View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
1/722
RENCANA ANGGARAN BELANJA DANA KAPITASI
FKTP PUSKESMAS PUSAT GUGUS MADISING NA MARIO
2014
KODE URAIAN RINCIAN PERHITUNGAN
REK VOL SATUAN TARIF/HARGA
1 2 3 4 5
JASA PELAYANAN 1 t!"# 303$%&%$%00
OPERASIONAL 1 t!"# 202$5'($200
OBAT$ BMHP$ ALKES
OBAT 12 BULAN 5,777,376
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI 12 BULAN 3,851,584
ALKES 1 PAKET 6,000,000
OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
A. Upaya kesehatan perorangan
Belanja Transportasi
-Transport Petugas/Kunjungan UKP (3 org x 51 Kunjungan) 153 OK 40,000
B. Kunjungan ruah
Belanja Transportasi
- Pasien Hipertensi (5 x kunjungan x 12 bulan) 60 KB 40,000
- Pasien iabetes !ellitus (5 x kunjungan x 12 bulan) 60 KB 40,000
- Pasien "n#eksi (2$ kasus x 1 kali) 20 KK 40,000
!. Operas"ona# untuk Puskesas Ke#"#"ng
Belanja Ba%an Bakar !in&ak/'as
- Belanja Ba%an Bakar !in&ak 1 Thn 15,501,680
$. Bahan %etak atau ATK
PENGGANDAAN 37000 LEMBAR 250
BAHAN CETAK 1 PKT 17,820,000
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
2/722
KODE URAIAN RINCIAN PERHITUNGAN
REK VOL SATUAN TARIF/HARGA
1 2 3 4 5
ATK 1 PKT 8,000,0
E) A*+,#,-t.-, K"## *# S,-t+ I#.+-,
E.&. A$'INISTRASI KEUAN(AN
E)1)1)B# T.#-.t-,
-Transpor P!"#as "n"$ Kons"%as& 'an Koor'&nas& (1 or# ) 36 Ka%&* 36 OK 40,0
E)1)2 B# P#,,*#
-B&a+a &%&' Laporan 36 E)P 15,0
E)1)3) B# M6# *# M,#"+ Rt E7"-, K"##
-Ma$an (30 or# 12 $a%&* 360 .O/ 25,0
-/na$ (30 or# 12 $a%&* 360 .O/ 8,5
E)1)4) B# C"8, Ct6 F,+$ K-t *# V,*
-.o$"!nas& $!#&aan 1 hn 500,0
E)1)5) B# P.#6$ Mt.,$ *# B#* P- L,##9
-Ma!ra& 6000 100 LBR 6,0
E.). SISTE' IN*OR'ASI
- BELANA MO.EM 2 BUA 700,0
-BELANA PUL/A NTERNET 12 BULAN 100,0
- BELANA /PAN.UK BP/ 4 BUA 100,0
- BELANA /T UB RE. NETORKN 1 BUA 600,0
TOTALPar!par!, 12 "%& 201
M!n#!ah"&,
K!pa%a KTP P"s$!sas Ma'&s&n# Na Mar&o B!n'ahara .ana Kap&as& KN K
P"s$!sas Ma'&s&n# Na Mar&o
*.) H) L,#* I.,#, R:"-$ M)K- S".,#t9$ S)S,$ At
N&p 19711030 200312 2 004
NP 19790625 200604 2 016
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
3/722
JUMLAH
;RTan##a% .PA-/KP. = > 1 /EPTEMBER
4 K!#&aan = 1021669 PELA?ANAN A
?an# :!ran'aan#an '& :a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
29/722
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
NOMOR ? 000/ /PKM=LK
1 Naa KTP
2 Ko'! Or#an&sas& = 10201 .NA/ KE/E
3 Noor>Tan##a% .PA-/KP. = > 1 /EPTEMBER4 K!#&aan = 1021669 PELA?ANAN A
?an# :!ran'aan#an '& :a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
30/722
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
NOMOR ? 000/ /PKM=LK
1 Naa KTP2 Ko'! Or#an&sas& = 10201 .NA/ KE/E
3 Noor>Tan##a% .PA-/KP. = > 1 /EPTEMBER
4 K!#&aan = 1021669 PELA?ANAN A
?an# :!ran'aan#an '& :a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
31/722
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
NOMOR ? 000/ /PKM=LK
1 Naa KTP
2 Ko'! Or#an&sas& = 10201 .NA/ KE/E
3 Noor>Tan##a% .PA-/KP. =
4 K!#&aan = 1021669 PELA?ANAN A
?an# :!ran'aan#an '& :a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
32/722
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
NOMOR ? 000/ /PKM=LK
1 Naa KTP
2 Ko'! Or#an&sas& = 10201 .NA/ KE/E
3 Noor>Tan##a% .PA-/KP. =
4 K!#&aan = 1021669 PELA?ANAN A
?an# :!ran'aan#an '& :a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
33/722
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
NOMOR ? 000/ /PKM=LK
1 Naa KTP
2 Ko'! Or#an&sas& = 10201 .NA/ KE/E
3 Noor>Tan##a% .PA-/KP. =
4 K!#&aan = 1021669 PELA?ANAN A
?an# :!ran'aan#an '& :a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
34/722
A>AB
S
TAN
2014
NAN KE/EATAN NA/ONAL (KN*
n +an# !%ah
# 'anan+a
"%an O$o:!r
BELANJA
J"+!
R 31$'12$400
R 31$'12$400
ara p!n#a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
35/722
A>AB
S
TAN
2014
NAN KE/EATAN NA/ONAL (KN*
n +an# !%ah
# 'anan+a
"%an O$o:!r
BELANJA
J"+!48228000
49092000
49932000
147252000
R 30$%3'$&00
R 30$%3'$&00
ara p!n#a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
36/722
A>AB
S
TAN
2014NAN KE/EATAN NA/ONAL (KN*
n +an# !%ah
# 'anan+a
"%an Nop!:!r
BELANJA
J"+!
R 31$'12$400
R 31$'12$400
ara p!n#a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
37/722
A>AB
S
TAN
2014
NAN KE/EATAN NA/ONAL (KN*
n +an# !%ah# 'anan+a
"%an .!s!:!r
BELANJA
J"+!
R 32$01%$400
R 32$01%$400
ara p!n#a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
38/722
A>AB
S
TAN
NAN KE/EATAN NA/ONAL (KN*
n +an# !%ah
# 'anan+a
"%an an"ar&
BELANJA
J"+!
R 32$('&$000
R 32$('&$000
ara p!n#a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
39/722
A>AB
S
TAN
NAN KE/EATAN NA/ONAL (KN*
n +an# !%ah
# 'anan+a
"%an !:r"ar&
BELANJA
J"+!
R 33$5(1$&00
R 33$5(1$&00
ara p!n#a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
40/722
A>AB
S
TAN
NAN KE/EATAN NA/ONAL (KN*
n +an# !%ah
# 'anan+a
"%an Mar!
BELANJA
J"+!
R 34$45($200
R 34$45($200
ara p!n#a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
41/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
42/722
88351200
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
43/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
44/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
45/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
46/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
47/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
48/722
DAFTAR TOTAL KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONA
FKTP PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI
BULAN JANUARI,FEBRUARI,MARET DAN APRIL TAHUN 201
No Bulan Kap!a" To!al 40#
1 Januari 9642 Rp 57,852,000 Rp 23,140,800
2 Februari 9654 Rp 57,924,000 Rp 23,169,600
3 Maret 7298 Rp 43,788,000 Rp 17,515,200
4 April 7514 Rp 45,084,000 Rp 18,033,600
JUMLAH Rp 204,$4%,000
Rp %1,%&',200
Rp
Mengetahui :
Kepala u!"e!#a! era$
()* NURHIDA+AH MA
&'(19780108 200604 2 0
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
49/722
DAFTAR TOTAL KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONA
FKTP PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI
BULAN JULI SAMPAI SEPTEMBER TAHUN 2014
No Bulan Kap!a" To!al 40#
1 Juli 8038 Rp 48,228,000 Rp 19,291,200
2 Agu!tu! 8182 Rp 49,092,000 Rp 19,636,800
3 )epte#ber 8322 Rp 49,932,000 Rp 19,972,800
JUMLAH Rp 14,2&2,000Rp &%,'00,%00
Rp
Mengetahui :
Kepala u!"e!#a! era$
()* NURHIDA+AH MA
&'(19780108 200604 2 0
DAFTAR TOTAL KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONA
FKTP PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI
BULAN NOPEMBER TAHUN 2014
No Bulan Kap!a" To!al 40#
1 &*pe#ber 8809 Rp 52,854,000 Rp 21,141,600
JUMLAH Rp &2,%&4,000Rp 21,141,$00
Rp
Mengetahui :
Kepala u!"e!#a! era$
()* NURHIDA+AH MA
&'(19780108 200604 2 0
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
50/722
DAFTAR TOTAL KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONA
FKTP PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI
BULAN OKTOBER TAHUN 2014
No Bulan Kap!a" To!al 40#
1 +"t*ber 8566 Rp 51,396,000 Rp 20,558,400
JUMLAH Rp &1,-'$,000Rp 20,&&%,400
Rp
Mengetahui :
Kepala u!"e!#a! era$
()* NURHIDA+AH MA
&'(19780108 200604 2 0
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
51/722
DAFTAR TOTAL KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONA
FKTP PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI
BULAN DESEMBER TAHUN 2014
No Bulan Kap!a" To!al 40#
1 e!e#ber 8894 Rp 53,364,000 Rp 21,345,600
JUMLAH Rp &-,-$4,000Rp 21,-4&,$00
Rp
Mengetahui :
Kepala u!"e!#a! era$
()* NURHIDA+AH MA
&'(19780108 200604 2 0
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
52/722
4
$0#
Rp 34,711,200
Rp 34,754,400
Rp 26,272,800
Rp 27,050,400
Rp 122,%%,%00
204,$4%,000
tan %a"e!!i
ID
19
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
53/722
$0#
Rp 28,936,800
48228000
Rp 29,455,200
49092000
Rp 29,959,200
49932000
Rp %%,-&1,200 147252000
14,2&2,000 Rp 58,900,800
tan %a"e!!i
ID
19
$0#
Rp 31,712,400
Rp -1,12,400
&2,%&4,000
tan %a"e!!i
ID
19
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
54/722
$0#
Rp 30,837,600 51396000 8566
Rp -0,%-,$00
&1,-'$,000
tan %a"e!!i
ID
19
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
55/722
$0#
Rp 32,018,400
Rp -2,01%,400
&-,-$4,000
tan %a"e!!i
ID
19
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
56/722
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PERA>ATA
KOTA PAREPARE BULAN JULI 2014
B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an "%& 2014
/!:a#a& B!r&$" =
NO URAIAN
JUMLAH JUMLAH
ANGGARAN REALISASI
;R< ;RATA
KOTA PAREPARE
BULAN SEPTEMBER 2014
B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an /!p!:!r 201
/!:a#a& :!r&$" =
NO URAIAN
JUMLAH JUMLAH
ANGGARAN REALISASI
;R< ;RATA
KOTA PAREPARE BULAN JANUARI 2014
B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an an"ar& 2014
/!:a#a& :!r&$"
NO URAIAN
JUMLAH JUMLAH
ANGGARAN REALISASI
;R< ;RATA
KOTA PAREPARE BULAN FEBRUARI 2014
B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an !:r"ar& 2014
/!:a#a& B!r&$" =
NO URAIAN
JUMLAH JUMLAH
ANGGARAN REALISASI
;R< ;RATAKOTA PAREPARE BULAN MARET 2014
B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an Mar! 2014
/!:a#a& :!r&$" =
NO URAIAN
JUMLAH JUMLAH
ANGGARAN REALISASI
;R< ;RATA
KOTA PAREPARE BULAN APRIL 2014
B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an Apr&% 2014
/!:a#a& :!r&$" =
NO URAIAN
JUMLAH JUMLAH
ANGGARAN REALISASI
;R< ;RAT INAP PASIEN JK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI
BULAN JANUARI TAHUN 2014
N) N+ Jt# G)
J"+! PP! 21 PP! 21
; R) < 15 5
1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r B Rp 217,500 Rp - Rp 10,875
2 'r ?oan La"ra Tap&%an# .o$!r B Rp 217,500 Rp - Rp 10,875
3 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 290,000 Rp - Rp 14,500
4 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a a Rp 203,000 Rp - Rp 10,150
5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
127/722
DAFTAR PENERIMAAN JASA RA>AT INAP PASIEN JKPROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI
BULAN FEBRUARI TAHUN 2014
N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21
; R) < 15 5
1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r B Rp 405,000 Rp - Rp 20,250
2 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 270,000 Rp - Rp 13,5003 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a ' Rp 189,000 Rp - Rp 9,450
4 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
128/722
DAFTAR PENERIMAAN JASA RA>AT INAP PASIEN JK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI
BULAN MARET TAHUN 2014
N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21
; R) < 15 5
1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r B Rp 127,500 Rp - Rp 6,375
2 'r ?oan La"ra Tap&%an# .o$!r B Rp 127,500 Rp - Rp 6,375
3 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 170,000 Rp - Rp 8,500
4 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a ' Rp 119,000 Rp - Rp 5,950
5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
129/722
DAFTAR PENERIMAAN JASA RA>AT INAP PASIEN JK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI
BULAN APRIL TAHUN 2014
N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21
; R) < 15 5
1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r B Rp 150,000 Rp - Rp 7,500
2 'r ?oan La"ra Tap&%an# .o$!r B Rp 150,000 Rp - Rp 7,500
3 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 200,000 Rp - Rp 10,000
4 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a ' Rp 140,000 Rp - Rp 7,000
5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
130/722
DAFTAR PENERIMAAN JASA RA>AT INAP PASIEN JK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI
BULAN MEI TAHUN 2014
N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21
; R) < 15 5
1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r B Rp 202,500 Rp - Rp 10,125
2 'r ?oan La"ra Tap&%an# .o$!r B Rp 202,500 Rp - Rp 10,125
3 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 270,000 Rp - Rp 13,500
4 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a ' Rp 189,000 Rp - Rp 9,450
5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
131/722
*.) NURHIDAYAH MAJID$ M) K- E6 S., M"
N&p 19780108 200604 2 019 N&p = 198307
DAFTAR PENERIMAAN JASA RA>AT INAP PASIEN JK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI
BULAN JUNI TAHUN 2014
N) N+ Jt# G)
J"+! PP! 21 PP! 21
; R) < 15 5
1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r B Rp 195,000 Rp - Rp 9,750
2 'r ?oan La"ra Tap&%an# .o$!r B Rp 195,000 Rp - Rp 9,750
3 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 260,000 Rp - Rp 13,000
4 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a ' Rp 182,000 Rp - Rp 9,100
5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
132/722
JUMLAH 1$&(0$000 54$3%4
Ter+"#ang , Satu -uta Ena Ratus Se+"#an Pu#uh R"+
Par!par!, "n&
M!n#!ah"& =
K!pa%a P"s$!sas P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
133/722
18 Bahar s Non PN/ Rp 22,000 Rp - Rp -
19 T&a s Non PN/ Rp 110,000 Rp - Rp -
JUMLAH 1$430$000 4&$01&
Ter+"#ang , Satu -uta Epat Ratus T"ga Pu#uh R"+u R
Par!par!, "%
M!n#!ah"& =
K!pa%a P"s$!sas P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
134/722
13 M"a&nnah, / ar AsApo!$!r a Rp 10,000 Rp - Rp 500
14 asna Ma'!, A' La:oran a Rp 16,667 Rp - Rp 833
15 ; .a$h%&ah La:oran ' Rp 16,667 Rp - Rp 833
16 An'r&an& E$a A% a&, A' La:oran Rp 16,666 Rp - Rp -
17 ar%&na, /KM &C& : Rp 37,500 Rp - Rp 1,875
18 .araAT INAP PASIEN JK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONALPUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2014
N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21
; R) < 15 5
1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r B Rp 90,000 Rp - Rp 4,500
2 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 60,000 Rp - Rp 3,000
3 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a a Rp 42,000 Rp - Rp 2,100
4 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
135/722
8 /r&
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
136/722
3 'r ?oan La"ra Tap&%an# .o$!r Rp 195,000 Rp - Rp 9,750
4 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a a Rp 182,000 Rp - Rp 9,100
5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!raAT INAP PASIEN JK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI
BULAN NOPEMBER TAHUN 2014
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
137/722
N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21
; R) < 15 5
1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r Rp 142,500 Rp - Rp 7,125
2 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 190,000 Rp - Rp 9,500
3 'r ?oan La"ra Tap&%an# .o$!r Rp 142,500 Rp - Rp 7,125
4 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a a Rp 133,000 Rp - Rp 6,650
5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
138/722
DAFTAR PENERIMAAN JASA RA>AT INAP PASIEN JK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI
BULAN DESEMBER TAHUN 2014
N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21
; R) < 15 5
1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r Rp 405,000 Rp - Rp 20,250
2 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 270,000 Rp - Rp 13,500
3 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a a Rp 189,000 Rp - Rp 9,450
4 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
139/722
;R)ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH L"a -uta Epat Ratus Ena Pu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s
pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
167/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Epat -uta Ena Ratus Ena Pu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s
pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
168/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH T"ga -uta T"ga Ratus $ua Pu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s
pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
169/722
Kt P.. PPK
*.) MUHAMMAD YAMIN MUHAMMAD IDRIS$ SKM$ M) K-N&p 19620602 199001 1 002 N&p 19701220 199001 1 040
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Epat -uta Seratus Epat Pu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s
pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
170/722
M#t!",/M#9t"", L"
K D,#- K-!t# St"" *,9. P
Kt P.. PPK
*.) MUHAMMAD YAMIN MUHAMMAD IDRIS$ SKM$ M) K-
N&p 19620602 199001 1 002 N&p 19701220 199001 1 040
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!Uan# /!;"%ah = HHH Ena -uta $ua Ratus Epat Pu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s
pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
171/722
B
M#t!",/M#9t"", L"
K D,#- K-!t# St"" *,9. P
Kt P.. PPK
*.) MUHAMMAD YAMIN MUHAMMAD IDRIS$ SKM$ M) K-
N&p 19620602 199001 1 002 N&p 19701220 199001 1 040
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Epat -uta Seratus $ua Pu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
172/722
pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
173/722
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH T"ga -uta Se+"#an Ratus R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!spa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
174/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH $ua -uta L"a Ratus $ua Pu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s
pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
175/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH T"ga -uta Epat Ratus $e#apan Pu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s
pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
176/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Epat -uta Epat Ratus Se+"#an Pu#uh L"a R"+
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!spa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
177/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Ena -uta T"ga Ratus $e#apan Pu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s
pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
178/722
*.) MUHAMMAD YAMIN MUHAMMAD IDRIS$ SKM$ M) K-
N&p 19620602 199001 1 002 N&p 19701220 199001 1 040
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
179/722
No BKU IIIII
1885000
2260000
1015000140000
40000
HHH5340000
haan Nas&ona%
a &nap P!rsa%&nan,
%&nan 'an
r&aan !r%ap&r
, 2014
Y# +#.,+
#*!. JKN FKTP L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
#- D,9. ?
* T# ?
B#*!. P#".#
S AN D R A$ SE
NP 19780507 200502 2 007
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
180/722
No BKU IIIII
1755000
2260000
HHH 945000
haan Nas&ona% 140000
a &nap P!rsa%&nan, 360000
%&nan 'an 5460000
n!r&aan !r%ap&r
, 2014
Y# +#.,+
#*!. JKN FKTP L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKMNP 19820305 200902 1 004
#- D,9. ?
* T# ?
B#*!. P#".#
S AN D R A$ SENP 19780507 200502 2 007
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
181/722
No BKU IIIII
Rp 1,105,000
Rp 1,695,000
Rp 595,000
Rp 105,000
HHH Rp 160,000
haan Nas&ona% Rp 1,000,000
a &nap P!rsa%&nan, Rp 4,660,000
%&nan, R";"$an 'an
!r%ap&r
, 2014
Y# +#.,+#*!. JKN FKTP L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
#- D,9. ?
* T# ?
B#*!. P#".#
S AN D R A$ SE
NP 19780507 200502 2 007
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
182/722
No BKU IIIII
HHH Rp 1,625,000
haan Nas&ona% Rp 1,130,000
a &nap P!rsa%&nan, Rp 875,000
%&nan 'an Rp 70,000
&aan !r%ap&r Rp 120,000
Rp 3,820,000
, 2014
Y# +#.,+
#*!. JKN FKTP L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
#- D,9. ?
* T# ?
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
183/722
B#*!. P#".#
S AN D R A$ SENP 19780507 200502 2 007
No BKU IIIII
Rp 1,755,000
Rp 1,130,000
HHH Rp 945,000
haan Nas&ona% Rp 70,000
a &nap P!rsa%&nan, Rp 240,000
%&nan 'an Rp 4,140,000
aan !r%ap&r
, 2014
Y# +#.,+
#*!. JKN FKTP L6--,
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
184/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
185/722
Y# +#.,+
#*!. JKN FKTP L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
#- D,9. ?
* T# ?
B#*!. P#".#
S AN D R A$ SE
NP 19780507 200502 2 007
No BKU IIIII
Rp 1,570,000
Rp 1,695,000
Rp 630,000
Rp 105,000
Rp 120,000
HHH Rp 4,120,000
haan Nas&ona%
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
186/722
a &nap P!rsa%&nan,
%&nan 'an
aan !r%ap&r
, 2014
Y# +#.,+
#*!. JKN FKTP L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
#- D,9. ?
* T# ?
B#*!. P#".#
S AN D R A$ SE
NP 19780507 200502 2 007
No BKU IIIII
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
187/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
188/722
No BKU IIIII
Rp 390,000
Rp 1,695,000
Rp 210,000
HHH Rp 105,000
haan Nas&ona% Rp 120,000
a &nap P!rsa%&nan, Rp 2,520,000
%&nan 'an
p!n!r&aan !r%ap&r
, 2014
Y# +#.,+
#*!. JKN FKTP L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
#- D,9. ?
* T# ?
B#*!. P#".#
S AN D R A$ SE
NP 19780507 200502 2 007
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
189/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
190/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
191/722
No BKU IIIII
HHH
haan Nas&ona%
a &nap P!rsa%&nan,
%&nan
r
, 2014
Y# +#.,+
#*!. JKN FKTP L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
#- D,9. ?
* T# ?
B#*!. P#".#
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
192/722
S AN D R A$ SE
NP 19780507 200502 2 007
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
193/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
194/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
195/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
196/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
197/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
198/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
199/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
200/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
201/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
202/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
203/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
204/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
205/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
206/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
207/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
208/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Sebelas Juta Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ja!a Ra$at 'nap,
Ra$at inap er!alinan, Ma"an Minu# Ra$at 'nap, Ma"an Minu# Ra$at 'naper!alinan, A#bulane, /an r*the!a igi
-ulan Februari 2014, !e!uai /atar peneri#aan terla#pir
Ju#lah : Rp 11,530,000 arepare,
an
-en/ah
S".,#
,) 1('(0
M.n/.!auM.n.!u3u Lun
K.pala Dna" K.".a!an S.!u3u (aa) Pa
Ko!a Pa).pa). P.3aa! P.5ua! Ko5!5.n, B.n(aa)a P
()* MUHAMMAD +AMIN MUH*IDRIS, SKM, M*K." S A
NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
209/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Sembilan Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ja!a Ra$at 'nap,
Ra$at inap er!alinan, Ma"an Minu# Ra$at 'nap, Ma"an Minu# Ra$at 'nap
er!alinan, A#bulane, /an r*the!a igi
-ulan Maret 2014, !e!uai /atar peneri#aan terla#pir
Ju#lah : Rp 9,910,000 arepare,
an-en/ah
S".,#
,) 1('(0
M.n/.!auM.n.!u3u Lun
K.pala Dna" K.".a!an S.!u3u (aa) Pa
Ko!a Pa).pa). P.3aa! P.5ua! Ko5!5.n, B.n(aa)a P
()* MUHAMMAD +AMIN MUH*IDRIS, SKM, M*K." S A
NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
210/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Empat Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ja!a Ra$at 'nap,
Ra$at inap er!alinan, Ma"an Minu# Ra$at 'nap, Ma"an Minu# Ra$at 'nap
er!alinan, A#bulane, -ulan April 2014, )e!uai /atar peneri#aan terla#pir
Ju#lah : Rp 4,920,000 arepare,
an-en/ah
S".,#
,) 1('(0
M.n/.!auM.n.!u3u Lun
K.pala Dna" K.".a!an S.!u3u (aa) Pa
Ko!a Pa).pa). P.3aa! P.5ua! Ko5!5.n, B.n(aa)a P
()* MUHAMMAD +AMIN MUH*IDRIS, SKM, M*K." S A
NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
211/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
ahun Anggaran : 2014
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Tujuh Juta Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ja!a Ra$at 'nap,
Ra$at inap er!alinan, Ma"an Minu# Ra$at 'nap, Ma"an Minu# Ra$at 'nap
er!alinan, A#bulane, -ulan Mei 2014, )e!uai /atar peneri#aan terla#pir
Ju#lah : Rp 7,480,000 arepare,
an
-en/ah
S".,#
,) 1('(0
M.n/.!auM.n.!u3u Lun
K.pala Dna" K.".a!an S.!u3u (aa) Pa
Ko!a Pa).pa). P.3aa! P.5ua! Ko5!5.n, B.n(aa)a P
()* MUHAMMAD +AMIN MUH*IDRIS, SKM, M*K." S A
NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
212/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Sembilan Juta Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ja!a Ra$at 'nap,
Ra$at inap er!alinan, Ma"an Minu# Ra$at 'nap, Ma"an Minu# Ra$at 'nap
er!alinan, A#bulane, -ulan Juni 2014 ,)e!uai /atar peneri#aan terla#pir
Ju#lah : Rp 9,000,000 arepare,
an
-en/ah
S".,#,) 1('(0
M.n/.!auM.n.!u3u Lun
K.pala Dna" K.".a!an S.!u3u (aa) Pa
Ko!a Pa).pa). P.3aa! P.5ua! Ko5!5.n, B.n(aa)a P
()* MUHAMMAD +AMIN MUH*IDRIS, SKM, M*K." S A
NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
213/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ja!a Ra$at 'nap,
Ra$at inap er!alinan, Ma"an Minu# Ra$at 'nap, Ma"an Minu# Ra$at 'nap
er!alinan, A#bulane, -ulan Juli 2014, )e!uai /atar peneri#aan terla#pir
Ju#lah : Rp 3,720,000 arepare,
an
-en/ah
S".,#
,) 1('(0
M.n/.!auM.n.!u3u Lun
K.pala Dna" K.".a!an S.!u3u (aa) Pa
Ko!a Pa).pa). P.3aa! P.5ua! Ko5!5.n, B.n(aa)a P
()* MUHAMMAD +AMIN MUH*IDRIS, SKM, M*K." S A
NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
214/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Tujuh Juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ja!a Ra$at 'nap,
Ra$at inap er!alinan, Ma"an Minu# Ra$at 'nap, Ma"an Minu# Ra$at 'nap
er!alinan, A#bulane, -ulan Agu!tu! 2014 )e!uai /atar peneri#aan terla#pir
Ju#lah : Rp 7,260,000 arepare,
an
-en/ah
S".,#
,) 1('(0
M.n/.!auM.n.!u3u Lun
K.pala Dna" K.".a!an S.!u3u (aa) Pa
Ko!a Pa).pa). P.3aa! P.5ua! Ko5!5.n, B.n(aa)a P
()* MUHAMMAD +AMIN MUH*IDRIS, SKM, M*K." S A
NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
215/722
K
Meneri#a
ara JK& FK
t9$ S)S,$ At
25 200&04 2 01
&
a" Daa)
a Tan//al
n/.lua)an
D R A, SE*
0&02 2 00
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
216/722
Meneri#a
ara JK& FK
t9$ S)S,$ At
25 200&04 2 01
&
a" Daa)
a Tan//al
n/.lua)an
D R A, SE*
0&02 2 00
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
217/722
Meneri#aara JK& FK
t9$ S)S,$ At
25 200&04 2 01
&
a" Daa)
a Tan//al
n/.lua)an
D R A, SE*
0&02 2 00
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
218/722
Meneri#aara JK& FK
t9$ S)S,$ At
25 200&04 2 01
&
a" Daa)
a Tan//al
n/.lua)an
D R A, SE*
0&02 2 00
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
219/722
Meneri#a
ara JK& FK
t9$ S)S,$ At
25 200&04 2 01
&
a" Daa)
a Tan//al
n/.lua)an
D R A, SE*
0&02 2 00
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
220/722
Meneri#a
ara JK& FK
t9$ S)S,$ At25 200&04 2 01
&
a" Daa)
a Tan//al
n/.lua)an
D R A, SE*
0&02 2 00
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
221/722
$
Meneri#a
ara JK& FK
t9$ S)S,$ At
25 200&04 2 01
&
a" Daa)
a Tan//al
n/.lua)an
D R A, SE*
0&02 2 00
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
222/722
Meneri#a
ara JK& FK
t9$ S)S,$ At
25 200&04 2 01
&
a" Daa)
a Tan//al
n/.lua)an
D R A, SE*
0&02 2 00
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
223/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah=
HHH Satu -uta $e#apan Ratus $e#apan Pu#uh L"
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
224/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Tujuh Ratus L"a Pu#uh L"a R
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
225/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Seratus L"a R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
226/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta T"ga Ratus R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
227/722
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Tujuh Ratus L"a Pu#uh L"a R"+u
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
228/722
L"#-
M#t!",/M#9t"", P* t
K FKTP P"-6-+- L6--,
Kt P..
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Ena Ratus Se+"#an Pu#uh R"+u
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
229/722
L"#-
M#t!",/M#9t"", P* t
K FKTP P"-6-+- L6--,
Kt P..
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Epat Ratus T"ga Pu#uh R"+u Ru
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
230/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
231/722
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Ena Ratus $ua Pu#uh L"a R"+u
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
232/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
233/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Ena Ratus Se+"#an Pu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
234/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
235/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Tujuh Ratus L"a Pu#uh L"a R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
236/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
237/722
No BKU IIIII
a R"+u Rup"ah HHH
Nas&ona% (KN*
, 2014
?an# !n!r&a$an
N&p = 19830701 20502 2 004
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
E6 S., M",9#t,$S) K
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
238/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
239/722
No BKU IIIII
Nas&ona% (KN*
, 2014
?an# !n!r&a$an
N&p = 19830701 20502 2 004
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
E6 S., M",9#t,$S) K
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
240/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
241/722
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
Rup"ah HHH
Nas&ona% (KN*
, 2014
?an# !n!r&a$an
E6 S., M",9#t,$S) K
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
242/722
N&p = 19830701 20502 2 004
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
up"ah HHH
Nas&ona% (KN*
, 2014
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
243/722
?an# !n!r&a$an
N&p = 19830701 20502 2 004
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
p"ah HHH
Nas&ona% (KN*
E6 S., M",9#t,$S) K
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
244/722
, 2014
?an# !n!r&a$an
N&p = 19830701 20502 2 004
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
E6 S., M",9#t,$S) K
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
245/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
246/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
247/722
No BKU IIIII
HHH
Nas&ona% (KN*
, 2014
?an# !n!r&a$an
N&p = 19830701 20502 2 004
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
E6 S., M",9#t,$S) K
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
248/722
No BKU IIIII
HHH
Nas&ona% (KN*
, 2014
?an# !n!r&a$an
N&p = 19830701 20502 2 004
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
E6 S., M",9#t,$S) K
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
249/722
No BKU IIIII
HHH
Nas&ona% (KN*
, 2014
?an# !n!r&a$an
E6 S., M",9#t,$S) K
N&p = 19830701 20502 2 004
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
250/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
251/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
252/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
253/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
254/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
255/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
256/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
257/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
258/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
259/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
260/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
261/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
262/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
263/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
264/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
265/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ma"an Minu# a!ien
Ra$at 'nap er!alinan bulan Januari 2014,
)e!uai /atar peneri#aan terla#pir,
Ju#lah : Rp 315,000 arepare,
a
L
,) 1(&&
M.n/.!auM.n.!u3u L
K.pala Pu"6."5a" Ma("n/ Na Ma)o P
Ko!a Pa).pa). B.n(aa)a
()* HJ*LINDA IRIANI RAFLUS SUR
NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
266/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Seratus Lima Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ma"an Minu# a!ien
Ra$at 'nap er!alinan bulan Februari 2014,)e!uai /atar peneri#aan terla#pir,
Ju#lah : Rp 105,000 arepare,
a
L
,) 1(&&
M.n/.!auM.n.!u3u L
K.pala Pu"6."5a" Ma("n/ Na Ma)o P
Ko!a Pa).pa). B.n(aa)a
()* HJ*LINDA IRIANI RAFLUS SUR
NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
267/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
ahun Anggaran : 2014
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ma"an Minu# a!ien
Ra$at 'nap er!alinan bulan Maret 2014,
)e!uai /atar peneri#aan terla#pir,
Ju#lah : Rp 140,000 arepare,
a
L
,) 1(&&
M.n/.!auM.n.!u3u L
K.pala Pu"6."5a" Ma("n/ Na Ma)o P
Ko!a Pa).pa). B.n(aa)a
()* HJ*LINDA IRIANI RAFLUS SUR
NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
268/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Seratus Lima Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ma"an Minu# a!ien
Ra$at 'nap er!alinan bulan April 2014,
)e!uai /atar peneri#aan terla#pir,
Ju#lah : Rp 105,000 arepare,
ang Mene
L
,) 1(&&
M.n/.!auM.n.!u3u L
K.pala Pu"6."5a" Ma("n/ Na Ma)o P
Ko!a Pa).pa). B.n(aa)a
()* HJ*LINDA IRIANI RAFLUS SUR
NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
269/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
ahun Anggaran : 2014
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ma"an Minu# a!ien
Ra$at 'nap er!alinan bulan Mei 2014,
)e!uai /atar peneri#aan terla#pir,
Ju#lah : Rp 35,000 arepare,
a
L
,) 1(&&
M.n/.!auM.n.!u3u L
K.pala Pu"6."5a" Ma("n/ Na Ma)o P
Ko!a Pa).pa). B.n(aa)a
()* HJ*LINDA IRIANI RAFLUS SUR
NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
270/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
ahun Anggaran : 2014
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ma"an Minu# a!ien
Ra$at 'nap er!alinan bulan Juni 2014,
)e!uai /atar peneri#aan terla#pir,
Ju#lah : Rp 210,000 arepare,
L
,) 1(&&
M.n/.!auM.n.!u3u L
K.pala Pu"6."5a" Ma("n/ Na Ma)o P
Ko!a Pa).pa). B.n(aa)a
()* HJ*LINDA IRIANI RAFLUS SUR
NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
271/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSIK*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
ahun Anggaran : 2014
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Tujuh Puluh Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ma"an Minu# a!ien
Ra$at 'nap er!alinan bulan Juli 2014,
)e!uai /atar peneri#aan terla#pir,
Ju#lah : Rp 70,000 arepare,
L
,) 1(&&
M.n/.!auM.n.!u3u L
K.pala Pu"6."5a" Ma("n/ Na Ma)o P
Ko!a Pa).pa). B.n(aa)a
()* HJ*LINDA IRIANI RAFLUS SUR
NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
272/722
&*( -K.((((((((((((((((
KWITANSI
K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2
K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13
)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare
.ang )eu#lah : Dua Ratus Empat puluh Lima Ribu Rupiah
.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal
pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ma"an Minu# a!ien
Ra$at 'nap er!alinan bulan Agu!tu! 2014,
)e!uai /atar peneri#aan terla#pir,
Ju#lah : Rp 245,000 arepare,
a
L
,) 1(&&
M.n/.!auM.n.!u3u L
K.pala Pu"6."5a" Ma("n/ Na Ma)o P
Ko!a Pa).pa). B.n(aa)a
()* HJ*LINDA IRIANI RAFLUS SUR
NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
273/722
ng Meneri#a,
D+) S)G
231 1((203 1 0(
na" Daa)
(a Tan//al
JKN FKTP
ANT+, S*S,Ap!
& 200$04 2 01$
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
274/722
ng Meneri#a,
D+) S)G
231 1((203 1 0(
na" Daa)
(a Tan//al
JKN FKTP
ANT+, S*S,Ap!
& 200$04 2 01$
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
275/722
ng Meneri#a,
D+) S)G
231 1((203 1 0(
na" Daa)
(a Tan//al
JKN FKTP
ANT+, S*S,Ap!
& 200$04 2 01$
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
276/722
i#a,
D+) S)G
231 1((203 1 0(
na" Daa)
(a Tan//al
JKN FKTP
ANT+, S*S,Ap!
& 200$04 2 01$
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
277/722
ng Meneri#a,
D+) S)G
231 1((203 1 0(
na" Daa)
(a Tan//al
JKN FKTP
ANT+, S*S,Ap!
& 200$04 2 01$
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
278/722
ng Meneri#a
D+) S)G
231 1((203 1 0(
na" Daa)
(a Tan//al
JKN FKTP
ANT+, S*S,Ap!
& 200$04 2 01$
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
279/722
$
ng Meneri#a
D+) S)G
231 1((203 1 0(
na" Daa)
(a Tan//al
JKN FKTP
ANT+, S*S,Ap!
& 200$04 2 01$
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
280/722
ng Meneri#a,
D+) S)G
231 1((203 1 0(
na" Daa)
(a Tan//al
JKN FKTP
ANT+, S*S,Ap!
& 200$04 2 01$
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
281/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah=
HHH Satu -uta L"a Be#as R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
282/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Se+"#an Ratus Epat Pu#uh L"a R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
283/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH L"a Ratus Se+"#an Pu#uh L"a R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
284/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Tujuh Ratus R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
285/722
M#t!",/M#9t"", L"#-
K FKTP P"-6-+- L6--, P* t
Kt P..
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Se+"#an Ratus Epat Pu#uh L"a R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
286/722
M#t!",/M#9t"", L"#-
K FKTP P"-6-+- L6--, P* t
Kt P..
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
287/722
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Se+"#an Ratus Sepu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
288/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Tujuh Ratus Tujuh Pu#uh R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
289/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH $e#apan Ratus Tujuh Pu#uh L"a R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
290/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH $ua Ratus Sepu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
291/722
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Se+"#an Ratus Sepu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
292/722
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Ena Ratus Ena Pu#uh L"a R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
293/722
M#t!",/M#9t"", L"#-
K FKTP P"-6-+- L6--, P* t
Kt P..
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
294/722
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&
Uan# /!;"%ah = HHH Se+"#an Ratus Epat Pu#uh L"a R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
295/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
296/722
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
297/722
No BKU IIIII
HHH
s&ona% (KN*
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
298/722
No BKU IIIII
HHH
s&ona% (KN*
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
299/722
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM&p 19750322 200312 2 006
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
300/722
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
HHH
s&ona% (KN*
p
, 2014
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
301/722
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
302/722
HHH
s&ona% (KN*
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
303/722
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKNFKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
304/722
No BKU IIIII
HHH
s&ona% (KN*
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
305/722
No BKU IIIII
HHH
s&ona% (KN*
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
306/722
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
HHH
s&ona% (KN*
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKNFKTP P"-6-+- L6--,
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
307/722
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
HHH
s&ona% (KN*
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
308/722
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
309/722
HHH 945000
s&ona% (KN* 27
p
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
310/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
311/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
312/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
313/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
314/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
315/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
316/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
317/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
318/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
319/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
320/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
321/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
322/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
323/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
324/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
325/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
326/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan =
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah=
HHH Satu -uta $e#apan Ratus $e#apan Pu#uh L"a R"+u Rup
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& KN Pa'a KTP P"s$!sas La$!
Un"$ asa P!%a+anan Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
327/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
328/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
329/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
330/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
331/722
No BKU IIIII
"ah HHH
ss&
, 2014
?an# !n!r&a$an
E6 S., M",9#t,$S) K
N&p = 19830701 20502 2 004
#- D,9. ?
* T# ?
B#*!. P#".#
S AN D R A$ SE
NP 19780507 200502 2 007
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
332/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
333/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
334/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
335/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
336/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
337/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
338/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
339/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
340/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
341/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah=
HHH Seratus Epat Pu#uh R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
342/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Seratus Epat Pu#uh R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
343/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Seratus L"a R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
344/722
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Tujuh Pu#uh R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
345/722
K FKTP P"-6-+- L6--,
Kt P..
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Tujuh Pu#uh R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
346/722
L"#-
P* t
M#t!",/M#9t"",K FKTP P"-6-+- L6--,
Kt P..
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH $ua Ratus Sepu#uh R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
347/722
L"#-
P* t
M#t!",/M#9t"",
K FKTP P"-6-+- L6--,
Kt P..
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Seratus L"a R"+u Rup"ah HHH
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
348/722
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
349/722
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah=
HHH Tujuh Pu#uh R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
350/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Seratus L"a R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
351/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH T"ga Pu#uh L"a R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
352/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH Seratus L"a R"+u Rup"ah HHH
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
353/722
K>ITANSI
Ko'! K!#&aan = 1020102166952
Ko'! R!$!n&n# = 5220313
Tah"n An##aran = 2014
/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!
Uan# /!;"%ah = HHH $ua Ratus Sepu#uh R"+u Rup"ah
Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na
Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
354/722
*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-
NP19780108 200604 2 019
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
355/722
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
356/722
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
357/722
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
358/722
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
359/722
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
360/722
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKNFKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
361/722
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
362/722
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
No BKU IIIII
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
363/722
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
364/722
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
365/722
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
366/722
No BKU IIIII
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ? #?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
367/722
No BKU IIIII
HHH
s&ona% (KN*
p P!rsa%&nan
, 2014
?an# !n!r&a$an
HARLINA$ SKM
&p 19750322 200312 2 006
,9. ?
#?
B#*!. JKN
FKTP P"-6-+- L6--,
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
368/722
MUHAMMAD JUFRI$ SKM
NP 19820305 200902 1 004
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
369/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
370/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
371/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
372/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
373/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
374/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
375/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
376/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
377/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
378/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
379/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
380/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
381/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
382/722
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
383/722
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JA>AB
NOMOR ?
1 Naa KTP =
2 Ko'! Or#an&sas& =
3 Noor>Tan##a% .PA-/KP. =4 K!#&aan =
?an# :!ran'aan#an '& :aaa" :!%an;a '& aas '&s&pan s!s"a& $!!n"an
+an# :!r%a$" "n"$ $!%!n#$apan a'&n&sras& 'an $!p!r%"an p!!r&$saan apara p
Apa:&%a '& $!"'&an har& !r;a'& $!r"#&an 'a!rah, sa+a :!rs!'&a :!ran##"n#;a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
384/722
!%ah
n+a
n#a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
385/722
RINCIAN BELANJA MAKAN MINUM PASIEN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NAS
BULAN JANUARI TAHUN 2014
NO NAMA PASIEN
RINCIAN
SATUAN
1 R!sa 3 Rp 35,000
2 N"r Ar&Jah Ra&hanah 2 Rp 35,000
3 /r& ?"%&ana 2 Rp 35,000
4 M"h "%$ar 2 Rp 35,000
5 .&na 4 Rp 35,000
6 .!a sp&ana 2 Rp 35,000
7 Er%an##a Ba+" / 2 Rp 35,000
8 N+ ;"#& 3 Rp 35,000
9 M&s'a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
386/722
RINCIAN BELANJA MAKAN MINUM PASIEN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NAS
BULAN FEBRUARI TAHUN 2014
NO NAMA PASIEN
RINCIAN
SATUAN
1 h&ahr& A'&aCCaaa 1 Rp 35,000
2 R&r&n A+" 2 Rp 35,000
3 A'C&: ha&Ca 2 Rp 35,000
4 Aha' "ran 4 Rp 35,000
5 /a++&' MAJ&% 1 Rp 35,000
6 /"%&a& 2 Rp 35,000
7 N"ra'&%%ah 5 Rp 35,000
8 A&nah 3 Rp 35,000
9 &r&an& 2 Rp 35,000
10 E'+ K"s"a /"har'& 3 Rp 35,000
11 Rosnah, /P' 1 Rp 35,000
12 A An#&na /+&a 1 Rp 35,000JUMLAH 2' R 35$000
M!n#!ah"&
K!pa%a P"s$!sas P!raAT
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
387/722
RINCIAN BELANJA MAKAN MINUM PASIEN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASBULAN MARET TAHUN 2014
NO NAMA PASIEN
RINCIAN
SATUAN
1 An'& M"h Ra+ 3 Rp 35,000
2 Pan';& Paan&!n# 1 Rp 35,000
3 /an#$a%a 2 Rp 35,000
4 O%&@&a No!:r&+an& 2 Rp 35,000
5 /;ahr&a Mas! 3 Rp 35,000
6 !:r&an 2 Rp 35,000
7 ;!nn! 1 Rp 35,000
8 N"rs&ah 2 Rp 35,000
9 A/"%an Ra;a 2 Rp 35,000
JUMLAH 1' Rp 35,000
M!n#!ah"&
K!pa%a P"s$!sas P!raAT
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
388/722
RINCIAN BELANJA MAKAN MINUM PASIEN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NAS
BULAN APRIL TAHUN 2014
NO NAMA PASIEN
RINCIAN
SATUAN
1 M&%a
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
389/722
RINCIAN BELANJA MAKAN MINUM PASIEN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NAS
BULAN MEI TAHUN 2014
NO NAMA PASIEN
RINCIAN
SATUAN
1 pa$$!! Rp 35,000
2 Nas&r 3 Rp 35,000
3 M"h sa&% :rah& 2 Rp 35,000
4 Kar&%a 2 Rp 35,000
5 M"&ara 4 Rp 35,000
6 A Asrop& 2 Rp 35,000
7 N&r
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
390/722
RINCIAN BELANJA MAKAN MINUM PASIEN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NAS
BULAN JUNI TAHUN 2014
NO NAMA PASIEN
RINCIAN
SATUAN
1 N"r Raha Ma"%&'a P"r& Rp 35,000
2 Ba'a 2 Rp 35,000
3 N"r M"&ara 1 Rp 35,000
4 A:' M"a%&: 1 Rp 35,000
5 N"r'a%&a 1 Rp 35,000
6 &%&, 1 Rp 35,000
7 M"h a'&% 4 Rp 35,000
8 asan R!an# 3 Rp 35,000
9 ?"s&ra"% A"%&a 5 Rp 35,000
10 An&a /!p&an&M 2 Rp 35,000
11 M"h a"rrahan 3 Rp 35,000
JUMLAH 2& R 35$000
M!n#!ah"&
K!pa%a P"s$!sas P!raAT
3
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx
391/722
RINCIAN BELANJA MAKAN MINUM PASIEN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NAS
BULAN JULI TAHUN 2014
NO NAMA PASIEN
RINCIAN
SATUAN
1 .aran 4 Rp 35,000
1 Tas+a Man'a 2 Rp 35,000
2 %a"'&a Oa@&a 2 Rp 35,000
3 .or! Topan# 2 Rp 35,000
4 An& 2 Rp 35,000
5 Mara'aon# 3 Rp 35,000
6 ar+a'& 2 Rp 35,000
7 Na&ah 2 Rp 35,000
8 La aa 2 Rp 35,000
9 /arn&a Ma+asar& 1 Rp 35,000
JUMLAH 22 R 35$000
M!n#!ah"&
K!pa%a P"s$!sas P!ra
7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015
Recommended