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Il sottoscritto Francesco Perticone
ai sensi dell’art. 76 comma 4 dell’Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017 e in accordo con il Codice Etico della SIMI dichiara
per l’evento in oggetto l’ASSENZA di qualsiasi conflitto d’interessi
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università Magna Græcia di Catanzaro
Cattedra e Scuola di Specializzazione in Medicina Interna
Prof. Francesco Perticone
perticone@unicz.it
Il Metodo Clinico tra cronicità e innovazione
Per ben condurre la propria ragione
e cercare la verità nelle scienze
Regole certe
e facili
che
esattamente osservate
non potranno far scambiare
mai
per vero ciò che è falso
Descartes: 1617
Sapere di base
Anamnesi e esame obiettivo
Formulazione di ipotesi diagnostiche
Esperienza-intuizione
Diagnosi differenziale
Diagnosi
Terapia
Test diagnostici
METODO CLINICO
Criteri
probabilistici
“Outcome”
EBM
EBM
EBM
MODALITA’ DI RAGIONAMENTO CLINICO SISTEMA 1: Pattern recognition; Rule-out worst case;
Event driven
Veloce, intuitivo, induttivo, euristico, basato sul
riconoscimento e acquisito in gran parte attraverso
l’esperienza (utilizzabile da medici esperti)
SISTEMA 2: Ipotetico-deduttivo; Algorithmic; Exhaustive
Più lento, razionale, deduttivo, basato su regole esplicite,
analitico (utilizzabile da medici meno esperti, funzionale
alla didattica)
ALL’INTERNO DEL METODO SONO
ATTIVABILI CORTO-CIRCUITI
DIAGNOSTICI CHE PERMETTONO DI
FORMULARE UNA IPOTESI DIAGNOSTICA
PRINCIPALE SULLA SCORTA DI ALCUNI
ELEMENTI IMMEDIATI (DOORWAY
DIAGNOSIS)…..
VARIANTI DEL METODO
VARIANTI DEL METODO
…..O SULLA BASE DI UNA PRECISA
RAPPRESENTAZIONE DEL PROBLEMA
DEL PAZIENTE CHE COMPRENDE, IN
MODO PIÙ O MENO COMPLETO, LE
CARATTERISTICHE ESSENZIALI
DELL’ILLNESS SCRIPT DEL MEDICO
UTILIZZAZIONE DELLE VARIE FASI DEL METODO
IL RICONOSCIMENTO DELL’ILLNESS
SCRIPT È PREROGATIVA PREDOMINANTE
DEI MEDICI PIÙ ESPERTI CHE
AUMENTANO NEL TEMPO IL NUMERO E LA
COMPLESSITÀ DEI LORO ILLNESS SCRIPT,
UNITAMENTE ALLA CAPACITÀ DI
RICHIAMARLI ALLA MEMORIA
LIMITI DELLE VARIANTI
LA DIAGNOSI BASATA SULLA PATTERN
RECOGNITION HA IMPORTANTI
LIMITAZIONI E ANCHE MEDICI ESPERTI
POSSONO ESSERE INDOTTI IN ERRORE.
LIMITI DELLA PATTERN RECOGNITION
• QUANDO C’È UN OVERLAP NELLE
CARATTERISTICHE CLINICHE DI DIVERSE
MALATTIE
• SE IL PAZIENTE HA UNA PRESENTAZIONE
ATIPICA DI MALATTIA O NON DIMOSTRA
TUTTE LE CARATTERISTICHE DELL’ ILLNESS
SCRIPT MEMORIZZATO
• QUANDO IL CLINICO RICHIAMA ALLA MENTE
SOLO RECENTI ESPERIENZE O ESPERIENZE
CARATTERIZZATE DA PARTICOLARE VISSUTO
EMOTIVO
Co
mp
lessit
à
Intuitivo Analitico
Ragionamento
IL RAGIONAMENTO CLINICO SECONDO LA COMPLESSITA’ DEL CASO
• Cultural framework of competences and skills
• Need of prediction (early diagnosis)
• Prevention (intervention on healthy persons)
• Tailored therapy and follow-up
Personalized approach
to medicine is based on
the perturbations in a
single cell genome or
proteome and can help
to decide which patients
to treat and how they
should be treated
“One size fits all” versus Precision Medicine
Medical diagnostics and treatments have long been focused on the general principles
that work for the majority of patients, but not for all patients of a specific group
1960: Philadelphia
2001
Chromosome (CML)
imatinib
1974: Factor V Leiden
no effect on
Mutation (thrombosis) thrombosis
management
THE CRITICAL
Precision medicine ignores the global healthcare
challenges
More than
14 million
people
diagnosed
with cancer
annually
500+ million
people suffer
from
respiratory
diseases
An
estimated
1.56 billion
adults with
high blood
pressure in
2025
400 Million
people
worldwide
have
diabetes
The huge issue of chronic-degenerative diseases!
LA MEDICINA DI PRECISIONE:
I SUOI LIMITI POTENZIALI
Trattamento ottimale per l’individuo, ma…
Scarsa considerazione dei problemi della
comunità (public health)
Problemi di implementazione (legali, etici,
economici, privacy, sicurezza dei dati)
La PMI aumenterà le differenze di salute negli
USA (e altrove!) invece di eliminarle?
Bayer and Salea, NEJM 2015; 373: 499
efficacia, aa ‘70/80
EBM e costo/efficacia, aa ‘90
qualità e sicurezza, aa ‘2000
sostenibilità
Riferimenti culturali della
Sanità
World life expectancy
has risen from 47 years during
1950-1955 to 70 years during
2010-2015
By 2050 nearly 8 in 10 of the world’s
older population will live in the less
developed region
(Source: UN Department of
Economics and Social Affairs, ……)
AGING: A GLOBAL CHALLENGE!
Older citizens are often affected by multiple,
chronic and complex diseases apparently
independent from each other:
MULTIMORBIDITY
• 40-50% degli anziani ha due o più malattie
croniche apparentemente non connesse tra loro
(multimorbilità)
• Nel 2060, i grandi anziani con multiple malattie
croniche saranno circa 75 milioni in Europa (10%
della popolazione) (Marengoni et al. Aging
Research Review 2011;10:430)
• E consumeranno sempre più farmaci!
INVECCHIAMENTO, MULTIMORBILITA’
E POLIFARMACO TERAPIA: I NUMERI DI UN’EPIDEMIA IN EUROPA (E IN ITALIA!)
CONSEGUENZE DELLA MULTIMORBILITA
E POLIFARMACO TERAPIA
Non solo un problema di costi!
La terapia con farmaci multipli aumenta: mortalità, ospedalizzazione, ricovero in RSA e invalidità
“Polypharmacy itself should be perceived as a disease, with more serious consequences and complications of the diseases these different drugs have been prescribed for”
Garfinkel & Mangin. Arch Intern Med 2010, 170: 1648
NUOVI PARADIGMI DI RICERCA PER IL PROBLEMA
DELLA MULTIMORBILITÀ E POLIFARMACOTERAPIA
• Le multiple malattie croniche concomitanti nel
paziente complesso sono veramente
indipendenti?
• Poiché la polifarmacoterapia è dannosa, quali dei
tanti farmaci prescritti sulla base delle linee guida
e EBM sono veramente essenziali?
• Per rispondere a questi e altri quesiti sono
necessari nuovi paradigmi di ricerca biologica e
clinica nella complessità!
Complex Systems
A complex system is a system composed of
interconnected parts that as a whole exhibit one or
more properties not obvious from the properties of
the individual parts
social systems, human economies Cells, human beings
Eur Respir J 2014; 44: 775–788
Graphical illustration of the diseasome (middle layer), where two diseases are connected if they have a common genetic or functional origin (bottom layer). A third relevant network for human disease is the social network (top layer), which encompasses all human-to-human interactions and may play a role in the spread of infectious and noninfectious (obesity, smoking) diseases
MULTIMORBIDITY IN HUMAN DISEASES
DRUG CHOICE:
DISEASE OR PERSON CENTERED?
Evidence-based
drug choice
Disease
Disease
+
Patient
Functional status
Cognitive status
Life expectancy
Geriatric syndromes
Patient preferences
Personalized
drug
treatment
PERSONALISED DRUG CHOICE
Disease
+
Patient
Functional status
Cognitive status
Life expectancy
Geriatric syndromes
Patient preferences
Personalized
drug choice
LA COMPLESSITÀ E IL METODO
In termini puramente epistemologici si potrebbe affermare che la complessità proceda verso una prospettiva diversa, e per certi aspetti, opposta alla semplicità. Le procedure classiche della ricerca scientifica sono connotate dal tentativo d’individuare l’elemento più semplice in grado di spiegare questa o quella complessità del reale. Una delle più grandi aspirazioni della fisica, da Galileo a Newton, è stata quella di scoprire le leggi che reggono l’Universo e ricondurne la complessità alla semplicità delle sue leggi costitutive. Quando si è spostata l’attenzione verso l’infinitamente piccolo e l’infinitamente grande ci si è accorti che in questi estremi avvengono fenomeni che la fisica classica non riesce a spiegare. Il molto grande è divenuto l’ambito della relatività di Einstein che ha determinato il superamento della visione deterministica dell’Universo. Nel molto piccolo, la teoria quantistica, elaborata da Plank, ha evidenziato che l’idea di una semplicità, priva di complessità, è una pura astrazione. Come per la realtà intera, anche per l’essere umano si è sempre cercato un principio fondamentale, l’arché di Aristotele, il punto d’inizio, a partire dal quale, è possibile sviluppare un logos. Senza questo termine iniziale regrediremmo all’infinito in una serie interminabile di spiegazioni, senza spiegare nulla.
L ’ approccio sistematico alla
complessità non vuole dire mera
comprensione olistica dell’individuo
malato.
Non potendo prescindere dalla realtà
sanitaria ed economica in cui ci troviamo,
questo approccio si propone di individuare
fra tutti i determinanti e le loro connessioni
quelli che hanno un ruolo chiave
nell’influenzare lo stato di salute
dell’individuo, sia nell’immediato sia nel
futuro, in modo da identificare le priorità e
pianificare una strategia terapeutica e
assistenziale unitaria.
LA COMPLESSITÀ E IL
METODO
Il Fenotipo o Fenoma
Complesso, lungi dall’essere
una semplice sommatoria
delle condizioni morbose che
lo compongono, rappresenta
un’entità fenomenica in cui le
singole parti interagiscono fra
loro in maniera dinamica con
i determinanti non biologici, al
fine di realizzare un unico
sistema funzionale.
IL MEDICO E LA
COMPLESSITÀ
La complessità diventa la sfida da
raccogliere:
“ c ’ é complessità quando sono
inseparabili le differenti
componenti che costituiscono un
tutto (come quella economica,
politica, sociologica, psicologica,
affettiva) e quando c’e un tessuto
interdipendente, interattivo e inter-
retroattivo fra le parti e il tutto e
fra il tutto e le parti “
(Morin E.
2000)
Chronic Care Model
Expanded Chronic Care Model, affida a un team assistenziale multiprofessionale la gestione
proattiva dei pazienti affetti da patologie croniche, sulla base di percorsi assistenziali predefiniti
e con il supporto di sistemi informatizzati, nonché l’adozione di iniziative di prevenzione
primaria e la promozione di corretti sili di vita nei confronti di tutti i propri assistiti
“Curare e anche una politica.
Può essere fatto con un rigore di cui la dolcezza e il
rivestimento essenziale.
Un’attenzione squisita alla vita
che si veglia e si sorveglia.
Una precisione costante.
Una sorta di eleganza negli atti,
una potenza e una leggerezza,
una presenza e una sorta di
percezione molto attenta che
osserva i minimi segni.
E’ una sorta di opera, di poema
che la sollecitudine intelligente
compone.”
Paul Valery
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