigegrondslag.Hetgaathierbijdanspecifiekomverzekerdenmetmeerderegrondslagenwaarbijdebeperkingenvanuitdeverschillendegrondslagenelkaarbeïnvloeden,omleeftijdsgebondencliëntkenmer-ken,ofomspecifiekegedragsproblemenvandeverzekerde.
Uitgangspuntisdateenzorgprofieluiteenreeksalleengekozenkanwordenalsdeproblema-tiekuitdiereeksaanwezigis.Metanderewoorden:degrondslagwaaropdereeksisgeba-seerd,moetbijdeverzekerdeaanwezigzijn.Debelangrijkstegrondslagkaneenanderezijn.Voorbeeld:erkangeenzorgprofieluitdesectorVerstandelijkGehandicapt(VG)wordengeko-zenalsergeensprakeisvaneengrondslagverstandelijkebeperking.
Uitzondering:deproblematiekbijdegrondslagsomatischeaandoeningofbeperkingendegrondslaglichamelijkehandicapligtnaaraardeninhouddichtbijelkaar.HetverschiltussendereeksenVVenLGheefttemakenmetdeaardvanhetbegeleidingsdoelinrelatietotdelevensfase.DezorgprofielenLGzijnmeergerichtopstabilisatieenontwikkelingwaarbijdezorgprofielenVVermeeraandachtisvoorbegeleidingbijachteruitgangindeouderenzorg.Invoorkomendegevallenkandaarombijeenverzekerdemeteengrondslaglichamelijkehandi-capeenbestpassendzorgprofieluitdereeksVVwordengekozen(ookalsdezegrondslagnietaanwezigis)enandersom.
Zieookhoofdstuk3vandezebijlage,Specifiekecriteriavoorhetbepalenvanhetbestpassen-dezorgprofiel.
DagbestedingInartikel3.1.1.Wlzisbeschrevendatdagbestedingenvervoervanennaardedagbestedingvaltonderhetverzekerdepakket.Ditvoorzoverdeverzekerdeernaaraard,inhoudenomvangenuitoogpuntvandoelmatigezorgverleningredelijkerwijsopisaangewezen(artikel3.2.1Wlz).HetCIZheefthieringeentaak.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz18
MeerzorgHetCIZonderzoektofersprakeisvanaandoeningen,stoornissenenbeperkingendiemogelijkleidentotmeerzorgdanbeschikbaarisinhetbestpassendezorgprofiel.Alswordtvoldaanaanéénvandevieronderstaandesituaties,wordteenkenmerkmeegegevenaanhetzorgkantoor.Hetzorgkantoordientvervolgensonderzoektedoennaardebenodigdezorgomvang.
HetCIZgeefthetkenmerk“onderzoekdoennaarmeerzorg”alleenmeeindeketennaarhetzorgkantooralsdeverzekerderechtheeftopeenzorgprofielen:1. eriseennoodzaakvaninvasievebeademing,of2. eriseennoodzaakvannon-invasievebeademing,of3. erisrechtopeenzorgprofiel‘VGwonenmetintensievebegeleidingenintensieveverzor-
ging’(voorheenVG5)enerissprakevaneennoodzaaktotpermanenttoezichtvanwegezwaarcomplexesomatischeproblematiek,of
4. erisrechtopeenzorgprofiel‘VGwonenmetbegeleidingenvolledigeverzorgingenver-pleging’(voorheenVG8)enerissprakevaneennoodzaaktotpermanenttoezichtvanwegezwaarcomplexesomatischeproblematiek.
Ad1en2:Erissprakevanbeademingwanneerdeademhalingmechanischdoorapparatuurwordtovergenomen,aldannietvolledigofterondersteuning.Ditkancontinuhetgevalzijn.Maarookintermitterend,bijvoorbeeldalleengedurendedenachtofmede‘ondemand8’(auto-matischeinschakelingvandeapparatuurbijhet wegvallenvandeademhalingbijdeverzeker-de).(Mechanische)beademingmetbehulpvanapparatuurkanplaatsvindenviaeentracheos-toma(invasief)ofviaeenmond-/neuskap(non-invasief).
Devolgendezakenvallennietonderbeademing:• hetincidenteelbeademenviadetracheostomametbehulpvaneenballon,aldannietbij
calamiteiten;erisgeensprakevancontinueofintermitterendebeademingnaastditinci-dentelegebruikvandebeademingsballon;
• hettoedienenvanzuurstofviaeen‘brilletje’,flowsnor,tracheostomaofanderszins;hetbewakenvanhetzuurstofgehalteinhetbloedmetbehulpvaneensaturatiemeter;
• hethebbenvaneentracheostoma;• apparatuurbijslaapapneu.
Ad3en4:Hetgaathierbijomverzekerdenmet(naastdeaandoeningenenbeperkingendietotgenoemdezorgprofielenleiden)zwaarcomplexesomatischeproblematiekofeenlichamelijkehandicap,diealsgevolgvandezesomatische/lichamelijkeproblematiekeenbehoeftehebbenaanverzorgingofverplegingwaarbijpermanenttoezichtnoodzakelijkisgerichtopdefysiekefuncties,waarbijdeouders/hulpverlenersactiefdevitalelichaamsfunctiesvandeverzekerdemoetencontroleren.Hetgaathierbijvoorbeeldomactievecontrolevandeademhaling,hetslikken,eenbewustzijnsdaling,inwendige-ofonderhuidsebloedingen,debloeddrukendelichaamstemperatuur.Bijafwijkingenmoetdirectwordeningegrepenomdatandersgevaarontstaat.Hetgaatbijditgevaarmetnameomacutezuurstofdalingveroorzaaktdoorbijvoor-beeldeenademstilstandofeenobstructievandeademhaling,hetoptredenvaneenzwaarepileptischinsultofeenshock.Voorbeeldenvantijdigingrijpenzijnhettoedienenvan(extra)zuurstof,uitzuigen,hettoedienenvanmedicatieenreanimeren.
8 Doordat de apparatuur voorziet in een ingestelde ademfrequentie, zal bij een terugval of het wegvallen van de ademhaling van de verzekerde de ademhaling volgens de noodzakelijke frequentie doorgang vinden.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 19
Hetzorgkantoorheeftookdebevoegdheidomzelfstandigopverzoekvandeverzekerdehetonderzoeknaarmeerzorgtestarten.Datbetekentdatdeverzekerdediealeenpassendzorg-profielheeftenmeerzorgwenstzichtothetzorgkantoordienttewendenenniettothetCIZ.
2.6 Ingangsdatum en geldigheidsduur
IngangsdatumHetCIZoordeeltenbeslistovereenaanvraagvoorzorgbinnenzeswekennadedatumwaaropdeaanvraaghiervoorisingediend,conformartikel3.2.4lid1Blz.IndienereenindicatievoorzorgvanuitdeWlzisdienaarbenedenwordtbijgesteld,kanhetCIZeenovergangsperiodeinachtnemen9.Daarbijwordtrekeninggehoudenmetdematewaarinwordtingegrepenindelopendeindicatieendeaardendeomvangvandedoordeverzekerdeaangeganeverplichtingentervoorzieninginzijnzorgbehoefte.Dedatuminganggeïndiceerdezorgkaninbeginselwelliggenna,maarnietvóórdedatumvanhetindicatiebesluit.Hieropzijntweeuitzonderingenmogelijk:
1. Bijindicatiestellingeninhetkadervanhetplan‘WaardigheidenTrots’(gebruikmakendvandeinstrumentenvanhetexperimentregelarmeinstellingen-ERAI)beslisthetCIZopdedagwaaropdeaanvraagbijhetCIZbinnenkomt.Deingangsdatumvandegeïndiceerdezorgisdedatumwaaropdezorgisgestart,totmaximaal14(kalender)dagenvoordedatumdatdeaanvraagbijhetCIZisingediend.
2. Deingangsdatumvanhetindicatiebesluitkanookvóórdedatumvanhetindicatiebesluitliggen,alsersprakeisvanbijzondereomstandighedenineenconcreetgeval10.Hiervanisbijvoorbeeldsprakeindevolgendesituaties:• BijaanvragenvoorWlz-zorgaansluitendaangeriatrischerevalidatie,aansluitendaan
eerstelijnsverblijf(Zorgverzekeringswet),bijbeëindigingvandeforensischestatusvaneenverzekerdedieWlz-zorgbehoeftennahettoewijzenvaneenstatusbijasielzoekers.Indezegevallenissprakevaneenplotselingewijzigingindesituatievandeverzekerde.
• AlseenverzekerdevanwegebijzondereomstandighedenreedsWlz-zorgontvangt,conformartikel3.2.4lid2Blz.HetgaatdanomeenacuteonvoorzieneveranderingindegezondheidssituatievandeverzekerdewaarbijaldirectnademedischediagnostiekenbehandelingduidelijkisdatdeverzekerdeblijvendisaangewezenopzorgvanuitdeWlz.Hetgaatnietomwijzigingenindeomgevingvandeverzekerde(bijvoorbeelduitvalvanmantelzorg).DanisdeverzekerdeaangewezenopzorgenondersteuningvanuitanderedomeinentotdatisvastgestelddatdeverzekerdeblijvendisaangewezenopdeWlz.
AlsopdatumaanvraagalzorgwordtverleendbeslisthetCIZbinnentweeweken.Voor-waardehiervoorisdatbijdeaanvraagvoldoende(medische)informatiebeschikbaarisomtekunnenvaststellendatverzekerderechtheeftopdeWlz.Deingangsdatumvandeindi-catieisdandedatumdatdeaanvraagbijhetCIZisbinnengekomenofmaximaal5dagendaarvooralsdezorgeerderisgestart.
9 Conform de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, via www.rechtspraak.nl te vinden met ECLI:NL:CrVB: 2013:BZ2559.
10 Conform de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, via www.rechtspraak.nl te vinden met ECLI:NL:CRV-B:2009:BK1592.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz20
GeldigheidsduurDegeldigheidsduurvaneenindicatiebesluitis,conformartikel3.2.5.Blzonbepaaldmetuitzon-deringvandeinhoofdstuk3vandeRegelinglangdurigezorg(Rlz)genoemdeindicatiebeslui-ten:• hetindicatiebesluitdatberustopartikel3.2.1lid3Wlzinwelkgevaldegeldigheidsduuris
bepaaldopmaximaaldriejaren(zorgprofielenLVGenSGLVG);• hetindicatiebesluitdatberustopartikel3.2.2Wlzinwelkgevaldegeldigheidsduurisbe-
paaldopmaximaaldriejarendienaafloopvandieperiodetelkensvooreenonafgebrokenperiodevanmaximaaldriejarenkanwordenverlengd(zorgprofielenGGZ-B);
• hetzorgprofiel’herstelgerichtebehandelingmetverplegingenverzorgingineeninstelling’(sectorVerplegingenVerzorging),inwelkgevaldegeldigheidsduurisbepaaldopmaximaal6maanden.
VerdragsgerechtigdenVoorverdragsgerechtigdenstelthetCIZopgrondvanartikel5.2.1Blzhetrechtopzorgvast.HetCIZhoudtrekeningmetdeverwachteverblijfsduurvandezorgvragerinNederlandenergeldteenmaximalegeldigheidsduurvan6maanden,dieeenmaligkanwordenverlengdmetmaximaal6maanden.
2.7 Informatie bij besluit
Naasthetzorgprofielendegeldigheidsduurkanaanvullendeinformatiebijhetindicatiebesluitwordengegeven.Dezeinformatiemaaktgeenonderdeeluitvanhetindicatiebesluit,omdatdezeinformatienietisgerichtoprechtsgevolg.Omdieredenkanhiertegengeenbezwaarwordengemaakt.
Alsaanvullendeinformatiebijhetindicatiebesluitkanwordenvermeld:1. Voorkeurvandecliënt:hetCIZkandevoorkeurvandeverzekerdeoverdevormwaarinhij
dezorgwilontvangenregistreren.Alsdeverzekerde(nog)geenvoorkeurheeftbepaaldwordtgeenvoorkeurmeegegeven.
Onderstaandezorgprofielenkunnenconformartikel5.5Rlznietineenpersoonsgebondenbudget(pgb)wordengeleverd:a. VVHerstelgerichtebehandelingmetverplegingenverzorging,b. LVGWonenmetintensievebehandelingenbegeleiding,kleinegroep,c. LVGWonenmetzeerintensievebehandelingenbegeleiding,d. LVGBeslotenwonenmetzeerintensievebehandelingenbegeleiding,ofe. LVGBehandelingineenSGLVGbehandelcentrum.
DezorgprofielenindesectorGGZ‘voortgezetverblijfmetintensievebegeleiding’,‘voortgezetverblijfmetintensievebegeleidingenverzorging’,‘voortgezetverblijfmetintensievebege-leidingengedragsregulering’,‘voortgezetverblijfmetintensievebegeleidingenintensieveverplegingenverzorging’,‘beveiligdvoortgezetverblijfvanwegeextremegedragsproblematiekmetzeerintensievebegeleiding’kunnenopbasisvanartikel3.3.4Wlzalleenwordengeleverdineengecontracteerdeinstelling.Hetzorgkantoorbeslistofdeverzekerdevooreenpgbinaanmerkingkomt,niethetCIZ.
2. VoorzoverbekendregistreerthetCIZdevoorkeursleveranciervandeverzekerde.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 21
Resultaat:
EenindicatiebesluitvoorWlz-zorgconformwetenregelgeving.Hetindicatiebesluitwordtterkennisvandeverzekerdegebracht.TegenhetindicatiebesluitstaatbezwaarenberoepconformdeAlgemenewetbestuursrechtopen.HetindicatiebesluitwordtverzondennaardeWlz-uitvoerderenopgenomeninhetWlz-register.
3 Specifiekecriteriavoorhetbepalenvanhetpassendezorgprofiel
Vooreenaantalzorgprofieleniseenverduidelijkingmetbetrekkingtotdeindicatiecriteriaopgenomen.
ZorgprofielVVbeschermdwonenmetzeerintensievezorgvanwegespecifiekeaandoeningen,metdenadrukopbegeleidingBijhetonderzoeknaardezorgbehoeftevaneenverzekerdebijeenaanvraagvooreenzorg-profiel“beschermdwonenmetzeerintensievezorg,vanwegespecifiekeaandoeningen,metdenadrukopbegeleiding”ishetnodigominzichttekrijgeninhetgevolgdebehandelbeleidvandegedragsproblemen.Hetbetreftverzekerdenmetbijvoorbeeldernstigenblijvendnietaange-borenhersenletsel,ernstigematevandementie,Korsakov,ouderenmetcomplexelichamelijkeproblematiekmetactievepsychiatrieenouderenmetdoofblindheidoplatereleeftijdincombi-natiemeternstigegedragsproblemen.Eriseenonderscheidtussenernstigegedragsproblemendievantijdelijkeaardzijnenuitdoven(adaptatieproblemen,delieretcetera)enernstigegedragsproblemendielangdurigvanaardzijn.DeverantwoordelijkeWlzbehandelaardefinieertsamenmeteenmultidisciplinairteamhetprobleem,steltdebehandeldoelenvastenbeslistwelkebehandelingingezetwordt.BijeenaanvraagvoorhetzorgprofielonderzoekthetCIZaandehandvaneenbehandelplanwelkebehandelingwordtgegeven,ofhetbehandelbeleidoptimaalgevolgdisenwelkeffectdebehandelingophetprobleemgedragheeft(evaluatieenprognose).Pasdaarnakanwordenbeoordeeldofereenblijvendrechtisophetgevraagdezorgprofiel.
Degeldigheidsduurvaneenindicatiebesluitvoorditzorgprofielisonbepaald.AlleenalsopbasisvandegeobjectiveerdegegevensvandeWlz-behandelaarvoordezeindivi-dueleverzekerdeblijktdatdeernstigegedragsproblemenvantijdelijkeaardzijn,kanerkort-durendsprakezijnvanditzorgprofiel.Aansluitendvolgteenindicatievoorhetbestpassendezorgprofielnadezeperiode.
ZorgprofielVVherstelgerichtebehandelingmetverplegingenverzorgingineeninstellingDitzorgprofielisaandeordebijverzekerdendieooknadeherstelgerichtebehandelingblijvendzijnaangewezenoppermanenttoezichten/of24uurperdagzorgindenabijheidomescalatiedanwelernstignadeeltevoorkomen.
Bijverzekerdenheeftmedischspecialistischediagnostiek/interventieplaatsgevondenwaarbijsprakeisgeweestvaneenziekenhuisopname.Demedischspecialistischediagnostiek/interventie,ookvandecomorbiditeit,isafgerond.Inaansluitingopdezeinterventieisbehoefteaanherstelgerichtebehandelingdieeenintegraleenmultidisciplinaireaanpakvereist.Deverzekerdeheefteentijdelijkebehoefteaanextrabehandelingenzorg,meestal2tot6maanden.Bijverzekerdeissprakevanverminderdeleer-baarheidentrainbaarheidalsgevolgvanproblemenmetregie,regelvermogenenpsychosociale/cognitievefuncties.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz22
Bijhetbepalenofsprakeisvanherstelgerichtebehandeling,aansluitendaaneenklinischeopname,moetwordenvoldaanaanalleonderstaandecriteria:a) naaraardeninhoudmagdebeoogdebehandelingnietonderdeZvw-aanspraken(tweede
compartiment)vallen;b) revalidatiemoetgerichtzijnopherstelofhetaanlerenvanvaardigheden;c) ermoeteenconcreetenhaalbaarbehandeldoelzijnwaardoorblijvendeverbeteringenin
hetfunctionerenwordenbereikt/verwacht;d) ermoeteenbehandelplanzijn;e) deverzekerdemoetinstaatzijnteleren;f) ermoetvanbehandelingineenmultidisciplinairezorgsettingsprakezijn,gecoördineerd
dooreenhoofdbehandelaar;g) detegevenbehandelingmoeteendoordeberoepsgroepgeaccepteerdemethodezijn;h) detegevenbehandelingmoetprogrammatischendoelmatigzijn;i) voordebehandelingisspecifiekedeskundigheidnodig,namelijkdievaneenWlz-behande-
laar.
ZorgprofielVVbeschermdverblijfmetintensievepalliatief-terminalezorgDitzorgprofielisbeschikbaarvoorverzekerdendievoorafgaandaandepalliatiefterminalelevensfasealWlz-zorgontvingen,zieparagraaf2.4.2.Daarbijgeldt:a. VoorverzekerdenmeteenWlz-indicatie11dienietineenWlz-instellingwonen12,kanditzorg-
profielwordengeïndiceerdalsdeverzekerdelijdtaaneenziekte/aandoeningenzichindeterminalelevensfasebevindt,datwilzeggeneenlevensverwachtingheeftvankorterdandriemaanden.
DitgeldtookvoorverzekerdendiealverblevenineenWlz-instelling,maardezorgindelaatstelevensfasethuisofineenhospicezondertoelatingvoorverblijfwillenontvangen.
b. VerzekerdendieineenWlz-instellingwonen,zullenindeeindfasevanhunlevendenood-zakelijkezorgkrijgenopbasisvanheteerdertoegekendezorgprofiel.Hetverlenenvanzorgaanheteindvanhetleveniseenonderdeelvandetakenvaneeninstelling.HetzorgprofielVVbeschermdverblijfmetintensievepalliatief-terminalezorgkanbijverzekerdendiealineenWlz-instellingwonen,wordengeïndiceerdalseenverzekerdemeteenWlz-indicatielijdtaaneenziekte/aandoeningenzichindeterminalelevensfasebevindt,datwilzeggeneenlevensverwachtingheeftvankorterdandriemaanden,enindiendezorgvraagaanalleonderstaandecriteriavoldoet:• erisnoodzaaktotzeerintensieve24-uurszorgdieinhetreedsgeïndiceerdezorgprofiel
nietmogelijkisen;• erisnoodzaaktotbestrijdingvanzwarepijnen/ofverwardheiden/ofbenauwdheiden/
ofonrusten;• erissprakevancomplexezorgeninzetvanverschillendedisciplines,ennoodzaakvan
continuenabijheidvanzorg.
c. VerzekerdendieopbasisvaneenWlz-indicatiewonenineenkleinschaligwooninitiatiefdiezijnaangewezenoppalliatiefterminalezorghebbenrechtopzorgprofielVVbeschermdverblijfmetintensievepalliatief-terminalezorgvanuitdeWlz.
11 Verzekerden als bedoeld in artikel 11.1.1, derde lid van de Wlz (verzekerden met een ‘laag’ zorgprofiel/ZZP) worden beschouwd als verzekerden met een Wlz-indicatie indien zij zijn opgenomen in een Wlz-instelling. Als deze verze-kerden hun zorg thuis via de Wmo 2015 of hun zorgverzekering ontvangen, worden zij beschouwd als verzekerden zonder Wlz-indicatie.
12 Een kleinschalig wooninitiatief conform artikel 3.1.4 Blz is geen Wlz-instelling.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 23
ZorgprofielVG(besloten)wonenmetzeerintensievebegeleiding,verzorgingengedragsregule-ringIndicatiecriteriadiebeidevantoepassingzijnopditzorgprofiel:• eenonderbouwdeconclusiedatersprakeisvanchronischeernstigegedragsproblematiek
dienietmetregulieremiddelenkanwordenbehandeldofbegeleiden;• CEPscore≥3(=ConsensusprotocolErnstigProbleemgedrag).
Omvasttestellenofdeverzekerdevoldoetaanbovenstaandecriteriaisaanleveringvanon-derstaandezorginhoudelijkeinformatienoodzakelijk:1. Eenactueelofgeactualiseerd(maximaaléénjaaroud)zorgplan.Uithetplanblijktwatde
omschrijvingisvandegrondslagendebijzonderegedragsproblematiek. Hetisnoodzakelijkdatdevolgendeonderwerpeninhetzorgplanaanbodkomen:
• Welkezorginterventieshebbenplaatsgevondenomdebijzonderernstigegedragspro-blematiekteverminderen.Ditzijnbijvoorbeeldbehandeling(eventueelmedicamen-teus/therapieën/video-opnames),specifiekebenadering,groepsgrootte,woonvorm,inzetgespecialiseerdpersoneel.
• Totwelkresultaatdezorginterventieshebbengeleid(evaluatierapport).• Eenonderbouwdeconclusie(opbasisvanhetvoorgaande)datersprakeisvanchro-
nischeernstigegedragsproblematiekdienietmetderegulieremiddelenkanwordenbehandeldofbegeleid.
2. Eenactueelofgeactualiseerd(maximaaléénjaaroud)volledigrapportvandeCEP-score,opgestelddoormeerderedeskundigenondereindverantwoordelijkheidvaneengedrags-deskundige.Uitdescoreblijktdatdevastgesteldechronischegedragsproblematiekeenzwaarteheeftvantenminste3.
3. IndienermethetCentrumvoorConsultatieenExpertise(CCE)eenconsultatietrajectisgedaan,dedoorhetCCEuitgebrachte(advies)rapportage.
ZorgprofielenLVG,LichtVerstandelijkGehandicaptJongvolwassenenmeteenlichtverstandelijkehandicapmetdaarnaastmeervoudigeproble-matiekzoalsbeperktsociaalaanpassingsvermogenenernstige,chronischebeperkingenindesocialeredzaamheid,ernstigegedragsproblemenofpsychiatrischeproblemen,behorentotdedoelgroepLichtVerstandelijkGehandicapten(LVG).Deproblematiekbijdezeverzekerdenkomtvaakvoorincombinatiemetproblemenindegezinssituatiezoalsmishandeling,verwaarlozing,verslavingofseksueelmisbruik.AlservoorverzekerdenuitdedoelgroepeennoodzaakistotintegralemultidisciplinairebehandelingineenLVG-behandelinstellingenzevoldoenaandecriteriavooropnameindezeinstelling,wordteenzorgprofieluitdereeksLVG-zorgprofielengeïndiceerd.Denoodzaaktoteenintegrale,multidisciplinairebehandelingineenLVG-behandelinstellingwordtaangegevenbijdeaanvraagenonderbouwddooreenbetrokkenbehandelaar.
BijdeLVG-profielenzijndevolgendecriteriaincombinatievereist:• behandelperspectief/prognose.Uitdeonderzoeksgegevensmoetblijkendaterperspectief
isdatdegevraagdebehandelingleidttotverbeteringinhetpersoonlijkenmaatschappelijkfunctionerenvandeverzekerde,geformuleerdineenconcreetbehandeldoel.Debehande-lingmoeteenmultidisciplinairkarakterhebben,gecoördineerddooreenWlz-behandelaarwaarbijtijdensdeintake-endiagnostiekfaseisgeblekendatintramuraleopnameenbehan-delingnoodzakelijkis;
• niveauvanverstandelijkfunctioneren:eenIQtussen50en85;• deleeftijdwaaropdeindicatiewordtgesteldistussen18en23jaar.Voordeleeftijdsgroep
vanaf21jaargeldtdatermeestalsprakeisvanvoortgezettehulpverleningdiehetkarakter
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz24
heeftvanwoon-envaardigheidstraining;• erissprakevanernstigegedragsproblemen.Debepalingvandeernstvandegedragspro-
blemenwordtontleendaaneenmedischofgedragskundigrapportdatbijdeaanvraagwordtaangeleverdofwordtopgevraagdinverbandmetonderzoekvanhetCIZ.
Voorverzekerdenmeteenlichteverstandelijkehandicapdieblijvendzijnaangewezenop24uurperdagzorgindenabijheidofpermanenttoezicht,zondernoodzaaktotbehandelingineenLVG-behandelinstelling,isgeenLVG-zorgprofielaandeorde.MogelijkiserwelrechtopeenzorgprofielindereeksVG.
ZorgprofielSterkGedragsgestoordLichtVerstandelijkGehandicapt(SGLVG):BehandelingineenSGLVG-behandelcentrumBijSterkGedragsgestoordeLichtVerstandelijkGehandicaptecliënten(SGLVG-cliënten)issprakevanonbegrepenenrisicovolgedragdatwordtveroorzaaktdooreenlichtverstandelijkehandicapengedragsproblemenaldannietincombinatiemetpsychiatrischeproblemen.Deproblematiekkomttotuitinginallefacettenvanhetleven:(gezins)systeem,wonen,werkenenvrijetijd.Deproblemenversterkenelkaarenzijnvaakonderlingmetelkaarverweven.Hoewelerdoorgaansooksprakeisvan(actieve)psychiatrischeproblematiekwordtdezecategorieverzekerdenmeestalonderdegrondslagverstandelijkehandicapgeïndiceerd.Deredenhier-voorisdatdegedragsproblemen/stoornissensterkverwevenzijnmetdelichtverstandelijkebeperking.Debehandelingvandezeproblemenmoetaansluitenbijhetcognitieveniveauvandeverzekerde.
AlsvoordezedoelgroepeennoodzaakistotbehandelingineenSGLVG-behandelcentrumenookvoldoenaandecriteriavooropnameineendergelijkeinstelling,wordthetSGLVG-zorgpro-fielgeïndiceerd.
BijhetSGLVG-profielzijndevolgendetoelatingscriteriaincombinatievereist:• eriseenbehandelperspectiefeneenbehandelprognose;• eenmultidisciplinaireaanpakisnoodzakelijk;• verzekerdeheefteenIQtussende50en85;• deleeftijdvanverzekerdeligtmeestaltussen18en55jaar;• verzekerdeheefternstigeenchronischebeperkingenindesocialeredzaamheid,leerpro-
blemenen/ofgedragsproblemen;• erissprakevancomorbiditeitvanpsychiatrischeproblemenen/ofontwikkelingsstoornis-
sen;• erissprakevanernstigehandelingsverlegenheidvandeomgevingvanwegedezeproble-
matiek;• eerderebehandeltrajectenhebbenniet(voldoende)resultaatgehad.
VoorverzekerdenmetSGLVG-problematiekdieblijvendzijnaangewezenop24uurperdagzorgindenabijheidofpermanenttoezichtzondernoodzaaktotbehandelingineenSGLVG-be-handelcentrum,isgeenSGLVG-zorgprofielaandeorde.Mogelijkiserwelrechtopeenzorgpro-fielindereeksVG.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 25
1 Algemeen
Dezebijlagekanwordenaangehaaldals‘bijlageGrondslagen’.Opdezebijlageisdebijlage‘Algemeen’vantoepassing.EénvandevereistenominaanmerkingtekomenvoordeWlzisdeaanwezigheidvaneensomatischeofpsychogeriatrischeaandoeningofbeperkingofeenverstandelijke,lichamelijkeofzintuiglijkehandicap(artikel3.2.1,eerstelid,Wlz).
2 Aandachtspunten
VaststellengrondslagHetCIZsteltdegrondslagvaneenverzekerdevastenmaaktdaarbijgebruikvaninformatieoverdiagnostiekenoverstoornissenenbeperkingen,diewordtverstrektdooreenterzakedeskundige.Ditisiemanddievolgensdevigerendestandaardenenrichtlijnenvanzijnbe-roepsgroepbevoegdistothetstellenvandediagnose.Informatieoverstoornissenenbeper-kingenkanookdooreigenonderzoekvanhetCIZwordenverkregen.
EéngrondslagofmeergrondslagenOminaanmerkingtekomenvoortoegangtotzorgvanuitdeWlz,moetbijdeverzekerdeinelkgevalsprakezijnvanééngrondslag.Bijsommigeverzekerdenisersprakevanmeergrond-slagen.Vooreencompleetinzichtindeproblematiekvandeverzekerdeendeonderlingesamenhangvandeaanwezigegrondslagenishetvanbelangomallegrondslagentevermeldeninhetdossier. GrondslagmetdemeesteinvloedopdezorgbehoefteAlssprakeisvanmeerdanééngrondslagstelthetCIZvastwelkevandiegrondslagendemees-teinvloedheeftopdezorgbehoefte.Dezegrondslagwordtbepaalddoordezwaarstwegendebeperkingeninrelatietotdegeobjectiveerdezorgbehoefte.Dezegrondslagkanwijzigenbijeenveranderdezorgbehoefte.Hetisbijvoorbeeldmogelijkdateersteensomatischeaandoeningofbeperkingdemeesteinvloedhadopdezorgbehoefte,terwijlineenlaterstadiumdegrondslagpsychogeriatrischeaandoeningofbeperkingdemeesteinvloedopdezorgbehoefteheeft.
3 Devijfgrondslagen
3.1 Somatische aandoening of beperking
Eensomatischeaandoeningofbeperkingvindtzijnoorzaakineenactuelesomatischeziekteofaandoening.Eensomatischeaandoeningdiegekenmerktwordtdoorprogressiefbeloopofwisselendstabiele/instabielefasesendiebijverergeringdoormedischeen/ofparamedischebehandelingeventueelnogkanverbeterenheeftdusalsgrondslagsomatischeaandoeningofbeperking.Insommigesituatiesbereikteen(chronische)somatischeaandoeningopenigmo-menteen“eindstadium”waaringeenfunctioneleverbeteringmeerteverwachtenis.Wanneersprakeisvanblijvendebeperkingen,veroorzaaktdoorstoornissenvanhetzenuwstelselofhetbewegingsapparaat(bot/spierstelsel,gewrichtenenbindweefsel),danisdegrondslagsomati-scheaandoeningofbeperkingnietmeeraandeordeenisdegrondslaglichamelijkehandicapvantoepassing.Bijtwijfeloverdevraagofereeneindstadiumisbereikt,wordtdebehandelendartsgeraadpleegd.
Bijlage 2 Grondslagen
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz26
Bijzorgindeterminale13levensfaseisaltijddegrondslagsomatischeaandoeningofbeperkingvantoepassing.Delaatstelevensfaseisaangebrokenalshetoverlijdenbinnenafzienbaretijdverwachtwordtendebehandelingnietmeergerichtisopgenezingofverbetering,maaropverlichtingvanhetlijden.
SomatischOnvoldoendeverklaardeLichamelijkeKlachten(SOLK)ErissprakevanSomatischOnvoldoendeverklaardeLichamelijkeKlachten(SOLK)14alslichame-lijkeklachtenlangerdanenkelewekendurenenalserbijadequaatmedischonderzoekgeenaandoeningisgevondendiedelichamelijkeklachtenvoldoendeverklaart.Bijsommigeverzekerdenwordtweleensomatischeaandoeninggevonden,maarzijndeklachtenernstigeroflangdurigerofwelbeperkenzijhetfunctionerensterkerdanopgrondvandeaandoeningteverwachtenisofontbreektgeobjectiveerdeinformatieovereenachterliggen-deziekteofaandoening.OokindezesituatieisersprakevanSOLK.BeperkingentengevolgevanSOLKmoeten,netalsinanderesituaties,altijdwordengeobjecti-veerd.HetoordeelvaneenartsisbijSOLKnoodzakelijk.Hethiertoenoodzakelijkeonderzoekbehoortplaatsgevondentehebbeninhetregulieremedischecircuit,voordatersprakekanzijnvanzorgvanuitdeWlz.BijeenverzekerdemetSOLKofhetvermoedenvanSOLKwordtaltijddemedischadviseurvanhetCIZgeraadpleegd.IndiendemedischadviseurvanhetCIZ,naoverlegmetdecuratievesectordeovertuigingheeftdatdesituatieonomkeerbaarisendebeperkingenblijvendzijn,daniseenWlz-indicatiemogelijk.HetzichtbarebeperkingenbeeldvandeSOLKligtvrijwelaltijdophetsomatischevlak.Bijhetontbrekenvannaderediagnostiekwordtdaaromvooreensomatischegrondslaggekozen.
3.2 Lichamelijke handicap
Ookeenlichamelijkehandicapisoptevattenalseenfysiekeaandoening.Wanneersprakeisvanbeperkingenalsgevolgvanstoornissenvanhetzenuwstelselenhetbewegingsapparaat(bot-/spierstelsel,gewrichtenenbindweefsel)waarbijgeenfunctioneleverbeteringmeermoge-lijkis(erkannogwelsprakezijnvaneenverslechtering)energeensprakeisvaneenterminalesituatie15,danisdegrondslaglichamelijkehandicapvantoepassing.Hetvaststellenvandemogelijkheidtoteenfunctioneleverbeteringisaandebehandelendarts.
13 Hiermee wordt niet alleen gedoeld op de termijn van drie maanden zoals deze in de definitie van terminale levens-fase is beschreven en die relevant is bij het indiceren van palliatief terminale zorg, maar ook op een situatie waarin geen zicht meer is op herstel of verbetering en die zeker tot het levenseinde zal leiden, zij het dat daarvoor geen precieze termijn is te geven.
14 De omschrijvingen sluiten aan bij de NHG-standaard voor Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) van mei 2013.
15 zie ook voetnoot 13.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 27
3.3 Psychogeriatrische aandoening of beperking
Depsychogeriatrischegrondslagwordtgevormddooreenziekte,aandoeningofstoornisinofvandehersenenwaarbijeraanwijzingenzijnvooreensignificantecognitieveachteruitgangtenopzichtevaneeneerderniveauvanfunctioneren,ineenofmeercognitievedomeinen(com-plexeaandacht,executievefuncties,leervermogenengeheugen,taal,perceptueel-motorischofsociaalcognitief).Desubstantiëlebeperkingindecognitieveprestatiesisbijvoorkeurvastgesteldmetgestan-daardiseerdeneuropsychologischetests,of,alsdieernietzijn,eenandergekwantificeerd(klinisch)onderzoek.Decognitievedeficiëntiesdoenzichnietalleenvoorindecontextvaneendeliriumenzijkunnennietwordenverklaarddooreenpsychischestoornis(zoalseendepressievestoornis,schizofrenie).Demeestvoorkomendeaandoeningdieleidttotdezegrondslagisdementie.Ditiseenverza-melnaamvooreenaantalziekteverschijnselendieallemaalveroorzaaktwordendoorniet-aan-geborenafwijkingenindehersenen,ookweldementieelsyndroomgenoemd.
3.4 Verstandelijke handicap
Eenverstandelijkebeperkingbegintgedurendedeontwikkelingsperiode,metbeperkingeninzowelhetverstandelijkealshetadaptieffunctionerenindeconceptuele,socialeenpraktischedomeinen.Deficiëntiesinhetintellectueelfunctionerenwordenzowelvastgestelddooreenprofessionelebeoordelingalsdooreengeïndividualiseerdegestandaardiseerdeintelligentietest.Deficiëntiesinhetadaptieffunctionerenleidenertoedatverzekerdezonderblijvendeonder-steuningnietzelfstandigkanfunctionereninhetdagelijksleven.
Erisdaaromsprakevaneengrondslagverstandelijkehandicap:• alseenverzekerdeeennormscorevan70oflagerbehaaltopeenalgemeneenvoorhem
valideintelligentietest,en• erdusdanigebeperkingeninhetadaptieffunctionerenzijnvastgestelddatverzekerde
aangewezenisopblijvendeondersteuningomdedeficiëntiesinhetadaptiefvermogentebeperkenteneindeernstignadeelvoorverzekerdetevoorkomenen
• debeperkingenopbovengenoemdeterreinenalvoorhet18ejaaraanwezig16zijn.
Afhankelijkvandeernstvandebeperkingeninhetadaptieffunctioneren,endeeventueleaan-wezigegedragsproblemen,kanookeenIQ-scoretussende70en85toteengrondslagverstan-delijkehandicapleidenalsvoldaanwordtaandevolgendevoorwaarden:• Deverzekerdebehaalteennormscoretussende70en85opeenalgemeneenvoorhem
valideintelligentietest,en• Uitdebovengenoemdeprofessionelebeoordelingmoetblijkendatverzekerdealsgevolg
vanzijnverstandelijkebeperkingenafhankelijkisvanintensieveondersteuningindeconcep-tuele,socialeenpraktischedomeinen,tervoorkomingvanernstignadeelvoorverzekerde.
16 Soms is een intelligentietest nog niet afgenomen voor de 18e verjaardag, maar is op grond van de ontwikkelings-anamnese van verzekerde aannemelijk dat de beperkingen reeds voor het 18e levensjaar aanwezig waren en kan worden uitgesloten dat er andere oorzaken zijn voor een achteruitgang in cognitief functioneren na het 18e levens-jaar.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz28
• Bijdezeprofessionelebeoordelingwordtterondersteuningvandeonderzoeksbevindingenbijvoorkeurgebruikgemaaktvanéénvandebinnendeberoepsgroepgebruikelijketestenomhetadaptieffunctionereninkaarttebrengen.Iniedergevaldientuithetprofessioneleonderzoekeenduidelijkbeeldverkregentewordenvandeactuelestoornissenenbeper-kingenendematevanondersteuningwaaropverzekerdeisaangewezen.
• Debeperkingenopbovengenoemdeterreinenmoetenalvoorhet18ejaaraanwezigzijn.
3.5. Zintuiglijke handicap
Degrondslagzintuiglijkehandicapkanwordentoegekendaanverzekerdendieeenvisueleofauditief-communicatievehandicapofeen(zeer)ernstigspraak-/taalprobleem(of-stoornis)hebben.
VisuelehandicapVisuelebeperkingenwordeninNederlandgedefinieerdvolgensdeICD-10classificatievandeWHOeningedeeldopbasisvangezichtsscherpte(visus)engezichtsveld,waarbijdediagnostiekplaatsvindtdoormiddelvanmetingenmethulpmiddel(bril).
EenvisuelehandicapvaltonderdegrondslagzintuiglijkehandicapalservolgensderichtlijnenvoordiagnostiekvandeNOG17sprakeisvan:• eengezichtsscherptevan<0.3aanhetbesteoog,en/of• eengezichtsveld<30graden,en/of• eengezichtsscherptetussen0.3en0.5aanhetbesteoogmetdaaraangerelateerdeernsti-
gebeperkingeninhetdagelijksfunctioneren.
Auditief-communicatievehandicapVaneenauditievestoornisissprakealsdoorofnamenseenartsstoornisseninhetgehoorver-mogenzijnvastgesteld.Dematevangehoorverlieswordtvastgesteldmiddelsaudiometrievanhetbesteoor,zondergebruikvaneeneventueelhulpmiddelzoalseengehoorapparaat.
ZoalsindeFENAC18-richtlijnenvoordiagnostiekisaangegeven,isersprakevaneenauditievestoornisindien:• hetdrempelverliesbijhetaudiogramtenminste35dBbedraagt,verkregendoorhetge-
hoorverliesbijfrequentiesvan1000,2000en4000Hztemiddelen,• ofalshetdrempelverliesgroterisdan25dBbijmetingvolgensdeFletcherindex,hetge-
middeldeverliesbijfrequentiesvan500,1000en2000Hz.
Omvandegrondslagzintuiglijkehandicaptesprekenmoetdeauditievestoornissamenhan-genmetcommunicatievebeperkingenen/ofernstigesociaalemotioneleproblematieken/ofernstigespraak/-taalstoornisen/ofleerachterstand.
Spraak-/taalstoornisEenspraak-/taalstoorniskanwordenvastgesteldalsersprakeisvanernstigecommunicatie-vebeperkingen.Dezekunnenzijnontstaandoor(zeer)ernstigebeperkingenopéénofmeerondergenoemdeterreinen:• Spraakproductie(spreektwoordenen/ofzinnennietgoeduit).
17 Nederlands Oogheelkundig Gezelschap.
18 Nederlandse Federatie van Audiologische Centra.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 29
• Spraakperceptie(erisaangetoonddatdeverwerkingvangeluid/spraakdoordehersenennietgoedverloopt).
• Morfo-syntactischekennis(receptiefenproductiebijvoorbeeldmoeitemetbegrijpenwatanderenzeggen).
• Lexicaal-semantischekennis(receptiefenproductiebijvoorbeeldmoeitetaaltegebruikenomzichaananderenduidelijktemaken).
Bovenstaandemoetzijnaangetoonddoormiddelvanmultidisciplinairediagnostiekverrichtinhettweedecompartiment,conformdeFENAC-richtlijnen.
Eenspraak-/taalstoorniswordtonderdegrondslagzintuiglijkehandicapvastgesteldals:• decommunicatieproblemenzodanigernstigzijndatverzekerdeafhankelijkisvaneen-op-
eenbegeleidingindecommunicatieendaarbijeenblijvendemultidisciplinaireaanpakvoorzijncommunicatieproblemennodigheeft,en
• ereenindepersoongelegenoorzaakisaantewijzen,en• despraak-,taalstoornis19opzichzelfstaat,datwilzeggendatandereproblematiek(psychi-
atrische,fysiologische,neurologische,cognitieve)ondergeschiktisaandetaalontwikkelings-stoornis.
Eenpragmatischetaalstoornis/beperking(teweinigrekeninghoudenmetanderentijdensgesprek,alleenopkernwoordenreageren,uitingenteletterlijkopvattenwaardoormisverstan-denontstaan,vandehakopdetakspringen,teveelpraten,geenonderscheidmakentegenwiejepraat,herhalen,tepreciestaalgebruik,inzichzelfpraten,moeitemetbeginnenvaneengesprek)alszodanigleidtniettotdegrondslagzintuiglijkehandicap.
19 Als de genoemde stoornis/beperking zijn oorsprong vindt in omgevingsfactoren dan is geen sprake van een grond-slag voor de Wlz. Voorbeelden van omgevingsfactoren zijn opvoedingsproblemen of het spreken van een andere taal.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz30
1. Gebruikelijke zorg
Dezebijlagegeeftnadereinvullingaanhetgeenmet‘redelijkerwijs’isbedoeldinartikel3.2.1lid1Wlz,endeMemorievanToelichtingbijdeWlz,hoofdstuk2.2.1(Zorginhoudelijketoegangscri-teria).Dezebijlageisvantoepassingopbijlage1‘Algemeen’vandebeleidsregelsindicatiestel-lingWlzenkanwordenaangehaaldals‘bijlageGebruikelijkezorg’.
Gebruikelijkezorgisdedagelijkseverzorgingenopvoedingdie(pleeg)ouders/wettelijkverte-genwoordigersaankinderengeachtwordentebieden.Ditgeldtookalsdeouderdegebruike-lijkezorgvanwegeeeneigenaandoening,beperking,stoornisofhandicapnietkanbieden.HetCIZonderzoektdezorgbehoeftevaneenkindmedeopbasisvandeindezebijlageopgeno-men‘Richtlijngebruikelijkezorgvanoudersvoorkinderenmeteennormaleontwikkeling,perleeftijd’.Alseenkindnietbij(eenvan)deouder(s)kanwonen,vanwegedeonmogelijkhedenvandeouder(s)omeenveiligthuistebiedenen/ofvanwegeopvoedingsonmachtvandeouder(s),isverblijfopgrondvandeJeugdwetaandeorde.
Gebruikelijkezorg:• hetdooroudersaankinderenbiedenvaneenwoonomgevingwaarinhunfysiekeensociale
veiligheidisgewaarborgd,eenpassendpedagogischklimaatenzorgindezinvanver-zorging,begeleidingenstimulansdienodigisbijdeontwikkelingnaarzelfstandigheidenzelfredzaamheid,isvooralleleeftijdengebruikelijkezorg.
• 24uurperdagzorgindenabijheidisgebruikelijkezorgafhankelijkvandeleeftijdvanhetkind(zierichtlijn).Hiermeewordtbedoelddatzorgentoezichtgedurendehetgeheleetmaalindenabijheidnodigiszonderdatdaarbijpermanenteactieveobservatienodigis.Hetgaathieromeenvormvanbeschikbaarheidvanzorgdievooreengrootdeelbestaatuitmeerpassieftoezicht.Dezorgiswelnodigopzowelgeplandealsongeplandemomen-tenenookvoortdurendindenabijheid.Ditisgebruikelijkezorgomdatookeenkindmeteennormaalontwikkelingsprofieltoteenbepaaldeleeftijd1. nietzelfdenoodzaakvanzijnbehoefteaandeinzetvanzorgkaninschatten,of2. nietzelfinstaatisomoprelevantemomentenadequaathulpinteroepenomernstig
nadeeltevoorkomen,of3. ookvaakopongeplandemomentenzorgindezinvanbegeleidingofovernamevan
zelfzorgnodigheeft.• ‘permanenttoezicht’indezinvanonafgebrokentoezichtenactieveobservatiegedurende
hetgeheleetmaal,waardoortijdigkanwordeningegrepen,valtnietondergebruikelijkezorg.Hetgaatomtoezichtdatgebodenmoetwordenopbasisvanactieveobservatiediealsdoelheeftdreigendeontsporinginhetgedragofdegezondheidssituatievandeverze-kerdevroegtijdigtesignaleren,waardooraltijdtijdigingegrepenkanwordenenescalatievanonveilige/gevaarlijke/(levens)bedreigendegezondheids-en/ofgedragssituatiesvoorverzekerdekanwordenvoorkomen20.Bijverzekerdendieeenbehoeftehebbenaanperma-nenttoezichtkanelkmomentiets(ernstig)misgaan.
20 Dit betekent niet dat elk kind dat permanent toezicht nodig heeft onder de Wlz valt. Immers, als het permanent toe-zicht nodig heeft vanwege complexe somatische of lichamelijke problematiek, zoals beschreven onder ‘Intensieve kindzorg vanuit de zorgverzekeringswet’ in bijlage algemeen, dan wordt de zorg geleverd uit de Zvw. Als permanent toezicht nodig is vanwege ernstige gedragsproblematiek, dan is behandeling eerst aangewezen, voordat kan worden beoordeeld of sprake is van blijvende zorgbehoefte.
Bijlage 3 Gebruikelijke zorg
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 31
BijdebeoordelingvanGebruikelijkezorgwordtgebruikgemaaktvandeRichtlijndiehieronderisopgenomen.HetuitgangspuntvandeRichtlijnisdezorgdieoudersvolgensheersendemaat-schappelijkeopvattingenmoetenbiedenaankinderenzonderbeperkingen,rekeninghoudendmetverschillendiebijkinderenindezelfdeleeftijdscategoriebestaan.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz32
2. Richtlijngebruikelijkezorgvanoudersvoorkinderenmeteennormaleontwikkeling, per leeftijd21
Kinderenvan0tot3jaar
• hebben24uurperdagzorgindenabijheidnodigomdatzijnietinstaatzijnomoprelevantemomentenhulpinteroepenomernstignadeelvoorhenzelftevoorkomen;
• hebbenvoortdurend,datwilzeggenopgeplandeenongeplandemomenten,overnamevanzelfzorgnodig;• hebbeneenwoonomgevingnodigwaarinhunfysiekeensocialeveiligheidisgewaarborgd,eenpassendpedago-
gischklimaatwordtgebodenenhenzorgindezinvanverzorging,begeleidingenstimulanswordtgebodenbijdeontwikkelingnaarzelfstandigheidenzelfredzaamheid.
Kinderenvan3tot5jaar
• hebbenzorgindenabijheidnodigomdatzijnietinstaatzijnomoprelevantemomentenhulpinteroepenomern-stignadeelvoorhenzelftevoorkomen;
• hebbenoverdagvoortdurendbegeleidingenovernamevanzelfzorgnodig;• hebben’snachtssomsnogbegeleidingenovernamevanzelfzorgnodig;• hebbeneenwoonomgevingnodigwaarinhunfysiekeensocialeveiligheidisgewaarborgd,eenpassendpedago-
gischklimaatwordtgebodenenhenzorgindezinvanverzorging,begeleidingenstimulanswordtgebodenbijdeontwikkelingnaarzelfstandigheidenzelfredzaamheid.
NB:dezezorgvoorkinderenvanaf3jaarisgeengebruikelijkezorgalsisvastgestelddathetgaatomeenkindmeternstigemeervoudigcomplexe
handicaps(MCG),ookwelgenoemdernstigemeervoudigebeperkingen(EMB).MCG/EMBkinderenhebbeneenernstigeverstandelijkebeperking
meteenblijvendzeerlaagontwikkelingsperspectiefeneenmotorischebeperking.Meestalisooksprakevanzintuiglijkeproblemen(waaronder
prikkelverwerkingsstoornissen)en/ofsomatischeaandoeningen.
Kinderenvan5tot8jaar
• hebbenzorgindenabijheidnodigomdatzijnietinstaatzijnomoprelevantemomentenhulpinteroepenomern-stignadeelvoorhenzelftevoorkomen;
• hebbenoverdagnogvoortdurendbegeleidingnodig;• hebbenoverdagopgeplandeensomsopongeplandemomentenhulpbijofovernamevanzelfzorgnodig;• hebbeneenwoonomgevingnodigwaarinhunfysiekeensocialeveiligheidisgewaarborgd,eenpassendpedago-
gischklimaatwordtgebodenenhenzorgindezinvanverzorging,begeleidingenstimulanswordtgebodennodigbijdeontwikkelingnaarzelfstandigheidenzelfredzaamheid.
Kinderenvan8tot18jaar
• hebbengeenzorgindenabijheidnodigomdatzijinstaatzijnomoprelevantemomentenhulpinteroepenomernstignadeelvoorhenzelftevoorkomen;
• hebbeneenwoonomgevingnodigwaarinhunfysiekeensocialeveiligheidisgewaarborgd,eenpassendpedago-gischklimaatwordtgebodenenhenzorgindezinvanverzorging,begeleidingenstimulanswordtgebodennodigenpassendbijhunontwikkelingnaarzelfstandigheidenzelfredzaamheid.
21 Dit is een niet limitatieve lijst.
CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 33
Colofon
BeleidsregelsindicatiestellingWlz2017december2016
DitiseenuitgavevanhetCentrumindicatiestellingzorg.
VormgevingSloovesGrafischeVormgeving,Grave
CIZPostbus26903500GRUtrechtT088–7891000www.ciz.nl
DeverantwoordelijkheidvoordeinhoudvandezepublicatieberustbijhetCentrumindicatiestellingzorg(CIZ).Hetgebruikvancijfersen/oftekstenuitdezepublicatie,alsmededenaamvandepublicatiealstoelichtingofondersteuningofbenaminginartikelen,scriptiesenboekenistoegestaanmitsdebronduidelijkwordtvermeld.HetCIZaanvaardtgeenaansprakelijkheidvoordrukfoutenen/ofandereonvolkomenheden.
Recommended