CANCERUL MAMAR

CANCERUL MAMAR

IncidentaIncidentaPrincipala cauza de deces la femeia peste 50 ani

•RomaniaRomania: 4200cazuri noi/an

2500 decese/an

• SUASUA: 180.000 cazuri noi/an

850.000 cazuri noi/an in lume

250.000 decese prin cancer de san/an

Anatomie

Anatomie

Factori de risc pentru cancerul de san:Factori de risc pentru cancerul de san:

Istoric familial de cancer de sanIstoric familial de cancer de san

Varsta

Antecedente personale de cancer de san

Antecedente personale de afectiuni benigne ale sanului

Obezitate, Iradiere, alcoolism

Menarha precoce

Menopauza tardiva

Prima sarcina la varsta inaintata

Terapie hormonala de substitutie

Nr. redus de sarcini

Utilizarea contraceptivelor orale estro-progestative

Factori de risc geneticiFactori de risc genetici

• BRCA 1, BRCA 2BRCA 1, BRCA 2 sdr. Lynch IIsdr. Lynch II

- 70-80% cancer de san

- 30-40% cancer de ovar

• sdr. Li – Fraumeni: sarcoame de parti moi + os

tumori cerebrale

leucemie

carcinoame adreno-corticale

• sdr. Cowden

• sdr. Muir

ScreeningScreening1. Examen mamograficExamen mamografic

- >50 ani: anual

- 40-50 ani: anual/la 2 ani

- mai devreme pentru persoane cu risc crescut

2. Examen clinic localExamen clinic local

- masa tumorala

- modificari tegumentare

- secretie mamelonara anormala

- adenopatie (axilara, supra/subclaviculara, latero-cervicala)

Cancerul mamar diagnosticat Cancerul mamar diagnosticat mamograficmamografic

• 50% din cazuri in SUA

• biopsie stereotactica

Evaluarea unei formatiuni tumorale Evaluarea unei formatiuni tumorale mamaremamare

- aspiratie cu ac fin

- core needle biopsy

- biopsie incizionala/excizionala

- ultrasunete

- mamografie

N.B.N.B. O mamografie normala O mamografie normala NUNU exclude exclude cancerul de sancancerul de san

Clasificare TNMClasificare TNM

TumoraTumora To: tumora in situ

T1: tumora < 2cm

T2: tumora 2-5 cm

T3: tumora > 5 cm

T4: extensie directa la piele/perete toracic

AdenopatieAdenopatie No

N1: ggl. axilari homolaterali mobili

N2: ggl. homolaterali ficsi

N3: adenopatie mamara interna

MetastazeMetastaze M0

M1: mts. la distanta, inclusiv ggl. supraclaviculari homolaterali

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

1.1. Cancerul mamar in situCancerul mamar in situ

2.2. Cancerul mamar precoceCancerul mamar precoce

- T1N0 (stadiul I)

- T0N1, T1N1, T2N0 (stadiul IIa)

3. Cancerul mamar avansat loco-regionalCancerul mamar avansat loco-regional

4. Cancerul mamar metastazat/recidivatCancerul mamar metastazat/recidivat

- M1(stadiul IV)

Factori de prognosticFactori de prognostic

- nr. ganglionilor axilari pozitivi

- dimensiunea tumorii

- tipul histologic de tumora

- caracterele anatomo-patologice (inclusiv grading)

- statusul receptorilor hormonali

- indicii de proliferare – faza S a ciclului celular

Tipuri histologice de cancer mamarTipuri histologice de cancer mamar

1.1. InfiltrativInfiltrativ

- ductal: 65-80%

- lobular: 10-14%

- altele: tubular: 2%

medular: 7%

mucinos: 1-2%

papilar: 1-2%

2. In situIn situ::

- ductal (CDIS)

- lobular (CLIS)

Carcinomul ductal in situ (CDIS)

-       leziune pre-invaziva localizata in canalele galactofore

-       aspect heterogen (comedo, solid, papilar, micropapilar, cribriform)

-       de obicei multifocal

-       prezinta microcalcificari pe mamograma

Carcinomul lobular in situ (CLIS)

-       marker al unui risc crescut de cancer de san

-       frecvent bilateral

-       nu prezinta aspect diagnostic pe mamograma

-       de abicei diagnosticat intamplator la biopsie

-       aspect clinic atipic

Aspect mamograficAspect mamografic

Imagine RMNImagine RMN

MamografieMamografie

Imagine RMNImagine RMN

MamografiMamografiee EcoEco

RMRMNN

Cancerul de san inflamator

•   frecvent diagnosticat ca o simpla mastita

•       clinic: febra

durere locala

eritem

tumefactia sanului

“coaja de portocala”

•       anatomo-patologic: carcinom infiltrativ ductal

invazia limfaticelor dermice

• evolutie clinica agresiva

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Mastectomie radicala Halsted

Mastectomie radicala modificata

Tumorectomie disectie axilara RT

Tumorectomie ggl. Santinela disectie axilara

Mastectomia radicala Halsted

Indeparteaza:

-        Glanda mamara

-        Muschiul mare pectoral

-        Muschiul mic pectoral

-        Evidare ganglionara axilara (toate grupele

ganglionare)

Mastectomia radicala modificata (MRM)

Indeparteaza:

-       Glanda mamara

-       Fascia marelui pectoral

Tehnic:

-  Incizii orizontale, cat mai joase posibil

-  Sacrificiu tegumentar minim

-  Posibilitatea reconstructiei mamare

Amplasarea implantului mamarAmplasarea implantului mamar

Aspect Aspect preoperatorpreoperator

Post-Post-operatoroperator

Pre-operatorPre-operator Post-operatorPost-operator

Chirurgia conservatoare a sanului

-       Tumorectomie, lumpectomie, cadranectomie, excizie locala extinsa, mastectomie segmentara, biopsie excizionala

-       Rezultat cosmetic

-       Necesitatea “marginilor negative”

Tehnic:

-  Incizii curbilinii, cat mai joase posibil

-  Evitarea exciziei tegumentare

-  Incizia nu se extinde in axila

-  Excizie tumorala “in bloc”, cu bisturiu rece

-  Marcarea marginilor de excizie

-  Hemostaza cu electrocauterul

-  Nu se incearca inchiderea cavitatii restante prin sutura

-  Nu se plaseaza tuburi de dren

Disectia axilaraDisectia axilara

-   Obligatorie pentru ganglioni palpabili

-  De obicei intereseaza nivelul I + II partial/in totalitate

-  Incizie la limita zonei de pilozitate axilara

-  Drenaj 3-5 zile post-operator

Nivele ganglionare de disectie Nivele ganglionare de disectie axilaraaxilara

Pro:

-       Nr. de ggl. Pozitivi e un factor major de prognostic

-       Prezenta metastazelor ganglionare determina tipul de terapie adjuvanta

Contra:

- Frecvent sunt tumori mamare mici sau CDIS cu posibilitate redusa de afectare ganglionara

Ganglionul santinelaGanglionul santinela

-       Utilizat initial in melanom

-       Coloratie cu isosulfan-blue/albumina-Tc

-       Incizie, evaluare macroscopica/gamma-camera

-       Excizie, sectiuni seriate, colorate cu HE, metode imuno-histo-chimice, coloratii pentru

citokeratina, RT-PCR

-       rezultatele fals-negative/fals-pozitive limiteaza utilizarea metodei

Radioterapia

-       Asociata chirurgiei

-       Vizeaza tesutul mamar

-       Standard:

Chirurgie margini de rezectie pozitive RT

Efecte adverse:Efecte adverse:

-  Posibilitatea afectarii cardiace dupa RT pentru

cancer de san stang

- Limfedem al membrului superior

ChimioterapiaChimioterapia

  Regimuri mai vechi:

-       CMF x 6 (28 zile)

-       CMF x 8 (21 zile)

-       AC x 4

-       CAF x 6

-       FAC x 4-6

-       A x 4 CMF x 8 (cel mai bun)

 Regimuri mai noi:

-       AC x 4 T x 4

-       A x 3 T x 3 C x 3

Efecte adverse:Efecte adverse:

-       Mielosupresie

-       Tulburari gastro-intestinale (greturi, varsaturi, diaree, dureri abdominale)

-       Alopecie (A, T)

-       Infertilitate

-       Cardiomiopatie (doxorubicina)

   HormonoterapiaHormonoterapia

Istoric:

-  1886: ooforectomie

-  iradierea regiunii anexiale

-  1940: testosteron, estrogeni de sinteza

-  suprarenalectomie, hipofizectomie

-  1960: antiestrogeni, progesteron, glucocorticosteroizi

-  1970: inhibitori neselectivi de aromataza

-  1980: inhibitori selectivi de aromataza, GnRhagonisti,

- 1990: SERM puri

  Actual:

-       SERM (modulatori selectivi de receptori estrogenici)

-       GnRh agonisti (Goserelin, Leuprolide)

-       Inhibitori de aromataza (Anastrozole, Letrozol)

-       Progesteroni (megestrol, medroxiprogesteron acetat)

-       Ablatia ovariana chirurgicala/radioterapeutica

-       Androgeni

Criterii de selectie a pacientelor:Criterii de selectie a pacientelor:

-       Receptori pozitivi

-       Interval liber de boala lung

-       Fara visceralizare

-       Post-menopauza

-       Raspuns anterior la terapia hormonala

TamoxifenTamoxifen

- SERM  

-       non-steroidian

-       Inhiba: - legarea E de receptorul sau din celulele tumorale

- formarea de noi receptori pentru E.

- diviziunea celulara

Actiunea la nivel de Actiunea la nivel de receptor a SERMreceptor a SERM

Efecte adverse:Efecte adverse:

-       Anorexie, greturi, varsaturi, diaree/constipatie

-       Edeme, ICC, flebite, sangerari vaginale, incontinenta urinara,

-       Hipercalcemie, leuco+trombopenie

Beneficii:Beneficii:

-       Creste supravietuirea

-       Creste intervalul de timp liber de boala

-       Scade recurenta homo/heterolaterala

-       Efect pe densitatea osoasa minerala

-       Scade nivelul colesterolului sangvin (cu 20-30%)

Riscuri:Riscuri:

-       Creste incidenta adenocarcinomului de endometru (2-3%o)

-       Accidente tromboembolice

-       Tulburari de vedere

-       Afectarea functiei hepatice

Alti SERMAlti SERM: Raloxifen, torimifen, droloxifen,

idoxifen

Terapie biologicaTerapie biologica

-      HER-2=human epidermal growth factor receptor 2

-       Anticorpi murini monoclonali antiHER-2

-       Anticorpi monoclonali anti HER-2 recombinanti (Herceptin)

-       In asociere cu chimioterapia imbunatateste rata de supravietuire

Urmarire post-terapeuticaUrmarire post-terapeutica

• autoexaminare lunara

• ex. clinic: primii 3 ani: la 3-6 luni

3 – 5 ani: la 6-12 luni

> 5 ani: anual

• mamografie anuala

• ex. genital, test Haemocult: la 1- 2 ani

• markeri tumorali: CA 15-3

CA 125

Carcinomul ductal in situ

Chirurgie conservatoare a sanului = tumorectomie

1. Tumora < 0,5 cmTumora < 0,5 cm

  Caracteristici histologice favorabile

      Margini de rezectie negative > 0,5cm

urmarire clinica si mamografica

2. Tumora 0,5 – 2,5cmTumora 0,5 – 2,5cm

     caracteristici histologice favorabile

   margini de rezectie negative > 0,5cm

RT post-operatorie

3. Tumora > 2,5cmTumora > 2,5cm

mastectomie

tumorectomie + RT post-operator

  +/- CTx

Carcinomul lobular in situ Carcinomul lobular in situ

      urmarire atenta

      mastectomie bilaterala reconstructie mamara

      SERM

Cancerul mamar precoceCancerul mamar precoce

          terapie multimodalaterapie multimodala

La 5 ani RT initiala CTx initiala

Recidiva locala

5% 14%

Recidiva la distanta

32% 20%

Chirurgia:Chirurgia:

-       mastectomie radicala modificata

-       tumorectomie

-       cadranectomie

tumorectomie + disectie axilara + RT = cea mai folosita asociere in SUA

 N.B. Nu exista diferente intre ratele de supravietuire ale pacientilor tratati doar cu MRM si a celor cu chirurgie conservatoare + RT

Cancerul mamar avansat loco-regionalCancerul mamar avansat loco-regional

• Chimioterapie preoperatorie

• MRM + disectie axilara

• Radioterapie

• chimioterapie

Cancerul mamar diseminatCancerul mamar diseminat

-      nu se aplica secventa conventionala

-       scopul este paliatia si imbunatatirea calitatii vietii

-       depinde de:

    - varsta pacientei

       - status menopausal

       - extensia si localizarea leziunilor

       - indicele de performanta

       - simptomatologie

       - intervalul liber de boala

- afectiuni intercurente

Terapia endocrinaTerapia endocrina

-       SERM

-       inhibitori de aromataza

-       GnRh agonisti

-       Pre/postmenopauza cu receptori pozitivi

-       Fara afectare viscerala

-       Interval liber de boala lung

-       Durata indefinita a tratamentului

ChimioterapiaChimioterapia

-       Agenti alkilanti: ciclofosfamida (Cytoxan)

-       Antimetaboliti: 5-fluorouracil

Metotrexat

Capecitabina

-       antracicline: doxorubicina (Adriamicina)

epirubicina-    taxani: paclitaxel (Taxol)

docetaxel

-      alcaloizi din Vinca: Vinorelbine

- analogi de nucleoside: Gemcitabin

•-     

““Dose intensification”Dose intensification”

-       autotransplant de maduva osoasa hematopoietica

-       nu a permis imbunatatirea supravietuirii

ChirurgiaChirurgia

-       Simptomatica

- “De curatire”

-       Adresata metastazelor solitare

Cancerul mamar recidivatCancerul mamar recidivat

• 80% in primii 5 ani

• tratament: - stadializare

- rezectie locala

- RT

- chimioterapie

- hormonoterapie

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat

• foarte rar

• factori de risc: istoric familial

sindrom Klinefelter

schistosomiaza hepatica

iradiere

• varsta medie 60-70 ani

• subareolar

• tratament: MRM + disectie axilara + RT +/- Ctx

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

• 2% din total

• diagnosticat tardiv

• tumorectomia + RT = CONTRAINDICATA

• MRM + chimioterapie