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Jorge Alejandro San JuanJefe Departamento Atención Intensiva Paciente Infeccioso Critico
Docente Adscripto Cátedra Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires
Director Asociado Carrera Medico Especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Ministerio de Salud
Otras bacterias capaces de producir la toxina botulínica:
•C. butyricum (Tox. E)•C. baratii (Tox. F)•C. argentinense (Tox. G)
Toxemia intestinal
Botulismo del LactanteClínica
Botulismo del lactante
Uno de los primeros casos diagnosticados en Mendoza, Argentina 1986Foto cedida por el Dr. Eduardo Lentini
PERÍODO DE INCUBACIÓN¿...?
BOTULISMO DEL LACTANTE
SINTOMATOLOGÍACONSTIPACIÓN DE MÁS DE 3 DÍAS
LETARGIA - INDIFERENCIA
PTOSIS PALPEBRAL - SOMNOLENCIA
LLANTO DÉBIL o ENFERMIZO
DISMINUCIÓN DEL REFLEJO DE SUCCIÓN
DISMINUCIÓN DEL APETITO
DISMINUCIÓN DEL REFLEJO DEL VÓMITO
PARÁLISIS FLÁCCIDA GENERALIZADA
DISGAGIA - BABEO
PARO RESPIRATORIO
MUERTE Infant Botulism (1980) S. Arnon
ESPECTRO CLÍNICO
INFECCIÓN LEVEPACIENTES AMBULATORIOS
BOTULISMO DEL LACTANTE
ENFERMEDAD MODERADAPACIENTES INTERNADOS
ENFERMEDAD GRAVEPACIENTES INTERNADOS
UTI
FULMINANTESMSI
Botulismo del lactante
Caso leve, 44 días de edad.
Ptosis, cara inexpresiva,no sondado ni monitoreado.
Johnson RO, Clay SA, Arnon SS,American Journal of Diseases of Children,
June 1979, Vol 133
Botulismo del lactante
Caso moderado, alimentación por sonda
y monitoreo cardíaco.Johnson RO, Clay SA, Arnon SS,
American Journal of Diseases of Children,June 1979, Vol 133
Botulismo del lactante
Caso Grave, 4 meses de edad.Ptosis, pupilas dilatadas,sonda nasogástrica,tubo nasotraqueal para respirador,monitoreo cardíacoJohnson RO, Clay SA, Arnon SS,American Journal of Diseases of Children,June 1979, Vol 133
Botulismo del lactante-Motivo de consulta Mendoza enero 1999-abril 2005 (N = 35)
N %N %
Succión débil 27Succión débil 27 77 77
HipotoníaHipotonía 27 27 77 77
Constipación 16 Constipación 16 46 46
Llanto débil 15Llanto débil 15 43 43
Decaimiento 15Decaimiento 15 43 43
Dif. Respiratoria 4Dif. Respiratoria 4 11,5 11,5
Hospital Notti. Mendoza
DIAGNÓSTICO
TRIADA CLÍNICA DE ORIENTACIÓNLentini y col., Mendoza, Argentina
CONSTIPACIÓNMás de 3 días
HIPOTONÍA
REFLEJO FOTOMOTOR DISMINUÍDO
BOTULISMO DEL LACTANTE
CONFIRMACIÓN DE LABORATORIOTOXINA BOTULÍNICA
Heces y/o Suero y/oC. botulinum
Heces
Estados Unidos, California: Asocian las drogas inyectables con el botulismo recurrente por heridas 11 de febrero de 2011 – Fuente: Clinical Infectious Diseases Los consumidores de heroína “brea negra” inyectable son especialmente propensos a sufrir episodios recurrentes de botulismo por heridas, reportó un equipo de investigadores de California. “El botulismo es una enfermedad rara y el botulismo recurrente lo es aún más. Aun así, hemos registrado 17 con-sumidores de la droga inyectable con botulismo recurrente en California entre 1993 y el 2006”, comentó el autor principal, doctor Duc J. Vugia, del Departamento de Salud Pública de California. El botulismo por heridas ocurre cuando se produce la infección por Clostridium botulinum, que libera toxinas que afectan las uniones neuromusculares, y se manifiesta con una parálisis aguda desde la cara hacia abajo. No suele afectar la conciencia ni los sentidos. Usando los datos de vigilancia del botulismo para identificar los casos recurrentes por heridas entre 1993 y 2006, el equipo incluyó a 17 pacientes con más de un episodio leve de botulismo y consumo reciente de drogas inyectables o heridas visibles. El diagnóstico se confirmó con el análisis de muestras de sangre y de las heridas. Todos habían consumido alguna forma de heroína inyectable. De los 17, 14 tuvieron una recurrencia y tres, dos recurrencias por un total de 37 episodios. Veintidós muestras de sangre dieron resultado positivo (20 para neurotoxina botulínica (NTBo) A y 2 para NTBo B). Los signos clínicos más comunes en el primer episodio y las recurrencias fueron dificultad para hablar, diplopía, ptosis, disfagia, distrés respiratorio, parálisis descendente y heridas visibles. El intervalo promedio entre los episo-dios fue de 16 meses. Todos los pacientes se recuperaron después del tratamiento con antitoxina, antibióticos y curación de las heridas, aunque 10 necesitaron ventilación mecánica durante el primer episodio y cuatro durante las recurrencias. “Estos casos recurrentes sugieren que la exposición a las NTBo a través del botulismo por heridas no confiere in-munidad”, explicó el equipo, que atribuyó las recurrencias al uso sostenido de las inyecciones de heroína negra. Vugia concluyó que se debe educar a médicos y adictos sobre el botulismo recurrente por heridas para realizar el diagnóstico oportuno y poder brindar la atención adecuada. Comentario: La heroína “brea negra” (black-tar heroin) es una forma de heroína producida en México que puede ser como una brea pegajosa para techos o carbón duro, y varía su color de marrón oscuro a negro. Su contenido de heroína es de alrededor del 20%.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Contenido intestinal: Materia fecal o enema salina.
Detección directa de neurotoxina (bioensayo en ratón)
Investigación de C. botulinum (siembra en medio de carne picada) Tipificación serológica de neurotoxinas (neutralización con antitoxinas poli y monovalentes)
Sangre:Detección directa de neurotoxina (bioensayo en ratón)
Tipificación serológica de neurotoxinas (neutralización con antitoxinas poli y monovalentes)
Casos de Botulismo Argentina
Botulismo del Lactante
Botulismo del Lactante
Botulismo del AdultoAlimentos
n:32
0
2
4
6
8
10
12
14
Conserva Vegetal Conserva Animal Producto Industrial
Alimento
Cas
os
Fuente: Malbrán\SINAVE
37%28%
34%
Botulismo del Adulto.Tipo de Toxina
n:47
0
5
10
15
20
25
30
A B E
Toxinas
Cas
os
Fuente: Malbrán\SINAVE
51%
31%17%
Lugar de aislamiento de la toxina
27
11
2 2
0
5
10
15
20
25
30
Suero M.Fecal Vomito Herida
Fuente: Malbrán
TRATAMIENTO DE SOPORTE
ALIMENTACIÓN SONDA NASOGÁSTRICA
BOTULISMO DEL LACTANTE
HIGIENE VÍAS AÉREAS SUPERIORES
KINESIOTERAPIA
MONITOREO
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA
SOPORTE NUTRICIONAL (ENTERAL y/o PARENTERAL)
BOTULISMO DEL LACTANTE
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• ANTITOXINA BOTULÍNICA
Equina
500 UI/kg en única dosis
Humana
50 mg/kg en única dosis
INMUNOGLOBULINA ANTIBOTULÍNICA HUMANA ENDOVENOSA (IBH-EV)
“BABY BIG”Stephen Arnon, Textbook Ped Inf Dis 4th Ed, 1998. USA
Estudio doble ciego durante 5 años en California
REDUCCIÓN DE LA MEDIA DE A
• INTERNACIÓN HOSPITALARIA semanas 5,5 2,5
• INTERNACIÓN EN UTI 3,5 1,5
• ALIMENTACIÓN POR SONDA 10 3,5
• ARM días 17 5
• COSTO POR INTERNACIÓN U$S 128.000
59.000
BOTULISMO DEL LACTANTE
1ug. de Neurotoxina Botulínica tipo Aaerolizada mata 1.500.000 de personas..
Botox aprobado para la incontinencia en las afecciones
neurológicas
OnabotulinumtoxinA ya está aprobado para otras indicaciones, como la
migraña crónica, espasticidad de las extremidades superiores, el estrabismo,
y el blefaroespasmo.
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