Camilleri Élise , DESC de réanimation médicale Février 2009

Camilleri Élise , DESC de réanimation médicaleFévrier 2009

Janvier 2008

Questions poséesQuestions posées

Efficacité et sécurité d’emploi

D’une insulinothérapie intensive

Et d’un remplissage vasculaire par HES

Chez les patients en sepsis sévère ou en choc septique ?

Rappel Rappel (1)(1)

Études déjà réalisées: – Population réa chir. : Van Den Berghe, NEJM 2001– Population réa med : Van Den Berghe, NEJM 2006– Population mixte : Krinsley, Mayo Clinic Proc 2004

Conclusions: Amélioration de la morbi-mortalité (10.9 à 7.2% de diminution de

mortalité) Réduction des complications et de la durée d’hospitalisation Au prix d’hypoglycémies mais pas d’accidents graves liés à celles-

ci

Rappel Rappel (2)(2)

Remplissage vasculaire HES responsable d’une diminution des dommages

tissulaires et améliore la microcirculation lors de l’endotoxémie– (Hoffman. Anesthesiology. 2002.) – (Morisaki.J. Appl.Physiol.1994)

HES et rein– Néphrose vasculaire– Histologie: vacuolisation des tubules– Chez le transplanté rénal: Legendre C., Thervet E., Page B.,

Percheron A., Noel L.H., Kreis H. -Hydroxyethyl starch and osmoticnephrosis-like lesions in kidney transplantation. Lancet, 1993 ; 342 : 248-249.

Rappel (2)Rappel (2)

Effets secondaires: risque de coagulopathie et

d’insuffisance rénale (Baron. Arch. Surg. 2004; Wilkes.

Ann.Thorac.surg. 2001)

Étude plus récente: Schortgen – Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F,

Lemaire F, Brochard L. - Effects of hydroxyethyl starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicenter randomised study. Lancet, 2001;357 : 911-916.

METHODESMETHODES

Type d’étudeType d’étude

Efficacity of Volume subtitution and Insulin therapy in severe SEPsis

Multicentrique, randomisée, Allemagne Avril 2003 à juin 2005 18 unités de soins intensifs

Population: – Sepsis sévère ou choc septique depuis moins de 24 h avant

l’admission en réanimation

– Ou moins de 12 h après l’admission en réanimation

Population Population

Critères d’exclusion– Perfusion de HES > 1000 ml dans les 24 heures avant

l’inclusion

– Insuffisance rénale préexistante nécessitant une dialyse ou créatininémie > ou = 320 µmol/l

– Hémorragie intracérébrale

– Insuffisance cardiaque NYHA IV

– Recours à une FiO2> 70%

Techniques Techniques

Insulinothérapie:– Conventionnelle: objectif 180-200 mg/dl

50 UI actrapid ds 50 ml de NaCl 0,9%

– Intensive: objectif 80-110 mg/dl

Remplissage vasculaire– Hydroxyethylstarch 200/0,5 (HES)– Ringer lactate

Critères d’évaluationCritères d’évaluation

Objectifs co-primaires: – Mortalité à 28 jours (réduction espérée de 40 à

30%)– Score SOFA total (différence espérée 1,2 pts)

Objectifs secondaires:– Survenue d’une insuffisance rénale

(doublement du tx de base ou recours à une HDF)

– Mortalité à 90 jrs – Fréquence des hypoglycémies sévères

« Safety end point »:hypoglycémie < 0,4g/dl

Population Population

488 patients choc septique

247Insulinothérapie intensive

241Insulinothérapie conventionnelle

HEA HEARinger Ringer

STOP

4930

(12,1%)

5 (2,1%)

p<0,001

I.réMort.9

0j

RESULTATSRESULTATS

Suspension de l’étudeSuspension de l’étude

Augmentation significative d’hypoglycémie sévère dans le groupe insulinothérapie intensive– 4,1% vs 17%, p< 0,001

Augmentation significative d’insuffisance rénale dans le groupe HES– 22,8% vs 34,9%, p< 0,001– NB:tendance non significative à une surmortalité à

90 jrs (33,9% vs 41%, p< 0,09)

Patients globalement comparables

Populations sensiblement identiques en tout point

Résultats: insulinothérapie

1.51g/l

1.12g/l

Morbidité-mortalité

Effets secondaires

Résultats: remplissage vasculaireRésultats: remplissage vasculaire

Même quantité de remplissage 12H avant randomisation Ringer: quantité plus importante (ratio 1,32).HEA: 70,4ml/Kg

Morbidité-mortalité

Effets secondaires

Mortalité à 90 jours: 57,6% forte dose vs 30,9%Dose HES = facteur prédictif indépendant de mortalité à 90 jours et de la nécessité de dialyse HES faible dose= plus d’EER que RL

Résultats : analyse en sous groupe

DISCUSSIONDISCUSSION

Schéma complexeSchéma complexe

Insuline Accroissement de

l’incidence des hypoglycémies non compensé par un bénéfice de survie

Faible puissance statistique

HEA Rôle dans l’induction

d’une insuffisance rénale(Schortgen)

Relation dose-effet(VISEP) chez les patients septiques

Avant dernière génération d’HES

Caractéristiques Caractéristiques

Points forts

– Homogénéité des groupes

– Rigueur de l’analyse

Points faibles

– Pas d’atteinte de la cible contrôle glycémique

– Utilisation des gly. du matin pour le calcul de la gly. moyenne

– Colloïde d’avant dernière génération

– Interruption de l’étude

Conclusion Conclusion

Le bénéfice de l’insulinothérapie intensive chez les patients en choc septique n’est pas prouvé dans cette étude et présente même des risques

L’utilisation de l’HES est clairement associée à un accroissement de l’insuffisance rénale

Au final: que pensez?Au final: que pensez?

Traiter l’hyperglycémie: OUI– Propriétés anti-inflammatoires– Prévention de la dysfonction endothéliale

Être strict dans le contrôle glycémique: NON

CAR risque d’hypoglycémie sévère et parfois néfaste

HEA impliqué dans l’apparition ou l’aggravation d’une insuffisance rénale

2.2. Choix du soluté Les produits sanguins stables ou labiles, les dextrans et les amidons de poids moléculaire > à 150 KDa ne doivent pas être employés comme des solutés de remplissage. Les cristalloïdes et les autres colloïdes, quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique, ont une efficacité équivalente. Compte tenu d’un coût bien moindre et de leur l’innocuité, on peut recommander les cristalloïdes isotoniques, surtout à la phase initiale du choc (grade B).