Cardiopatia y embarazo

ADALBERTO PACHECO PACHECO

RESIDENTE NIVEL II.

ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UDC

2012

CARDIOPATIA Y EMBARAZO

• MENOS DE 1% DE TOTAL DE EMBARZADAS.

• PAISES EN DESARROLLO: CARDIOPATIAS CONGENITAS SIN CORREGIR PRINCIPAL CAUSA

• PAISES INDUSTRIALIZADOS: ADQUIRIDAS Y CORREGIDAS PRIMERA CAUSA

• RELACION DIRECTA FASE FUNCIONAL Y COMPLICACIONES

PEOR PRONOSTICO?

• HIPERTENSION PULMONAR SEVERA

• SINDROME DE MARFAN

• SINDROME DE EISENMENGER

• CLASE I Y II MORTALIDAD MENOR A 1%

• CLASES III Y IV MORTALIDAD ENTRE 5 Y 15 %.

• CIANOSIS, FALLA CARDIACA, ARRITMIAS PREVIAS O ECV PREVIO SON INDICADORES DE POBRE PRONOSTICO

CARDIOPATIA CONGENITA

PRINCIPAL CAUSA DE CARDIOPATIAS DEL EMBARAZO EN EEUU.

CORTO-CIRCUITOS DE IZQUIERDA A DERECHA• DEFECTO SEPTOATRIALES

• DEFECTO SEPTOVENTRICULARES

• DUCTOS ARTERIOSO PERSITENTE

• PRODUCEN EVENTUALMENTE HIPERTENSION PULMONAR CON REVERSION DEL SHUNT Y OCASIONANDO CIANOSIS

• HEMORRAGIAS SEVERAS QUE OCACIONEN SHOCK PUEDEN TAMBIEN REVERTIR SHUNT

GENERALIDADES DE MANEJOPREVENGA RIESGO DE INGRESO DE BURBUJAS DE AIRE ESPECIALEMNTE EN DAP.

EVITE CAMBIOS BRUSCOS DE RESITENCIAS VASCULARES

EVITE CAUSALES DE INCREMENTO EN TENSION PULMONAR (HIPOXIA, HIPERCARBIA, ACIDOSIS)

COARTACION DE LA AORTA• ESTRECHAMENTO DE AORTA DESCENDENTE

GENERALMENTE DISTAL A DESPRENDIMIENTO DE SUBCLAVIA

• HIPERTENSION PROXIMAL/ HIPOPERFUSION DISTAL.

• GRADIENTES BRAZO/ PIERNA MENORES DE 20 mm Hg BUEN PRONOSTICO

• CORREGIDAS CON GRADIENTES NORMALES RIESGO IGUAL QUE EMBARAZADA PROMEDIO

RIESGOS

• FALLO CARDIACO IZQUIERDO

• AORTICA BICUSPIDE (ENDOCARDITIS)

• DISECCION / RUPTURA AORTICA

• MORTALIDAD FETAL ( 20%) HIPOPERFUSION PLACENTARIA

• ANEURISMA EN POLIGONO DE WILLIS

MANEJO ANESTESICO• CESAREA : HALLAZGOS CLINICOS O

RADIOLOGICOS DE RIESGO AUMENTADO DE DISECCION AORTICA O HEMORRAGIA INTRACRANEAL.

• PACIENTE CON GRADIENDE BRAZO PIERNA MENOR DE 20 mm Hg EPIDURAL CUIDADOSA Y PARTO VAGINAL.

TETRALOGIA DE FALLOT• COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

• HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

• ESTENOSIS DE LA PULMONAR

• COARTACION D E LA AORTA

• PATOLOGIA CIANOSANTE POR EXCELENCIA

• 5% DE TODAS CARDIOPATIAS CONGENITAS EN EL EMBRAZO

INTERACCION CON EL EMBARAZO• GENERALMENTE CORREGIDA EN PACIENTES QUE LLEGAN A EDAD

REPRODUCTIVA

• PRINCIPAL CARDIOPATIA NO CORREGIDA EN EMBARAZADAS

• PUEDEN QUEDAR DEFECTOS RESIDUALES QUE SE DESENMASCARAN DURANTE GESTACION

• SINTOMAS DEPENDEN DE: GRADO DE DEFECTO SEPTAL / GRADO DE ESTENOSIS PULMONAR Y STATUS CONTRACTIL DEL VENTRICULO DERECHO

MANEJO ANESTESICO

• IDEALMENTE EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA ANTES Y DURANTE EL EMBARAZO

• ALTO RIESGO DE ARITMIAS POR LESION QUIRUGICA DEL SITEMA PURKINJE.

• CORREGIDAS ASINTOMATICAS: ECO Y EKG DE 12 DERIVACIONES SI NORMAL MANEJO CONVENCIONAL.

TETRALOGIA NO CORREGIDA O RESIDUAL• ASEGURE CORRECTO VOLUMEN INTRAVASCULAR

• MINIIZE DISMINUCION DE RVS (ASEGURE LLENADO VENTRICULAR)

• REALICE ANALGESIA PERIDURAL TEMPRANA EN LABOR DE PARTO PARA EVITAR INCREMENTO EN RVP

• EVITE VASOCONSTRICCION PULMONAR

• PREFIERA ANESTESIA PERIDURL O ESPINAL CONTINUA.

• SE ACONSEJA LINEA ARTERIAL

SINDROME DE EISENMENGER

DEFINICION

• ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA QUE SE DESAROLLA COMO CONSECUENCIA DE UN CORTOCIRCUITO DE IZQUIEDA A DERECHA APROXIMANDO LA PRESION EN LA ARTERIA PULMONAR A LA PRESION SISTEMICA HACIENDO EL CORTOCIRCUITO BIDIRECCIONAL O DE DERECHA A IZQUIERDA

INTERACCION CON EL EMBARAZO• AUSENCIA DE DISMINUCION DE RVP DEL EMBARAZO

• INABILIDAD PARA RESPONDER A LAS NECESIDADES CRECIENTES DE OXIGENO

• DISMINUCION DE RVS INCREMENTA SHUNT DERECHA IZQUIERDA

• DISMUNUCION DE CRF PROPIA DEL EMBARAZO EXACERBA AUN MAS SINTOMAS

• RCIU Y MUERTE FETAL

• MUERTE MATERNA 30 A 50 %

• FENOMENOS TROMBOEMBOLISCO HASTA 43%

MANEJO OBSTETRICO• RESPOSO EN CAMA

• SUPLEMENTO DE OXIGENO CON ALTO FLUJO

• ANTICOAGULACION

• HOSPITALIZACION TEMPRANA

• PROSTACICLINAS, NIFEDIPINO? OXIDO NITRICO?

• DISMUIR ESFURZOS DE EXPULSIVO

MANEJO ANESTESICO

• ASEGURE OXIGENACION.

• MANTENER RVS

• MANTENER VOLEMIA Y RETORNO VENOSO

• EVITAR COMPRESION AORTO CAVA

• EVITAR DOLOR, HIPOXEMIA, HIPERCARBIA Y ACIDOSIS

• EVITAR DEPRESORES MIOCARDICOS EN ANESTESIA GENERAL

LABOR

• OXIGENO POR DISPOSITIVO DE ALTO FLUJO

• PULSO OXIMETRIA

• LINEA ARTERIAL.

• CVC??

• SWAN – GANZ??

• ADMINISTRE OPIODE INTRATECAL EN PRIMERA FASE DE TRABAJO DE PARTO

• ANALGESIA EPIDURAL JUICIOSA PARA SEGUNDO ESTADIO

• SI ANTICOAGULACION UTILICE PCA CON REMIFENTANILO

CESAREA

• EPIDURAL O ESPINAL CONTINUA (PROGRESIVA Y CORRIGIENDO CAMBIOS HEMODINAMICOS)

• MINIMIZAR COMPRESION AORTOCAVA

• MANTENGA VOLEMIA

• EVITE SI POSIBLE VENTILACION MECANICA

HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA

• PRESION ELEVADA DE VASCULATURA PULMONAR EN AUSENCIA DE SHUNT INTRACARDIADO O AORTO PULMONAR

• HIPERTENSION PULMONAR SEVERA TIENE MORTALIDAD HASTA DEL 36%

• ALTO RIESGO DE RCIU, PERDIDA FETAL Y PARTO PRETERMINO

• SUCEPTIBLE DE RESPUESTA A VASODILATADORES PULMONARES

• OXIGENO EFECTO VASODILATADOR

MANEJO

• OXIGENO ALTO FLUJO

• REALICE MONITOREO (CVC, LINEA ARTERIAL)

• EVALUE RIESGO BENEFICIO DE SWAN-GANZ EN PACIENTES CON REACTIVIDAD PULMONAR DEMOSTRADA

• OBJETIVOS HEMODINAMICOS IGUAL QUE EN EISENMENGER

• NITROGLICERINA, CALCIO ANTAGONISTAS, PROSTAGLANDINAS, ANTAGONISTAS ENDOTELIALES, OXIDO NITRICO Y PROSTACICLINAS INHALADAS PUEDEN SE UTILES

• VIA DE PARTO?.. CONTROVERSIAL

• ASEGURE ADECUADA ANALGESIA (COLOQUE CATETER)

• EVITE FACTORES HIPOTENSIVOS

• MANEJE HIPOTENSION CON VOLUMEN

• EVITE VASOPRESORES SI ES POSIBLE

• EVITE ESPÍNAL DE INYECCION UNICA

• ANESTESIA GENERAL PUEDE SER UTILIZADA CON LAS MISMAS CONSIDERACIONES QUE EN EISENMENGER

• POST PARTO EN UCI POR ALTO RIESGO DE DESCOMPENSACION Y MUERTE SUBITA:

• AUMENTO DE VOLEMIA

• INCREMENTO RVS

• AUMENTO DE INDICE CARDIACO

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA

• PATOLOGIA POCO COMUN.

• AFECTA SEPTUM INTERVENTRICULAR ALTERANDO TRACTO DE SALIDA

• CAUSA DISMINUCION DE CAMARA IZQUIERDA / DISFUNCION VENTRICULAR

• REALICE B BLOQUEO PREVIO

• UTILIZE FENILEFRINA PARA HIPOTENSION

• EPDURAL ANESTESIA DE ELECCION

• EVITE ESPINAL DE INYECCION UNICA

• ANESTESIA GENERAL BIEN TOLERADA

MANEJO

CARDIOPATIA ISQUEMICA

• MANEJO SIMILAR A POBLACION GENERAL.

• USO DE MEDICACION SOPESANDO RIESGO / BENEFICIO

• NITRATOS PUEDE REDUCIR FLUJO UTERO PLACENTARIO POR DIMINUCION DE PRECARGA

• MONITORICE BIENESTAR FETAL

• MANEJO INTERVENCIONISTA SEGÚN SE REQUIERA CON PROTECCON DE RADIACION

• TROMBOLITICOS AUMENTA RIESGO DE ABRUPTIO PLACENTARIO, MUERTE FETAL Y SANGRADO PERIPARTO SI SE ADMINISTRAN CERCA A MOMENTO DE PARTO.

• R- TPA TIENE ALTO PESO MOLECULAR Y VIDA MEDIA RELATIVAMENTE CORTA.

• VIA DE PARTO DETERMINADA POR CONDICIONES OBSTETRICAS SI CONDICION CARDIACA CONTROLADA

• CARDIOPATIA ISQUEMICA CON FALLA ASOCIADA DEBEN SER LLEVADAS A CESAREA

• OXITOCINA PUEDE SER UTILIZADA CON SEGURIDAD EVITANDO BOLOS Y ALTAS DOSIS.

• ERGOTICOS ESTAN CONTRAINDICADOS

• NO CONCENSO SOBRE MANEJO POR LO CUAL SE DEBE INDIVIDUALIZAR

• PACIENTES ESTABLES LA CONDUCTA LA DEBE DETERMINR CONDICION OBSTETRICA

MIOCARDIOPATIA PERIPARTUM

• FALLA CARDIACA QUE SE DESAROLLA ENTRE EL ULTIMO MES DEL EMBARAZO Y HASTA 5 MESES POSTPARTO EN PACIENTE SIN PATOLOGIA CARDIACA PREVIA Y SIN OTRA CONDICION QUE EXPLIQUE MEJOR LA CAUSA DE LA MISMA

DEFINICION

• INCIDENCIA 1/ 3000 A 15000 NACIMIENTOS

• INICIO INSIDIOSO PERO RAPIDAMENTE PROGRESIVO

• DIFERENCIAR DE PATOLOGIA PREVIA DESENMASCARADA POR EMBARAZO

• MAS DE 50% RETORNA A FEVi > 50

• PACIENTE CON FEVi >30 AL DIAGNOSTICO: MEJOR PRONOSTICO

• MORTALIDAD MATERNA (30 A 60 %) SIMILAR A FALLA NO ASOCIADA A EMBARAZO

ETIOLOGIA• VIRAL

• AUTOINMUNE

• MIOCARDIPATIA MICROVASCULAR

• DEFICIENCIAS NUTRICIONALES

• STRESS DEL EMBARAZO??

• DESCONOCIDA

FACTORES DE RIESGO?

• EDAD MATERNA AVANZADA

• OBESIDAD

• EMBARAZO MULTIPLE

• LACTANCIA

DIAGNOSTICO Y MANEJO

• DIAGNOSTICO DE EXCLUSION

• MANEJO DE SOPORTE / ANTICOAGULACION.

• DESEMBARAZAR TEMPRANAMENTE

• VIA DE PARTO DEFINIDA POR OBSTETRA EN PACIENTE ESTABILIZADA

• SE RECOMIENDA SWAN-GANZ Y LINEA ARTERIAL

ANESTESIA

• ANESTESIA O ANALGESIA EPIDURAL DEPENDIENDO DE ESTADO HEMODINAMICO Y ANTICOAGULACION

• TECNICA COMBINADA

• ANESTESIA CON PROPOFOL Y REMIFENTANILO HAN MOSTRADO BUENOS RESULTADOS (TIVA)

VALVULOPATIAS

GRACIAS