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CASO CLÍNICO URGENCIAS

Lorena Sánchez

Rocío Rodrigo

Urgencias de Pediatría

Hospital Parc Taulí (Sabadell)

14 de mayo de 2014

HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 17 años que consulta a urgencias vía SEM por dolor abdominal, vómitos y deposiciones dispépticas de 12 horas de evolución. Afebril. AP: NAMC. Vacunas al día. Antecedentes Médicos: TPAL 1001. Embarazo con mal control durante los primeros meses. Cultivo SGB positivo. Parto eutócico sin incidencias hace 5 meses.

Antecedentes Psiquiátricos/Sociales:

Abusos sexuales durante la infancia y posibles durante el embarazo.

Condilomas perineales.

Síndrome ansioso-depresivo sin tratamiento de base. Control por Psiquiatría.

Intento de autolisis en Marzo 2013 en contexto de discusión con su pareja (durante el primer trimestre del embarazo).

Consumidora habitual de cannabis.

Enfermedad Actual:

Dolor abdominal de inicio brusco, intenso y continuo de

12 horas de evolución.

Tres vómitos y dos deposiciones dispépticas.

Afebril en domicilio.

Cierta disuria y algún episodio de enuresis.

Desconoce si podría estar embarazada.

4 días antes TCE en contexto de caída accidental por unas escaleras tras consumo de cannabis, sin perdida de conocimiento, movimientos anómalos ni vómitos posteriores.

Amnesia del episodio.

Acude a Urgencias vía SEM (código PPT).

Radiografías, Analítica y TAC Craneal: sin alteraciones.

Observación durante 12 horas sin incidencias.

Alta a domicilio asintomática.

EXPLORACIÓN FÍSICA

A su llegada a Urgencias….

Tº: 37.1 ºC, TAS/TAD: 94/44 mmHg, FC: 92 lpm.

ESTABLE

Aspecto general afectado por dolor. Normohidratada. Palidez cutánea con mucosas normocoloreadas.

AC: Tonos cardiacos rítmicos. No se auscultan soplos. Pulsos presentes i simétricos.

AR: MVC. No sonidos patológicos. Eupneica.

ABD: No distendido. Doloroso en hipocondrio y periumbilical.

Defensa a la palpación difusa. Peristaltismo presente.

ORL: Otoscopia negativa. Faringe Normal

NRL: Glasgow 15. PICNR. Consciente y orientada.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• GASTROENTERITIS AGUDA

• APENDICITIS AGUDA

• DESCOMPENSACIÓN PSIQUIÁTRICA

• INFECCIÓN URINARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica de sangre: leucocitos: 10,400 (N 89,1%, L 9,27%), Hb: 11,5 g/dL, Hto: 35%, plaquetas: 259.000, coagulación normal, ionograma, función hepática y renal normales, amilasa normal, PCR: 11,6 mg/dL

Gonadotropina coriónica: <2 mUI/ mL (negativa)

Tira reactiva de orina: negativa

Sedimento de orina: negativo

Ecografía Abdominal:

Dilatación vía biliar intrahepática.

Vesícula biliar distendida con

paredes lisas y con cálculos y barro

biliar en su interior. Murphy

ecográfico negativo. No se visualiza

el colédoco por interferencia con

gas abdominal, por lo que no se

puede confirmar la presencia de

coledocolitiasis.

Apéndice cecal de aspecto normal.

Discreta cantidad de líquido libre

en pelvis.

Quiste anexial derecho de 2 cm.

EVOLUCIÓN

• Se deja en Sala de Observación con analgesia ev (paracetamol y metamizol).

• Evolución durante la noche: • Persistencia de TA bajas (TAS: 90-80 mmHg/ TAD: 40-50 mmHg) • Tendencia a la taquicardia (FC 90-130 lpm) • Afebril en todo momento

• Se revalora al día siguiente: • Empeoramiento abdominal con defensa generalizada • MAG • Vómito bilioso • TA bajas/ FC alta: SHOCK!!

Se administran 2 cargas de volumen en forma SSF

Se solicitan control A/S + Hemocultivo + TAC urgente

• A/S: Leucocitos 5.660 (N 90%, L 6,4%), Hb: 9,8 g/dL, Hto: 30%, Plaquetas: 199.000, Acidosis metabólica (pH 7,3, PCO2 41, Bicarbonato 19,8 , EB -6), Ionograma, función hepática y renal normal. Amilasa normal, PCR: 21,18 mg/dL ( en 8 h)

• TAC URGENTE:

El hígado es homogéneo no apreciándose lesiones focales. No se observa dilatación significativa de la vía biliar. No hay ninguna alteración radiológica de significado especial en el bazo ni en el páncreas.

Glándulas suprarrenales de tamaño y morfología normal. Riñón izquierdo normal. Defectos de captación de contraste focal en el polo superior e inferior del riñón derecho sugestivo de patología inflamatoria. No hay signos de uropatía obstructiva.

Alteración difusa

de la densidad

de la grasa

peritoneal más

evidente en

hemiabdomen

derecho y región

pélvica.

Apéndice no

inflamada

Las asas

intestinales son

normales.

Pequeña cantidad de líquido libre en los flancos y región pélvica. Útero normal. Ovarios con quistes funcionales en su interior

CONCLUSIÓN:

Proceso inflamatorio abdominal y pélvico sin causa radiológica evidente. Signos sugestivos de pielonefritis aguda en riñón derecho.

¿PERO QUÉ LE PASA A NUESTRA PACIENTE??????

REORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• DOLOR ABDOMINAL INTENSO + VÓMITOS BILIOSOS + DIARREAS

• ABDOMEN DEFENDIDO

• PCR EN ASCENSO

• PROCESO INFLAMATORIO ABDOMINAL Y PÉLVICO

• SHOCK!!!!

PARTO RECIENTE!! VALORACIÓN

GINECOLÓGICA

Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior y a la descompresión.

Condilomas perianales abundantes.

- Especuloscopia: Leucorrea abundante

- Frotis: abundantes leucocitos sin visualizar Bacilos de Döderlein

- Tacto Vaginal: Útero en anteversión, dolor a la movilización cervical, no masas anexiales.

- Ecografía TV: útero en anteversión, línea endometrial fina y regular. Ovarios normales. Discreta cantidad de líquido libre en Douglas. Asas intestinales distendidas, sin imágenes sugestivas de abscesos.

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

SHOCK SÉPTICO secundario a Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Unidad de Semicríticos para estabilización.

Se inician cefotaxima + doxiciclina ev empíricas.

EVOLUCIÓN SEMICRÍTICOS:

• Se administra nueva carga de volumen sin precisar soporte inotrópico

• Episodios de dolor abdominal intermitente, mejoría con intensificación de la analgesia.

• Progresiva disminución de los parámetros inflamatorios analíticos

• Cultivo de frotis endocervical: Neisseria gonorheae y Gardenella vaginallis Se añade Metronidazol ev al tratamiento

Alta de Semicríticos a las 48 horas: traslado a Ginecología

En Ginecología…

• Persiste dolor abdominal en FII y flanco izquierdo que precisa analgesia con mórficos (Morfina)

• Se realiza LAPAROSCOPIA EXPLORADORA Múltiples adherencias laxas y densas de intestino a pared pélvica lateral y anterior, que impiden ver los órganos genitales

• Se realiza adhesiolisis extensa hasta visualizar los anejos Quiste en ovario derecho (3 cm) compatible con cuerpo lúteo hemorrágico que se vacía. Anejo izquierdo normal.

• Curso postoperatorio correcto. Mejoría del dolor.

• Alta a los 10 días con controles en ginecología.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP)

Conjunto de signos y síntomas derivados del ascenso de gérmenes del tracto genital inferior (vagina y cérvix) al superior (órganos genitals internos: útero, ovarios y trompas)

1) Etiología:

• Chlamydia trachomatis (<2 meses)

• Neisseria gonorrhoeae (<15 días)

• Anaerobios: Bacteroides, Peptococcus…

• Si portadoras de DIU: Actynomices israelii

Polimicrobianas!!!!!!

2) Factores favorecedores

• Edad joven (<25 años)

• Portadoras de DIU (2-9 veces >)

• Inicio precoz de las relaciones sexuales

• Pareja/s sexual/es múltiples, recientes y/o sintomáticas

• Antecedentes de: episodios previos de EIP, histeroscopia, histerosalpingografía…

3 ) Factores Protectores

• Anticonceptivos Orales

• Preservativo

4) Clínica - 60% Subclínica - 35% Leve-moderada - 4% Graves

• Dolor abdominal hemiabdomen inferior (síntoma más frecuente)

• Leucorrea

• Síntomas por afectación de estructuras vecinas: disuria (uretritis), diarrea (irritación peritoneal)…

• Síntomas sistémicos: fiebre (50%), nauseas, vómitos…

5) Exploración Física: • Dolor a nivel de hipogastrio y fosas iliacas bilaterales

• Dolor a nivel hipocondrio derecho Perihepatitis (Sd.Fitz- Hugh Curtis)

• Exploración ginecológica: leucorrea y/o dolor a la movilización cervical o anexial en el tacto bimanual

Múltiples formas de presentación clínica

(Endometritis Sepsis grave)

6) Diagnóstico

6.1 Clínica: Dolor abdominal bajo + fiebre + leucorrea

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Historia o presencia de dolor abdominal bajo

Temperatura>38 º C

Dolor a la movilización cervical en la EG

Leucocitosis >10.500

Dolor anexial en la exploración abdominal

VSG y/o PCR elevadas

Ecografía no sugestiva de otra patología 1) Gram de exudado endocervical: diplococos intracelulares sugestivos de

Gonococo 2) Cultivo + N. gonorrheae

3) Cultivo+ y observación en examen directo IFD de C. thrachomatis.

Todos los criterios mayores y al menos 1 criterio menor

6.2. Ecografía ginecológica: masas anexiales complejas

6.3. Laparoscopia:

• ESTADIAJE de la enfermedad • Toma de cultivos • Tratamiento Quirúrgico

7) Diagnóstico diferencial:

• Gastrointestinal: apendicitis, colecistitis, estreñimiento, gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal

• Renal: cistitis, pielonefritis, nefrolitiasis, uretritis

• Obstétrico/Ginecológico: dismenorrea, embarazo ectópico, quiste de ovario, torsión de ovario, tumor de ovario.

DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN

Estadio I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis

Estadio II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis

Estadio III: Salpingitis con absceso tubo-ovárico

Estadio IV: Rotura absceso tubo-ovárico

8) Tratamiento Médico - Ambulatorio:

I. 1 dosis IM de ceftriaxona (Gonococo)+ doxaciclina v.o durante 14 días (Chlamydia) II. Metronidazol v.o si Trichomonas o anaerobios (DIU, absceso, instrumentación previa)

- Hospitalario: I. Clindamicina ev + gentamicina ev o IM

Quirúrgico

• Casos más graves: abscesos tubo-ováricos rotos, drenaje de absceso en Douglas o abscesos persistentes

• Diagnóstico incierto

• Gestación

• Sospecha de absceso pélvico

• No respuesta a tratamiento médico en 48-72 h

De elección!

Perihepatitis asociada a enfermedad pélvica inflamatoria

(Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)

Inflamación de la cápsula hepática y peritoneo procesos inflamatorios

locales desencadenados por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae

CLÍNICA: inespecífica: dolor en hemiabdomen superior (DD patología biliar, hepática, respiratoria)

DIAGNÓSTICO: • Visualización directa de perihepatitis o adhesiones en «cuerda de violín» por laparoscopia • Cultivo positivo de la cápsula hepática • TAC

TRATAMIENTO

Adhesiolisis laparoscópica

GRACIAS!