View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/9/2019 Cara Pengisian Formulir UKDI - STR
1/3
PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU
Penulisan menggunakan ballpoint berwarna hitam, ditulis dengan huruf capital.
1. Penulisan Nama: tulis nama lengkap sesuai dengan yang tertulis pada ijazah terakhir
kedokteran/kedokteran gigi (tanpa gelar).
Apabila ada nama yang disingkat, sesudah nama yang disingkat diberi tanda titik (.).Cara penulisannya sebagai berikut:
Contoh : A. Acip
A . A C I P
2. Penulisan No. KTP/SIM/Paspor : Cukup Jelas
3. Penulisan Tempat Lahir :Kota/Kabupaten : Tulis nama kota atau kabupaten tempat kelahiran
Propinsi : Cukup Jelas
4. Penulisan Tanggal Lahir : Cukup Jelas
5. Penulisan Jenis Kelamin : Beri tanda () atau (X) pada kotak yang dipilih6. Penulisan Alamat Rumah : Cukup Jelas
7. Alamat Korespondensi : Tulis alamat untuk surat menyurat (alamat yang mudah terjangkau olehPos)
8. Alamat tempat kerja : Cukup Jelas
9. No. Tel./Fax/e-mail : Cukup Jelas
10.Status kepegawaian : Cukup Jelas
11.Tempat bekerja : Cukup Jelas
12.Dokter/Dokter gigi : Beri tanda () atau (X) pada kotak yang dipilihNomor Ijazah : Cukup Jelas
Tgl Ijazah : Cukup Jelas
Nama Universitas : Cukup Jelas
13.Tanda bukti dr/drg : Beri tanda () atau (X) pada kotak yang dipilih14.Kompetensi : Tulis nama kompetensi dengan lengkap sesuai yang tertera pada sertifikat
kompetensi yang diterbitakan kolegium masing-masing15.No. Sertifikat Kompetensi : Cukup Jelas
16.Tgl Sertifikat Kompetensi : Cukup Jelas
17.Nama Kolegium : Cukup Jelas
Untuk lulusan luar negeri
18.Nama Universitas : Tulis nama Institusi pendidikan di luar negeri dan nama kota tempat
pendidikan.
No. Ijasah : Cukup Jelas
Tgl Ijazah : Cukup Jelas
Negara : Tulis negara tempat pendidikan
19.Universitas tempat adaptasi : Tulis Nama Universitas di Indonesia tempat adaptasi
20.Tgl selesai adaptasi : Cukup Jelas
Ujian Kompetensi
21.Pilihan Ujian : Tuliskan pilihan lokasi tempat ujian, sesuai dengan periode yang diikuti
(Daftar lokasi ada di kolegium masing-masing)
22.Tempat : Cukup Jelas
23.Pendaftaran : Cukup Jelas
Biaya Uji Kompetensi
24.Dibayarkan melalui : Cukup Jelas
Sebutkan jumlahnya dengan huruf : Cukup Jelas
25.Bukti Pembayaran dikirim melalui : Cukup Jelas
Biaya Registrasi26.Biaya Registrasi disetorkan ke rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai
Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.250.000,- : Beri tanda () atau (X) pada kotakyang dipilih.
Catatan :
- No 1 s/d 17 : diisi oleh dokter,dokter spesialis,dokter gigi, & dokter gigi spesialis lulusan dalam dan luar negeri
- No 18 s/d 20 : diisi oleh dokter/dokter gigi lulusan luar negeri
8/9/2019 Cara Pengisian Formulir UKDI - STR
2/3
PERSYARATAN REGISTRASI BARU
1. Mengisi Formulir 1a dengan lampiran:
a Fotokopi ijazah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis yang dilegalisir
oleh Dekan atau Wakil Dekan Fakultas Kedokteran /Fakultas Kedokteran Gigi;
b Fotokopi sertifikat kompetensi yang dilegalisir;
c Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter, dengan mencantumkan nomor Surat
Ijin Praktik (Asli);
d Fotokopi bukti sumpah / janji (kecuali dokter spesialis dan dokter gigi spesialis);
e Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi (bermaterai),
formulir 1b;
f Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm (4 buah), ukuran 2x3 cm (2 buah);
g Bukti asli pembayaran registrasi dari Bank;
8/9/2019 Cara Pengisian Formulir UKDI - STR
3/3
PERSYARATAN REGISTRASI ULANG
1. Mengisi Formulir 1c dengan melampirkan:
a. Fotokopi STR yang masih berlaku;
b. Fotokopi sertifikat kompetensi yang dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter dengan mencantumkan nomor Surat
Ijin Praktik (asli);
d.
Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi (bermaterai),formulir 1b;
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm (4bh), ukuran 2x3 cm (2bh);
f. Bukti asli pembayaran registrasi dari Bank;
Recommended