View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
BIOLOGISCH DEBRIDEREN ALS ONDERDEEL VAN DE WONDBEHANDELING
BIJ HUISDIEREN
Door
Jonas MERGAERT
Promotoren: Prof. Dr. L. Vlaminck literatuurstudie in het kader
Dr. E. Pint van de masterproef
© 2015 Jonas Mergaert
VRIJWARINGSCLAUSULE
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking
tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de
inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken
op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud
van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie
vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
BIOLOGISCH DEBRIDEREN ALS ONDERDEEL VAN DE WONDBEHANDELING
BIJ HUISDIEREN
Door
Jonas MERGAERT
Promotoren: Prof. Dr. L. Vlaminck literatuurstudie in het kader
Dr. E. Pint van de masterproef
VOORWOORD
Ik wil vooreerst mijn promotor en copromotor bedanken voor de goede steun die ze mij gegeven
hebben. De ingestelde tijdslimieten hebben ervoor gezorgd dat ik deze literatuurstudie op mijn gemak
heb kunnen maken.
De twee studenten die ik wil bedanken zijn Igor, met wie ik talloze uren in de bib heb doorgebracht,
werkend aan deze thesis en waaraan ik alles kon vragen. Glen wil ik bedanken voor de nodige
computerhulp, zonder wie mijn literatuurstudie er nooit zo deftig zou uitgezien hebben.
Ten slotte wil ik nog de film ‘Gladiator’ van Ridley Scott aanhalen. De inspiratie voor mijn onderwerp
heb ik immers gehaald uit een scene van deze film, waarin de hoofdrolspeler een toepassing van
madentherapie onderging.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3
1. HISTORIEK VAN BIOLOGISCH DEBRIDEREN................................................................................. 3
1.1. PRE-ANTIBIOTICA GEBRUIK...................................................................................................... 3
1.2. POST-ANTIBIOTICA GEBRUIK EN REVIVAL ............................................................................. 3
2. TECHNIEK........................................................................................................................................... 4
2.1. SOORTEN MADENTHERAPIE .................................................................................................... 4
2.2. WERKINGSMECHANISME OP DE WONDE ............................................................................... 5
2.2.1. Debridement ........................................................................................................................... 5
2.2.2. Anti-bacterieel ........................................................................................................................ 6
2.2.3. Groeipromotie ....................................................................................................................... 11
3. HUMAAN GEBRUIK .......................................................................................................................... 12
3.1. INDICATIES ................................................................................................................................ 12
3.2. TOEPASSING ............................................................................................................................. 14
4. DIERGENEESKUNDIG GEBRUIK .................................................................................................... 16
4.1. INDICATIES ................................................................................................................................ 16
4.2. TOEPASSING ............................................................................................................................. 19
5. DISCUSSIE ....................................................................................................................................... 21
REFERENTIES...................................................................................................................................... 24
1
SAMENVATTING
Hoewel madentherapie bij veel mensen nog altijd een soort van weerzin opwekt, is de techniek de
laatste decennia aan een opmars bezig in de humane geneeskunde. In de diergeneeskunde is dit
voorlopig echter nog zeer beperkt. Door de toename in de antimicrobiële resistentie en omdat de
conventionele behandelingen soms niet meer kunnen voldoen, zou ook in de diergeneeskunde het
gebruik ervan kunnen toenemen. De inwerking van de maden op het wondbed is zeer veelzijdig. De
goede debridatie van madentherapie is al sinds lang onderkend, maar een eventuele antibacteriële en
wondhelende werking wordt ook vermoed, hoewel verdere studies vereist zijn. De belangrijkste
indicatie van Maggot Debridement Therapy, of kortweg MDT, is deze op chronische wonden zoals
ulcera, waarbij de andere wondbehandelingstechnieken geen baat meer hebben. MDT wordt dan ook
tegenwoordig vooral gebruikt als een soort laatste redmiddel om bijvoorbeeld een amputatie te
vermijden. De techniek heeft weinig neveneffecten en de algemene uitkomst bij de opgezette studies
en praktische cases lijkt veelbelovend. Er is echter nog een lange weg te gaan wil men madentherapie
toevoegen aan de standaard lijst van beschikbare wondbehandelingstechnieken voor de
gespecialiseerde dierenarts.
Sleutelwoorden: Madentherapie – Debridement – Proteolytische enzymen – Chronische wonden –
Ulcera
SUMMARY
Although maggot therapy still evokes a sort of aversion within many people, the technique is on the
rise in human medicine in recent decades. The veterinary medicine, however, has still a very limited
use of this method. Due to the increase in antimicrobial resistance and because conventional
treatments sometimes aren’t good enough to treat the wound properly, an increase could also take
place here. The action of the maggots in the wound bed is very versatile. The good debridation of
maggot therapy has long been acknowledged, but a possible antibacterial and wound healing ability is
also suspected, although further studies are required. The main indication of Maggot Debridement
Therapy (MDT) is in chronic wounds, such as ulcers, wherein the treatment of other wound techniques
do not benefit anymore. MDT is therefore now mostly used as a sort of last resort, for example to
avoid amputation. The technique has few side effects and the overall outcome of the designed studies
and practical case studies are promising. However, there is still a long way to go if they want to make
maggot therapy a standard wound care technique for the specialized veterinarian.
Keywords: Maggot therapy – Debridement – Proteolytic enzymes – Chronic wounds – Ulcers
2
INLEIDING
Biologisch debrideren is een van de vroegst bekende methoden van wondreiniging. De techniek
bestaat er in dat larven van het species Lucilia Sericata, (Calliphoridae) de groene vleesvlieg, in het
verontreinigd wondbed worden geplaatst, waarna deze de aangetaste weefsels zullen digesteren en
eventueel desinfecteren. Momenteel worden er twee soorten vliegen gebruikt voor madentherapie,
namelijk Lucilia sericata en Lucilia cuprina1. Andere soorten zoals Lucilia illustris and Phormia regina
zouden echter eventueel ook gebruikt kunnen worden2. In sommige streken is Lucilia Sericata mede
verantwoordelijk voor myiasis bij schapen, met soms enorme economische schade tot gevolg. De
larven van de groene vleesvlieg voeden echter maar oppervlakkig op de huid, waar ze het necrotisch
materiaal verteren. Dit kan grote wonden veroorzaken die dan secundair geïnfecteerd geraken. Het
feit dat ze echter alleen voeden op necrotische huid maakt dat deze vliegensoort het meest geschikt is
voor geneeskundige toepassingen. Bij MDT wordt er dus een soort van geïnduceerde myiasis
toegepast3. Door hun selectiviteit voor dood weefsel, zullen ze het wondbed debrideren, waardoor de
kans op een infectie sterk afneemt en de wondheling bevorderd wordt.
De techniek is heden ten dage relatief onbekend doordat men na de ontdekking van antibiotica de
nood naar zulks een behandeling niet meer nodig achtte. Naar aanleiding van de toenemende
resistentieproblematiek door het antibioticagebruik, komt biologisch debrideren opnieuw in de
schijnwerpers als een mogelijk alternatief. De voornaamste helende werking van de maden is het
secreteren en excreteren van proteolytische enzymen welke de necrotische weefsels vloeibaar
maken, waarna het door de made kan opgenomen worden. Deze proteasen werden onlangs zelfs via
recombinantie ingebouwd in het DNA van E. coli, waardoor men een soort van debriderend enzym
tracht te verkrijgen. De maden kunnen op twee manieren op de wonde toegepast worden. De directe
(free range) manier, of de indirecte (contained) manier. Studies wezen uit dat de directe manier
effectiever is dan de indirecte, hoewel er nog niet veel vergelijkend onderzoek naar gevoerd is4. De
techniek is tegenwoordig in volle ontwikkeling en nieuwe onderzoeken en casusbeschrijvingen
trachten de werking en toepassing van de maden op de verschillende wonden te ontrafelen.
3
LITERATUURSTUDIE
1. HISTORIEK VAN BIOLOGISCH DEBRIDEREN
1.1. PRE-ANTIBIOTICA GEBRUIK
Madentherapie is reeds lang bekend om zijn wondhelende eigenschappen. De Maya indianen en de
Aboriginals van Australië zouden de eersten zijn geweest om deze therapie toe te passen5. In de
literatuur wordt er het eerst melding gemaakt van madentherapie in 1557, door Ambrose Paré,
destijds hoofdchirurg van Charles IX en Henry VIII. Zijn verslag vermeldt het gebruik ervan voor de
behandeling van oorlogswonden. In de loop van de 19e eeuw werd debrideren door middel van maden
langzaam meer bekend onder het medisch publiek, maar de toepassing ervan bleef echter nog steeds
kleinschalig6.
Het was pas toen de Amerikaanse arts, William Baer, een wetenschappelijke thesis schreef over zijn
ervaringen met madentherapie, dat het echt aan populariteit won. Bij zijn verblijf aan de frontlijn tijdens
de 1e wereldoorlog, werd hij geconfronteerd met twee soldaten die, na 7 dagen in het niemandsland te
hebben gelegen, werden binnengebracht met abdominale wonden en femurfracturen. De wonden van
de soldaten waren geïnfesteerd door maden. Na hun verwijdering, werd tot hun grote verbazing, een
gezond granulatiebed in de wonden zichtbaar. De soldaten, vrij van koorts en wondinfectie, heelden in
een tijd waar femurfracturen een zeer slechte prognose hadden. Dit, en het lezen van gelijkaardige
gevallen uit de Amerikaanse en napoleontische oorlog, overtuigden Baer om de techniek van Maggot
Debridement Therapie (MDT) op te starten. Zijn thesis, “Treatment of Chronic Osteomyelitis with the
Maggot (Larva of the Blow Flie)”, geschreven in 1931, beschrijft in detail de debriderende werking van
maden bij kinderen met osteomyelitis7, 8. Door het succes van deze behandelingen kende MDT een
enorme groei en 3 jaar later, in 1934, waren er reeds 1000 chirurgen onderlegd in deze therapie9.
Rond het midden van de jaren 30 werd er voor het eerst vastgesteld dat de excreties en secreties
(ES) van maden een antibacteriële werking hadden1. In die ES werd dan rond 1935 door Simmons
een hitte stabiel, antimicrobieel agens aangetroffen10. Ondertussen was er echter door Flemming, in
1928, per toeval een stof ontdekt die een voorlopig einde zou maken aan het succes van de
madentherapie, namelijk Penicilline11.
1.2. POST-ANTIBIOTICA GEBRUIK EN REVIVAL
Het zou evenwel nog tot na de tweede wereldoorlog duren voordat het gebruik van antibiotica een
steile vlucht nam. Wegens de toen nog praktisch onbestaande resistentie van bacteriën, verdrongen
deze middelen het gebruik van madentherapie quasi volledig. Naargelang de tijd verstreek, merkte
men echter de limitaties van deze nieuwe wondermiddelen. De resistentieproblematiek begon
langzaam duidelijk te worden in de jaren ’80 en er werd ondervonden dat voor sommige indicaties,
zoals sterk geïnfecteerde chronische ulcera en andere niet helende wonden, antibiotica vaak niet het
4
gewenste resultaat gaven8, 9. Door deze tekortkomingen ontstond er langzaam een hernieuwde
interesse in MDT. In januari 2004 werd deze therapie dan ook door het FSA goedgekeurd ter gebruik
voor debridatie van wonden. Sindsdien worden ook andere mogelijke aspecten van madentherapie
onderzocht, zoals de desinfecterende en wondhelende eigenschappen12, hoewel nog steeds niet alle
studies het over deze laatste twee eens zijn13.
De laatste jaren is het gebruik van MDT, vooral in de humane geneeskunde, in een stroomversnelling
gekomen, mede doordat de veiligheid en efficiëntie van deze techniek steeds beter wordt
gedocumenteerd en de hedendaagse medische en chirurgische behandelingen niet in staat zijn aan
sommige eisen te voldoen12, 14. Ondanks deze heropleving, is het gebruik ervan nog steeds sterk
beperkt. Zeker in de diergeneeskunde wordt madentherapie slechts sporadisch toegepast, hoewel
verschillende studies reeds het nut hebben aangetoond van zo’n behandeling15. De voornaamste
redenen voor de beperkte toepassing van deze techniek berust in het gebrek aan goede informatie
naar de clinici toe omtrent het gebruik ervan. Betere informatie naar de praktiserende arts toe is dan
ook een vereiste, wil men bekomen dat madentherapie in de toekomst meer toegang vindt naar de
geneeskunde en diergeneeskunde16.
2. TECHNIEK
2.1. SOORTEN MADENTHERAPIE
Er bestaan twee methoden voor het aanbrengen van maden op een wonde, waarbij de larven ofwel
vrij op het wondbed kunnen bewegen, of opgesloten zitten in een soort gaas.
De eerste methode wordt in de literatuur de Free Range techniek genoemd (Fig. 1). De larven worden
uit een potje door middel van een zoutoplossing rechtstreeks op de wonde gespoeld. Ze worden
verhinderd het wondbed te verlaten door het aanbrengen van een net dat de wondranden omvat.
De tweede methode, Biobag of contained methode genoemd (Fig. 2), bestaat uit een gaasje dat een
soort zakje vormt waarin er zich een variabel aantal larven bevindt. Dit gaas wordt dan op de wonde
geplaatst, waarbij de maden wegens hun opsluiting in het net, geen rechtstreeks contact kunnen
maken met het wondbed8.
Doordat de maden in de Free Range techniek vrij in de wonde kunnen rondkruipen, zal de debridatie
over het algemeen een stuk sneller gaan dan bij de andere methode waar de maden vast zitten in het
gaas. Dit komt omdat de maden in staat zijn zowel de wonde te debrideren met hun excretie- en
secretieproducten (ES), als door het mechanisch debrideren van de wonde door hun schurende
beweging over het wondbed. De Biobag methode kan enkel via hun ES debrideren, wegens de
afwezige mechanische interactie van de made met de wond. Jones en Wall (2007) vermelden echter
dat er eventueel ook een lichte mechanische debridatie kan ontstaan door het bewegen van de
maden in hun mesh3. Hoewel er weinig onderzoeken zijn die rechtstreeks de vergelijking maken
tussen deze twee technieken, werd er toch in verschillende proefopzettingen vastgesteld dat de
debridatie bij de Free Range techniek sneller aanvangt, in vergelijking met de bagged methode4, 9, 17.
5
Fig. 3: SEM van Lucilia
sericata. Let op de stekeltjes
aanwezig op de rode band
(uit: Sherman et al., 2014)12
Over de kwaliteit en snelheid van de uiteindelijke debridatie tussen deze twee methoden is er geen
eenduidig resultaat tussen de verschillende onderzoeken13, 18. In kliniektoestanden wordt er echter
toch meer voor de Biobag methode gekozen. Dit komt omdat het makkelijker aan te brengen en vooral
te verwijderen is en de patiënt ook meer geneigd is hiervoor te kiezen. Met de gesloten methode voelt
die immers niet het krioelen van de maden en de kans tot ontsnapping uit het wondbed is quasi
onbestaand5.
2.2. WERKINGSMECHANISME OP DE WONDE
2.2.1. Debridement
2.2.1.1. Fysisch
De fysische of mechanische vorm van wonddebridement kan praktisch
alleen plaatsvinden bij de Free Range techniek. Door het schuren over
het wondoppervlak kan één enkele made tot 25 mg necrotisch
materiaal per dag verwijderen. Dit wordt veroorzaakt doordat Lucilia
sericata larven kleine stekeltjes hebben op hun huidoppervlak, die
werken als een soort rasp als ze zich voortbewegen over de wonde.
Op een rasterelektronenmicroscopische opname (SEM) ziet men aan
de kop twee scherpe tanden (Fig. 3). Deze dragen echter op zichzelf
niet bij tot de debridatie, maar wordt door de made gebruikt om zich
voort te trekken in het weefsel. Het losgekomen necrotisch materiaal,
dat ondertussen door de ES van de maden vloeibaar is geworden,
wordt daarna opgenomen en verteerd12.
Fig. 1: Free range methode. De maden
worden vrij in de wonde geplaatst en
overspannen met een net (groen).
(uit: Lepage et al., 2012)19
Fig. 2: Biobag methode, 2 dagen na
toepassing. De maden zitten vervat in een
polyester net tussen stukjes polyurethaan
schuim. (uit: Lepage et al., 2012)19
6
2.2.1.2. Enzymatisch
De componenten van het wondweefsel kunnen door de excreties en secreties in het speeksel van de
maden afgebroken worden. Dit bevat immers proteolytische enzymen, glycosidasen, nucleasen en
lipasen13. Door deze afbraak wordt het wondmateriaal omgevormd tot een vloeibare massa, waardoor
nutriënten vrijkomen die vlot door de made opgenomen kunnen worden. Dit afbraakproces komt de
debridatie van het wondbed ten goede3.
De proteolytische enzymen aanwezig in de ES beslaan een hele reeks moleculen, elk voorzien tot het
afbreken van een specifiek soort eiwit in de extracellulaire matrix. Deze proteasen bestaan uit matrix
metalloproteïnasen (MMP’s), welke verantwoordelijk zijn voor het afbreken van het bindweefsel tussen
de cellen. Zo wordt het necrotisch materiaal op het wondoppervlak langzaam losgeweekt. De MMP
bestaan onder meer uit de collagenasen, trypsine-like en chymotrypsine-like serine proteasen, een
aspartyl proteïnase en een exopeptidase-like MMP. Onlangs is gebleken dat deze enzymen ook
belangrijk zijn voor het weefselherstel en de wondheling12. Telford et al. (2012) vermeldt dat de
positieve invloed op de wondheling onder meer zou komen doordat de MMP de migratie van
fibroblasten stimuleren20.
De glycosidasen in de ES verwijderen suiker uit het dode weefsel en kunnen hierdoor bijdragen tot
een verbetering van de debridatie. Doordat de suikergroepen worden verwijderd van de peptiden in
het necrotisch wondbed, kunnen de proteasen immers beter inwerken, waardoor er meer debridatie
mogelijk is. Deze glycosidasen kunnen ook een remodellerende invloed uitoefenen op de
bacteriecelwand tijdens de groei en deling, waardoor er eventueel een lyse kan ontstaan20.
Het deoxyribonuclease (DNAse) in het speeksel vernietigt zowel microbieel als humaan DNA. Het zou
dus zowel een rol spelen in het debrideren, als in het voorkomen van biofilms en wondinfectie12.
2.2.2. Anti-bacterieel
2.2.2.1. Alimentaire digestie
Door het opnemen van het vloeibaar gemaakt necrotisch materiaal en de mechanische irrigatie van
het wondbed door verhoging van het exsudaat, zorgen de maden voor een efficiënte daling van de
aanwezige bacteriën in de wonde. De bacteriën worden namelijk uit de wonde gespoeld en na
ingestie worden ze snel vernietigd door de intestinale enzymen. Eventueel zou er een commensaal
effect zijn met P. mirabilis. Deze bacterie is een normale darmbewoner van de larve en kan twee
enzymen (PAA, PAL) vrijstellen met een antimicrobiële werking. Aangezien medicinale larven echter
steriel worden opgekweekt, is dit in de praktijk niet van belang21.
De excreties die de maden uitscheiden tijdens de digestie bevatten ammoniak, dat enerzijds voor een
antibacteriële activiteit zorgt door een alkalinisatie van het wondweefsel, maar anderzijds echter ook
de werking van de twee voorgenoemde enzymen inactiveert.
De plaats waar maden het grootste deel van de bacteriën vernietigen, werd onderzocht in een
proefopstelling door Mumcuoglu et al. (2001)22. Zij konden, na dissectie van de made, door middel van
7
fluorescente E. coli nagaan waar de bacteriën juist werden afgedood. Het aantal E. coli daalde
naargelang men van de krop tot de anus ging, tot er in het achterste deel van de einddarm bijna geen
bacteriën meer te vinden waren. Het lijkt erop dat de grootste destructie plaatsvindt in de middendarm,
maar dat er in de einddarm een algemene afdoding plaatsvindt, waarachter slechts weinig bacteriën
meer kunnen aangetoond worden. De peritrofe membraan, geproduceerd door de darm, helpt ook om
een groot deel van de pathogenen tegen te houden, door er een soort van net rond te vormen23 (Fig.
4). De faeces van de maden waren praktisch steriel, hoewel er hier en daar nog bacteriën konden
aangetoond worden.
Het gering aantal resterende bacteriën toont aan
dat maden na een therapie moeten verwijderd
worden, wegens de potentiële overdracht van
MRSA en MSSA in de omgeving. In een
onderzoek van Daeschlein et al. (2006) werd
immers gevonden dat deze kiemen tot meer dan
drie dagen na hun blootstelling aan de made
aanwezig bleven en werden uitgescheiden in de
omgeving24. Dit onderzoek gebruikte echter
populaties van bacteriën die vele malen hoger
lagen dan deze die normaal gevonden wordt op
een wonde, waardoor een extrapolatie naar de
praktijk moeilijk te bepalen is.
Algemeen kan worden gesteld dat de grootste
vernietiging van de kiemen in het wondbed
gebeurt door de alimentaire digestie waarbij de
ES, dat sterk verschilt naargelang het species,
slechts een secundaire rol zouden spelen24.
2.2.2.2. Enzymen
De excreties en secreties (ES) van maden bevatten allerhande antibacteriële enzymen. Over de
werking van deze stoffen op de bacteriële populatie op het wondbed bestaat er echter in de
verschillende onderzoeken geen algemene consensus, hoewel de meeste studies erop wijzen dat
deze ES wel degelijk zorgen voor een afname van de contaminatie in de wonde. Er zijn reeds
meerdere actieve enzymen beschreven bij Lucilia sericata en hoogstwaarschijnlijk zullen er in de
nabije toekomst nog andere ontdekt worden. Deze antibacteriële proteïnes moeten de made
beschermen tegen de mogelijk lethale impact van pathogene bacteriën en zijn voornamelijk actief
tegen Gr+ species, hoewel in een verhoogde dosis en potentie Gr- bacteriën eveneens afgedood
kunnen worden12, 18. De vernietiging van bacteriën zou voornamelijk gebeuren door in te grijpen op het
metabolisme van de kiem. Ze veroorzaken een snelle dood van de bacteriën en in tegenstelling tot
antibiotica induceren AMP (antimicrobiële peptiden) geen resistentie1.
Fig. 4: Laatste deel van de einddarm: er is een
duidelijke demarcatie (D) zichtbaar tussen het
stuk met bacteriën (B: fluorescent) en het deel
waar geen bacteriën meer zichtbaar zijn.
PME: peritrofe membraan
(uit: Mumcuoglu et al., 2001)22
8
De enzymen aanwezig bij de maden kunnen in grote lijnen opgedeeld worden in twee groepen,
naargelang hun atomair gewicht. Een hydrofoob peptide van 3-10kD, dat voornamelijk een activiteit
heeft tegen de Gr+ kiemen en een hydrofiel peptide van minder dan 1kD, dat zowel tegen Gr+ als Gr-
een antibacteriële activiteit bezit25, 26. Dit laatste peptide bestaat uit drie moleculen, namelijk p–
hydroxybenzoezuur, p–hydroxyfenylacetaat en een cyclisch dimeer van proline27.
Een paar jaar later werd echter door Cerovsky et al. (2009) een nieuw molecule ontdekt van 40
aminozuren28. Dit werd gevonden in de geultrafiltreerde inhoud van madenweefsel en hun ES na
lyofilisatie. Dit enzym, groter dan 10kD29, blijkt een belangrijke antimicrobiële werking te hebben en
wordt lucifensine genoemd. Het wordt ondergebracht in de defensines en verschilt naargelang het
vliegenspecies. De antibacteriële activiteit van deze moleculen is voornamelijk gericht tegen Gr+,
maar er bestaan evengoed antifungale defensines met een activiteit tegen schimmelspecies.
Lucifensines zorgen, na in contact komen met
de bacterie, voor veranderingen in de bacteriële
celwand en uiteindelijk het uiteen breken van
de bacterie1 (Fig. 5). Bij een onderzoek van
Valachová et al. (2013) werd bij de blootstelling
aan een grote bacteriële challenge, gezien dat
de concentratie lucifensine in het vetlichaam
van de made zal toenemen om deze infectie te
kunnen counteren. Men ziet echter dat de
concentratie uitgescheiden door de made, op
hetzelfde niveau blijft als voor de challenge.
Lucifensine bleek ook geen effect te hebben op
de groei van E. coli en P. aeruginosa, hetgeen
verklaard wordt door de Gr+ antibacteriële
werking van dit enzym.
Volgens Cazander et al. (2012) lijkt het erop dat de ES van maden een antibacteriële werking hebben.
Deze zouden echter niet in voldoende hoge concentraties in de wonde aanwezig zijn om klinisch
relevant te zijn en op zichzelf te leiden tot een verminderde bacteriële populatie11. Het lijkt er dus op
dat er ofwel een andere component moet zijn dat de bacteriën in de wond vermindert, of dat de wond
toch beter kan helen, ondanks de blijvende bacteriële contaminatie. Voor dat laatste punt zijn er
aanwijzingen dat door de blokkering van het complement systeem, de inflammatie wordt onderdrukt
waardoor de wonde sneller zou kunnen helen. Zo is in de test van Dumville et al. (2009) de bacteriële
contaminatie van de wond niet verminderd, maar kon de heling in het begin toch vlugger doorgaan13.
Dit zou erop kunnen wijzen dat de afname van de ontsteking de wondheling ten goede komt,
ongeacht het aantal aanwezige bacteriën. Maden produceren deze complementvernietigende stoffen
om zichzelf te beschermen tegen de vernietigende inwerking van het complement wanneer ze een
gastheer infecteren. Daardoor wordt er geen inflammatoire of immuunreactie opgewekt door de
gastheer tegen de in de wond aanwezige maden. In een andere studie onderzochten Bexfield et al.
(2004) de activiteit van ES tegen MRSA10. Hieruit bleek dat deze inderdaad een antibacteriële werking
Fig. 5: EM opname van een negatief gekleurde
Bacillus subtilis ofwel onbehandeld (A), of
behandeld met lucifensin voor 60 min (B). De lijn
stelt 1 µm voor. (Uit: Čeřovský en Bém, 2014)1
9
hebben tegen deze resistente pathogenen (Fig. 6). Bovendien bleek dat de ES van de maden een
betere antimicrobiële werking hebben indien het milieu alkalisch is (Fig. 7). Nieuwere studies die
gebruik maken van Liquid Culture Assays (LCA) hebben echter geen verband kunnen aantonen
tussen de pH in het wondbed en de antibacteriële werking van de ES30. In de test van Bexfield et al.
(2004) hadden hitte behandelde ES van maden een betere antimicrobiële werking tegen MRSA dan
de natieve ES (nES), waaruit blijkt dat de antimicrobiële factor(en) in de ES hittestabiel is10.
Fig. 6: Groei van MRSA in
afwezigheid van nES
(bolletjes) of aanwezigheid
van nES (driehoekjes).
De nES inhiberen volledig
de groei van de MRSA. (uit:
Bexfield et al., 2004)10
Fig. 7: De correlatie
tussen de pH van natieve
ES en de overlevingsindex
van MRSA (SI).
Er is een significante
negatieve correlatie
tussen de pH en de SI.
(uit: Bexfield et al., 2004)10
In de studie van Barnes et al. (2010) naar de gevoeligheid van E. coli, S. aureus en P. aeruginosa,
bleek E. coli gevoeliger te zijn voor de inwerking van de ES dan S. aureus30. Dit is niet in
overeenstemming met de resultaten van andere onderzoeken, waaruit algemeen gesteld wordt dat
Gr+ bacteriën over het algemeen gevoeliger zijn dan de Gr- (Fig. 8). Hun test toonde ook aan dat de
concentraties, noodzakelijk voor een goede antimicrobiële werking, al werden bereikt bij het gebruik
van ongeveer 200 derde stadium larven. Dit aantal is lager dan gemiddeld wordt voorgeschreven in
wonden (vaak ongeveer 300), hetgeen er op zou kunnen wijzen dat er wel degelijk een antimicrobieel
effect aanwezig is van de maden op de wonde.
Fig. 8: Vergelijking in groei van
bacteriële populaties in LCA met
afwezigheid (controlegroep) en
aanwezigheid van ES gedurende
24u. Merk op dat E. coli sneller
daalt dan S. aureus.
(uit: Barnes et al., 2010)30
10
Tot nu toe werd er nog geen resistentie of zoogdiertoxiciteit vastgesteld voor de antibacteriële
peptiden gesecreteerd door de maden, hetgeen interessant is in (toekomstig) farmacologisch opzicht,
zeker vanwege de actuele toename in antimicrobiële resistentie25.
2.2.2.3. Biofilms
De reden waarom zoveel chronische wonden zo moeilijk behandeld kunnen worden, wordt voor een
groot deel veroorzaakt door de aanwezigheid van biofilms. Dit is een aggregatie van bacteriën op het
wondbed die wordt beschermd door het produceren van een glycocalix. Hierdoor kunnen vele
antibiotica niet doordringen tot op de eigenlijke bacteriële flora zelf, waardoor de wonde zeer moeilijk
kan behandeld worden en daardoor soms slechts zeer langzaam tot helemaal niet geneest.
De ES van maden hebben echter hitte labiele proteasen die er in slagen deze glycocalix open te
breken, namelijk metallo-, serine- and aspartylproteasen. De mogelijke afbraak van de biofilm hangt
echter sterk af van de betrokken bacteriële species en de concentratie waarin bovengenoemde
proteasen zich bevinden. Zo werd er in een onderzoek van Bohova et al. (2014) naar de werking van
ES op biofilms, gevonden dat de ES van maden de biofilmvorming van Proteus mirabilis beschermen
en zelfs stimuleren. Dit kan verklaard worden doordat P. mirabilis een commensaal is van de made die
leeft in het spijsverteringsstelsel en helpt bacteriën af te doden die worden opgenomen door de made.
Hierdoor is deze wellicht niet gevoelig aan de enzymen in het spijsverteringsstelsel wegens het
gunstige effect dat de made haalt uit de aanwezigheid van deze bacterie. Biofilms van Staphylococcus
aureus werden zowel door de hitte behandelde (HT), als de niet-HT ES afgebroken, hoewel enkel de
biofilm verminderde en niet het aantal aanwezige bacteriën. Bij E. cloacae daarentegen, waren de
niet-HT ES zeer succesvol, terwijl de HT geen merkbaar effect hadden. Dit toont de grote
verscheidenheid waarop de made kan reageren op biofilms in de wonde31.
Afbraak van biofilms gebeurt ook door het mechanisch irriteren van de wonde door de larve, waardoor
de biofilm als het ware uiteengereten wordt en de bacteriën bloot komen te liggen12.
Lucifensine, dat in staat is biofilms af te breken, zou later in de geneeskunde eventueel kunnen
aangewend worden om biofilms van Gr- bacteriën af te breken in chronische wonden, waarbij een
simultane toevoeging met antibiotica ervoor zou kunnen zorgen dat de kiemen vernietigd worden1.
De belangrijkste component in de glycocalix gevormd door de bacteriën is N-acetyl-glucosamine. In de
ES van de maden zitten er zoals hierboven reeds genoemd, glycosidasen. Deze kunnen dit aantasten
waardoor de biofilm gemakkelijker uit elkaar valt en de kiemen beter bestreden worden. Bij hoge
concentraties van deze ES kan zelfs de Quorum Sensing (interactie bacteriën met hun omgeving)
verstoord worden, met een abnormale biofilmvorming tot gevolg en een daling van potentiële
virulentiefactoren20.
11
2.2.3. Groeipromotie
2.2.3.1. Mechanisch
Door het verwijderen van wonddebris door de made en de vernietiging en dilutie van de bacteriën, zal
de mate van ontsteking in het wondbed afnemen waardoor de heling beter zal kunnen doorgaan.
Bijkomend worden, door het voortdurend rondkruipen van de maden, de cellen aanwezig in de wonde
aangezet tot de secretie van groeifactoren met een snellere vorming van granulatieweefsel tot
gevolg12. Ook de weefseloxygenatie in het wondbed wordt door dit rond bewegen bevorderd21.
2.2.3.2. Biochemisch
Maden kunnen de wondheling verbeteren door middel van een hele reeks interacties met het
wondweefsel. Deze chemische interacties zijn veelvuldig en nog niet voldoende onderzocht om hun
algemeen belang in de wondheling reeds in waarde te kunnen schatten. Zowel op het gebied van
vascularisatie, fibroblasten en ontstekingsremming oefenen de maden wellicht een gunstige werking
uit, waardoor de heling van de wonde wordt versneld.
Eerst en vooral wordt het wondbed alkalisch door het vrijstellen van allantoïne en ureum uit de made.
Dit zijn afvalproducten, maar zouden de vorming van granulatieweefsel rechtstreeks promoten12, 21.
De excreties en secreties stimuleren bovendien de aanmaak van endotheelcellen. Hierdoor krijgt de
wonde een verbeterde angiogenese, waardoor de vasculaire perfusie en weefseloxygenatie stijgt12. Er
is ook sprake van een verbeterde angiogenese door het stimuleren van anti-inflammatoire macrofagen
en een verhoogde afgifte van pro-angiogenetische groeifactoren1.
Zoals reeds vermeld, kan de groeipromotie in een wonde beter doorgaan indien de aanwezige
inflammatie kan geremd worden. De excreties van de maden zijn in staat complement proteïnen C3
en C4 af te breken op een kation-onafhankelijke manier. Hierdoor komt het hele complement systeem
in gedrang waardoor de inflammatie sterk gereduceerd wordt in het wondweefsel en de heling vlugger
kan verlopen11. Lucifensine kan door immuunmodulatie sommige componenten counteren die zorgen
voor een sterke vertraging van de wondheling. Zo zorgen ze er bijvoorbeeld voor dat de inflammatoire
functie van de neutrofielen daalt, zonder hun antimicrobiële bescherming aan te tasten1. De
neutrofielen worden door de excreties en secreties van de maden gestimuleerd om sneller te
differentiëren van een anti-inflammatoire tot een angiogenetische werking12. Deze modulatie van de
neutrofielen is uitgebreid onderzocht door van der Plas et al. (2007). Uit dit onderzoek bleek dat de ES
onder meer de vrijstelling van elastase en H2O2 door geactiveerde neutrofielen inhiberen. Ook
remmen ze hun migratie en controleren ze de adhesie aan het endotheel. De antimicrobiële werking
bleek echter gespaard te zijn32. Deze inhibitie van de inflammatoire functie van neutrofielen draagt
vooral sterk bij tot het genezen van chronische wonden waar de overexpressie van deze factoren
bijdraagt tot het niet genezen van zulke wonden.
Bij gebruik van madentherapie wordt gezien dat de proliferatie en migratie van fibroblasten
gestimuleerd wordt. De antimicrobiële peptiden hebben immers naast hun bactericide effecten ook
12
hun effect in de stimulatie van de wondheling1. De ES van de maden veroorzaken een verbeterde
fibroblast productie en motiliteit door het remodelleren van de extracellulaire matrix en stimulatie van
de cellulaire acties8. In een onderzoek van Prete (1997) werden extracten van hemolymfe en
alimentaire secreties van maden vergeleken met stoffen zoals epidermal growth factor (EGF),
recombinant interleukin 6 (lL-6) en het insectenhormoon 20-hydroxyecdysone (EC). De test wees uit
dat deze laatste een fibroblast stimulerende werking heeft, evenals de hemolymfe en de alimentaire
secreties van de maden. Er werd aangetoond dat deze stoffen significant het aantal fibroblasten
vermeerderde. Dit betekent een actieve stimulering van de wondheling33. Proteasen in de ES zouden
de ECM kunnen remodelleren, met het vrijkomen van proliferatieve effectoren zoals fibronectine tot
gevolg. Dit stimuleert de fibroblasten tot meer weefselvorming en een snellere heling. Ook bepaalde
growth factors zoals de fibroblast growth factor (FGF), zouden een rol spelen, hoewel hier meer
onderzoek naar vereist is21.
De stimulatie van de wondheling wordt alleen gezien wanneer de maden aanwezig zijn en kort erna,
dit houdt dus in dat er geen langdurige effecten zijn12.
3. HUMAAN GEBRUIK
3.1. INDICATIES
Het gebruik van madentherapie wordt reeds lang in de humane geneeskunde aangewend voor het
behandelen van moeilijk genezende wonden. Veelal bezitten deze een chronisch karakter en kunnen
ze moeilijk met de conventionele geneeskundige technieken onder controle gebracht worden.
Over het algemeen kan gesteld worden dat madentherapie in de geneeskunde gebruikt wordt voor het
behandelen van chronische, niet helende wonden, eventueel geïnfecteerd met antibiotica resistente
stammen8. Hun gebruik bij chronische ulcera is veruit hun meest aangewende toepassing. Door het
debrideren van het aanwezige necrotisch materiaal en het vernietigen van de biofilm aanwezig op het
wondoppervlak, is madentherapie uitstekend geschikt voor deze indicatie8, 12, 32. De snelheid van
heling wordt door het gebruik van de maden sterk versneld ten opzichte van de andere, conventionele
behandelingsmethoden. Bovendien is de kwaliteit van de heling over het algemeen beter. Bij wonden
die geïnfecteerd zijn met MRSA kan madentherapie eveneens zijn nut bewijzen wegens de
onbestaande resistentie van deze bacteriën tegen de ES van de maden. De goede Gr+ antibacteriële
werking van deze excreties en secreties kunnen helpen de kiem te vernietigen in de wonde, waardoor
de problematiek van antibioticaresistentie bij zulke gevallen in de kiem kan worden gesmoord34.
Volgens het onderzoek van Dumville et al. (2009) is het gebruik van maden voor een andere indicatie
dan voor het debrideren van wonden echter niet aan te bevelen13.
Vaak wordt MDT aangewend als een soort van laatste redmiddel, waarbij getracht wordt een bepaald
ledemaat nog te redden indien alle andere therapieën gefaald hebben. Deze ingesteldheid, om
madentherapie alleen als laatste redmiddel te gebruiken, was vroeger de algemene regel, hoewel
hierin geleidelijk verandering aan het komen is. Men bekijkt momenteel eventuele andere indicaties
13
waarvoor MDT in de toekomst zou kunnen aangewend worden. Zo zou madentherapie eventueel
soelaas kunnen brengen voor mensen lijdend aan necrotiserende fasciitis (de ‘vleesetende’ bacterie).
Men hoopt hiermee het weefselverlies, waarmee de chirurgische behandeling voor deze aandoening
gepaard gaat, te verminderen. Ook bij mensen met een hoog anesthesierisico kan men deze
behandeling misschien als een goed alternatief beginnen zien, evenals om wonden te behandelen bij
mensen die allergisch zijn aan bepaalde antibiotica8. Eventueel kan MDT helpen bij ziektes die
worden veroorzaakt door een overstimulatie van het complement systeem, wegens de aanwezigheid
van stoffen in de ES die het complementsysteem blokkeren11.
Steenvoorde et al. (2007) hebben in een proefopzet 101 ‘worst case scenario’ patiënten met 116
chronische wonden behandeld met MDT. Alle wonden waren geïnfecteerd en hadden tekenen van
gangreneus of necrotisch weefsel, waarbij amputatie de enige mogelijke uitweg leek. Uiteindelijk
werden 78 van deze wonden succesvol behandeld. Uit de resultaten bleek dat alle wonden, die
veroorzaakt waren door trauma, succesvol heelden, terwijl alle wonden met een septische artritis in
hun heling faalden. Septische artritis, chronische ischemie van de ledematen, oudere leeftijd en diepe
wonden bleken slechtere helingspercentages te vertonen. Andere factoren zoals geslacht, obesitas,
diabetes mellitus en roken had geen invloed op de kans tot helen9, evenals ischemic heart disease en
hemodialyse35. Bij deze laatste twee factoren was het aantal patiënten echter te laag om een
statistische zekerheid te geven. Algemeen kan gesteld worden uit het onderzoek dat een adequate
bloedvloei in de regio van behandeling vereist is om een goeie werking met MDT te bekomen.
In een onderzoek naar 16 cases met Perifere Arteriële Ziekte (PAD) zorgde MDT ervoor dat er in 10
gevallen heling werd bekomen, ondanks dat de bloedvloei in de regio van behandeling in deze
gevallen dus gecompromitteerd was35.
Algemene tegenindicaties voor madentherapie zijn droge necrotische wonden, fistels, necrotisch
weefsel dicht bij grote bloedvaten of zenuwen, wonden in verbinding met de abdominale holte en
hevig exsuderende wonden3. Een andere mogelijke tegenindicatie zijn huidinfecties met Pyodema
gangrenosum. Maden vertonen immers een verhoogde sterfte bij contact met deze bacterie, wellicht
door de inwerking van een specifiek bacterieel toxine36. Pseudomonas aeruginosa is relatief resistent
tegen de inwerking van larvale secreties en heeft bovendien een negatief effect op hun leefbaarheid.
Bij grote abdominale wonden wordt deze techniek best niet toegepast, wegens de kans dat er maden
in het abdomen terecht komen en organen beschadigen. Wonden gelegen vlak bij grote bloedvaten
zijn ook geen goede kandidaten, door het mogelijke risico dat ze de wand beschadigen bij het
debridatieproces, met mogelijks fatale bloedingen tot gevolg. Septische artritis is, zoals hierboven
vermeld, een absolute tegenindicatie voor MDT. Dit komt wellicht omdat de maden niet genoeg
zuurstof krijgen in deze wonden door de diepe ligging.
Patiënten op immunosuppressieve therapie of met een anti-coagulatie therapie worden ook best niet
behandeld met deze methode5.
14
3.2. TOEPASSING
Zoals hiervoor reeds aangeduid, kan madentherapie op twee manieren gebruikt worden, namelijk via
het gebruik van biobags of de free range methode. Hierna wordt verder ingegaan op de manier van
aanbrengen op de wonde. De maden zelf worden steriel opgekweekt en bevatten dus geen
pathogenen.
Eerst en vooral moet men de keuze maken of men voor de biobag methode gaat, of de free range
techniek. Vaak wordt in de geneeskunde voor de eerste methode gekozen, omdat de maden dan
makkelijker te verwijderen zijn en omwille van de aanwezige afkeer die er bestaat bij sommige artsen
en patiënten tegen het rondkruipen van larven in een wonde5. In studies werd echter gevonden dat bij
gelijkaardige situaties de free range techniek betere resultaten gaf in debridering dan de bagged
methode4, 9, 17.
Men controleert of de wonde al dan niet geschikt is voor het gebruik van maden en bevochtigt deze
eventueel indien ze te droog zou zijn. Maden overleven immers beter in een vochtig milieu. Indien er
een dressing die propyleen glycol bevat, zoals in hydrogels, op de wonde heeft gelegen, dient deze
grondig uit de wonde gewassen worden. De stoffen aanwezig in dit soort dressing kan immers
schadelijk zijn voor de leefbaarheid van de maden5.
Na het voorbereiden van het wondbed en zijn
omgeving, maakt men een tracing van de wonde
met steriel plastiek, die als template kan dienen
voor hoe groot het gat in de hydrocolloïd dressing
moet zijn. De grootte van de tracing kan ook
worden gebruikt voor de bepaling van hoeveel
maden er in de wond moeten geplaatst worden3.
Een hydrocolloïd dressing (vb. Granuflex) wordt
over de huid geplaatst om deze te beschermen
tegen de inwerking van de stoffen geproduceerd
door de maden (Fig. 9). Deze secreties en
excreties zorgen immers voor een irritatie van de
huid indien deze niet goed afgeschermd wordt.
Men knipt daarna een net (vb. nylon mesh)
zodanig dat dit de rand van de wonde omvat.
Hierop spoelt men dan met een fysiologische
zoutoplossing de maden uit het potje op dit net
(Fig. 10). Het aantal larven staat vermeld op dit
potje en zijn ongeveer twee mm lang (Fig. 11).
Zowel voor de free range, als biobag methode,
worden er ongeveer vijf 2e stadium larven per cm²
wonde aangebracht5, 9. Het totaal aantal
aangebrachte larven kan echter verschillen. Zo zal
Fig. 9: omringen van de wond met een
hydrocolloid dressing
(uit: Turkmen et al., 2008)2
Fig. 10: spoelen van de maden met
fysiologische vloeistof op het gaas.
(uit: Turkmen et al., 2008)2
15
men bij veneuze ulcera wellicht meer larven moeten
toepassen dan bij andere ulcera, zoals diabetische of
traumatische. Dit komt omdat de maden bij deze eerste
gemiddeld kleiner en dunner zijn en er minder overleving is.
Het milieu waarin de maden worden geplaatst heeft dus een
grote invloed op het aantal larven dat moet toepast
worden17.
Het net, waarop men de maden heeft aangebracht, wordt
dan over de wonde geplaatst en vastgemaakt met tape aan
de onderliggende hydrocolloïd dressing. Daarbovenop wordt
een gaas, doordrenkt met zoutoplossing, geplaatst voor het
vochtig houden van het milieu van de maden. Dit wordt dan nog bedekt door een chirurgisch
absorberend materiaal dat het overtollige wondvocht opneemt. Hierover brengt men dan een tape (vb.
sleek tape) of bandage om het geheel mooi op zijn plaats te houden. Hierbij is het essentieel dat de
tape niet over de wonde wordt aangebracht. Zo niet komt de zuurstofvoorziening in gevaar en stikken
de maden in het wondbed5 (Fig. 12).
De maden zullen gedurende ongeveer 48 tot 72u op de wonde aanwezig blijven, waarna men het
gaas en de absorberende dressing verwijdert en de maden uit de wonde spoelt. Men vervangt
ongeveer twee keer per week de maden, meestal vroeg in de morgen. De dressing moet vernieuwd
worden tot een goeie debridatie in het wondbed is bereikt4. Bij de bagged larvae methode zitten de
maden vervat in een polyester net tussen stukjes polyurethaan foam19 (Fig. 13). Zodoende kunnen de
larven gezamenlijk uit de wonde verwijderd worden. Er is hierbij geen risico op het achterblijven van
eventueel verborgen maden.
Fig. 12: Toepassing van maden op een
necrotische wonde volgens de free range
methode. (uit: Turkmen et al., 2008)2
Fig. 13: Biobag zakje, bevat 80 maden
(uit: Opletalová et al., 2012)18
Fig. 11: een made voor de therapie
en na de therapie
(uit: Turkmen et al., 2008)2
16
In de therapie van niet genezende, ischemische wonden wordt er soms gebruik gemaakt van een
combinatie van MDT en hyperbare zuurstof. Er bleek echter in een onderzoek van Sherman et al.,
(2013) dat het gebruik hiervan een nefast gevolg heeft op de overleving van de meer immature larvale
stadia (tot het 3e stadium). Anderzijds zorgt hyperbare zuurstof wel voor een versnelde oxidatieve
afdoding van bacteriën, promoot het de cellulaire proliferatie, de afzetting van collageen en de
capillaire budding. Het moduleert tevens de productie van NO en het immuunsysteem en stimuleert
het neutraliseren van oxidatieve radicalen. Het is dus aan te raden om eerst een therapie met
hyperbare zuurstof te doen en pas daarna de larven in te brengen. Een tweede therapie met HBO2
kan men dan twee dagen later toepassen. Tegen die tijd zijn de larven immers reeds in hun
3e stadium en niet meer zo gevoelig voor de hoge O2 37.
4. DIERGENEESKUNDIG GEBRUIK
4.1. INDICATIES
De maden gebruikt in MDT, namelijk Lucilia sericata, zijn in sommige streken berucht vanwege hun
mede verantwoordelijkheid in myiasis bij schapen, met soms enorme economische schade tot gevolg.
In tegenstelling tot de humane geneeskunde, wordt madentherapie momenteel slechts zeer zelden
gebruikt in de diergeneeskunde. Met de toenemende antibioticaresistentie in de diergeneeskunde en
de vraag naar residuvrij vlees en melk, kan deze therapie echter sterk aan belang gaan winnen in de
komende decennia3. Bij de kleine huisdieren, zoals hond en kat, wordt MDT sporadisch eens gebruikt.
Voor het gebruik bij paarden zijn er slechts enkele proefopzettingen bekend, terwijl er bij het rund en
andere nutsdieren in de literatuur amper melding wordt gemaakt van eventuele toepassingen. Net als
bij de mens wordt het vooral toegepast bij chronische wonden, waarbij madentherapie vaak pas wordt
toegepast wanneer alle andere therapieën gefaald hebben38.
Bij het behandelen van wonden bij KHD wordt madentherapie occasioneel wel eens toegepast. Bij alle
casussen waarin het werd gebruikt, bleek toch dat het zijn nut kan hebben. Daar dit echter, zoals
hoger vermeld, bijna altijd als laatste redmiddel wordt aangewend, wanneer de dieren bijvoorbeeld
reeds in sepsis zijn, komt dit de prognose niet ten goede. MDT geeft immers betere resultaten
wanneer het vroeg op de wonde kan gebruikt worden. Ondanks dat de meeste patiënten slechts in
zo’n laat stadium met MDT werden behandeld, konden er toch nog veel dieren die de voorbije jaren
vermeld werden, gered worden van euthanasie of amputatie. Indien deze dieren echter reeds leden
aan sepsis, kwam redding vaak te laat38 (Fig. 14, 15).
17
Fig. 14: Hond met een schotwonde in het
voorbeen. De infectie kon niet onder controle
gebracht worden met breedspectrum
antibiotica of chirurgisch debrideren.
A: voor de toepassing van MDT
B: 2 dagen in behandeling met MDT
C: na de behandeling
De infectie werd onder controle gebracht,
maar de poot moest toch worden
geamputeerd door het verlies aan
vascularisatie distaal van de wonde.
(uit: Sherman et al., 2005)38
Fig. 15: 20 jaar oude kat met een cysteus
fibrosarcoma. De reden voor madentherapie
was het proberen verwijderen van het
necrotisch materiaal en verminderen van de
penetrerende stank.
A: voor de toepassing van MDT
B. tijdens de behandeling (met dressing)
C: Na 2 behandelingen met MDT
De kat werd hierna naar huis gestuurd, elke
twee maand kwam ze terug voor een nieuwe
sessie, tot de tumor zo groot werd dat ze na
6m geëuthanaseerd moest worden.
(uit: Sherman et al., 2005)38
18
In de praktijksituatie wordt MDT bij het
behandelen van paarden slechts zeer
zelden toegepast. Klinische studies
hebben echter aangetoond dat er vele
indicaties mogelijk zijn, waarbij
madentherapie een duidelijke
meerwaarde kan bieden ten opzichte
van de conventionele therapieën.
Goede indicaties voor hun gebruik bij
het paard zijn het debrideren van
necrotisch weefsel, of waar chirurgie
anatomisch of logistiek moeilijk uit te
voeren is. Het kan gebruikt worden om
een infectie aan de ledematen onder
controle te krijgen en voor het
behandelen van wonden wanneer het
dier niet reageert op de conventionele
medische en chirurgische therapie15.
Vooral voor de moeilijk bereikbare wonden aan de hoef en de benen van paarden tonen maden een
goede werking op de snelheid en kwaliteit van heling14 (Fig. 16).
In de loop der jaren werd MDT gebruikt bij vele wonden die voldeden aan bovenstaand profiel, vaak
met een succesvolle genezing tot gevolg. Uit de resultaten van deze behandelingen, veelal uitgevoerd
in het verband met een proefopzet, kan men stellen dat madentherapie voor heel wat indicaties met
goed gevolg kan worden aangewend. In deze onderzoeken werden er bijvoorbeeld paarden met
hoefbeen osteomyelitis behandeld met MDT. Dit bleek succesvol te zijn in het versnellen van de heling
door de verdere postoperatieve debridatie van het hoefbeen. Eveneens werd bij paarden met een
chronische laminitis, waarbij er recurrente abcessen optraden, een goed resultaat bekomen na hun
gebruik39. Bij paarden met een septische naviculaire bursitis heelden alle cases na MDT. Dit werd
toegepast samen met antibiotica en regionale lidmaatperfusie. Andere indicaties waarbij deze
techniek met succes werd toegepast, waren gevallen met een chronische sepsis van het distaal
interphalangeaal gewricht, hoefkanker, voetulcera en necrose van het hoefkraakbeen. Een acute
caudale hoefbeenrotatie is wellicht ook een goede indicatie, maar bijna alle hieraan lijdende paarden
werden geëuthanaseerd uit welzijnsoverwegingen, waardoor het resultaat niet kon vastgesteld
worden15, 19. Volgens Kocisová et al. (2006) kan MDT gebruikt worden tegen rotkreupel bij schapen40.
Lepage et al. (2012) heeft een uitgebreid onderzoek gevoerd, waarbij 41 paarden werden behandeld
met madentherapie. De meeste pathologieën waren chronische wonden en fistels, maar eveneens
fracturen en een keratoma. Bij 36 paarden werd er slechts één madenbehandeling gebruikt. Bij de 5
overige was een tweede behandeling vereist. Uiteindelijk werd er bij 38 paarden een goede debridatie,
heling en desinfectie bekomen van de wonde. Van degene waarvan geen resultaat bekomen werd,
had 1 paard een botsekwester, die na verwijdering ook genas. Van de 2 andere paarden had er een
Fig. 16: Het gebruik van madentherapie op een hoef
aangetast met osteomyelitis.
A: een botsekwester was zichtbaar en werd verwijderd.
B: 5 dagen na het begin van de behandeling is gezond
granulatieweefsel zichtbaar.
(uit: Sherman et al., 2006)14
19
paard een squameus cel carcinoma en de ander een melanoma. Deze konden niet succesvol
behandeld worden. Deze test duidt er op dat madentherapie, indien goed uitgevoerd, zeer succesvol
kan worden toegepast. Als tegenindicatie werd gevonden dat, indien er tumoren betrokken zijn in de
wonde, er geen genezing kan bekomen worden. Botsekwesters dienen verwijderd te worden om een
goede heling te bekomen19. De tegenindicaties bij diergeneeskundig gebruik zijn ongeveer gelijk als
degene die werden beschreven voor de humane toepassing.
4.2. TOEPASSING
De toepassing van maden gebeurt bij de dieren op ongeveer dezelfde wijze als bij mensen. Een groot
verschil is echter dat de dieren vaak de neiging hebben om hun verband te verwijderen door het
ongemak dat ze kunnen ervaren. Het is dan ook zeer belangrijk om ervoor te zorgen dat ze dit niet
kunnen lostrekken3.
Alvorens te beginnen met de therapie, dient de wonde reeds licht chirurgisch gedebrideerd te worden
en de haren geschoren15,19. Eventueel kan er bijvoorbeeld zelfs een heel stuk hoef gereseceerd
worden als dit de toegang tot de wonde beter verschaft. Als er een bloeding zou optreden, dient deze
eerst te worden gestopt met een compressief verband. Maden mogen namelijk niet aangewend
worden op een wonde waarin er een bloeding aanwezig is. Na een uur kan men dan verder gaan tot
het aanbrengen van de larfjes. Indien de wonde gelegen is in het thoracale of abdominale gebied
wordt best de indirecte methode (biobags) gebruikt, om een eventuele penetratie van de
lichaamsholten door de maden te voorkomen41. Nadat de haren afgeschoren zijn, wordt de
omliggende huid ontsmet, waarna deze kan afgedekt worden door een zink pasta of een hydrocolloïd
dressing rondom de wonde om irritatie te vermijden19.
Bij de directe methode (Free range) worden de maden daarna op een licht gaasje uit hun potje
gespoeld en op de wonde aangebracht. Er worden ongeveer 5 tot 10 maden per cm² gebruikt, hoewel
dit aantal in sommige gevallen hoger kan zijn15. De wond wordt daarna overspannen met een Dacron
of nylon mesh, of een ander poreus materiaal en gaas sponsjes doordrenkt met zoutoplossing19. Deze
mesh belet de maden om de wonde te verlaten en plakt men vast aan de onderliggende huid. Men
kan het er eventueel aan vastnaaien indien de kans tot verwijdering door het dier reëel is38 (Fig. 17).
Fig. 17: Free range maden in een chronische wonde boven de hoefbal van een paard
De rechtse foto toont het nylon waarachter de maden zitten. (uit: Lepage et al., 2012)19
20
De biobag methode bestaat uit een polyester net waarin de larven opgesloten zitten samen met
stukjes absorberende polyurethaan schuim. Deze foam zou de ontwikkeling en activiteit van de maden
bevorderen, hoewel in vivo onderzoek heeft aangetoond dat dit wellicht niet het geval zou zijn er
eventueel zelfs een licht negatieve werking zou zijn41. Boven het net wordt er een gaasbundel
geplaatst om vocht en exsudaat te absorberen19.
Bij het toepassen van de maden kan er gebruik gemaakt worden van specifieke elastische bandages.
Zo gebruikt men bij paarden hoefbandages, of een orthopedische schoen met plaat. Een stent
bandage wordt toegepast voor moeilijk te bedekken plaatsen. De non-occlusieve mouwbandage kan
men over een ledemaat schuiven om een betere fixatie van de maden in de wonde te bekomen en
verwijdering door het dier te verhinderen19. Het is belangrijk dat de absorberende dressing die over de
maden wordt geplaatst genoeg zuurstof doorlaat om aan hun behoefte te voldoen en de absorptie van
de drainage goed genoeg is zodat de maden niet verdrinken. De poreuze top van de kamer waarin de
maden zich bevinden is namelijk de enige plaats waar zuurstof hun kan bereiken en het vloeibaar
necrotisch materiaal de wonde kan verlaten15.
Deze dressings moeten vaak vervangen worden, al naar gelang de hoeveelheid drainage afkomstig
uit de wonde15. Dit moet minstens om de 24u gebeuren, maar dit vervangen kan soms tot 3 maal
daags gebeuren indien er veel exsudaat wordt geproduceerd. De maden blijven ongeveer 72u ter
plaatse in de wonde waarna ze verwijderd worden en er gekeken wordt of men eventueel een tweede
toepassing nodig heeft19. Bij hoefwonden van het paard kunnen de larven volgens Morrison (2005)
echter 5 tot 7 dagen in de wonde gehouden worden15. De larven worden bij dit soort wonden bedekt
door droog, steriel gaas, dat dagelijks vervangen moet worden. Er kan een plaat geplaatst worden,
waaronder de maden zich bevinden (Fig. 18), of er wordt een gat gemaakt in het gips rond de voet
waarin de maden worden geplaatst. Indien het een diepe penetrerende wonde is, kan er met een
penrose drain gewerkt worden die toegang verschaft tot de wonde voor de maden. De therapie moet
worden verdergezet tot de wonde gedebrideerd is en er granulatieweefsel is ontstaan.
Bij de gevallen van rotkreupel bij schapen, besproken door Kocisová
et al. (2006), werd het necrotisch keratine verwijderd en werden er 8
tot 12 larven per cm² op het ontstoken wondbed aangebracht. Als
net werd er een geperforeerde, steriele polyethyleen folie
aangebracht over de wonde. Er werd een bandage over gespannen
die na 4 dagen werd verwijderd samen met de larven, waarbij er een
succesvol resultaat werd geboekt40. Men moet echter, zeker bij
schapen, opletten dat er niet te veel larven worden toegediend op de
wonden. Net als bij myiasis kunnen schapen immers op de
aanwezigheid van de maden reageren door een verhoogde
temperatuur en ademhaling en een daling van de eetlust. Daarom
zal men best bij grote wonden relatief minder maden toepassen dan
bij kleine om dit te voorkomen, zeker bij kleinere dieren. Eventueel
zouden maden een ammoniakvergiftiging kunnen veroorzaken door
opname vanuit de wonde, hoewel dit een zeldzame bijwerking is3.
Fig. 18: Hoefplaat over een
wonde in behandeling met
madentherapie. De witte pijl
duidt de maden aan.
(uit: Morrison, 2005)15
21
5. DISCUSSIE
Madentherapie als een vorm van wondbehandeling is tegenwoordig erg actueel in de geneeskunde.
Door de toenemende antimicrobiële resistentie en de conclusie dat MDT in sommige indicaties een
duidelijk betere werking heeft dan de reeds bekende wondbehandelingstechnieken komt het steeds
meer in de schijnwerpers te staan. Heden ten dage is, ondanks de groeiende trend, MDT in de
geneeskunde nog steeds een sporadisch toegepaste techniek en in de diergeneeskunde quasi
onbestaande. Waarom dit, ondanks de vele studies die een veelbelovend resultaat aantoonden, nog
steeds het geval is, komt misschien ten dele doordat in deze opgezette studies, waar de werking van
MDT wordt onderzocht ten opzichte van een conventionele techniek, de resultaten wijd variëren in hun
effect op de wonde. Madentherapie werd in de literatuur reeds onderzocht op zijn debriderend,
antibacterieel en wondhelend effect. Vooral omtrent deze laatste twee bestaat er tussen de
verschillende auteurs nog steeds veel tegenstrijdigheid. Er dient opgemerkt te worden dat het gebruik
van ofwel de free range techniek, of de biobag methode in de opzet van de studie een grote rol speelt
in het uiteindelijk gevonden resultaat. Zo werd in de studie van Opletalová et al. (2012) een snellere
debridatie aan in het begin van de therapie gevonden, ten opzichte van de conventionele
wondbehandelingen. Dit debrideren vertraagt dan tot het verschil verwaarloosbaar wordt. Volgens
deze studies zou er na 2 of 3 applicaties dan ook een ander type dressing moeten gebruikt worden18.
Deze studie had het echter enkel over de gesloten vorm van MDT. De free range techniek, waarvan
reeds werd aangetoond dat hun debriderende werking efficiënter verloopt, kan hiermee dus niet
vergeleken worden.
Deze debriderende werking van MDT werd reeds lang geleden aangetoond. In ongeveer alle studies
waar madentherapie wordt vergeleken met andere soorten van debridatie (bv. hydrogel dressings),
wordt dit dan ook bevestigd13, 42, 43. Het chirurgisch debrideren is in vergelijking met MDT veel minder
nauwkeurig. Bij grote wonden gaat men daarom vaak eerst de grootste stukken necrotisch materiaal
manueel verwijderen, waarna men de maden aanbrengt om het fijne werk te doen. De toepassing op
wonden voor debridatie is goedgekeurd door onder meer het FSA in de VSA12.
Omtrent de antibacteriële en wondhelende werking bestaat er echter nog geen algemene consensus.
De resultaten in de verschillende studies variëren van een duidelijk aanwezig effect, tot totaal geen
invloed op de wonde. In de studie van Dumville et al. (2009) en Opletalová et al. (2012) werd alleen
een debriderend effect teruggevonden, terwijl er geen verschil werd gevonden in de bacteriële
contaminatie en de snelheid van heling van de wonden in vergelijking met de hydrogel
controlebehandeling13, 18. Daartegenover staan studies zoals deze van Armstrong et al. (2005), Tian et
al. (2013) en Xinjuan et al. (2014), waarbij er wel degelijk een snellere helingstijd werd gevonden. Ook
de toepassing van antibiotica kon verlaagd worden bij deze eerste twee studies ten opzichte van hun
controlegroep34, 44, 45.
Algemeen kan over de werking van MDT op de wonde gesteld worden dat er zowel voor de
antibacteriële werking en de wondhelende werking, ondanks het vaststellen van hun effect in labo’s,
meer gestandaardiseerde studies nodig zijn in vivo. Hierbij moet het verschil tussen de free range en
22
biobag methode mee in rekening genomen worden. Momenteel is zo’n studie niet voorhanden en kan
de toepassing slechts voor het debrideren van wonden met zekerheid aangewend worden, hoewel
een groeibevorderende en antibacteriële activiteit uit de meeste studies dus waarschijnlijk is.
Een ander aspect dat het gebruik van MDT kan stimuleren, is de lagere kost die uit verschillende
onderzoeken blijkt. Hoewel er tot op heden geen studie is die specifiek ontworpen is om het verschil in
kostprijs te bepalen tussen madentherapie en de conventionele wondtherapieën, hebben sommige
auteurs in hun studie een rudimentaire kostenanalyse gemaakt. Zo werd er in de studie van Xinjuan et
al. (2014), waarbij een meta-analyse werd gemaakt van 12 studies, een groot verschil gevonden
tussen de kost van gebruik van hydrogels of madentherapie34. Dit verschil is echter slechts gebaseerd
op 2 van de 12 studies, waardoor dit slechts een toevalsbevinding kan zijn en er geen conclusies
kunnen getrokken worden. Een test van Campbell N. en D. (2014), waarbij 68 mensen met chronische
ulcera werden behandeld, toonde eveneens een goede kosteneffectiviteit aan van MDT8.
Madentherapie kan eventueel zelfs aan huis toegepast worden. Een reeks cases die behandeld
worden bij hun thuis, wordt door Sherman et al. (2001) besproken. Deze at home toepassing lijkt goed
uitvoerbaar en kan de kost van de therapie nog meer drukken omdat hospitalisatie dusdanig
vermeden wordt46. Het aanbrengen van meer larven gedurende een kortere periode zou ook
goedkoper uitvallen dan minder maden gedurende een langere periode te gebruiken3. Voor het
bepalen of madentherapie werkelijk goedkoper uitvalt dan de conventionele technieken, is er een
specifiek onderzoek hiernaar vereist. De variatie tussen de verschillende toepassingsmethoden en de
vergelijkingen tussen de therapieën is nu immers te groot in de studies die hier besproken zijn, om er
een eenduidige uitspraak over te kunnen doen.
Wat betreft de veiligheid en bijwerkingen van MDT, wordt vooral het optreden van pijn tijdens de
behandeling gerapporteerd47. Dit zou veroorzaakt worden door de verandering in pH van de wonde of
door het rondkruipen van de maden3. In andere studies wordt deze pijn echter niet gezien8. Dit
verschil kan onder meer misschien ontstaan door de selectie van de patiënten, de techniek gebruikt
om de larven aan te brengen, de hoeveelheid larven en de ervaring van degene die ze aanbrengt. Dit
rondkruipen kan soms ook jeuk en irritatie veroorzaken in het wondbed15. De huid rond de wonde kan
geïrriteerd geraken door de uitscheiding van een ureum achtige component door de made. Daarom
moet men er voor zorgen dat deze steeds beschermd wordt tegen hun inwerking39. Buiten het
optreden van pijn worden er slechts weinig andere bijwerkingen vermeld. Soms worden er problemen
gezien met bacteriën, zoals Proteus mirabilis, dit omdat deze waarschijnlijk gestimuleerd worden door
de made39. Hypersensitiviteit kan ook optreden, waarschijnlijk tegen de stoffen waarmee de eitjes van
de vliegen mee zijn gesteriliseerd8. Een invasieve myiasis kan in theorie ontstaan indien men de
verkeerde vliegensoort gebruikt, maar de larven van Lucilia sericata doen zich slechts in heel
uitzonderlijke gevallen tegoed aan vers vlees39. Deze invasie van gezond vlees door Lucilia sericata
larven is een mogelijke risicofactor, maar wordt in de praktijk enkel gezien wanneer de larven in een
overmatig aantal op de wonde worden geplaatst. Maden zouden ook in staat zijn infectie te
verspreiden, zeker indien ze niet gedesinfecteerd zijn14.
23
In de humane toepassing is vooral het psychologische aspect, zoals het vrij rondkruipen van de
maden in de wonde, van belang. Hierdoor wordt er hier meer gebruik gemaakt van de biobag
methode8. Dit laat de arts ook toe de maden gemakkelijker uit de wonde te verwijderen. Ondanks
deze mogelijke bijwerkingen worden er in de praktijk maar zelden problemen gerapporteerd bij de
toepassing van MDT en kan het gezien worden als een veilige manier om wonden te behandelen12.
Een eventuele toekomst voor madentherapie in de diergeneeskunde lijkt nog maar slechts een stap
verwijderd te zijn. Het toenemende aantal studies toont steeds meer de positieve effecten aan van
deze therapie en het aantal mogelijke indicaties waarbij ze een meerwaarde kunnen bieden. Hun nut
zou bijvoorbeeld kunnen toegepast worden als aanvulling op een chirurgische debridatie. Het
verwijderen van necrotische korsten door de maden zorgt er immers voor dat de normale architectuur
beter bewaard blijft in vergelijking met louter debrideren
door agressieve chirurgie (Fig. 19). Ook combinatie met
een antibiotica behandeling , zeker bij het bestrijden
van biofilms, of door middel van regionale lidmaat
perfusie, kan een gunstig effect hebben op de heling
van wonden15. Er is immers in een test door Peck en
Kirkup (2012) aangetoond dat antibiotica simultaan met
MDT mogen gebruikt worden, zonder negatieve
gevolgen voor de maden zelf. Voor sommige indicaties
verhoogde hun effectiviteit zelfs, zoals bij topicale
antibiotica tegen cutane leishmaniose. Deze interactie
hangt echter sterk af naargelang het soort antibiotica en de concentratie waarin deze aanwezig is48.
MDT kan voor vele verschillende indicaties toegepast worden zoals deze die hierboven vermeld
werden. Door het gebrek aan informatie naar de praktiserend dierenarts toe en de moeilijkheid om aan
gesteriliseerde maden te geraken, zal men momenteel in de praktijk echter alleen gebruik maken van
de conventionele wondbehandelingstechnieken. In hopeloze gevallen, waarbij in de humane
geneeskunde de madentherapie het meest wordt aangewend, wordt er in de diergeneeskunde
meestal een einde aan het leven van het dier gemaakt. Slechts in zeer zeldzame gevallen zal de
dierenarts madentherapie in overweging nemen, maar zelfs dan is de onwetendheid over de
toepassing ervan en het speciaal aanschaffen van de maden, een hindernis die velen niet bereid zijn
te overbruggen. Als men madentherapie in de diergeneeskunde een volwaardige plaats in de
wondbehandeling wil geven, zal een goede voorlichting naar hun gebruik en toepassing naar de
praktiserende dierenarts vereist zijn16. De aanschaf van gesteriliseerde maden moet zo voorhanden
zijn dat het gemakkelijk ter beschikking staat van de dierenarts, zodat deze MDT kan toepassen bij
gevallen die anders als verloren worden geacht. Ideaal zou madentherapie ook in een vroeger stadia
kunnen worden gebruikt. Maar net als bij de humane geneeskunde, is deze algemene toepasbaarheid
in de wondbehandeling nog ver van verwezenlijkt, hoewel dit door de vergrotende interesse en
problemen zoals de antibioticaresistentie, misschien op termijn kan veranderen.
Fig. 19: gedebrideerde chronische
wonde met 3e stadium larven
(uit: Bonn, 2000)49
24
REFERENTIES
1. Čeřovský V., Bém R. (2014). Lucifensins, the Insect Defensins of Biomedical Importance: The
Story behind Maggot Therapy. Pharmaceuticals, Praag, 7, pg. 251-264
2. Turkmen A., Graham K, McGrouther D. A. (2008). Therapeutic applications of the larvae for
wound debridement. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010), UK, 63,
pg. 184-188
3. Jones G., Wall R. (2007). Maggot-therapy in veterinary medicine Research in Veterinary
Science (2008). UK, 85, pg. 394–398
4. Steenvoorde P., Jacobi C. E., Oskam J. (2005). Maggot debridement
therapy: free-range or contained? An in-vivo study. Adv. Skin Wound Care, 18, pg.
430-435.
5. Rafter L. (2013). Using larval therapy in the community setting. British Journal of Community
Nursing, UK, pg. 20-25
6. Reames M. K., Christensen C., Luce E. A. (1988). The use of maggots in wound debridement.
Ann. Plast. Surg. 21(4), pg. 388-91
7. Baer W. S. (1931). The Treatment of Chronic Osteomyelitis With the Maggot (Larva of the
Blow Fly). Clin Orthop Relat Res. (2011), 469, pg. 920–944
8. Campbell N., Campbell D. (2014). A retrospective, quality improvement review
of maggot debridement therapy outcomes in a foot and leg ulcer clinic. Ostomy Wound
Management, Canada, 60(7), pg. 16-25
9. Steenvoorde P., Jacobi C. E., Van Doorn L., Oskam J. (2007). Maggot debridement therapy of
infected ulcers: patient and wound factors influencing outcome – a study on 101 patients with
117 wounds. Ann R Coll Surg Engl, Nederland, 89, pg. 596–602
10. Bexfield A., Nigam Y., Thomas S., Ratcliffe N. A. (2004). Detection and partial characterisation
of two antibacterial factors from the excretions/secretions of the medicinal maggot Lucilia
sericata and their activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).
Microbes and Infection. UK, 6, pg. 1297–1304
25
11. Cazander G., Schreurs M. W., Renwarin L., Dorresteijn C., Hamann D., Jukema G. N. (2012).
Maggot excretions affect the human complement system. Wound Repair and Regeneration.
Nederland, 20, pg. 879–886
12. Sherman R. A. (2014). Mechanisms of maggot-induced wound healing: What do we know,
and where do we go from there? Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine,
California, Article ID 592419
13. Dumville J. C., Worthy G., Soares M. O., Bland J. M., Cullum N., Dowson C., Iglesias C.,
McCaughan D., Mitchell J. L., Nelson E. A., Torgerson D. J., on behalf of the VenUS II team.
(2009). VenUS II: a randomised controlled trial of larval therapy in the management of leg
ulcers. Health Technol Assess, UK, 13(55).
14. Sherman R. A., Morrison S. (2006). Maggot debridement therapy for serious horse wounds - a
survey of practitioners. The veterinary Journal. USA, 2007, 174(1), pg. 86-91
15. Morrison S.E. (2005). How to Use Sterile Maggot Debridement Therapy for Foot Infections of
the Horse. American Association of Equine Practitioners, 51 Annual Convention of the
American Association of Equine Practitioners, USA, document nr. P2680.1205
16. Heitkamp R. A., Peck G.W., Kirkup B. C. (2012). Maggot debridement therapy in modern army
medicine: perceptions and prevalence. MILITARY MEDICINE, USA, 177, pg. 1411-1416
17. Cičková H., Cambal M., Kozánek M., Takáč P. (2013). Growth and Survival of Bagged Lucilia
sericata Maggots in Wounds of Patients Undergoing Maggot Debridement Therapy. Evidence-
Based Complementary and Alternative Medicine, Bratislava, Volume 2013, Article ID 192149,
6 pages
18. Opletalová K., Blaizot X., Mourgeon B., Chêne Y., Creveuil C., Combemale P., Laplaud A. L.,
Sohyer-Lebreuilly I., Dompmartin A. (2012). Maggot therapy for wound debridement: a
randomized multicenter trial. Archives of Dermatology., 148(4):432–438
19. Lepage O. M., Doumbia A., Perron-Lepage M. F., Gangl M. (2012). The use of maggot
debridement therapy in 41 equids. Equine Veterinary Journal. Frankrijk, 44, pg. 120-125
20. Telford G., Brown A. P., Rich A., English J. S., Pritchard D. I. (2012). Wound debridement
potential of glycosidases of the wound-healing maggot, Lucilia sericata. Medical and
Veterinary Entomology, 26, pg. 291–299
26
21. Nigam Y., Bexfield A., Thomas S., Ratcliffe N.A. (2006). Maggot therapy: the science and
implication for CAM part II—maggots combat infection. Evid Based Complement Alternat Med,
3, pp. 303–308
22. Mumcuoglu K. Y., Miller J., Mumcuoglu M., Friger M., Tarshis M. (2001). Destruction of
bacteria in the digestive tract of the maggot of Lucilia sericata (Diptera : Calliphoridae).
Journal of medical Entomology, Israël, 38(2), pg. 161-166
23. Dan Z., Wei G., Shaoya L., Ruijun L., Daqing X., Xiujun L. (2014). Identification of a New
Peritrophic Membrane Protein from Larval Holotrichia parallela (Coleoptera: Motschulsky),
Molecules, Beijing, 19, 17799-17809
24. Daeschlein G., Mumcuoglu K. Y., Assadian O., Hoffmeister B., Kramer A. (2006). In vitro
Antibacterial Activity of Lucilia sericata Maggot Secretions. Skin Pharmacology and
Physiology. (2007), Duitsland, 20, pg.112–115
25. Kerridge A., Lappin-Scott H., Stevens J. R. (2005). Antibacterial properties of larval secretions
of the blowfly, Lucilia sericata. Medical and Veterinary Entomology. UK, 19, pg. 333–337
26. Mumcuoglu K . Y., Gollop N., Mumcuoglu K. Y., Block C., Galun R. (2007). Antibacterial
properties of whole body extracts and hemolymph of lucilia sericata maggots. Journal of
wound care. Israel, 16(3), pg. 123-127
27. Huberman L., Gollop N., Mumcuoglu K. Y., Breuer E., Bhusare S. R., Shai Y., Galun R.
(2007). Antibacterial substances of low molecular weight isolated from the blowfly, Lucilia
sericata. Medical and Veterinary Entomology, Israël, 21, pg. 127–131
28. Cerovský V., Zdárek J., Fucík V., Monincová L., Voburka Z., Bém R. (2009). Lucifensin, the
long-sought antimicrobial factor of medicinal maggots of the blowfly Lucilia sericata. Cellular
and Molecular Life Sciences, Prague, 455–466
29. Valachová I., Bohová J., Pálošová Z., Takáč P., Kozánek M., Majtán J. (2013). Expression of
lucifensin in Lucilia sericata medicinal maggots in infected environments. Cell and Tissue
Research. Slovakije, 353, pg. 165–171
30. Barnes K. M., Dixon R. A., Gennard D. E. (2010). The antibacterial potency of the medicinal
maggot, Lucilia sericata (Meigen): Variation in laboratory evaluation. Journal of Microbiological
Methods. UK, 82, pg. 234–237
27
31. Bohova J., Majtan J., Majtan V., Takac P. (2014). Selective Antibiofilm Effects of Lucilia
sericata Larvae Secretions/Excretions against Wound Pathogens. Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine, Bratislava, Volume 2014, Article ID: 857360, 9
pages
32. van der Plas M. J., van der Does A. M., Baldry M., Dogterom-Ballering H. C., van Gulpen C.,
van Dissel J. T., Nibbering P. H., Jukema G. N. (2007). Maggot excretions/secretions inhibit
multiple neutrophil pro-inflammatory responses. Microbes and Infection, Nederland, 9, pg.
507-514
33. Prete P. E. (1997). Growth effects of Phaenicia sericata larval extracts on fibroblasts:
Mechanism for wound healing by maggot therapy. Life Sciences, USA, 60(8), pp. 505-510
34. Xinjuan S., Jiang K., Chen J., Wu L., Lu H., Wang A., Wang J,. (2014). A systematic review of
maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers, International Journal
of Infectious Diseases, Nanjing, 25, p. 32–37
35. Igari K., Toyofuku T., Uchiyama H., Koizumi S., Yonekura K., Kudo T., Jibiki M., Sugano N.,
Inoue Y. (2013). Maggot Debridement Therapy for Peripheral Arterial Disease. Annals of
Vascular Diseases, Tokio, 6(2); pg. 145–149
36. Renner R., Treudler R., Simon J. C. (2008), Maggots Do Not Survive in Pyoderma
Gangrenosum, Dermatology, Leipzig, 217, pg. 241–243
37. Sherman R. A., Khavari B., Werner D. (2013). Effect of hyperbaric oxygen on the growth and
development of medicinal maggots. Undersea and Hyperbaric Medical Society, USA, 40(5),
pg. 377-380
38. Sherman R. A., Stevens H., Ng D., Iversen E. (2005). Treating wounds in small animals with
maggot debridement therapy: A survey of practitioners. The Veterinary Journal. USA, 2007,
173(1), pg. 138–143
39. Morrison S. (2010). Maggot Debridement Therapy for Laminitis. Advances in Laminitis, Part II,
26(2), pg. 447-450
40. Kocisová A., Pistl I., Link R., Conkova E., Goldova M. (2006). Maggot Debridement Therapy in
the Treatment of Footrot and Foot Scald in Sheep. Slovakije, ACTA VET. BRNO, 75, pg. 277–
281
28
41. Lepage O. M. (2008). How to use maggot therapy. Proceedings of the 10th International
Congress of World Equine Veterinary Association, Moskou, 487-488
42. Thomas S., Jones M., Shutler S., Jones S. (1996). Using larvae in modern wound
management. Journal of Wound Care, 5(2), pg. 60-69
43. Wayman J., Nirojogi V., Walker A., Sowinski A., Walker M. A.. (2000). The cost effectiveness
of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability, 10(3), pg. 91-94
44. Armstrong D.G., Salas P., Short B., Martin B.R.,. Kimbriel H.R, Nixon B.P., Boulton A. J. M.
(2005). Maggot therapy in “lower-extremity hospice” wound care: fewer amputations and more
antibiotic-free days, J Am Podiatr Med Assoc, 95, pp. 254–25
45. Tian X., Liang X. M., Song G. M., Zhao Y., Yang X. L. (2013). Maggot debridement therapy for
the treatment of diabetic foot ulcers: a meta-analysis. J Wound Care, 22(9), pg. 462-469
46. Sherman R. A., Sherman J., Gilead L., Lipo A., Mumcuoglu K. Y. (2001). Maggot débridement
therapy in outpatients. Arch Phys Med Rehabil., 82(9), pg. 1226-1229.
47. Mumcuoglu K. Y., Davidson E., Avidan A., Gilead L. (2012). Pain related to maggot
debridement therapy. Journal of Wound Care, 21(8), pg. 400, 402, 404-405
48. Peck G. W., Kirkup B. C. (2012). Biocompatibility of Antimicrobials to Maggot Debridement
Therapy: Medical Maggots Lucilia sericata (Diptera: Calliphoridae) Exhibit Tolerance to
Clinical Maximum Doses of Antimicrobials. J. Med. Entomol., USA, 49(5), pg. 1137-1143
49. Bonn D. (2000). Maggot therapy: an alternative for wound infection. The Lancet. 356(9236),
pg. 1174
1
2
Recommended