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Blutbank-WorkshopUpdate Blutgruppenbestimmung und Blutgruppenserologie
Gabriele StieglerZentrallabor mit Blutbank
Wilhelminenspital der Stadt Wien
Labors.at Fortbildungsakademie
Wien, am 24. Mai 2014
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 2
Ein Streifzugdurch die Blutgruppenserologie
� Blutgruppen� ABO
� Rhesussystem
� Noch mehr Blutgruppen
� Antikörper� Antikörperdifferenzierung
� Serologische Verträglichkeitsprobe
� Schwangerschaft
222
2
Was ist eine Blutgruppe?
� Erbliche Eigenschaftauf der Oberfläche von roten Blutkörperchen
� Definition des Antigens durch spez. Antikörper� Landsteinerregel
� Entstehung durch Immunisierung
� Blutgruppenantigene� Protein
� Glykoprotein
� Kohlehydrat auf Glykoprotein oder Glykolipid
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 333
Blutgruppenantigene
� Chem. Unterschied zwischen den Blutgruppen � 1 Protein – z.B. RhD
� Austausch einer Aminosäure – z.B. Fyaund Fyb; K und k
� 1 Monosaccharid – z.B. A, B
� Herstellung der Blutgruppenantigene� Erythrozyt
� Sek. Adsorption in die Zellmembran� Le, Ch/Rg
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 444
3
Funktion derBlutgruppenträgermoleküle
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 55
Funktion der BG Antigene
� Zelladhäsionsmoleküle� Lu, LW
� Chemokinrezeptoren� Fy
� Zelloberflächenenzyme� K
� Komplementkontrolle� Kn, Crom
� Glykokalix� MNS, ABO
� Membrantransporter� RH, Jk, CoG. Daniels et al.: Essential Guide to Blood Groups. 2nd Edition, 2010
NomenklaturBlutgruppen (I)
� ISBT – International Society of Blood Transfusion� Vereinheitlichung der Nomenklatur auf genetischer Basis
� Jährliches update
� 34 Blutgruppensysteme (Stand 10/2013)
� Umfassen 298 Blutgruppenantigene
� 340 Blutgruppenantigene (Stand 10/2013)
� Codierung� Name des BG-Systems (z.B. ABO, Rh,…)
� 3-stellige Nummer, Symbol, CD Nummer
� Genname(n) (z.B. ABO, GYPA, …)
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 666
4
NomenklaturBlutgruppen (II)
� Blutgruppensystem� 1 oder mehrere Antigene auf dem gleichen oder
homologen Protein
� 1 oder homologe Gene
� Blutgruppensammlungen� Passen in kein Blutgruppensystem
� Genetischer Code noch nicht bekannt
� Serologisch eindeutig definiert
� Vererbbare Eigenschaft
� 700er Serie der niederfrequenten Antigene
� 901er Serie der hochfrequenten Antigene
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 777
Die Blutgruppe ABO
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 888
5
99
WiKliWo 1901;14:1132
Nobelpreis 1930
ABO - Geschichte� 1900: Entdeckung in Wien durch Karl Landsteiner
� „Zur Kenntnis der antifermentativen, lytischen und agglutinierenden Wirkungen des Blutserums und der Lymphe“. ZentrBlBak 1900;27:357-366
� „Über Agglutinationserscheinungen normaler menschlicher Blute“. WiKliWo 1901;14:1132
� 1910: Vererbbarkeit der Blutgruppen
� 1950: Entdeckung der chemischen Struktur der ABO Antigene� Kohlehydrate auf Glykoproteinen/Glykolipiden
� 1990: Entdeckung des ABO Gens� Gen kodiert spezifische Transferasen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 101010
6
Biosynthese der ABO AntigeneVoraussetzung: H-Substanz
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 111111
� Fucosyltransferase am H Gen auf Chromosom 19 kodiert
� Blutgruppensystem H� 1 Antigen
� Sehr hochfrequentes Antigen
� H Gen fehlt � Keine H-Substanz
� Keine Antigene A und B auf den Erythrozyten
� Serologisch wie O
� Bombaytypen
Biosynthese der ABO Antigene ABO spezifische Transferasen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 121212
� Transferase auf Chromosom 9 kodiert
� 4 Aminosäuren Unterschied zw. Transferase fürBG A und B
� Transferase => Anlagerung eines BG-spez. Monosaccharids
� Blutgruppe O
� keine Transferaseaktivität
� Nur H Substanz
7
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 13
Antigene und Isoagglutinine
131313
Anti A Anti B Anti ABCa. 1 Million ABO Motive pro Ery
Isoagglutinintiteranti-A und anti-B (I)
� = Serumgegenprobe
� „Natürlich“ vorkommende Alloantikörper � Neugeborene erst ab 3.-6. Monat
� Getriggert durch Immunisierung via Darmbakterien
� Immer entsprechend dem Antigen
� Titerhöhe variiert� Darminfektionen
� Immunisierung durch (Fehl)transfusionen und Transplantation
� Komplement-aktivierend� => intravasale Hämolyse!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 141414
8
Isoagglutinintiteranti-A und anti-B (II)
� Vorwiegend IgM, aber auch IgG und IgA� Komplette Antikörper
� => direkte Agglutination im NaCl Milieu
� Temperaturoptimum 4°C
� Große Temperaturamplitude
� Hohe Titer, hohe Avidität
� BG O� Besonders hohe Titer
� Spezifische anti-AB-Antikörper � Vorwiegend IgG!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 151515
Österr. RichtlinienBestimmung Blutgruppe ABO
� Serologischer Nachweis der Antigene� Testreagenzien A, B, (AB)
� Vorzugsweise monoklonale Reagenzien
� Doppelbestimmung mit 2 versch. Reagenzien/Klonen
� Serumgegenprobe� Testerythrozyten A1, A2, B, O
� Jede Diskrepanz ist abzuklären!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 161616
9
ABO Antigene und Serumgegenprobe
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 171717
Gelzentrifugationstest
Probleme bei der ABO Bestimmung
� Antigenbestimmung
� Irreguläre Reaktionen der Erythrozyten mit den Testreagenzien anti-A, anti-B
� Serumgegenprobe
� Irreguläre Reaktionen des Serums/Plasma mit den Testerythrozyten A1, A2, B und O
� Diskrepanz zw. Antigen und SGP
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 18
10
ErythrozytenPartielle, schwache, fehlende Agglutination
� Physiologisch� Neugeborene
� A-Untergruppen
� Angeboren� Seltene A, B und 0 Varianten
� Chimärismus
� Krankheitsbedingt� Blutgruppenungleiche Notfalltransfusion
� Knochenmark- oder Stammzelltransplantation
� Leukämien
� Acquired B (bei A1)
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 19
ErythrozytenIrreguläre positive Agglutination
� Beladung mit Kälte-Wärme-Antikörpern� Direkter Coombstest positiv?
� ev. BG Bestimmung bei 37°C
� Cave: Kontrolle – Ctl.
� Monoklonale Seren/Karten verwenden
� Pseudoagglutination� Geldrollenbildung durch Paraproteine
� Unspezifische Agglutination durch HÄES
� Warthonsche Sulze - Plazentarestblut
� Sehr hohe Leukozytenzahl
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 20
11
SerumgegenprobeNachweis Isoagglutinintiter � Methode
� Testzellen A1, A2, B und 0
� Direkte Agglutination bei Raumtemperatur
� Isotiter nicht nachweisbar – was tun?� Verstärkung der Reaktion
� Ansatz im Röhrchen
� Inkubation bei 4°°°°C für ca. 20 Minuten� (Plasmamenge erhöhen)
� (Inkubationszeit erhöhen)� Wechsel der Testzellen
� (Vorinkubation der Testzellen mit Bromelin)
� (Ansatz in der Liss/Coombskarte bei 37°C)
� ABO wiederholen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 212121
SerumgegenprobeSchwache Reaktionen
� Alter des Patienten� Sehr jung oder sehr alt
� Immunglobulinmangel
� Immunsuppressive Therapie
� St.p. Stammzell-, KM-, Nierentransplantation?
� St.p. inkompatible Transfusion
� Chimärismus
� Blutprobe verdünnt� gleichzeitige Infusion bei Blutabnahme
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 222222
12
SerumgegenprobeIrreg. positive Reaktionen
� Spez. kältereaktive Alloantikörper� Anti-M, -Le, -P1, -N, Rh-AK, Kell-AK
� „Unspez.“ Kälteagglutinine� Meist anti-I
� Irreg. Anti-A1
� A2 Zelle wichtig
� Irreg. Anti-H
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 23
ABO Diskrepanzen (I)Was tun?� Allgemein
� Anamnese!� Transfusionen, Transplantation, Alter
� Blutprobe!� Hämolyse, Lipämie, geronnen
� Testwiederholung� Neue Zellen, neues Reagenz
� (Neue Probe)
� Weitere Techniken� Patientenzellen waschen
� Längere Inkubation
� Inkubation bei 37°C
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 24
13
ABO Diskrepanzen (II)Was tun?
� Schwache/negative Reaktionen� Subgruppen?
� Spezialuntersuchungen – Adsorption, Elution, ev. Molekulargenetik
� Mischfeldreaktionen� Transfusion/Transplantation
� Subgruppen
� Chimärismus
� Unerwartet positive Reaktionen� Monoklonale Sera verwenden
� CTL positiv � Zellen (warm) waschen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 25
Blutgruppe A2
� Nukleotiddeletion am A1 Gen� A2 spezifisches Antigen
� Transferaseaktivität vermindert
� Wenig A-Antigen
� Viel H Substanz
� Irreguläres anti-A1
� Fakultativer Antikörper� 2% der A2 Individuen
� 25% der A2B Individuen
� Transfusionsrelevant bei 37°°°°C
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 262626
14
Irreguläres anti-A1
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 2727
Blutgruppenkarte => wie AB positiv
Serumgegenprobe => A1 Zelle positiv!
Blutgruppe A2(B)Reaktion mit anti-H
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 2828
� Anti-A1 und anti-A2(H)� Dolichus biflorus (Reagens aus Pflanzenlectine)
� A1, A2 und O Testerythrozyten als Kontrollen mitführen!
� Cave: Blutgruppe A bzw. AB muss feststehen!
Gehalt an H-Substanz
O > A2 > B > A2B > A1 > Ax
15
ABH Gewebsblutgruppe
� Antigene ABH auf fast allen Körperzellen
� ABH Sekretion=> Lösliche Glykoproteine in fast allen Körpersekreten� 80% Sekretor
� 20% non-Sekretor
� Nachweis im Speichel
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 292929
Bombaytypen
� Echter Bombay� H Antigen fehlt + non-Sekretor
=> ABO Blutgruppenmerkmale werden nicht ausgebildet
� Bilden anti-A, anti-B, anti-H=> alle Testerythrozyten positiv!
� Eigenblutvorsorge mit Kryokonserven!
� Pseudobombay� H Antigen nur in den Sekreten vorhanden
=> kein anti-H
� Serologisch wie 0
� Cave: BG wird unterdrückt, aber vererbt!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 303030
16
BombayAlle Testzellen positiv!
24. Mai 2014 3131
BombayTestung mit anti-H
17
ABOVarianten und Subgruppen
� Extrem selten!!!
� A3, Ax, AM, Ael,…� Mutationen im A(B) Gen
� Meist schwächere Exprimierung
� Manchmal irreguläres anti A1
� Nachweis� Adsorption, Elution
� Molekulargenetische Methoden
� Analoges bei Blutgruppe B
� Bisher > 300 ABO Allele bekannt
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 333333
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 34
ABOVarianten und Subgruppen
3434
18
Erworbene VeränderungenAquired B
� Schwere Darmkrankheiten� Sepsis, Colonneoplasie
� Enzyme von E. coli � Deazetylase: n-Azetylgruppe (A) => Galaktosamin (B)
� Mischfeld in B� BG A schaut serologisch wie AB aus
� Reagenzienwechsel, Isotiter!
353535
Erworbene VeränderungenWeak A
� Akute Leukämien� Antigenabschwächung bei ca. 1/3 der Patienten
� Antigenverlust möglich
� Epigenetische Veränderung der ABO Promotorregion
� Serologisch wie BG O Isotiter wie BG A
19
Mischfeldagglutination
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 3737
?37
Mischfeldagglutination
� Blutgruppe/Rhesus (derzeit) nicht bestimmbar� Anamnese
=> Transfusion von BG O RHD negativ?
� Blutabnahmen für Blutgruppenbestimmung immer vor Notfalltransfusionen!!!
� Weitere Vorgangweise� BG Kontrolle in 3 Monaten
� Ev. molekulargenetische Abklärung
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 383838
20
Richtlinien ÖGBT Identitätssicherung
� Aktive Patientenidentifikation!!!� Familienname, Vorname, Geburtsdatum
� Blutröhrchen vor der Entnahme des Patientenblutes eindeutig beschriften� Patientenetikette� Name, Vorname� Geburtsdatum� Identifikationscode
� Blutabnahme nur in beschriftete Röhrchen
� Blutabnahme ohne gleichzeitige Infusion� Kann Ergebnis verfälschen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 39
ABO- Vererbung
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 404040
Erbgesetzenach Mendel
A und B sindkodominant
O ist rezessiv gegenüber A und B
Cave! Unterschied zw.Genotyp undPhänotyp
21
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 41
ABO Verteilung
414141
Aus G. Daniels et al.: Essential Guide to Blood Groups. 2nd Edition, 2010
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 42
ABO Verteilung in Europa
424242
22
Klinische Bedeutung AB0
� Hämolytische Transfusionsreaktion bei ABO majorinkompatibler Erythozytentransfusion� Intravasale Hämolyse
� Hämolyse bei inkompatibler Knochenmark/Stammzelltransplantation� Bearbeitung des Knochenmarks notwendig
� Plasma-/Eryaustausch vor Transplantation
� Organabstoßung bei Nieren/Herztransplantation� Plasmaaustausch/Immunadsorption vor Transplantation
� Inkompatibilität Mutter-Kind
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 434343
Transfusionsregeln� BG ABO und RhD gleich!!!
� Ausnahme: irreg. Antikörper => ABO kompatibel
� Frauen < 50 Jahre� C,c,E,e und K beachten => Prävention MHN
� Notfalltransfusion – bei vitaler Indikation� Transfusion vor Abschluss der prätransfusionellen Untersuchungen
� Der transfundierende Arzt trägt die Verantwortung für das erhöhte Transfusionsrisiko
� Der Bedside Test muss durchgeführt werden
� In Ausnahmefällen Transfusion von EK der BG O, RHD negativ, (K negativ) erlaubt
� Die prätransfusionellen Untersuchungen sind unverzüglich durchzuführen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 44
23
TransfusionsregelnUniversalspenderschema
majo
rkom
pati
bel
min
ork
om
patib
el
ErythrozytentransfusionNiemals gegen Isoagglutinine des Empfängers!!!
PlasmatransfusionKeine Isoagglutinine gegen ABO Merkmale des Empfängers!!!
Funktionelle Aspekte ABO
� ABH Kohlenhydrate stabilisieren Zellmantel� Schutz vor Zerstörung
� Schutz vor Pathogenen
� BG O aus BG A durch Mutation� Rel. Resistenz gegen Plasm. Falciparum
� Höheres Blutungsrisiko bzw. niedrigeres Thromboserisiko� Konzentration von vWF vermindert
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 464646
?
24
Rhesussystem
Insgesamt 52 Antigene –das komplexeste Blutgruppensystem!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 474747
RhD und RhCEZwei homologe Proteine
484848
� Zwei homologe RHD- und RHCE-Gene� Eng gekoppelt auf Chromosom 1
� Praktisch immer gemeinsam als Haplotyp vererbt
25
Verteilung RhD
� Europa => 85% RhD positiv � Häufigster Phänotyp: Ccee
� genotypisch meist DCe/dce
� Afrika => 95% RhD positiv � Genotypisch meist DCe/Dce
� Ostasien => 99,9% RhD positiv
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 494949
RhD
� Höchst immunogen!� > 50% humorale Immunantwort nach Transfusion
mit RhD positivem Blut
� RhD positiv niemals für RhD negative Frauen < 50 Jahre
� Antikörperscreening 2-3 Monate nach (Notfall)Transfusion mit RhD positivem Blut !
� Klinische Bedeutung� Fatale hämolytische Transfusionsreaktion
� Morbus haemolyticus neonatorum
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 505050
26
RhD Antigenbestimmung gemäß österr. RL 1996
� Nachweis RHD (Richtlinien)� Zwei verschiedene Testreagenzien
� Kategorie DVI muss erkannt werden� Vorgabe der österr. Richtlinien
� UK: DVI und alle anderen low grade RhDweak => negativ
� Wichtig für Spenderserologie
� Ein Reagenz erkennt DVI nicht
� Ein Reagenz erkennt DVI
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 515151
Rhesusformeln
� 3 Allelpaare – D.,Cc,Ee
� 8 Haplotypen – DCE,DCe,DcE,Dce,.CE,.Ce,.cE,.ce
� 36 Genotypen
� Serologischer Nachweis von 18 Phänotypen� CcDee,CCDee,CcDEe,ccdee,Ccdee,…
5252
27
Vererbung RHD
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 535353
RhD negativRhCE positiv
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 545454
� => Dweak Untersuchung� RhD Nachweis im indirekten Coombstest
� Cave: direkter Coombstest muss negativ sein
� Bestimmung der gesamten „Rhesusformel“� Bestimmung von C,c,E,e
� Antigene immer mit 2 verschiedenen Reagenzien bestimmen
� Ceppellinieffekt� D wird durch C in trans abgeschwächt
28
BlutgruppenbefundGemischte Rhesusformel
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 555555
O
Agglutination auf der GlasplatteReaktionsmuster
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 5656
29
Dweak
RhD - Varianten
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 575757
� weakD und Dpartial sind meist kombiniert
� Punktmutation(en) und/oder Antigenverminderung
� Transfusionsempfehlung� Als Empfänger RHD negativ, als Spender RHD positiv
� Typisierung der RhD Variante� Serologisch nicht möglich
� Molekularbiologische Methoden!
RhDweak Typ 1,2,3
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 585858
� Ca 50% aller Dweaks!
� Bilden kein anti-RhD� Schweizer Richtlinien
� RhD positive Transfusionen möglich!
� Schwangere mit RhDweak Typ 1,2,3
� Keine Rhesusprophylaxe notwendig!
� Nachweis molekularbiologisch!� Doppelbestimmung
� Noch nicht in österreichische Richtlinien
30
RhD-VariantenMeist erkennbar verminderte D-Expression
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 59
Anza
hl der
RhD
-Antigene
RhD Varianten
RhD positiv => ca. 15 000 - 25 0000 Antigene
RhDel => <100 AntigeneRhD negativ
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 60
RhDΨ und RhDel
6060
� RhD� 2/3 serologisch der RhD neg. Afrikaner
� RhDel� Japan und China
� RhD ganz schwach exprimiert� Kein Nachweis mit serologischen Methoden möglich!� Molekulargenetischer Nachweis notwendig
� Immunogen� Antikörperbildung möglich!
� Spenderserologie� MHN
� (Rhnull� Erys exprimieren keine Rhesusantigene!
� Versorgung nur mit Rhnull Blut)
60
31
Weitere Blutgruppensysteme
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 61
Das Kell System� 34 Antigene� K (KEL1) und k (KEL2)
� K - polymorph (Europa – 9%, Afrika – 1%)� k - hochfrequent
� Kpa (KEL3) und Kpb (KEL4)� Kpa - niederfrequent (Europa - 2% )� Kpb - hochfrequent
� Jsa (KEL6) und Jsb (KEL7)� Jsa – Afrika 20%, Europa < 1%� Jsb – hochfrequent
� Klinische Bedeutung� Anti-K - 2. häufigster Antikörper� HTR� MHN => Frauen < 50 Jahre - K neg versorgen!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 62
32
Das Duffy System
� 5 Antigene
� Fya (FY1) und Fyb (FY2)
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 63
VerteilungPhänotyp
Europa(%)
Afrika(%)
Japan(%)
Fy(a+b-) 20 10 81
Fy(a+b+) 48 3 15
Fy(a-b+) 32 20 4
Fy(a-b-) 0 67 0
Duffy und Malaria
� Rezeptor für Chemokine
� Rezeptor für Plasmodium vivax� Fy(a-b-) resistent gegen Plasmodium vivax
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 64
33
Duffy Antikörper
� Kein Nachweis mit enzymbehandelten Zellen� Enzym zerstört Fy
� Dosiseffekt� Bei niedrigem Titer Reaktion nur mit homozygoten Zellen
� Komplementaktivierend� HTR
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 65
Das Kidd System
� 3 Antigene
� Jka (JK1) und Jkb (JK2)
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 66
VerteilungAntigen
Europa(%)
Afrika(%)
Asien(%)
Jka 76 92 73
Jkb 72 49 76
34
Kidd Antikörper
� Gefährlich=> Komplementaktivierend
� IgG oder IgG+IgM
� Dosiseffekt
� Nachweis verbessert mit enzymbehandelte Zellen
� AK können unter die Nachweisgrenze sinken
� Boosterung durch Transfusion
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 67
Das MNS System
� 46 Antigene
� MN� Europa: 50% M+N+
� Ss� Europa: 45% S+s+
� S-s-U-Phänotyp� Afrika: 1%
� Anti-U!� HTR!
� Eigenblutvorsorge!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 68
35
Antikörper MNS
� Anti-M, anti-N� Anti-M auch „natürlich vorkommend“
� Anti-M >>> anti-N
� Meist nicht bei 37°C aktiv
� Nachweis bei RT oder 4°C, NaCl Milieu besser
� IgM und IgG
� Dosiseffekt
� Kein Nachweis mit enzymbehandelte Zellen
� Anti-S, anti-s� Nachweis bei 37°C
� Kein Nachweis mit enzymbehandelte Zellen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 69
Das Lewis System
� 6 Antigene
� Kohlenhydrate auf Glykolipiden� Produktion im Plasma
� Sekundär in Zellmembran inkorporiert
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 70
PhänotypVerteilung
Europa(%)
Afrika(%)
China(%)
Le(a+b-) 22 20 0
Le(a-b+) 72 55 62
Le(a+b+) 0 0 27
Le(a-b-) 6 25 11
36
Antikörper im Lewis System
� Fast nur bei Le(a-b-) Individuen
� Anti-Lea oft begleitet von schwachem anti-Leb
� IgM, IgG
� 37°C, RT
� Verstärkung mit enzymbehandelten Zellen
� Schwangerschaft� Le oft abgeschwächt
� Le AK nur passager
� Le AK für Fetus nicht gefährlich� Le AG noch nicht in Erymembran inkorporiert
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 71
Das Lutheran System
� 20 Antigene
� Lua, Lub
� Antikörper� IgM, IgG
� 37°C, RT
� Verstärkung mit enzymbehandelten Zellen
� Lub
� Hochfrequentes Antigen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 72
37
Antikörper gegenhochfrequente Antigene
� Antigenfrequenz > 95%
� Muster� „Alles positiv“
� Eigenkontrolle negativ
� k, Lub, Kpb, Coa, Yta, Vel, Jsb, Jra, Sc1, ….
� Schwierige Identifikation des Antikörpers
� Schwierige Versorgung der Patienten� Eigenblutvorsorge (Kryokonserven)
� Internationale Blutbanken
� Nicht gegen den Antikörper transfundieren!� „Eine hämolytische Transfusionsreaktion ist zu erwarten“
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 73
Nullphänotypen
� Antigene werden nicht exprimiert � Serologisch nicht vorhanden
� Antigene auf Nukleotidebene vorhanden� Blockade im Golgiapparat
� Antikörperbildung möglich!
� Rh, K, Fy, Jk, Lu
� Sehr schwierige Versorgung� Eigenblut
� Kryokonserven
� Internationale Blutbanken
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 74
38
Antikörperscreening
I II III
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 76
Antiköpergegen Blutgruppenmerkmale� „Natürliche“ Antikörper
� Isoagglutinine anti-A und anti-B (IgM)
� Erworbene irreguläre Antikörper � Immunisierung
� Schwangerschaft
� Transfusion
� Landsteinerregel� Alloantikörper nur gegen Antigene, die man selbst nicht besitzt
� Vorwiegend IgG� Inkomplette Antikörper
� Agglutination nur mit Verstärkermedien
� Temperaturoptimum 37°C
� Meist extravasale Hämolyse
7676
39
Agglutination mitVerstärkermedien
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 77
� Albumin� Abschirmung der negativen Oberflächenladung
=> Agglutination
� LISS = low ionic strength solution� Vermindert negativen Oberflächenladung
=> Agglutination
� Coombs� Antihumanglobulin
� Enzymmilieu� „Andauen“ der Kohlehydrathülle und Freisetzen von
Antigenen=> Rh, Jk, K, Le
� Cave: unspezifische Reaktionen
Indirekter Coombstest (Antiglobulintest)
� 1908: Erstbeschreibung von Carlo Moreschi� Indirekte Agglutination mit Verstärkung
� Polyspezifisches anti-human-Globulin� Nachweis der Bindung von „inkompletten“
IgG Antikörpern an Erythrozyten
� Gelzentrifugationstest� LISS
=> Beschleunigung der Antikörperbdg. => Verkürzung der Inkubationszeit
� Anti-IgG, anti-C3d
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 787878
40
Indirekter Coombstest
� Nachweis irreg. IgG-Antikörper im Serum� Anwendung
� Antikörperscreening� Antikörperidentifikation� Serologische Verträglichkeitsprobe� Antigentypisierung mit bekannten Antikörpern
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 797979
Direkter Coombstest
� Nachweis einer Beladung von Erythrozyten mit IgG Antikörpern und/oder Komplement
� Anwendung� Transfusionsreaktion� Autoimmunhämolytische Anämie� Morbus haemolyticus neonatorum
� Zufallsbefund bei lymphatischen Erkrankungen, Antibiotika, auch gesunde Bluspender,...
� Weiterführende Untersuchungen� Monspezifischer direkter Coombstest� Eigenkontrolle� Elution des Antikörpers
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 808080
41
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 81
Irreguläre AntikörperKlinische Bedeutung
� Intravasale Hämolyse� Komplement-aktivierend C5b => C9
IgM > IgG3 > IgG1
� Keine Transfusion gegen einen Alloantikörper� Nur antigenfreie EK transfundieren
� Schwangerschaft� IgG AK passieren die Plazenta
=> Morbus hämolyticus neonatorum et fetalis (MHN)
� Autoimmunhämolytische Anämie� Autoantikörper
8181
Faktoren, die die klinischeBedeutung von AK beeinflussen
� Antikörperspezifität� Konzentration und Avidität� Temperaturamplitude
� <30°C eher ungefährlich
� Immunglobulinklasse und –subklasse� IgM, IgG1 und IgG3 komplementaktivierend
� Antigendichte und –menge� Aktivität des RES� Responder – Nonresponder� Immunogenität des Antigens
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 8282
42
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 8383
� Obligate Methode=> indirekter Coombstest bei 37°°°°C
� Panel mit 3 Testzellen
� Breitgefächerte Verteilung der klinisch wichtigsten Antigene => Rhesus, Kell, Duffy, Kidd, Lewis, P, MNSs, Lutherian
� Antikörper mit Dosiseffekt=> Duffy, Kidd, MNSs=> Antigene müssen in homozygoter Form vorliegen
83
RichtlinienAntikörpersuchtest
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 8484
RichtlinienAntikörpersuchtest
� Screening positiv � Antikörperdifferenzierung obligat!� Antikörper im ICT bei 37°C sind immer klinisch relevant
� „Gültigkeit“� 72 Stunden ab Blutabnahme
� Wann?� Jede Blutgruppenbestimmung� Jede Kreuzprobe� Schwangerschaft� Nach Transfusionsreaktionen
84
43
AntikörpersuchtestStörfaktoren
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 85
� Autoantikörper� Bindungskapazität der Ery überschritten
� Direkter Coombstest positiv
� Milieu-assozierte Probleme� Enzymaffinität
� LISS-Affinität
� Gelkartenartefakt
� Stabilisatoreffekt der Panelzellen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 8686
Antikörperdifferenzierung
8686
44
8787
(Qualitativer) Nachweis der Antikörperspezifität
� Indirekter Coombstest bei 37°°°°C obligat
� Panel� 8 bis 20 Testzellen/Spenderzellen� Möglichst differenziertes Mosaik der wichtigsten
Blutgruppenantigene in homo- und heterozygoter Form
87
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 8888
MethodenAntikörperdifferenzierung
� Verstärkung der Antigen-Antikörperreaktion� Förderung von bekannten Eigenschaften der Antikörper
� Durchführung in verschiedenen Milieus� Enzym behandelte Zellen
� Bromelin, Ficin, Papain
� Legen Antigene frei=> RH, K, Jk
� Zerstörung Antigene => Fy, MNSs
� Temperatur� 4°C, Raumtemperatur, NaCl Milieu
� Verstärkte Reaktion bei Le, M, N, P
� Eigenkontrolle� Ausschluss von Autoantikörpern
8888
45
Beurteilung der ReaktionsstärkeGelfiltrationstest
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 89
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 9090
Ursachen Unterschiedliche Reaktionsstärken
� Mehrere Antikörper� 20% der AK-Patienten haben einen 2. Antikörper� => strenge Indikation zur Transfusion
� „Homozygote –heterozygote“ Zellen� Dosiseffekt bei niedrigtitrigen Antikörpern� Besonders bei Rh, Fy, Jk, MNS
� Cave: Antikörper können auf Suchzellen verschieden stark exprimiert sein� Anti D bei ccDee und ccDEE besonders stark
� => Die Reaktionsstärke muss beurteilt werden
90
46
Panel mit 11 Testerythrozyten
919191
Häufigkeit irregulärer Antikörper
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 9292
Spezifität IgG-Antikörpern (%) AG-Frequenz (%)
Anti - DAnti - KAnti - EAnti - Fy a
Anti - cAnti - Jk a
Anti - CAnti - SAnti - e
33,024,023,07,54,44,01,81,80,5
85,09,7
30,069,080,075,070,052,098,0
92
47
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 93
Klinische Beurteilung einiger Antikörper
9393
Klinisch signifikant
Signifikant nur bei 37°°°°C
Manchmal signifikant
Benigen
ABO
Rh
Kell
Duffy
Kidd
SsU
Vel
Lea
M,N
Lu
A1
Yta
Ge
Co
Xga
KnopsChido/Rogers
Bg
JMH
Aus G. Daniels and I. Bromilow: Essential Guide to Blood Groups. 2nd Edition, 2010
93
VollständigeAntikörperidentifikation� Bestätigung des Antikörpers
� 2 verschiedene Chargen� (keine Antikörper anzüchten)
� Korrespondierendes Antigen bestimmen� +/- Kontrollen� Doppelbestimmung - 2 verschiedene Reagenzien� Cave: direkter Coombstest des Patienten
� Befund� Antikörper, Antigen� Transfusionsempfehlung� Antikörperausweis
� Transfusion� Antigenfreie Konserven suchen!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 949494
48
Überlegungen zur Sucheantigenfreier Konserven
� Berücksichtigung ABO� Bei mehreren Antikörpern und/oder seltener Blutgruppe
Umstieg auf kompatible Konserven nach Universalspenderregel
� Berücksichtigung Rhesusuntergruppen� Vermeidung – wenn möglich - einer weiteren
Immunisierung!
� Ein Antikörper� Z.B. anti-Jka
� Ca. 23% Jka negative Spender => ≈ jede 4. Konserve passt
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 959595
Berechnung antigenfreie Konserven
� 3 Antikörper: anti-c, anti-K, anti-Jka
� Wahrscheinlichkeit c negativ: 20%
� Wahrscheinlichkeit K negativ: 91%
� Wahrscheinlichkeit Jka negativ: 23%
� Multiplikation der Wahrscheinlichkeiten� 0,2x0,91x0,23=0,04 => 4% der Spender geeignet
� Anforderung von 6 Konserven� 0,04xn=6 => n=6:0,04 => 150
� 150 Konserven müssen getestet werden
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 969696
49
Die serologische Verträglichkeitsprobe
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 979797
Serologische Verträglichkeitsprobe„Kreuzprobe“
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 989898
� Obligat: indirekter Coombstest bei 37°°°°C � Obligat: Majortest
� Irreg. IgG Antikörper im Plasma des Patienten (Empfänger) gegen Erythrozyten der Blutkonserve (Spender)
RBC
Plasma
EK
RBC
Plasma
Patient
Major-Test
Minor-Test
50
„Kreuzprobe“
� Ergebnis muss auf dokumentiert werden
� Gültigkeit: 72 Stunden nach Blutabnahme
� Antikörperscreening immer gleichzeitig
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 999999
Freigabe zur Transfusion ?
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 100100
Antikörpersuchtest positiv
Kreuzprobe negativ
100
51
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 101101
Antikörpersuchtest positiv
Kreuzprobe negativ
101
� Alloantikörper!
� Irreguläre Antikörper, die im indirekten Coombstest bei 37°C gefunden werden sind klinisch relevant
� Identifizierung des Antikörpers vor Transfusion
� Transfusion von Antigenfreien EK
� Antigenfreie Konserven suchen
101
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 102102
Antikörpersuchtest negativ
Kreuzprobe positiv
Ursache?
102
52
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 103103
Antikörpersuchtest negativ
Kreuzprobe positiv
� Positiver direkter Coombstest der Konserve?
� Im Screening nicht erfasste Antikörper?� Kpa und/oder Lua im Suchpanel nicht erfasst
� Großes Panel durchführen!
� Antikörper gegen niederfrequente Antigene?� Privatantigen, Familienantigen
� Selten!
� Patientenverwechslung?
103
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 104104
Antikörpersuchtest positiv
Kreuzprobe positiv
???104
53
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 105105
� => Autoantikörper!
� Cave: darunterliegende Alloantikörper!� Transfusionsanamnese
� Elution des Antikörpers
� Serumverdünnung
� Aussage über serologische Verträglichkeit nicht möglich!� Vitalindikation!
� Transfusionsempfehlung: Biologische Vorprobe nach Öhlecker
105
Antikörpersuchtest positiv, Kreuzprobe positiv
Eigenkontrolle und DCT positiv
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 106106
Antikörpersuchtest positiv, Kreuzprobe positiv
Eigenkontrolle negativ
� => Alloantikörper gegen ein hochfrequentes Antigen
� k, Lub, Kpb, Coa, Yta, Vel, Jsb, Jra, ….� Schwierige Identifikation des Antikörpers
� Alle verfügbaren Panels durchführen
� SGP?
� Schwierige Versorgung des Patienten
� Ev. Kryokonserven
� Ev. Bestellung von Konserven in internat. Blutzentralen
� Nicht gegen einen Antikörper transfundieren!
�Kommentar –„eine hämolytische Transfusionsreaktion ist zu erwarten“
106
54
Blutgruppenserologie in der Schwangerschaft
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 107107
Warum Untersuchungen in der Schwangerschaft?
PräventionMorbus haemolyticus neonatorum
=> Alloimmunhämolytische Anämie des Fetus und Neugeborenen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 108108108
55
Voraussetzungen zur Entstehung des MHN1. Irreguläre Antikörper der Mutter gegen
fetales Blutgruppenmerkmal� Schwangerschaft und/oder� Transfusion
2. Fetus besitzt ein Blutgruppenantigen, das die Mutter nicht hat� Blutgruppenmerkmal vom Kindesvater� Blutgruppenmerkmal im Fetus heterozygot
3. Antikörper gelangen über Plazenta zum Fetus� Nur IgG Antikörper!� Aktiver Transport von Mutter zu Kind
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 109109109
Pathogenese MHN
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 110110110
56
Symptome des MHN
� Leicht - Anaemia neonatorum� Hämatokrit 35-45%
� Retikulozytose, Erythroblastose
� Mäßig – Icterus gravis� Hyperbilirubinämie - Bilirubin steigt post partum
� Risiko des Kernikterus ab 20-25mg/dL Bilrubin
� Schwer – Anaemia gravis� Hämatokrit <28%
� Keine Ödeme, Hepatosplenomegalie
� Sehr schwer – Hydrops fetalis� Ödeme, Ascites, Pleura- und Pericarderguss
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 111111111
Pränatale Ultraschalldiagnostik
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 112
57
Welche erythrozytäre Antikörper sind involviert?
� Prinzipiell jeder IgG AK!
� Nachweis im=> Indirekten Coombstest bei 37°C
� RhD > Rhc > K
� Klinisch signifikante Antikörper� ca. 0,5% der Schwangeren
� Klinisch nicht relevante Antikörper� Antikörper, die nur im Enzymmilieu nachweisbar sind
� Antikörper, die nur bei Raumtemperatur nachweisbar sind
� Antikörper gegen Antigene, die der Fetus noch nicht hat
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 113113113
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 114
Rhesusantikörper
114114114
� Anti-D� RhD ist höchst immunogen!
Mindestens 30% bilden anti-D nach Transfusion mit RhD positivem Blut
� Richtlinien TFM&BGS=> Transfusion nur RhD ident!
� Anti-c � Vorsicht bei Notfalltransfusionen
=> Transfusion von O RhD neg = ccddee
� Anti-C, anti-E
114
58
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 115
WeitereAntikörperspezifitäten
� Kell (K)� Hemmung der Erythropoese
� => Retikulozyten nicht stark vermehrt
� => Bilirubin nicht stark erhöht
� Schwere MHN auch bei niedrigen Titern
� Untersuchung des Kindesvaters!
� Anti-Fya, -Jka, -M, -S,…� Selten
� Milde bis schwere MHN beschrieben
115115115
Einschätzung des Risikos für den Fetus
� Quantifizierung des Antikörpers => Titerbestimmung � 4-wöchig bis 20. SSW
� 2-(4)-wöchig ab 20. SSW
� „Heterozygote“ Testerythrozyten
� Testung Kindesvater
� Antigenbestimmung des Feten� Kindesvater heterozygot
� Fetale Blutabnahme – Nebenwirkungen
� Nicht invasive fetale Diagnostik aus mütterlichem Blut!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 116116116
59
Nicht-invasive pränatale Bestimmung des kindlichen RHD
� Zellfreie fetale DNA im mütterlichen Blut� Von Chorionzotten in den mütterlichem Kreislauf
� Nachweis ab 12. SSW
� Methode=> PCR-SSP
� Indikation� MHN Risikopatientinnen - Antikörperträgerinnen
� Gezielte Anwendung der präpartalen Rhesusprophylaxe� ≈ 30% der Schwangeren erhalten eine
RhD Prophylaxe, obwohl Kind RhD negativ
� Rhesusprophylaxe ist ein Blutprodukt - Nebenwirkungen!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 117117117
Die Rolle der Antikörperstärke/Titerhöhe
� Titerhöhe korreliert nicht mit Schweregrad des MHN� Auch niedrige Titer können schwere MHN verursachen
� Titerhöhe gibt einen Anhaltspunkt� > 1:32 wahrscheinlich signifikant
� Titeranstieg >2 Titerstufen relevant
� Beurteilung der Titerdynamik� Vergleichsmessungen
� Paralleluntersuchung => Serum von Vorvisite und aktuelles Serum
� (Quantitative Bestimmung mittels Flowzytometrie)
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 118118118
60
Vorgehen bei AntikörperTiteranstieg/hoher Titer
� Spezialambulanz für Pränataldiagnostik� Ultraschall
� Dopplerultraschall� Flussgeschwindigkeit der A. cerebri media
� Intrauterine Transfusion
� Ev. Intrauterine Austauschtransfusion
� Sehr selten!
� MHN in der Anamnese� Immer Betreuung in einer Spezialambulanz!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 119119119
Doppler Ultraschalldiagnostik
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 120
61
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 121
RhesusprophylaxeGeschichte
� Ab 1960 – Versuche mit „Freiwilligen“� Transfusion von RHD positiven Erythrozyten
� Danach Transfusion von Plasma mit anti-D
� Resultat:=> anti-D Bildung wurde verhindert!
� Mechanismus bis heute nicht restlos geklärt� Maskierung der D-Antigene durch anti-D
� Unterdrückung antigenspez. B-Lymphozyten
121121
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 122
Warum Gabe innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt?
� VJ Vreda et al. „Prevention of Rh hemolytic Disease – Ten Year‘s Clinical Experience with Rh Immune Globulin.“ NEJM,1975, May8,1014-6
� Studiendesign wurde von Gefängnisleitung beeinsprucht� Visiten nur alle 3 Tage erlaubt
=> anti-D Bildung zu 100% verhindert=> Zulassung der Rhesusprophylaxe
� Behörde fordert Empfehlung im Beipacktext=> Gabe innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt!
122122
62
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 123123
NEJM,1975, May8,1014-6
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 124
RhesusprophylaxeSensibilisierungsrate
� Ohne RHD Prophylaxe => 8%� 60% therapiebedürftig
� 12% Totgeburten
� Postpartale RHD Prophylaxe => 0,8%� Innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt
� Kombinierte prä/postpartaler RHD Prophylaxe => 0,08%� 28. Schwangerschaftswoche
124124
63
Unterscheidung anti-DProphylaktisch - immunogen
� Prophylaktisches anti-D� Höchste Werte 3-7
Tage nach Applikation� T/2 = 3 Wochen� 11 Wochen und
länger nachweisbar!� Titer fallen!
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 125
� Immun anti-D� Höchste Werte 6-8
Wochen nach Immunisierung
� Titer steigen oder bleiben gleich!
125
Serologisch nicht möglich!Anamnese!
=> Im Zweifelsfalle Zweituntersuchung notwendig
125
ABO Inkompatibilität Mutter - Kind
� Voraussetzung: Mutter Blutgruppe O � Hohe IgG-Titer möglich
� Konstellation: Mutter O, Kind A oder B� 15% der Schwangerschaften
� Neugeborenes� IgG Isotiter nachweisbar – Immun anti-A(B)
� Antikörperbeladung der Erythrozyten nachweisbar – DCT positiv
� Meist keine Therapie notwendig!� Kindliche Antigene nicht vollständig entwickelt
� Neutralisation der Antikörper durch lösliche kindliche Antigene
� „Schutz“ vor RHD Immunisierung� Fetale Erythrozyten werden neutralisiert
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 126126126
64
Österreichische Richtlinien in der BGS und TFM 2000
� Frühschwangerschaft bis 16. SSW� ABO, RhD inklusive Dweak
� Antikörpersuchtest
� => Antikörpersuchtest negativ� Wiederholung Antikörpersuchtest in der 25.-28. SSW
� => Antikörpersuchtest positiv� Spezifizierung des Antikörpers
� Titration - Antikörperquantifikation
� Kontrolluntersuchungen
� Untersuchung des Kindesvaters
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 127127127
Richtlinien BGS & TFM 2000 zur Rhesusprophylaxe
� Für RhD negative und Dweak Frauen
� Wann?Innerhalb von 72 Stunden nach� Jeder Geburt eines RhD positiven und Dweak Kindes
� Fehlgeburten
� Extrauteringravidität
� Schwangerschaftsabbruch
� Amniozentese
� Chorionzottenpunktion
� Schweren (Bauch)Traumen
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 128128128
65
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 129
Dweak Typ 1,2,3
129
� Ca. 50% aller Dweaks!
� Nicht immunogen => keine anti-D Bildung!� Keine Rhesusprophylaxe notwendig!
� RhD positive Transfusionen möglich!
� Nachweis nur molekularbiologisch!
� Schweizer Richtlinien 2009� Keine Rhesusprophylaxe
� Fetus genotypisch RhD negativ
� Schwangere mit Dweak Typ 1,2,3
� Noch nicht in österreichische Richtlinien
129
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 130
Richtlinien BGS & TFM 2000 Neugeborene
� Alle Neugeborene� Blutgruppe
� Nur Antigene
� Keine Serumgegenprobe
� Direkter Coombstest
66
24. Mai 2014 Gabriele Stiegler 131
Wo erfahre ich mehr? Weiterführende Literatur
� G. Daniels, I. Bromilow: Essential Guide to Blood Groups (2. Auflage 2010)
� V. Kiefel: Transfusionsmedizin und Immunhämatologie(4. Auflage 2010)
� M.E. Reid, C. Lomas-Francis, M.L. Olsson: The Blood Group Antigen FactsBook. (3. Auflage 2012)
� H.G. Klein, D.J. Anstee: Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine(12. Auflage 2013)
� G. Daniels: Human Blood Groups (3. Auflage 2013)
� D. Schönitzer: PrätransfusionelleUntersuchungen (2. Auflage 1998)
131131
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Bei Fragen:gabriele.stiegler@wienkav.at
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