Caso Clínico

Alunas: Isabella Mariana MagnaboscoJuliana Coutinho MachadoYamuna Dasi

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ANÁLISES CLÍNICASDISCIPLINA DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO

14/03/201422:57h

Nome: T.A.MIdade:3 anos 10 mesesNatural e procedente de Florianópolis

Dados Paciente

Dados PacienteRefluxo Vesicoureteral (RVU) bilateral Quimioprofilaxia com cefalexina 2,5mL há 3 anos

Grau I - refluxo só para o ureterGrau II - refluxo até o rim, sem causar dilatação renal ou

ureteralGrau III - refluxo até o rim, causando pouca dilatação renalGrau IV - refluxo até o rim, causando moderada dilatação

renalGrau V - refluxo até o rim, causando intensa dilatação renal

e tortuosidade dos ureteres

Admissão

Mãe relata: Disúria,polaciúria,urgência miccional e urina cor

amarelo-esverdeado com odor forte há 1 mês.

Episódios febris durante esse tempo e febre há 2 dias com pico febril de 39,5 °C.

Dor em abdome inferior e corrimento amarelo-escuro há 2 dias,com prurido,sem odor forte.

26/02 Paciente veio a emergência com esse mesmo quadro e na ocasião foi aumentada a dose de cefalexina profilática (9,3 mg/Kg/dia) que vinha sendo feita (RVU).

11/03 Paciente retorna à emergência referindo os mesmos sintomas,para tanto foi prescrito cefuroxima (25mg/Kg/dia).

Mãe relata 2 internações prévias por ITU:aos 5 meses (Morganella morgani) e 2 anos.

Histórico

Exames Laboratoriais14/03

• PU

• Urocultura

• Hemograma

Internação Dia 1

Dia 2

Dia 3

Dia 4

14/03

Internação Dia 5

Dia 6

Dia 7

Em virtude da melhora do quadro- alta hospitalar.

Internação

Hipótese diagnosticada na internação: ITU de repetição + RVU bilateral grau III a D e grau IV a E.

Diagnóstico final: ITU de repetição + RVU bilateral grau III a D e grau IV a E.

Grau III - refluxo até o rim, causando pouca dilatação renal.Grau IV - refluxo até o rim, causando moderada dilatação renal.

Alta Hospitalar

20/03

Antibioticoprofilaxia para casa: cefalexina 30mg/Kg/dia.

Retorno em ambulatório de pediatria do HU-UFSC dia 28/03.

Encaminhamento para ambulatório de urologia pediátrica do Hospital Infantil Joana de Gusmão com emergência.

Exames RealizadosData exame 26/08/13Cor Amarelo citrinoOdor Sui generisDepósitos ModeradoAspecto TurvoDensidade 1010pH 6,0SR -CET -HB VestigioCélulas RarasLeucócitos 228000Hemácias 8000Cilindros AusenteMuco PresenteBact. EscassaNitritos negativo

1º: exame físico

2º: exame químico

3º: exame microscópico

Exames Realizados

Baciloscopia: Bacilos gram negativos

Cultura: Pseudomonas

Data exame 26/08/13 26/02/14

Cor Amarelo citrino Amarelo citrino

Odor Sui generis Sui generis

Depósitos Moderado Moderado

Aspecto Turvo Turvo

Densidade 1010 1014

pH 6,0 5,5

SR - -

CET - -

HB Vestigio +

Células Raras Raras

Leucócitos 228000 592000

Hemácias 8000 18000

Cilindros Ausente Ausente

Muco Presente Ausente

Bact. Escassa Discreta

Nitritos negativo negativo

Produz piocianina (pigmento azul) e fluoresceína (pioverdina), pigmentos solúveis em água, resultando na cor verde azulada observada nos meios de cultivo.

Data exame 26/08/13 26/02/14 11/03/14

Cor Amarelo citrino

Amarelo citrino

Amarelo citrino

Odor Sui generis Sui generis Sui generis

Depósitos Moderado Moderado Abundante

Aspecto Turvo Turvo Muito turvo

Densidade 1010 1014 1022

pH 6,0 5,5 5,5

SR - - -

CET - - -

HB Vestigio + +++

Células Raras Raras R

Leucócitos 228000 592000 12800000

Hemácias 8000 18000 240000

Cilindros Ausente Ausente Ausente

Muco Presente Ausente Presente

Bact. Escassa Discreta Discreta

Nitritos negativo negativo +

Exames Realizados

Baciloscopia: Poucos bacilos gram negativos

Cultura: Pseudomonas

Exames Realizados

Data exame 26/08/13 26/02/14 11/03/14 14/03/14

Cor Amarelo citrino Amarelo citrino Amarelo citrino Amarelo citrino

Odor Sui generis Sui generis Sui generis Sui generis

Depósitos Moderado Moderado Abundante Abundante

Aspecto Turvo Turvo Muito turvo Muito turvo

Densidade 1010 1014 1022 1012

pH 6,0 5,5 5,5 6,0

SR - - - -

CET - - - -

HB Vestigio + +++ +

Células Raras Raras Raras Raras

Leucócitos 228000 592000 12800000 5136000

Hemácias 8000 18000 240000 87000

Cilindros Ausente Ausente Ausente Ausente

Muco Presente Ausente Presente Presente

Bact. Escassa Discreta Discreta Intensa

Nitritos negativo negativo + +

Exames Realizados

Cultura: sem desenvolvimento bacteriano.

Data exame 26/08/13 26/02/14 11/03/14 14/03/14 20/03/14

Cor Amarelo citrino

Amarelo citrino

Amarelo citrino

Amarelo citrino

Amarelo citrino

Odor Sui generis Sui generis Sui generis Sui generis Sui generis

Depósitos Moderado Moderado Abundante Abundante Pequeno

Aspecto Turvo Turvo Muito turvo Muito turvo Ligeiramente turvo

Densidade 1010 1014 1022 1012 1009

pH 6,0 5,5 5,5 6,0 7,0

SR - - - - -

CET - - - - -

HB Vestigio + +++ + -

Células Raras Raras Raras Raras Raras

Leucócitos 228000 592000 12800000 5136000 12000

Hemácias 8000 18000 240000 87000 3000

Cilindros Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

Muco Presente Ausente Presente Presente Presente

Bact. Escassa Discreta Discreta Intensa Escassa

Nitritos negativo negativo + + -

20/03/14 Cultura: sem desenvolvimento bacteriano

Infecçao do Trato Urinário

Ocorrem em 3%-5% das meninas e em 1% dos meninos;

São causadas principalmente por bactérias colônicas;

Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus sp são mais freqüentes após a manipulação das vias excretoras e/ou uso de antibioticoterapia pregressa.

Vias de infecção

Ascendente (maioria dos casos) - A bactéria provém da flora fecal, coloniza o períneo e entra na bexiga pela via uretral. - quando a bactéria ascende até o rim causa pielonefrite.

Hematogênica (raro)

Fatores de risco

Mulher Homem não-circuncidado Refluxo vesicoureteral (Risco aumentado para pielonefrite clínica, não cistite) Disfunção miccional Instrumentação uretral Higiene íntima de trás para a frente Roupas justas (íntimas) Infestação por oxiúros Obstipação Anormalidades anatômicas (p. ex., adesão labial) Atividade sexual Gravidez

Quadro clínico

Recém-nascidos - diagnóstico clínico difícil - sintomas urinários pobres e compatíveis com diversos quadros infecciosos Lactentes - febre, anorexia, vômitos, crescimento deficiente e alteração do habito intestinal. Pré-escolares, escolares e adolescentes - queixas urinárias mais específicas (disúria, polaciúria, urgência para urinar, retenção, enurese, etc.).

Métodos de investigação

Anamnese - Idade - Hábito miccional - Sintomas urinários - Presença de febre - Presença de leucorréia (vulvogavinite) - Hábito intestinal / verminose (prurido anal)

Métodos de investigação

Exame físico - Dados vitais - Dados antropométricos - Sinal de Giordano - Exame dos genitais

Confirmação diagnóstica - Urina Tipo I, urocultura, punção suprapúbica ou sonda vesical.

Pseudomonas

• Odor característico de uva pela produção de 2-aminoacetofenona• Cresce a 42°C, 35° C ou a temperatura ambiente • Móvel por um único flagelo polar - movimento direcional• Oxidam a glicose e não a maltose em OF• São citocromo oxidase positiva.

Meios de Crescimento:

• MacConkey e EMB - Lactose negativa• Ágar sangue: colônias grandes, rugosas, acinzentadas, podendo ser

beta-hemolíticas.• Cresce na superfície de meios como TSI e IAL

Identificação:

Habitat e nutrição

Não são exigentes

Usam variadas fontes de carbono e nitrogênio

Difícil erradicação ►INFECÇÃO HOSPITALAR

Habitat:

Podem sobreviver em qualquer local em que há oxigênio e fonte de alimento.

Áreas incluem: solo, água, pele de animal, plantas

Nutrição:

Fatores de virulência

Produção de alginato – formação de biofilmes Pili – aderência na colonização Neuraminidase – facilita a ligação dos pili Lipopolissacarídeos – endotoxina vasoativa Exotoxinas A, exoenzima S, fosfolipase C e elastase – dano tecidual Enterotoxina – interrupção da atividade gastrointestinal Leucocidina – imunomodulação Piocinaninas – supressão da microbiota e destruição do epitélio pulmonar ciliado

Tratamento

Quimioprofilaxia

Manutenção por períodos prolongados de doses menores de antimicrobianos.

Indicada para: - crianças com refluxo vésico-ureteral (RVU) até o seu desaparecimento ou até os 5 anos -crianças com retenção/estase até a resolução cirúrgica - casos de reinfecção

Referências

GUARNERI, Rômulo. Estudo de isolados clínicos de Pseudomonas aeruginosa multirresistentes e produtores de metalo-ß-lactamases. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2011. HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS - PMSP: protocolo de assistência médico-hospitalar - infecções urinárias; protocolo sobre infecção do trato urinário – (ITU)