Cc 1.12.2010

שנים לדיאליזה הכרונית- שנים לדיאליזה הכרונית-5050הכליה המלאכותית שהצילה מליוניםהכליה המלאכותית שהצילה מליונים

2010השרות לנפרולוגיה ויתר לחץ דם -

'דר' אנקה גל מוסקוביץ1955-2010

מטופלאחיות

רופאים טכנאים

כח עזר

שרותי תזונה מחלקות

אשפוז

מכוני דיאליזהיחידת בקהילה

השתלות

כלי דם

אנגיו

אספקה

בית מרקחת

פועלי בית

שרות סוציאלי

אחזקה

מנהלה

מזכירות

גורמים מממנים

תודה

מיון

עבר

עתיד

הווה

שנה לדיאליזה- שנה לדיאליזה-5050הכליה המלאכותית שהצילה מליוניםהכליה המלאכותית שהצילה מליונים

-ד"ר חביב-ד"ר חביבמגמות היסטוריותמגמות היסטוריות•

מרדכי בר-עזרמרדכי בר-עזרמר מר הדיאליזה בהדסה- הדיאליזה בהדסה- תחילת תחילת •

אתגרים נוכחייםאתגרים נוכחיים•

דינה בליומין דינה בליומין ''גבגבחידקים עמידים - חידקים עמידים - דיאליזה ודיאליזה ו•דיאליזה ואי ספיקת לב - ד"ר צוקרטדיאליזה ואי ספיקת לב - ד"ר צוקרט•ד"ר בקנרוטד"ר בקנרוטאנמיה בדיאליזה- אנמיה בדיאליזה- •- ד"ר בלוך- ד"ר בלוך דיאליזה גריאטריתדיאליזה גריאטרית•

ד"ר מתן כהןד"ר מתן כהןסיוע סיוע בב האגף האגף

הפנימיהפנימי רובינגר רובינגר''- פרופ- פרופ השנה הבאות השנה הבאות5050•

זיהוי חולים-בהסכמתם וביוזמתם של החולים או משפחותיהם.זיהוי חולים-בהסכמתם וביוזמתם של החולים או משפחותיהם.•

Dou, Gerard- Dropsical Woman, 1663

Dr. Willem.J KolffDr. Willem.J Kolff Sofia SchafstadtSofia Schafstadt

הדיאליזה הראשונההדיאליזה הראשונה

מכונת הדיאליזה הראשונהמכונת הדיאליזה הראשונה

$30B$30B

$155B$155B

טריליוןטריליון ש"ח ש"ח

Lysaght M, J Am Soc Nephrol 13: S37-S40, 2002 Lysaght M, J Am Soc Nephrol 13: S37-S40, 2002

עלות טיפולי דיאליזה כרונית בארה"בעלות טיפולי דיאליזה כרונית בארה"ב

מיליארד מיליארד500500 ש"ח ש"ח

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Dia

lys

is p

ati

en

t n

o.

קהילה

לשנה4% ,שעור העליה הגבוה ברפואה בישראל

מגמות בדיאליזה בישראל

)מקור נתונים: המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות(

בתי חולים

סה"כ

“We believe to be able to keep patients suffering from uremia and anuria alive so long as blood vessels for punction are available.”

Dr. Willem Kolff, Dr. Willem Kolff, 19441944

Clyde ShieldsClyde ShieldsDr. Belding ScribnerDr. Belding Scribner

הדיאליזה הכרונית הראשונההדיאליזה הכרונית הראשונה

Scribner ShuntsScribner Shunts

(with Wayne Quinton)(with Wayne Quinton)

AV Fistula/GraftAV Fistula/Graft

(Brescia, Cimino, (Brescia, Cimino, Appel, Hurwich)Appel, Hurwich)

טיפול בדיאליזה בקהילהטיפול בדיאליזה בקהילה

דיאליזה בהדסהדיאליזה בהדסה

שנים לדיאליזה בהדסה שנים לדיאליזה בהדסה4545

שנים לדיאליזה בהדסה שנים לדיאליזה בהדסה4545

סליל דיאליזה מודרני

שנים לדיאליזה בהדסה שנים לדיאליזה בהדסה4545

שנים לדיאליזה בהדסה שנים לדיאליזה בהדסה4545

האתגרים הנוכחיים בטפול הדיאליטיהאתגרים הנוכחיים בטפול הדיאליטיא( חידקים עמידיםא( חידקים עמידים

מטופלי המודיאליזה ,עקב שימוש נרחב באנטיביוטיקה נמצאים בחזית המגפה של העמידות לאנטיביוטיקה

Vancomycin-Resistant Enterococcus (VRE) דווח לראשונה מיחידת דיאליזה בלונדון.

זיהומים מהווים את הגורם השני לתמותה בחולי דיאליזה מסך מקרי המוות(.14%)כ-

.זיהום במטופל דיאליזה מתפתח מהר 2.9הסיכון לזיהום נוזוקומיאלי בחולי דיאליזה הינו פי

בהשוואה לאוכלוסיה כללית.

מטופלי דיאליזה נמצאים בסיכון יתר לזיהומים

דקירות רבותצנתרים מרכזיים אשפוזים חוזריםסביבת בית חולים

ציוד מזוהםמכשורידי הצוות המטפל

ירידה בתנגודת חיסוניתהתערבויות כירורגיות תכופות

הגורמים לסיכון מוגבר לזיהומים במטופלי דיאליזה

CRKP=Carbapenem-resistant Klebsiella Pneumonia

CRKP הינו חידק גרם שלילי מסוג קלבסיאלה פנאומוניה , כולל מקבוצת הקרבפנם,העמיד לסוגי אנטיביוטיקה רבים

כגון ארטפנם ואימיפנם. בשנים האחרונות דווח על מגיפתCRKP בבתי חולים

רבים. ישראל היתה בין המקומות הראשונים בעולם בהם דווח על

בבתי חולים.CRKPמגיפת -נכון להיום לא דווח על מחקרים אשר בדקו זהום בCRKP

בחולי דיאליזה.

יעדי המחקר

לחקור את הגורמים המנבאים הדבקה בחיידקCRKP.בקרב חולי המודיאליזה בהדסה

-לחקור האם הדבקה בCRKP מנבאת תמותה בחולי המודיאליזה.

אוכלוסית החולים

1.1.06כל החולים שטופלו בהמודיאליזה בין במרכז רפואי שלישוני הדסה במשך 30.6.09ל-

שבועיים לפחות היו מועמדים להיכלל במחקר.כל החולים שאותר אצלם זיהום ב-,מתוכם CRKP

נכללו במחקר בתנאי שנרכש רק אחרי תחילת טיפול (. n=51בדיאליזה )

נבחרו באקראי חולי המודיאליזה , כקבוצת בקורת (.n=219אשר אושפזו בהדסה )

-איתור החולים שנדבקו בCRKP בוצע בסיוע ד"ר בננסון מהמחלקה למחלות זהומיות בבית החולים הדסה.

איסוף הנתונים בוצע רטרוספקטיבית החל משנתיים לפני או החל מארוע של אשפוז CRKPארוע ההדבקה בקבוצת

בקבוצת הבקורת.

-איסוף הנתונים הסתיים באירוע של הדבקה בCRKP , .30.6.2009פטירה או סיום תקופת המחקר ב

קבוצת הבקורת שימשה בנוסף להקמת מאגר נתונים כללילמחקר קליני אפידמיולוגי בחולי המודיאליזה המטופלים

בהדסה.

אוכלוסית החולים

(1תוצאות ) CRKP מוגברת בחולי דיאליזה נשאי VREנשאות

p<0.05

0%

10%

20%

30%

1 2

CRKP (-) CRKP (+)

% V

RE

N=219 N=51

)Chi-Square test(

(2תוצאות- )דרגת הטפול האנטיביוטי הקודם מנבאת

CRKP הדבקה ב

p<0.05 )Chi-Square test(

(3תוצאות-)היפואלבומינמיה בשנתיים קודמות מנבאת

CRKP הדבקה ב-

0

10

20

30

40

50

1 2

CRKP (+) CRKP(-)

Alb

um

in G

/L

p<0.05

N=51 N=219

)t- test(

(4תוצאות- ) CRKP סוג החיבור לדיאליזה מנבא הדבקה ב-

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

CRKP(+)

CRKP(-)

סה"כ

AV fistula

AV graft

Permcath

N=51 N=219 N=270

p<0.05 )Chi-Square test(

0

20

40

60

80

כירורגית פנימית טיפול נמרץ סה"כ

פוזש

אמי

ע יוצ

ממ

CRKP (-) CRKP(+)

(5תוצאות- ) CRKP מספר ימי האשפוז מנבא הדבקה ב-

(6תוצאות- )CRKPהשרדות חולי דיאליזה נושאי

CRKPכלל החולים-השרדות לפי נשאות

p<0.001

סיכום

-נחקרו גורמים המנבאים הדבקה בCRKP.-נחקר האם הדבקה בCRKP מנבאת תמותה בחולי

המודיאליזה מאושפזים.דרגת הטפול ,ממצאינו מראים כי מספר ימי אשפוז

סוג החיבור לדיאליזה ,האנטיביוטי הקודם.CRKPוהיפואלבומינמיה מנבאים הדבקה עתידית ב-

-ממצאינו מראים כי הדבקה בCRKP מנבאת תמותה בחולי המודיאליזה בשעור גבוה.

האתגרים הנוכחיים בטפול הדיאליטי-האתגרים הנוכחיים בטפול הדיאליטי-ב( אי ספיקת לבב( אי ספיקת לב

Dialysis in Heart FailureDialysis in Heart Failure

הצגת החולההצגת החולה

.מ.ל (1979 )42מחלת לב איסכמית מגיל2ניתוחי מעקפים הפרעות קצבהתפתחות אי ספיקת לב דרגה תפקודיתNYHA I-II

IIIIהצגת החולה - הצגת החולה -

: אוטם נוסף2007אוקטובר •ירידה נוספת בתפקוד הלב•

גודש

צורך במשתנים

גודש החמרה כילייתיתועמידות לטיפול המשתן

צורך במשתנים

החמרה כילייתיתועמידות לטיפול המשתן

ערכי קראטינין בדםערכי קראטינין בדם

אוטם

?אילו אפשרויות טיפוליות ניתן להציע למר ל. כעת

Cardio-Renal SyndromeCardio-Renal Syndrome

DefinitionDefinition

A variety of acute or chronic conditions, where the primary failing organ can be either the heart or the kidney.

ClassificationClassification

Type II Cardio Renal SyndromeType II Cardio Renal Syndrome

הפרעות כרוניות בתפקוד הלבבי שמובילות לאי ספיקת כליות מתקדמת.

~ 25 המצאות אי ספיקת כליות באי ספיקת לב-30%.

-ירידה קלה ב GFR מעלה באופן משמעותי את סיכויי התמותה, ונחשבת כסמן של מחלה וסקולרית

קשה.

מנגנונים גורמי סיכון משותפים: סכרת, יתר לחץ דם, טרשת

עורקים

אי ספיקת הלב מפעילה מנגנונים נוירו-הומורליםשעשויים להיות מזיקים לכליה

אי ספיקת הלב מפעילה מנגנונים אי ספיקת הלב מפעילה מנגנונים נוירו-הומורלים שעשויים להיות מזיקים נוירו-הומורלים שעשויים להיות מזיקים

לכיליהלכיליה

שפעול ציר רנין-אנגיוטנסין

אפופטוזיס ופיברוזיס מיוקרדיאלי

LVH

אי ספיקת לב אי ספיקת כליות

גלומרולוסקלרוזיספיברוזיס אינטרסטיציאלי

ירידה בפרפוזיה הכילייתית משנית לאי ספיקת לב

שימוש אקססיבי במשתנים ומעכבי רנין-אנגיוטנסין

מנגנונים

?אילו אפשרויות טיפוליות ניתן להציע למר ל. כעת

אפשרויות טיפול מקובלות אפשרויות טיפול מקובלות באי ספיקת לבבאי ספיקת לב

דיאליזה בתוך שנה75% בחצי שנה הראשונה, ו-50%תמותה של

טיפול כילייתי תחליפיטיפול כילייתי תחליפי באי ספיקת לב באי ספיקת לב

שחזור תגובה לטיפול במשתנים

שיפור בתסמינים ושיפור ביכולת לבצע מאמץ

טיפול מגשר עד טיפול ניתוחי או השתלת לב

דיאליזה (פריטוניאלית) משפרת דיאליזה (פריטוניאלית) משפרת דרגה תפקודיתדרגה תפקודית

Mehrotra et al. Kidney International 2006Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure

דיאליזה (פריטוניאלית) מורידה דיאליזה (פריטוניאלית) מורידה אשפוזיםאשפוזים

Mehrotra et al. Kidney International 2006Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure

טיפול כילייתי תחליפיטיפול כילייתי תחליפי באי ספיקת לב באי ספיקת לב

שחזור תגובה לטיפול במשתנים•

שיפור בתסמינים ושיפור ביכולת לבצע •מאמץ

טיפול מגשר עד טיפול ניתוחי או השתלת לב •

השפעה מוכחת על תמותה?•

טיפול פאליאטיבי•

המודיאליזה ואי ספיקת לבהמודיאליזה ואי ספיקת לב - נסיון מקומי - נסיון מקומי

התפלגות האתיולוגיות לאי ספיקת כליות בדיאליזה התפלגות האתיולוגיות לאי ספיקת כליות בדיאליזה בהדסהבהדסה

N=219

הישרדות בדיאליזההישרדות בדיאליזה Hadassah RegistryHadassah Registry

הישרדות בדיאליזההישרדות בדיאליזה - - CRS IICRS II

N=12

סיכום

האתגרים הנוכחיים בטפול הדיאליטיהאתגרים הנוכחיים בטפול הדיאליטיג( אנמיהג( אנמיה

Joe EschbachJoe EschbachEugene GoldwasserEugene Goldwasser

Erythropoeisis Stimulating Agents )ESA’s( & hemodialysis

Anemia is very prevalent among hemodialysis patients

The major medical breakthrough that improved the

well-being of dialysis patients is Erythropoeitin or ESA’s

Clinical use ~ 1990

Improved anemia, cardiomegaly, exercise tolerance, appetite,

cognitive function, and replaced the uremic feel and look with a

sense of well-being and a healthy appearance

Decreased transfusions and pretransplant sensitization

Decreased morbidity and mortality

HOWEVER, it turned out that ESA’s can have a negative impact on patients:

If Hb is raised to normal levels, there is increased cardiovascular morbidity, thromboembolic events & mortality.

n=1233 patients

ESA’s further negative impact:

Raise the cost of dialysis significantly: U.S. estimate for one year: $644,000,000

)Hynes Dm et al. Am. J. Med.2002:112:169-75(

Use of ESA’s in oncology patients can exacerbate outcomes and increase mortality

Realizing how significant Hgb levels are in the rehabilitation of dialysis patients, we studied a metal not usually measured in clinical medicine, known to enhance erythropoeisis in pharmacologic doses but also known to cause side effects that lead to its discontinuation :

Cobalt

Jelkmann W. Intern Med. 2004 Aug;43(8):649-59

EPO independent vs EPO dependent hemodialysis patients Means + S.D.

NO EPO9 pts, n=15

EPO74 pts, n=133

P

EPO dose )u/wk/kg dry wt)0171 +131>.00001

Hgb )g/dL(13.4 + 0.811.9 + 0.8<.00001

Cobalt )mcg/L(1.71 + 0.90.73 + 0.4<.00001

URR )%(67.5 + 669 + 8ns

YRS on DIALYSIS3.2 + 23.9 + 3ns

AGE )yrs(58 + 1262 + 16ns

SMOKERS2 pts, n=38 pts, n=14ns

Cobalt levels in chronic HD patients )n=148(: 0.85 + 0.6 mcg/L

Controls )blood donors, n=78(: 0.43 + 0.15 mcg/L

p<0.0001

ALSO

Analysis by Cobalt levels )mcg/L(

Means + S.D.

Cobalt < 1n=113 )71 pts(

Cobalt > 1n=33 )26 pts(

P

EPO dose )u/wk/kg dry wt)

185 + 13470 + 93>.00001

Hgb level )g/dL(11.9 + 0.812.5 + 1<.0001

Cobalt )mcg/L(0.6 + 0.21.6 + 0.7>.00001

URR )%(69 + 869 + 4ns

Yrs on dialysis 3.9 + 33.8 + 3ns

Age )years(61 + 1663 + 15ns

Correlation between Hemoglobin & Cobalt: R= 0.31 p<0.001

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5

Cobalt mcg/ L

Hb

g/dL

Correlation between EPO dose & Cobalt :

R= -0.24 p=0.003

-

100.00

200.00

300.00

400.00

500.00

600.00

700.00

- 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50

Cobalt mcg/ L

EPO

uni

ts/k

g/w

eek

Despite our aim to treat all patients with ESA’s to a Hb goal of 11-12, the Hb levels nevertheless correlated directly with the Cobalt levels, and inversely with the ESA doses.

In summary:• Anemia control is extremely important in dialysis patients, but available treatments are imperfect• Cobalt seems to be an important modulator of erythropoiesis in hemodialysis patients:

•Levels are elevated in hemodialysis patients compared to normals• " are elevated in patients who maintain elevated hb without ESA’s compared to other patients•Levels correlate directly with hb • " correlate inversely with ESA doses

• Perhaps Cobalt has potential as a therapeutic agent and not only in dialysis ???

דיאליזה בשנות דיאליזה בשנות הששיםהששים

דיאליזה בשנות דיאליזה בשנות האלפייםהאלפיים

האתגרים הנוכחיים בטפול הדיאליטיהאתגרים הנוכחיים בטפול הדיאליטיד( חולים גריאטריםד( חולים גריאטרים

בן שמונים לגבורות,בן תשעים לשוח.

אבות ה, כ"א

דיאליזה בגיל המבוגראהרן בלוך

נתונים דמוגרפיים

הגיל הממוצע של חולי הדיאליזה עולה •כאמור.

בארצות הברית הגיל הממוצע של חולי • שנים.62 היה 2000הדיאליזה בשנת

Hansberry, MR, Whittier, WL, Krause, MW. The elderly patient with chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2005;

נתונים דמוגרפיים המשך

על פי ה:••United State Renal Data System (USRDS)•:1996 החלו טיפול בדיאליזה.80 חולים מעל גיל 7054••2003: החלו טיפול בדיאליזה80 חולים מעל גיל 13577• 7 )מתוקנת לגידול האוכלוסיה( תוך 57%עליה של •

שנים.

Kurella, M, Covinsky, KE, Collins, AJ , Chertow, GM. Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann Intern Med 2007; 146:177.

)מקור נתונים: המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות(

)מקור נתונים: המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות(

נתונים דמוגרפיים המשך

80אצלנו: מטופלים מעל גילאחוז 80מס מעל מס מטופלים מכון 10 4 40 עין כרם 8 10 125 תלפיות16.5 11 67 זיו 23.5 16 68 הרצוג 12 4 33 צרעה 13 12 90 הר הצופים13.5 57 423סה"כ

תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה מבוגרים

: USRDS על פי ה• שנה המטופלים 65לחולים בני למעלה מ-•

בדיאליזה תוחלת חיים של ארבע שנים.

United States Renal Data System. Excerpts from the USRDS 2009 annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis 2010; 55(Suppl 1):S1.

תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה מבוגרים

מחקר קנדי: • שרידות של: 75לחולי דיאליזה מעל גיל •69% -שנה אחת•37% -שלוש שנים•20% -חמש שנים•השפעת אי ספיקת כליות סופנית על התמותה •

יורדת עם העליה בגיל.Letourneau, I , Ouimet, D, Dumont, M, et al. Renal replacement in end-stage renal disease patients over 75 years old. Am J Nephrol 2003; 23:71.

J assal, SV, Trpeski, L, Zhu, N, et al. Changes in survival among elderly patients initiating dialysis from 1990 to 1999. CMAJ 2007; 177:1033.

)מקור נתונים: המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות(

תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה מבוגרים

דיאליזה מול טיפול שמרני•מספר מחקרים תצפיתיים • חולים חציון שרידות200דוגמא: • 14 חודשים, טיפול שמרני 38חולי דיאליזה •

חודשים

Carson, RC, J uszczak, M, Davenport, A, Burns, A. I s maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease?. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1611.

תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה מבוגרים

מספר מחקרים, בעיקר בשנות השמונים: איכות •החיים בחולים מבוגרים המבצעים דיאליזה היתה

טובה סובייקטיבית.

תורמת לכך היציאה והמפגש עם אנשים צעירים •.בדיאליזה

Panarello, G, De Baz, H, Cecchin, E, Tesis, F. Dialysis for the elderly: Survival and risk factors. Adv Perit Dial 1989; 5:49.

תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה מבוגרים

מצד שני: •מחקרים אחרים מדגימים תוצאות פחות •

טובות עם תמותה ותחלואה מרובים, דוגמא: מטופלים מבתי אבות לאחר שנה:3,701• . תמותה60%• שמרו על יכולת תפקודית בסיסית.13%רק •

Kurella Tamura, M, Covinsky, KE, Chertow, GM, et al. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med 2009; 361:1539.

תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה מבוגרים

:USRDSבקרב המבוגרים מאוד על פי ה 46% ומעלה היתה 80תמותה בחולי דיאליזה בני

1996לאחר שנה וזאת ללא שינוי בין שנת .2003-ל

Kurella, M, Covinsky, KE, Collins, AJ , Chertow, GM. Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann I ntern Med 2007; 146:177.

תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה מבוגרים

גורמים מנבאים לתמותה: גיל מבוגר

מצב תזונתי גרועאשפוז

הפניה מאוחרת להתחלת דיאליזהוסקולרית(-תחלואת רקע )בייחוד קרדיו

Kurella, M, Covinsky, KE, Collins, AJ , Chertow, GM. Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann I ntern Med 2007; 146:177. J oly, D, Anglicheau, D, Alberti, C, et al. Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. J Am Soc Nephrol 2003; 14:1012.

תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה מבוגרים

: Uptodateסיכום הנושא ב

דיאליזה יכולה לתרום להארכת חיים בחולים

.מבוגרים ומבוגרים מאוד

אין למנוע טיפול בדיאליזה מחולים אלו אם יש

תקווה להארכה של חיים בהם יש משמעות .והנאה

אין לבצע דיאליזה המאריכה את תהליך המיתה.

מה קורה אצלנו?

ניתוח נתונים לפי מסד הנתונים של הדסה

NMean (SE)

Median

Under 65

10813.3 (1.7)

11.5

65 to 75

736.8 (0.8)

5.5

Above 75

653.6 (0.4)

2.2

NMean (SE)

Median

Under 65

9814.6 (1.8)

13.4

65 to 75637.8 (0.8)

9.5

Above 75

554.2 (0.47)

3.4

Those surviving the first 90 days

NMean (SE)

Median

Under 80

192146 (16)

115

Above 80

2136 (6)40

Those surviving the first 90 days

גישה לכלי דם בחולים המבוגרים

הקדמה:

כדי לבצע המודיאליזה,

יש להשיג זרימת דם של

מיליליטר 250-400-כלדקה.

זאת ניתן להשיג על ידי:

NATIVE A-V FISTULA

גישה לכלי דם בחולים מבוגרים

התוצאות בספרות לגבי הצלחת ניתוחי דלף

אינן אחידות.מחד גיסא: הצלחות גדולות של שרידות

לאחר שנה.82-87%שתל בין Pourchez, T, Moriniere, P, St Priest, A. Outcome of vascular access for hemodialysis in the elderly (>75 years) (abstract). Proc Eur Dial Transplant Assoc 1990; 27:160.

Wing, AJ , Brunner, FP, Brynger, H. Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe, I X 1978. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1979; 13:2.

גישה לכלי דם בחולים מבוגרים

מאידך גיסא: שרידות שתל לאחר שנה של

. בלבד25-30%ניתוח דלף של

Porush, J D, Faubert, PF. Chronic renal failure. I n: Renal Disease in the Aged, Porush, J , Faubert (Eds), Little, Brown, Boston, 1991, p. 285.

Hinsdale, J G, Lipcouritz, GS, Hoover, EL. Vascular access in the elderly: Results and perspectives in a geriatric population. Dial Transplant 1985; 14:560.

גישה לכלי דם בחולים מבוגרים

שאר החולים ישתמשו בצנתר לדיאליזה עם תעלה

תת עורית תוך צורך בשמירה על סטריליות.

חלקם יצליחו, חלקם פחות.

תודה למכון האנגיו-גרפיה התומך במוסדנו בקבוצת חולים זו.

גישה לכלי דם בחולים מבוגרים

בבית החולים שערי צדק מחלקה מיוחדת העוסקת

בניתוחים לגישה לדיאליזה.

: 2005-2009בין השנים

חולים מבוגרים 134 ניתוחי דלף ב- 146בוצעו

מגיל שמונים.

תוצאות תמותה בגיל המבוגר-

מחלקת נתוחי דלף כלי דם מביה"ח שערי צדק:

תוצאות שרידות דלף בגיל המבוגר-

מחלקת נתוחי דלף כלי דם מביה"ח שערי צדק:

הצגת מיקרה

הסובל מאי ספיקת 94ע.ל.מ. הינו גבר כבן כליות

סופנית.

לפני כחצי שנה הוחל טיפול בהמו דיאליזה בשל

עודף נוזלים סימפטומטי.

A.V. Fistulaהיום מבצע המודיאליזה דרך

במכון הדיאליזה האמבולטורי בתלפיות.

השנים הבאות השנים הבאות5050דיאליזה-דיאליזה-

“Where do we come from? What are we? Where are we going?” (life questions)

The future of hemodialysis

Paul Gauguin, 1897

Fresenius Annual Report, 2010

USRDS, 2010

“The (future) truth is out there"

X Files, TV Series

and Victor Gura MD, ASN ,2010 (promoter of artificial portable dialyzer)

Hemodialysis Techniques

Conventional Hemodialysis

Ultrafiltration

Diffusion

Conventional modalities:

-Low Flux

-High Efficiency

The rate of convective solute transport during dialysis depends on the sieving coefficient of the solute for a given membrane(0-1; sieving coefficient of 2microglobulin=0.6-1)) and the ultrafiltration rate, which depends on the transmembrane pressure (TMP).

Convective Therapies:

-High flux

-Hemofiltration

-Hemodiafiltration

New and Experimental Hemodialysis Techniques (1)

•Hemodiafiltration

•Wearable artificial kidney (WAK)

•Bioartificial kidney and bioengineered membranes

•Artificial nephron system (molecularly engineered nanomembranes)

Convective therapies:

Hemofiltration:

Removal of large amounts pf fluid through increased tramsmebrane pressure with parallel infusion or back diffusion of replacement fluid in the desired amount.

Hemodiafiltration:

A combination of hemofiltration and hemodialysis

Improved clinical outcome with convective therapies:

•The convective process is associated with increased removal of larger molecules;

•The use of high flux biocompatible membranes decreases cytokine releases;

•The use of high quality dialysate (“ultrapure”) is associated with further decrease in cytokine release and diminished exposure to other impurities.

Improved specific outcomes with hemodiafiltration:

•Hemodiafiltration with High Flux Polyphenylene Membrane (Phylther®). A Much Cheaper Alternative to HCO Dialysis for Kappa Light Chain Cast Nephropathy(Desmeules et al, ASN, 2010)

•Reduced insulin resistance in diabetic hemodialysis patients.

•Improved quality of life (on short term follow up).

Relative Risk of Mortality by Dialysis Type*

Canaud et al et al: Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration vs. hemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney Int 69:2087, 2006.

New and Experimental Hemodialysis Techniques (2)

•Hemodiafiltration

•Wearable artificial kidney (WAK)

•Bioartificial kidney and bioengineered membranes

•Artificial nephron system (molecularly engineered nanomembranes)

Wearable Artificial Kidney (WAK )

A prototype of a wearable artificial kidney utilizing an adsorption cartridge has been reported. It is worn as a belt, operated with batteries, and weighs less than five pounds. A hollow fiber dialyzer is used and dialysate is continuously regenerated by cartridges containing sorbents. In preliminary studies in patients with end-stage real disease, the device was worn for four to eight hours, resulting in mean plasma urea and creatinine clearance rates of 23 and 21 mL/min, respectively. (Gura et al., CJASN, 2009)

A patient wearing the haemodialysis device.

Lancet, 2007

New and Experimental Hemodialysis Techniques (3)

•Hemodiafiltration

•Wearable artificial kidney (WAK)

•Bioartificial kidney and bioengineered membranes

•Artificial nephron system (molecularly engineered nanomembranes)

The bioartificial kidney and bioengineered membranes

•A renal tubule assist device (RAD) that includes a conventional hemodialysis filter and a bioreactor containing living renal proximal tubule cells has been successfully engineered.

• Differentiated activity of these cells and survival advantages have been demonstrated in large-animal models of sepsis and AKI.

•Data from phase I/II and phase II clinical studies have shown that the addition of renal tubule cell therapy to conventional continuous renal replacement therapy (CRRT) treatment resulted in a significant clinical impact on survival, and that RAD treatment demonstrated an acceptable safety profile.

The bioartificial kidney and bioengineered membranes in acute kidney injury. Ding F, Humes HD. Nephron Exp Nephrol. 2008;109(4):e118-22

New and Experimental Hemodialysis Techniques (4)

•Hemodiafiltration

•Wearable artificial kidney (WAK)

•Bioartificial kidney and bioengineered membranes

•Artificial nephron system (molecularly engineered nanomembranes)

Niessenson et al.

In summary,

•The worldwide epidemic of chronic kidney disease shows no signs of abating in the near future.

• Nephrology (hemodialysis) is at an exciting crossroad with the application of innovative and novel technologies that hold considerable promise for the near future.

)Niessensohn, Humes, Ronco and many others)

However,

“There is nothing better for the well being of the kidney patient than a well functioning renal transplant”

Oscar Salvatierra MD, Transplant Surgeon

''The main aim of our endeavours has always been The main aim of our endeavours has always been to restore people to an enjoyable existence. to restore people to an enjoyable existence. If it's not enjoyable, it should not be done.If it's not enjoyable, it should not be done. ‘‘

Willem J. Kolff, 2003Willem J. Kolff, 2003

Belding Scribner, Belding Scribner, 1921-20031921-2003

Willem.J Kolff, Willem.J Kolff, 1910-20081910-2008