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CÁNCER DE COLON Y RECTOCÁNCER DE COLON Y RECTO
HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAUHOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
• El cáncer de colon constituye una patología prevalente dentro de El cáncer de colon constituye una patología prevalente dentro de los países desarrollados.los países desarrollados.
• En alrededor del 95% de los casos se desarrolla a partir de En alrededor del 95% de los casos se desarrolla a partir de adenomas.adenomas.
• La extirpación de los adenomas constituye el pilar fundamental de La extirpación de los adenomas constituye el pilar fundamental de tratamiento y profilaxis hacia cáncer de colon.tratamiento y profilaxis hacia cáncer de colon.
• Edad de presentación > 50 años (>95%)Edad de presentación > 50 años (>95%)..
EPIDEMIOLOGÍA MUNDIALEPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
• 1 millón de nuevos casos al año y medio millón de muertes1 millón de nuevos casos al año y medio millón de muertes
• Tasa de mortalidad mundial Tasa de mortalidad mundial 8,1 / 100.000 8,1 / 100.000 habitanteshabitantes
• Tasa de mortalidad países D°Tasa de mortalidad países D° 25,0 / 100.000 habitantes25,0 / 100.000 habitantes• Tasa de mortalidad países SubD°Tasa de mortalidad países SubD° 3,9 / 100.000 3,9 / 100.000
habitanteshabitantes
• Tasas de mortalidad en descenso en algunos países Tasas de mortalidad en descenso en algunos países desarrollados como Canadá, EE.UU. y algunos países de la desarrollados como Canadá, EE.UU. y algunos países de la Comunidad Europea:Comunidad Europea:– Diagnóstico precozDiagnóstico precoz– Mejoría en tratamientoMejoría en tratamiento– Cambios de la dieta de la poblaciónCambios de la dieta de la poblaciónDonoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158
EPIDEMIOLOGÍA INTERNACIONALEPIDEMIOLOGÍA INTERNACIONAL
• EE.UU. invierte anualmente alrededor de US$ 5 billones por EE.UU. invierte anualmente alrededor de US$ 5 billones por concepto de diagnóstico, tratamiento y cuidados del CCR.concepto de diagnóstico, tratamiento y cuidados del CCR.
• Tercera causa de cáncer más frecuente.Tercera causa de cáncer más frecuente.– Prevalencia 2003Prevalencia 2003 147.500 personas147.500 personas
• Segunda causa de muerte más frecuente por cáncer.Segunda causa de muerte más frecuente por cáncer.– Mortalidad 2003Mortalidad 2003 57.100 personas 57.100 personas– Tasa de mortalidad 1999Tasa de mortalidad 1999 20,95 / 20,95 / 100.000 habitantes100.000 habitantes
Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227 Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227
EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
• En Chile no hay estudios de incidencia ni mortalidad, como En Chile no hay estudios de incidencia ni mortalidad, como tampoco programas de Salud Pública para su prevención y tampoco programas de Salud Pública para su prevención y detección precoz. detección precoz.
• La mortalidad ha mostrado un alza distinta a lo largo de Chile, La mortalidad ha mostrado un alza distinta a lo largo de Chile, principalmente en sectores de nivel socioeconómico alto.principalmente en sectores de nivel socioeconómico alto.
• Séptima causa de muerte por cáncer.Séptima causa de muerte por cáncer.
• Tercera causa de muerte por cáncer de origen digestivo después Tercera causa de muerte por cáncer de origen digestivo después del cáncer gástrico y biliar.del cáncer gástrico y biliar.
• Incidencia crudaIncidencia cruda 15,18 15,18 / 100.000 / 100.000 habitantes habitantes
Incidencia estandarizadaIncidencia estandarizada 14,57 14,57 / 100.000 habitantes/ 100.000 habitantes
• Tasa de hospitalización Tasa de hospitalización 7,3 – 8,4 7,3 – 8,4 / 100.000 habitantes/ 100.000 habitantes
• Índice mortalidad / incidenciaÍndice mortalidad / incidencia 0,530,53
Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158
Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227 Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227
EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
• En Chile no hay estudios de incidencia ni mortalidad, como En Chile no hay estudios de incidencia ni mortalidad, como tampoco programas de Salud Pública para su prevención y tampoco programas de Salud Pública para su prevención y detección precoz. detección precoz.
• La mortalidad ha mostrado un alza distinta a lo largo de Chile, La mortalidad ha mostrado un alza distinta a lo largo de Chile, principalmente en sectores de nivel socioeconómico alto.principalmente en sectores de nivel socioeconómico alto.
• Séptima causa de muerte por cáncer.Séptima causa de muerte por cáncer.
• Tercera causa de muerte por cáncer de origen digestivo después Tercera causa de muerte por cáncer de origen digestivo después del cáncer gástrico y biliar.del cáncer gástrico y biliar.
• Incidencia crudaIncidencia cruda 15,18 15,18 / 100.000 / 100.000 habitantes habitantes
Incidencia estandarizadaIncidencia estandarizada 14,57 14,57 / 100.000 habitantes/ 100.000 habitantes
• Tasa de hospitalización Tasa de hospitalización 7,3 – 8,4 7,3 – 8,4 / 100.000 habitantes/ 100.000 habitantes
• Índice mortalidad / incidenciaÍndice mortalidad / incidencia 0,530,53
Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158
Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227 Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227
EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
Hombres Hombres 58,9%58,9% 9.968 FALLECIDOS9.968 FALLECIDOS
Mujeres Mujeres 41,1%41,1%Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158
EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158
EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158
EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158
EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158
EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158
PATOGÉNESISPATOGÉNESIS
• Inestabilidad cromosómica:Inestabilidad cromosómica:– Pérdida de dos alelos de los genes APC, DCC y P53Pérdida de dos alelos de los genes APC, DCC y P53
• Inestabilidad microsatélite:Inestabilidad microsatélite:– Incapacidad de reparar el DNA por expresión de al Incapacidad de reparar el DNA por expresión de al
menos 4 genes que manifiestan el fenotipo rer.menos 4 genes que manifiestan el fenotipo rer.– Entre estos genes se encuentran Msh2, Mlh1, Pms1, Entre estos genes se encuentran Msh2, Mlh1, Pms1,
Pms2 y Msh6.Pms2 y Msh6.• Predominancia de pro-oncogenes:Predominancia de pro-oncogenes:– Expresión de un oncogen Ki-ras.Expresión de un oncogen Ki-ras.
Aparentemente existe una secuencia clara en donde se Aparentemente existe una secuencia clara en donde se involucra la mutación de APC, Ki-ras, DCC y p53.involucra la mutación de APC, Ki-ras, DCC y p53.
Importancia en la génesis, evolución, pronóstico y Importancia en la génesis, evolución, pronóstico y respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento. Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Avendaño et al. Cuad Cir 2007; 21: 59 – 64 Avendaño et al. Cuad Cir 2007; 21: 59 – 64
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
MucosaNormal
MucosaHipertrófica
Adenoma Precoz
AdenomaIntermedio
Adenoma Tardío
CÁNCER Metástasis
APC 5q
mutación o pérdida
K-ras 12p
mutación
DCC 18q
pérdida
p53 17ppérdida
PATOGÉNESISPATOGÉNESIS
FACTORES AMBIENTALES PROTECTORESFACTORES AMBIENTALES PROTECTORES• Dieta rica en fibrasDieta rica en fibras• Antiinflamatorios no esteroidalesAntiinflamatorios no esteroidales• Vitaminas A, D y EVitaminas A, D y E• CalcioCalcio• Ejercicio físicoEjercicio físico
FACTORES AMBIENTALES DELETÉREOSFACTORES AMBIENTALES DELETÉREOS• Dieta rica en grasas de origen animal con ácidos grasos Dieta rica en grasas de origen animal con ácidos grasos
poliinsaturados y colesterolpoliinsaturados y colesterol• CervezaCerveza
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
RIESGO ALTORIESGO ALTO
• Antecedentes de cáncer de colon o rectoAntecedentes de cáncer de colon o recto• Consanguíneos en primer grado Consanguíneos en primer grado
[adenoma < 50 años o cáncer de colon o recto][adenoma < 50 años o cáncer de colon o recto]• Enfermedades genéticasEnfermedades genéticas
– Poliposis familiar de colonPoliposis familiar de colon– Síndrome de GardnerSíndrome de Gardner– Síndrome de TurcotSíndrome de Turcot– Cáncer colorrectal hereditario no poliposo Cáncer colorrectal hereditario no poliposo
• Síndrome de Lynch ISíndrome de Lynch I• Síndrome de Lynch IISíndrome de Lynch II
– Síndrome de Peutz – Jeghers Síndrome de Peutz – Jeghers – Poliposis colónica juvenil – Poliposis juvenil familiarPoliposis colónica juvenil – Poliposis juvenil familiar
• Enfermedades inflamatorias intestinalesEnfermedades inflamatorias intestinales– Colitis ulcerosa > 10 añosColitis ulcerosa > 10 años
– Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
SCREENINGSCREENING
POBLACIÓN GENERALPOBLACIÓN GENERAL
• > 50 años.> 50 años.
• Tacto rectal y test de hemorragia oculta en deposiciones Tacto rectal y test de hemorragia oculta en deposiciones anualmente [Hemocult I y II]anualmente [Hemocult I y II]
• Rectosigmoidoscopía flexible cada 3 – 5 años.Rectosigmoidoscopía flexible cada 3 – 5 años.
POBLACIÓN DE ALTO RIESGOPOBLACIÓN DE ALTO RIESGO
• > 40 años o 5 años antes del diagnóstico de cáncer colorrectal.> 40 años o 5 años antes del diagnóstico de cáncer colorrectal.
• Colonoscopía repetida a los 3 años y luego cada 5 años.Colonoscopía repetida a los 3 años y luego cada 5 años.
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
SCREENINGSCREENING
¿Por qué realizar tamizaje?¿Por qué realizar tamizaje?
• 95% se origina en pólipos adenomatosos.95% se origina en pólipos adenomatosos.• La extirpación de los adenomas evita la aparición de cáncer La extirpación de los adenomas evita la aparición de cáncer
colorrectal.colorrectal.• El diagnóstico en etapas tempranas es costo efectivo.El diagnóstico en etapas tempranas es costo efectivo.• Ha disminuido la mortalidad en mayores de 50 años Ha disminuido la mortalidad en mayores de 50 años
asintomáticos.asintomáticos.
““Todo pólipo se debe extirpar, no biopsiar…”Todo pólipo se debe extirpar, no biopsiar…”
SCREENING SCREENING
FAMILIARES CON PÓLIPOS O CÁNCER DE COLONFAMILIARES CON PÓLIPOS O CÁNCER DE COLON
• > 40 años o 5 años antes del diagnóstico del caso índice.> 40 años o 5 años antes del diagnóstico del caso índice.
• Colonoscopía cada 3 o 5 años según sea de alto o bajo riesgo.Colonoscopía cada 3 o 5 años según sea de alto o bajo riesgo.
FAMILIARES CON ALTERACIONES GENÉTICASFAMILIARES CON ALTERACIONES GENÉTICAS
• 10 – 12 años.10 – 12 años.
• Estudio genético.Estudio genético.
• Rectosigmoidoscopía flexible anual hasta los 40 años.Rectosigmoidoscopía flexible anual hasta los 40 años.
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
SCREENINGSCREENING
PORTADORES DE SÍNDROME DE PEUTZ – JEGHERS PORTADORES DE SÍNDROME DE PEUTZ – JEGHERS
• 25 años / Sintomáticos.25 años / Sintomáticos.
• Colonoscopía con extirpación de pólipos mayores de 1 mm cada Colonoscopía con extirpación de pólipos mayores de 1 mm cada 3 años.3 años.
• 10 – 15 años en consanguíneos directos.10 – 15 años en consanguíneos directos.
• Test de hemorragia oculta en deposiciones anualmente.Test de hemorragia oculta en deposiciones anualmente.
• Ractosigmoidoscopía flexible cada 3 años.Ractosigmoidoscopía flexible cada 3 años.
PORTADORES DE COLITIS ULCEROSA IDIOPÁTICAPORTADORES DE COLITIS ULCEROSA IDIOPÁTICA
• 10 años de evolución / Asociada a colangitis esclerosante 10 años de evolución / Asociada a colangitis esclerosante primaria.primaria.
• Colonoscopía con biopsias escalonadas cada 10 cm cada 1 – 3 Colonoscopía con biopsias escalonadas cada 10 cm cada 1 – 3 años.años.
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
SCREENINGSCREENING
PORTADORES DE POLIPOSIS JUVENIL FAMILIAR /PORTADORES DE POLIPOSIS JUVENIL FAMILIAR /
POLIPOSIS COLÓNICA JUVENILPOLIPOSIS COLÓNICA JUVENIL
• 12 – 15 años.12 – 15 años.
• Test de hemorragia oculta en deposiciones anualmente hasta Test de hemorragia oculta en deposiciones anualmente hasta los 40 años.los 40 años.
• Rectosigmoidoscopía flexible o colonoscopía cada 3 años Rectosigmoidoscopía flexible o colonoscopía cada 3 años hasta los 40 años.hasta los 40 años.
PORTADORES DE HNPCC Y SÍNDROME DE LYNCHPORTADORES DE HNPCC Y SÍNDROME DE LYNCH
• Estudio genético desde el diagnóstico.Estudio genético desde el diagnóstico.
• Colonoscopía cada 3 años desde los 20 – 25 años / anualmente Colonoscopía cada 3 años desde los 20 – 25 años / anualmente desde los 40 – 45 años.desde los 40 – 45 años.
• Screening de cáncer de ovario y endometrio desde los 25 – 35 Screening de cáncer de ovario y endometrio desde los 25 – 35 años.años.
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
SCREENINGSCREENING
Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Dolor abdominal Dolor abdominal 44%44%
• Cambio del hábito intestinal Cambio del hábito intestinal 43%43%
• Hematoquezia Hematoquezia 40%40%
• Astenia, adinamia Astenia, adinamia 20%20%
• Anemia hipocrómica Anemia hipocrómica 11%11%
• Baja de peso Baja de peso 6% 6%
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
PROCTOLÓGICASPROCTOLÓGICAS• Pujo rectalPujo rectal• Tenesmo rectalTenesmo rectal• ProctorragiaProctorragia• Dolor perinealDolor perineal
OTRAS MANIFESTACIONESOTRAS MANIFESTACIONES• Obstrucción intestinal bajaObstrucción intestinal baja• Perforación cubierta (a retroperitoneo) con abscesoPerforación cubierta (a retroperitoneo) con absceso• Perforación libre (al peritoneo) con peritonitisPerforación libre (al peritoneo) con peritonitis• Fistulización a otros órganosFistulización a otros órganos• Carcinomatosis peritonealCarcinomatosis peritoneal
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
Colon derecho
Dolor abdominal vago, insidioso en FID
Diarrea (producción mucosa)
Masa palpable FID
Anemia ferropriva y sangrado oculto
Astenia, baja de peso
Crecimiento exofítico
Colon izquierdo
Dolor abdominal hipogástrico de tipo cólico
Constipación progresiva, deposiciones acintadas
Hematoquezia
Astenia, baja de peso
Crecimiento endofítico y anular
Recto
Rectorragia
Pujo y tenesmo rectal
Dolor anal
Pseudodiarrea
Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313
LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
• Tacto rectal Tacto rectal UBICACIÓNUBICACIÓN• Colonoscopía + BiopsiaColonoscopía + Biopsia • 45% Recto• 45% Recto
Enema baritado de colon Enema baritado de colon • 35% Sigmoides• 35% Sigmoides
Colonoscopía virtualColonoscopía virtual • 15% Cecoascendente • 15% Cecoascendente
• • 5% Transverso y 5% Transverso y descendente descendente
ETAPIFICACIÓNETAPIFICACIÓN
• Radiografía de toraxRadiografía de torax
• Tomografía computada de abdomen y pelvisTomografía computada de abdomen y pelvis
• Endosonografía rectal Endosonografía rectal
Cintigrafía óseaCintigrafía ósea
Tomografía computada cerebralTomografía computada cerebral
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
COLONOSCOPÍACOLONOSCOPÍA
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ENEMA BARITADOENEMA BARITADO
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ENEMA BARITADOENEMA BARITADO
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVISTOMOGRAFÍA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
MACROSCOPÍAMACROSCOPÍA
• INFILTRATIVO ANULARINFILTRATIVO ANULAR– Colon izquierdo, tendencia a la obstrucción.Colon izquierdo, tendencia a la obstrucción.
• PROLIFERATIVO POLIPOÍDEOPROLIFERATIVO POLIPOÍDEO– Colon derecho, hemorragia, secreción mucosa, anemiaColon derecho, hemorragia, secreción mucosa, anemia
HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA
• 95 – 99%95 – 99% AdenocarcinomaAdenocarcinoma• 1 – 5% 1 – 5% CarcinoideCarcinoide
SarcomaSarcoma
LinfomaLinfoma
MelanomaMelanomaMelkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313
ETAPIFICACIÓNETAPIFICACIÓN
En lesiones sésiles sólo hay estadíos 1 y 4.En lesiones sésiles sólo hay estadíos 1 y 4.Haggit. Gastroent 1985; 89: 328 – 336 Haggit. Gastroent 1985; 89: 328 – 336
ETAPIFICACIÓN Y SINCRONÍAETAPIFICACIÓN Y SINCRONÍA
• Tumores sincrónicosTumores sincrónicos 4 – 8%4 – 8%
• Tumores metacrónicosTumores metacrónicos
DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN• Directa o localDirecta o local [margen quirúrgico][margen quirúrgico]
– Intraparietal Intraparietal [recurrencias][recurrencias]
– Tejidos vecinosTejidos vecinos
• LinfáticaLinfática [pronóstico][pronóstico]
– Linfonodos mesentéricosLinfonodos mesentéricos
• Sanguínea Sanguínea
– HígadoHígado
– Pulmón Pulmón
– Cerebro Cerebro
Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313
ETAPIFICACIÓN CÁNCER DE COLONETAPIFICACIÓN CÁNCER DE COLON
CLASIFICACIÓN DE DUKES MODIFICADA POR ASTLER Y COLLERCLASIFICACIÓN DE DUKES MODIFICADA POR ASTLER Y COLLER
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
ETAPIFICACIÓN CÁNCER DE COLONETAPIFICACIÓN CÁNCER DE COLON
TNM Dukes modificada
0 A1
IA A1
IB B1
IIA B1
IIB B2
IIIA C1
IIIB C2
IV D
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
ETAPIFICACIÓNETAPIFICACIÓN
ETAPIFICACIÓN CÁNCER DE RECTOETAPIFICACIÓN CÁNCER DE RECTO
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
• Sobrevida global 50% a 5 añosSobrevida global 50% a 5 años
• Sobrevida según estadíos Sobrevida según estadíos
ETAPA AETAPA A 97%97% ETAPA IAETAPA IA 97%97%
ETAPA B1ETAPA B1 78%78% ETAPA IBETAPA IB 90%90%
ETAPA B2ETAPA B2 78%78% ETAPA IIAETAPA IIA 78%78%
ETAPA C1ETAPA C1 74%74% ETAPA IIBETAPA IIB 63%63%
ETAPA C2ETAPA C2 48%48% ETAPA IIIAETAPA IIIA 37%37%
ETAPA DETAPA D 4% 4% ETAPA IIIBETAPA IIIB ¿?¿?
ETAPA IVETAPA IV 4% 4%
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
• Compromiso de órganos vecinosCompromiso de órganos vecinos
– 5 – 7% de los cáncer de colon5 – 7% de los cáncer de colon
– 50 – 80% es de compromiso tumoral50 – 80% es de compromiso tumoral
– Indicación: resección en blockIndicación: resección en block
• Perforación intestinalPerforación intestinal
– 6% de los cáncer de colon6% de los cáncer de colon
– Formas de presentaciónFormas de presentación
• Abscesos Abscesos 42%42%
• Fístulas Fístulas 16%16%
• Peritonitis Peritonitis 42%42%
• Obstrucción intestinalObstrucción intestinal
– 8 – 12% de los cáncer de colon8 – 12% de los cáncer de colon
– Principal causa de obstrucción colónica en adultosPrincipal causa de obstrucción colónica en adultos
Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313
METÁSTASIS Y RECURRENCIAMETÁSTASIS Y RECURRENCIA
• METÁSTASIS HEPÁTICAMETÁSTASIS HEPÁTICA– 35% de los cáncer de colon35% de los cáncer de colon– 50% de tipo sincrónico50% de tipo sincrónico– Manejo: resección, crioterapia, quimioterapiaManejo: resección, crioterapia, quimioterapia– Sobrevida promedio de 37 mesesSobrevida promedio de 37 meses
• METÁSTASIS PULMONARMETÁSTASIS PULMONAR– 5 – 10% de los cáncer de colon5 – 10% de los cáncer de colon– Sobrevida de 30% a 5 años con tratamiento quirúrgico curativo Sobrevida de 30% a 5 años con tratamiento quirúrgico curativo
del tumor primariodel tumor primario• METÁSTASIS OVÁRICAMETÁSTASIS OVÁRICA
– 2 – 10% de los cáncer de colon2 – 10% de los cáncer de colon– En ocasiones sólo de carácter microscópicoEn ocasiones sólo de carácter microscópico– En algunos grupos se realiza ooforectomía bilateralEn algunos grupos se realiza ooforectomía bilateral
• RECURRENCIA LOCAL RECURRENCIA LOCAL 5 – 20% 5 – 20% • RECURRENCIA A DISTANCIARECURRENCIA A DISTANCIA [hepática][hepática]
Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CÁNCER DE COLONCÁNCER DE COLON
• Etapa IEtapa I QxQx
• Etapa IIEtapa II Qx + Qt postopQx + Qt postop
– Urgencia / Permeación vascular / Anaplásico / Síndrome de Urgencia / Permeación vascular / Anaplásico / Síndrome de Lynch / Poliposis adenomatosa familiar Lynch / Poliposis adenomatosa familiar
• Etapa IIIEtapa III Qx + Qt postopQx + Qt postop
• Etapa IVEtapa IV Qx paliativaQx paliativa + Qt postop+ Qt postop
CÁNCER DE RECTOCÁNCER DE RECTO
• Etapa IEtapa I Qx Qx
• Etapa IIEtapa II Rt preop + Qt preop + Qx + Qt postopRt preop + Qt preop + Qx + Qt postop
• Etapa IIIEtapa III Rt preop + Qt preop + Qx + Qt postop + Rt postopRt preop + Qt preop + Qx + Qt postop + Rt postop
• Etapa IVEtapa IV Qx paliativa + Qt postop + Rt postopQx paliativa + Qt postop + Rt postop
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
PRINCIPIOS DE RESECCIÓNPRINCIPIOS DE RESECCIÓN• Margen de resección:Margen de resección:– > 10 cm > 10 cm ColonColon– > 2 cm> 2 cm RectoRecto
• La extensión del colon a resecar está determinada por la La extensión del colon a resecar está determinada por la resección oncológica del pedículo linfovascular.resección oncológica del pedículo linfovascular.– Resección de vasos linfáticos regionales y linfonodos Resección de vasos linfáticos regionales y linfonodos
apicales.apicales.– Resección en block de órganos comprometidos.Resección en block de órganos comprometidos.
• Reconstitución lo antes posible del tránsito intestinal.Reconstitución lo antes posible del tránsito intestinal.
Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
RESECCIÓNRESECCIÓN
R 0R 0 Margen negativoMargen negativo
R 1R 1 Margen microscópicoMargen microscópico
R 2R 2 Margen macroscópicoMargen macroscópico
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• TIPOS DE RESECCIÓNTIPOS DE RESECCIÓN [Abierto / Laparoscópico][Abierto / Laparoscópico]– Hemicolectomía derechaHemicolectomía derecha– Hemicolectomía derecha ampliadaHemicolectomía derecha ampliada– Colectomía subtotalColectomía subtotal– Hemicolectomía izquierdaHemicolectomía izquierda– Resección localResección local– Resección anterior de rectoResección anterior de recto– Resección baja o ultrabaja de recto Resección baja o ultrabaja de recto – Resección abdominoperineal de MilesResección abdominoperineal de Miles
• ASOCIACIONESASOCIACIONES– Ostomías de protecciónOstomías de protección– Reservorios colónicosReservorios colónicos– Colostomías definitivasColostomías definitivas– Uso de suturas mecánicasUso de suturas mecánicas
Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
HEMICOLECTOMÍA DERECHAHEMICOLECTOMÍA DERECHA
- INDICACIÓNINDICACIÓN
Tumor cecoascendenteTumor cecoascendente
- RESECCIÓN RESECCIÓN
10 – 20 cm de ileon distal 10 – 20 cm de ileon distal ángulo hepáticoángulo hepático
- LIGADURALIGADURA
Arterias cólicas derechasArterias cólicas derechas
- ANASTOMOSISANASTOMOSIS
IleotransversoanastomosisIleotransversoanastomosis
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
HEMICOLECTOMÍA DERECHAHEMICOLECTOMÍA DERECHA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
HEMICOLECTOMÍA DERECHAHEMICOLECTOMÍA DERECHA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
HEMICOLECTOMÍA DERECHA HEMICOLECTOMÍA DERECHA
AMPLIADAAMPLIADA
- INDICACIÓNINDICACIÓN
Tumor de ángulo hepático o de Tumor de ángulo hepático o de transversotransverso
- RESECCIÓN RESECCIÓN
10 – 20 cm de ileon distal 10 – 20 cm de ileon distal colon colon transversotransverso
- LIGADURALIGADURA
Arterias cólicas derechas y arteria Arterias cólicas derechas y arteria cólica mediacólica media
- ANASTOMOSISANASTOMOSIS
IleotransversoanastomosisIleotransversoanastomosis
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
COLECTOMÍA SEGMENTARIA COLECTOMÍA SEGMENTARIA
IZQUIERDA ALTAIZQUIERDA ALTA
- INDICACIÓNINDICACIÓN
Tumor de ángulo esplénico o de Tumor de ángulo esplénico o de transverso izquierdotransverso izquierdo
- RESECCIÓN RESECCIÓN
Tercio distal del colon transverso Tercio distal del colon transverso colon descendente proximalcolon descendente proximal
- LIGADURALIGADURA
Arteria cólica izquierdaArteria cólica izquierda
- ANASTOMOSISANASTOMOSIS
TransversosigmoidoanastomosisTransversosigmoidoanastomosis
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA
VERDADERAVERDADERA
- INDICACIÓNINDICACIÓN
Tumor de colon descendenteTumor de colon descendente
- RESECCIÓNRESECCIÓN
Tercio distal del colon transverso Tercio distal del colon transverso Unión rectosigmoídea Unión rectosigmoídea
- LIGADURALIGADURA
Arteria mesentérica inferior en su Arteria mesentérica inferior en su origenorigen
- ANASTOMOSISANASTOMOSIS
Transversorrectoanastomosis altaTransversorrectoanastomosis alta
Operación tipo HartmanOperación tipo Hartman
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
COLECTOMÍA SEGMENTARIA COLECTOMÍA SEGMENTARIA
IZQUIERDA BAJA IZQUIERDA BAJA
- INDICACIÓNINDICACIÓN
Tumor de colon sigmoidesTumor de colon sigmoides
- RESECCIÓNRESECCIÓN
colon sigmoidescolon sigmoides
- LIGADURALIGADURA
Arteria mesentérica inferior en Arteria mesentérica inferior en su base bajo la arteria cólica su base bajo la arteria cólica izquierdaizquierda
- ANASTOMOSISANASTOMOSIS
Descendorrectoanastomosis altaDescendorrectoanastomosis alta
Operación de HartmanOperación de Hartman
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
COLECTOMÍA SUBTOTALCOLECTOMÍA SUBTOTAL
- INDICACIÓNINDICACIÓN
Megacolon tóxico Megacolon tóxico
Colitis ulcerosaColitis ulcerosa
Tumores múltiples sincrónicosTumores múltiples sincrónicos
- RESECCIÓNRESECCIÓN
Todo el colon conservando parte del Todo el colon conservando parte del sigmoides para permitir una fístula sigmoides para permitir una fístula mucosamucosa
- OSTOMÍAOSTOMÍA
Ileostomía terminal (Ileostomía de Ileostomía terminal (Ileostomía de Brooke)Brooke)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
COLECTOMÍA TOTALCOLECTOMÍA TOTAL
- INDICACIÓNINDICACIÓN
Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn
NeoplasiaNeoplasia
Hemorragia digestiva baja masivaHemorragia digestiva baja masiva
Estreñimiento crónicoEstreñimiento crónico
- RESECCIÓNRESECCIÓN
Todo el colon conservando el recto Todo el colon conservando el recto
- ANASTOMOSISANASTOMOSIS
IleorrectoanastomosisIleorrectoanastomosis
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
PROCTOCOLECTOMÍAPROCTOCOLECTOMÍA
- INDICACIÓNINDICACIÓN
Colitis ulcerosaColitis ulcerosa
- RESECCIÓNRESECCIÓN
Todo el colon y rectoTodo el colon y recto
- ANASTOMOSISANASTOMOSIS
Ileoanal con reservorio en Ileoanal con reservorio en JJ
- OSTOMÍAOSTOMÍA
Ileostomía convencional Ileostomía convencional
Ileostomía continente de Ileostomía continente de KochKoch
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
PROCTOCOLECTOMÍA PROCTOCOLECTOMÍA
ANASTOMOSIS ILEOANAL CON RESERVORIO EN JANASTOMOSIS ILEOANAL CON RESERVORIO EN J
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
RESECCIÓN ANTERIOR DE RECTORESECCIÓN ANTERIOR DE RECTO- Tumor de recto superiorTumor de recto superior
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
RESECCIÓN LOCAL DE RECTORESECCIÓN LOCAL DE RECTO- Tumor de recto medio o inferior (*)Tumor de recto medio o inferior (*)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
RESECCIÓN ANTERIOR DE RECTORESECCIÓN ANTERIOR DE RECTO- Tumor de recto superiorTumor de recto superior
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
RESECCIÓN BAJA O ULTRABAJA DE RECTORESECCIÓN BAJA O ULTRABAJA DE RECTO- Tumor de recto medioTumor de recto medio
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL DE MILESRESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL DE MILES- Tumor de recto inferior Tumor de recto inferior - Tumor de recto medio con importante infiltración de Tumor de recto medio con importante infiltración de
linfonodos perinealeslinfonodos perineales
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE COLONQUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE COLON
– 5-Fluoracilo + Leucovorina o Levamisol5-Fluoracilo + Leucovorina o Levamisol
– 6 ciclos (uno mensual)6 ciclos (uno mensual)
– Ambulatoria, vía periférica, poco tóxicaAmbulatoria, vía periférica, poco tóxica
• QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE RECTOQUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE RECTO
– NEOADYUVANCIA NEOADYUVANCIA [Preoperatoria][Preoperatoria]
• Objetivo: disminuir tamaño tumoral y micrometástasis Objetivo: disminuir tamaño tumoral y micrometástasis mesorrectales sin intención de bajar el estadío ni modificar mesorrectales sin intención de bajar el estadío ni modificar la terapia planificada inicialmentela terapia planificada inicialmente
• Cirugía 6 semanas después Cirugía 6 semanas después
– COADYUVANCIACOADYUVANCIA [Postoperatoria][Postoperatoria]
• Si no es posible la Qt + Rt como neoadyuvanciaSi no es posible la Qt + Rt como neoadyuvancia
Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
RESECCIÓN LOCAL EN CÁNCER DE RECTORESECCIÓN LOCAL EN CÁNCER DE RECTO• Cáncer de recto medio o inferiorCáncer de recto medio o inferior• < 30 mm< 30 mm• Móvil al tacto rectalMóvil al tacto rectal• < 25% circunferencia< 25% circunferencia• Bien diferenciadoBien diferenciado• No ulceradoNo ulcerado• En pared posterior (no pared anterior) En pared posterior (no pared anterior) • Sin sospecha de compromiso linfonodal Sin sospecha de compromiso linfonodal • Estudio endosonográfico uT0 y uT1Estudio endosonográfico uT0 y uT1
Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICASCOMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
• Dehiscencia anastomóticaDehiscencia anastomótica
• Infección de herida operatoriaInfección de herida operatoria
• Disfunción sexual: impotencia y eyaculación retrógradaDisfunción sexual: impotencia y eyaculación retrógrada
• Lesión de vía urinaria Lesión de vía urinaria
• Vejiga neurogénicaVejiga neurogénica
Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
POBLACIÓN OPERADA POR CÁNCER COLORRECTALPOBLACIÓN OPERADA POR CÁNCER COLORRECTAL
• Control cada 3 meses por 2 años y luego cada 6 meses por 3 Control cada 3 meses por 2 años y luego cada 6 meses por 3 años. Si no hay recidiva queda en control anual igual que la años. Si no hay recidiva queda en control anual igual que la población de alto riesgo.población de alto riesgo.
– Seguimiento postoperatorio con colonoscopía precoz a los Seguimiento postoperatorio con colonoscopía precoz a los 3 meses (*) y luego anual por 5 años. Luego colonoscopía 3 meses (*) y luego anual por 5 años. Luego colonoscopía como la población de alto riesgo.como la población de alto riesgo.
– Antígeno carcinoembrionario.Antígeno carcinoembrionario.
• Se estima que el tiempo que se demora un cáncer colorrectal Se estima que el tiempo que se demora un cáncer colorrectal en desarrollar un cáncer metacrónico es 9 años.en desarrollar un cáncer metacrónico es 9 años.
• Los estadíos más beneficiados son los II y III.Los estadíos más beneficiados son los II y III.
• Ante la sospecha de recidiva debe de solicitarse tomografía Ante la sospecha de recidiva debe de solicitarse tomografía computada de abdomen y pelvis.computada de abdomen y pelvis.
Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168
YA…YA…
ME CANSÉ DE HABLAR TANTOME CANSÉ DE HABLAR TANTO
… … FINFIN
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