View
309
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N
BERITA ACARA
NOMOR: /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018
HASIL VER IF IKAS I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu
Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telab melakukan verifikasi kelengkapan
dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD
Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai
Bulan Bintang pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l verifikasi
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.
Lebong, 18 J u l i 2018
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : BULAN BINTANG
Daerah Pemilihan : LEBONG 1
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
NO J E N I S D O K U M E N
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N
NO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n U C a l o n 12
NO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA
M S / BMS^ l
ADA/ T D K ADA
M S / BMS»)
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / E M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' j
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' j
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
1 F o r m u l i r Mode l B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A MS .ADA MS .ADA MS ADA A D A MS A D A MS ;\DA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS .ADA MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k W N I A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS
4
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal d i l u a r neger i :
4 a. Paspor 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n d a r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a h Menengab A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t ketere ingan be rpengbargaan s a m a d e n g a n i j a z a b / S T T b , s y a b a d a b a t a u ser t i f ika t v a n g d i l ega l i sas i oleb i n s t a n s i ^ ' a n g b e r w e n a n g
.ADA B M S A D A BMS AD.A B M S A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e b a t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
A D A MS A D A MS T I D A K A D A
B M S ADA MS ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
8
S u r a t ke terangs in bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a l i s a k i t p e m e r i n t a b a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
.ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS
9
T a n d a b u k t i t e l ah t e rda f ta r sebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
A D A MS n O A K A D A
BMS A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K A D A
BMS A D A MS T I D A K
A D A BMS A D A MS
T I D A K A D A
BMS A D A MS A D A MS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat v a n g b e r w e n a n g bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i P e n y e l e n g g a r a P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P engawas
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n A D A MS T I D A K A D A
BMS A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K
A D A BMS A D A MS
T I D A K A D A
BMS A D A MS T I D A K A D A
BMS A D A MS A D A MS
12 Fotokopi K a r t u T a n d a Anggo ta Pa r t a i Pol i t ik y a n g m a s i b b e r l a k u
A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS ADA MS A D A MS
13
r , f . i . 1 - 1 - 1 1 _ 1
Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a b e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l t a s l i (hardcopy) & n a s k a b a s l i e l ek t r on ik
A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggo ta K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a D U M i N / D U i v i u / c J U i v i u e s D a a a i i l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r a u m b e r d a r i k o u a n g a n negara* ) :
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a b a n s u r a t pengajuEin p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leb pe jabat y a n g b e r w e n a n g
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i A n a i T o t a D P R / D P R D P r o v i n s i / n P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i p o l i t i k y a n g divvakil i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D ly dV\i 1 / K i ^ X " d rvaoupa ien/ i v o i a
b- T a n d a t e r i m a da r i pe j aba t y a n g bervvenang a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
Bag i baikal ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan par ta i pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tapi y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i d a k d i t a r i k sebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
17
S u r a t k e t e r angan dar i pengad i l an neger i di w i l a y a h h u k u m t e m p a t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n 1 " i H d U n ^ i m s i V i r l i i a f i i V i i T i i r l a n a r ^ f t M i a f a vlU.<Al\. Hal 1 U i j C l L . L l i l J p i U e U i d . p c l l j c u d
b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
A D A MS T I D A K
A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS
T I D A K
A D A BMS A D A MS
I I D A K A D A
BMS A D A MS T I D A K
A D A BMS A D A MS .ADA MS
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m£intan t e rp idana :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r T T i d T i Q f d m 11 W s i W a n Xcfinstf^s* n i i H l i ' W G * * V i 5 i c r a i IXl v^I . I g ^ L J 1 U l V C U x C U l cVCLjICXVXa. L>IHII-I1X[V W ^ X . ' CUCCL I m a n t a n t e r p i d a n a
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l a h d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n b u k u m tetap
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a b a k a l ca lon te lab s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e m i d a n a k a r e n a k e a l n a a n r i n c a n IculUdcl leuis) L E I E I L J CE ILL IVLU E l l d I L E d l E ' d C U 1111 l U d I 1 , E d d l L * IE' 11 H I 1 a t a u a l a s a n pol i t ik
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nas i ona l .
2 0
Fo tokop i i jazah p e r g u r a a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i oleb pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u t m tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a b a t a s a t a u sedera ja t
A D A BMS -ADA MS A D A MS
2 1
P e n e t a p a n dar i P e n g a d i l a n d a l a m b a l t e rdapat perbedeian n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca l on p a d a K T P E l e k t r o n i k
T I D A K A D A
BMS
K e s i m p u l a n : n. XL B H B XL B M B L MB L M S XL B M B I X I B M B I . M S XL BMS L MB L MS
Keterangan :
L
T L
MS
B M S
Lengkap
T idak Lengkap
Memenuhi Sya ra t
B e l u m Memenuhi Sya ra t
Lebong, \ 5 J u l i 2018
Yang Menerima ighubung Bdkal Calon/Bakal Calon *)
IDHR, SE
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : BULAN BINTANG
Daerah Pemilihan LEBONG 2
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
HO J E M S D O K U M E N
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N
HO J E M S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12
HO J E M S D O K U M E N A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S ' }
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * }
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
M S / B M S ' l
A D A /
T D K
A D A
MS/ BMS»)
A D A /
T D K
A D A
M S / B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
M S / B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
MS/ B M S ' j
A D A /
T D K
A D A
MS/ E M S ' )
A D A /
T D K
A D A
MS/ B M S ' )
A D A /
T D K -
A D A
MS/ E M S ' )
1 F o r m n l i r Model R R 1 D P R / D P R D
P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) A D A MS .AD.A MS ,ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
2 r o r T i i i J i i i l Y i o u c i o o . a ^ u r l x / U r l x L /
P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) AD,\ MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS -ADA MS A D A MS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS
4
B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r n e g e r i :
4 e l . X rt&pCJI 4
b. S u r a t Ke t e r angan da r i K a n t o r Perwaki lcut R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a b Menengab A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengbargaan s a m a d e n g a n i j a z a b / S T T b , s y a b a d a b a t a u ser t i f ika t y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i t^ang b e r w e n a n g
.ADA MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS .ADA BMS A D A MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s eb a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
T I D A K A D A
B M S T i D A K
.AD.A BM.S A D A MS A D A MS A D A MS
TTDAK AD.A
B M S A D A MS
7 S u r a t ke t e rang tm s e b a t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
.ADA MS •HDAK
A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS
T I D A K A D A
BMS A D A MS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s iko t r op ika , d a n za t ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p emer in t ab a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
T I D A K AD.A
B M S T ID.AK
A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS
T I D A K A D A
BMS A D A MS
9
T a n d a b u k t i t e l a h te rda f tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n d a r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
ADA MS T I D A K A D A
BMS A D A MS A D A MS ADA MS T I D A K A D A
BMS A D A MS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye lenggs i ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an ADA B M S TID.AK
A D A BMS ADA MS
T I D A K A D A
BMS A D A MS T I D A K
A D A BMS .ADA MS
1 2 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS
13
P a s foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i e n a m ) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) 8 5 n a s k a h a s l i e l e k t r o n i k
T I D A K A D A
BMS A D A MS A D A MS A D A MS AD.-\ MS ADA MS .ADA MS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r a u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) : 14
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r ta i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe j aba t y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leb pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / Kota*) y a n g d i c a l o n k a n o leb P a i t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n par ta i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n v a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d i b e r h e n t i k a n a t a u t i d a k d i t a r i k s ebaga i aneffota D P R D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n dar i pengad i l an neger i di w i l a y a h b u k u m t e m p a t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a b d i j a tub i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
T I D A K A D A
B M S T I D A K A D A
BMS ADA MS T I D A K .ADA
BMS A D A MS n O A K A D A
BMS A D A MS
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp i dana :
18
a . s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s t a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m A t x i a l a t x i t x t H a r x a r x o n i a r a H e r r l a o a f W a r x l l l c l 1 J c U c t l 11 I J I U c X I l d L J c l l J c U d u c i U c t b d i i ^ d J I
p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
18
c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l a h s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e m i d a n a v a n e t i d a k m e n i a l a n i n i d a n a di xx-x ^XUCJUXU. y CUXK XXXXXUX XXXX.-XX ICXXCUXX LyXXXUXXCX. XXX
d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) : a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n { cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g te lab b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a i k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu ipa levis]
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t di m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nas i ona l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t au s w d s i a j a n g a i i ega i i sas i o i en pe jaoat v a j i g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k E i n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a b a tas a t a u sedera ja t
2 1
P e n e t a p a n da r i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapat p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : T L BMS T L B H B L H 8 T L B H B L H8 T L B H B L H 8
K e t e r a n g a n ;
L : L e n g k a p
T L : T i d a k L e n g k a p
M S : M e m e n u h i S y a r a t
B M S ; B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Lebong, J u l i 2018
Yang Menerima T i m Penghubuna Baka l Calon/Bakal Calon *)
IDHR, SE
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai BULAN BINTANG
Daerah Pemilihan LEBONG 3
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
NO J E N I S D O K U M E N
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N
NO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 13
NO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' l
1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A MS A D A .MS .ADA .MS A D A MS A D A MS .ADA MS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
A D A MS A D A MS ADA MS ADA MS .ADA MS .ADA BMS
rt O F o t o k o p i K r P b l e k t r o n i K WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS .ADA MS
4
B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r n e g e r i :
4 a. Paspor 4
b. S u r a t Ke t e rangan da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a b Menengab A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengbargaan s a m a d e n g a n i j a z a b / S T T b , s y a b a d a b a tau ser t i f ika t y a n g d i l ega l i sas i oleb i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
.ADA MS A D A BMS A D A .MS A D A B M S .ADA B M S A D A BMS
6 S u r a t k e t e r a n g a n seba t j a s m a n i d a r i p u s k e s m a s a tau r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
A D A MS •nOAK
A D A BMS TID.AK
A D A B M S • n O A K
A D A BMS T I D A K
A D A BMS ' n O A K
.•ADA BMS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s eba t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
.ADA MS T I D A K
A D A BMS D D A K A D A
B M S n O A K A D A B M S
T I D A K .ADA
BMS TID.AK A D A
BMS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s iko t r op ika , d a n za t ad ik t i f deiri p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b a tau B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
.ADA MS T I D A K AD.A
BMS "HDAK A D A
B.'.IS T ID.AK A D A
BMS H D A K A D A
B M S •nD.AK A D A
BMS
9
T a n d a b u k t i t e lab te rda f tar sebaga i pemi l ib y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleb K e t u a P P S s e r t a cap b a s a b P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
A D A MS T I D A K A D A
BMS TID.AK
A D A BMS
T I D A K A D A
BMS TID.AX A D A
BMS T i D A K A D A
BMS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas
1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an A D A MS TID.AK A D A
BMS T I D A K
.ADA B M S
T I D A K A D A
BMS T I D A K
A D A BMS
T I D A K A D A
BMS
12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pobtik y a n g m a s i b b e r l a k u
A D A MS A D A MS T I D A K .ADA
B M S T I D A K
A D A B M S
T i D A K A D A
B M S A D A MS
13
Pas foto b e r w a m a t e r b a m b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 ( empat kab enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a b as l i (hardcopy) & n a s k a b a s l i e l e k t r o n i k
A D A MS H D A K A D A
BMS A D A S A H A D A MS A D A MS A D A MS
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k o u a n g a n negara* ) : 14
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a b a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a b w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leb pe jabat y a n g bervvenang
15
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leb Par ta i Pobt ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik yang d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g bervvenang a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leb pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * } y a n g d i c a l o n k a n oleb P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n par ta i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a Pemi lu s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a tau t idak d i ta r ik s ebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y-ang d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an nege r i d i w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i ja tub i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan .yang t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
A D A MS T I D A K
A D A BMS
TID.AK A D A
BMS T I D A K
A D A BMS
T I D A K •ADA
BMS "HDAK A D A
BMS
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebagcii m a n t a n t e rp idana :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
18
c. s u r a t d a n p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n 3'ang b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i dedam p e n j a r a ( cu lpa lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( cu lpa levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s t i r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n b u k u m te tap
19
c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a t o L a l sitFFii n jFQionsFl v a n o f m e n e r a T i t j W a n h a b w A
b a k a l c a l on t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( cu lpa leiAs)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nas i ona l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u m a n t inggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i oleb pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a j i riwayat p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a b a t a s a t a u s ede ra j a t
2 1
P e n e t a p a n dar i P engad i l an d a l a m b a l t e rdapat perbede ian na ima p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on d e n g a n n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : L MB T L BMB T L BMS T L BMB T L B H B T L BMB
K e t e r a n g a n :
L : L e n g k a p
T L : T i d a k L e n g k a p
M S : M e m e n u h i S y a r a t
B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Lebong, 18 J u l i 2018
Recommended