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HENRIQUE CARNEIRO -HOSPITAL MATER DEI – BH
-CENTRO DE TRATAMENTO DAS DORES DE CABEÇA DE BELO HORIZONTE
“Cefaleias Primárias : O que o Dentista especialista
em dores orofaciais precisa saber !”
Doutor, me ajude por favor. Já não agüento mais
conviver com esta dor !!!
Cefaleias Primárias
Está entre as 20 causas mais freqüentes de atendimento ambulatorial- hospitalar
19ª. doença incapacitante segundo O.M.S.
4ª causa de procura aos atendimentos de urgência
LyN. Advance data from vital ad health statistics;2001;321:1-28.
Cefacleias Primárias
O porquê do tema ?
Cefaleias Primárias
As cefaleias primárias são consideradas a própria doença em si. Não há uma
causa aparente ou detectável que possa ser responsável por seu surgimento e
manutenção.
Cefaleias Primárias
Edição da Classificação Internacional de Cefaleias (CIC-II)
Primárias, SecundáriasNeuralgias CranianasOutras Cefaleias
Classificação internacional das cefaleias – 2ª ed. São Paulo: Alaúde Editorial; 2006.
Cefaleias Primárias
Cefaleias Primárias
1) migrânea 2) cefaleia do tipo tensional (CTT)3) cefaleia em salvas e outras cefaleias
trigêmino-autonômicas 4) outras cefaleias primárias
Classificação internacional das cefaleias – 2ª ed. São Paulo: Alaúde Editorial; 2006.
Cefaleias Primárias
CefaliatraCefaliatra
MigrâneaMigrânea Cefaléia em Cefaléia em SalvasSalvas Grupo IVGrupo IV
CTTCTT
Cefaleias Primárias
CefaliatraCefaliatra
MigrâneaMigrânea
SalvasSalvas Grupo IVGrupo IV
Cefaléia Cefaléia
TensionalTensional
Cefaleias Primárias
Cefaleia primária, secundária ou ambas ?
Cefaleias Primárias
Secundária: primeira ocorrência e estrita relação temporal de início com manifestações craniocervicais
Piora de uma cefaléia primária pré-existente:Somente primária ou primária + secundária
Classificação Internacional das Cefaléias – Parte II – Íten 11, 201-202
Cefaleias Primárias
As classificações procurem descrever e diferenciar doenças ou síndromes.
Os pacientes não são “mono-sintomáticos” ou “uni- patológicos”.
Expectativa que qualquer dor crônica aconteça com maior frequência na presença de alguma outra dor que na ausência desta.
Chronic pain syndromes: you can’t have one without another. Pain. 2007; 131: 237–8.
Cefaleias Primárias
Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP), entre pacientes com DTM, em torno de 70% a 85% são também acometidos por cefaléias
Pacientes com DTM têm aproximadamente duas vezes mais chances de também apresentar algum tipo de cefaleia Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology
2007;68:343–349
Cefaleias Primárias
1. A presença de DTM é maior entre indivíduos que apresentam cefaleias primárias, apontando para importante associação entre essas condições
2. A associação entre DTMs e cefaleias primárias ocorreu em maior magnitude para as migrâneas e CCD
3. A associação somente foi constatada com as DTMs que apresentavam dor (DTM muscular ou mista)
4. Quanto maior o grau de dor crônica associada à DTM, maior o risco para migrânea e CCD, mas não para CTTE
5. A DTM está associada com maior frequência de cefaleias.
Cefaleias Primárias e DTM
Cefaleias Primárias
“A cefaléia tão frequentemente considerada como irmã feia da especialidade
(neurológica), ambígua, mal entendida e sempre chata na clínica, recebeu um
up grade, e deixou que revelássemos alguns de seus segredos que vieram a enriquecer nossa
prática e melhorar a qualidade de vida de seus sofredores...”
Peter Goadsby
Anamnese das cefaléias
Breve roteiro de anamnese em dor de cabeça.
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local
5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos PréviosPrévios
Há quanto tempo tem dor de cabeça ?
Cefaléias primárias X secundáriasPeríodos assintomáticosPiora recente
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local
5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos PréviosPrévios
Com que freqüência suas dores ocorrem ?
Diferenciação entre as várias causas de cefaléias primárias
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração4.4. Local Local
5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos PréviosPrévios
Quando a dor começa, quanto tempo dura ?
Você dorme já dormiu e acordou com a dor?
Há oscilações durante a dor ?
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local 5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos PréviosPrévios
Aonde da cabeça que doi ?
Aonde começa ?Aponte com o dedo o trajeto da
dor (irradiações)
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local
5.5. QualidadeQualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos PréviosPrévios
Tente descrever como é sua dor.
Ajude se necessário, sem induzir (aperta, queima, lateja, fura)
Aceite que alguns pacientes não conseguem definir.
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local
5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos PréviosPrévios
Qual a intensidade da dor ? Escala visual (0 – 10)
Interferência nas atividades de vida diária:
Leve = não interfere Moderada = interfere Forte = Impossibilita
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local
5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos Prévios Prévios
Quando a dor vem o que mais você sente ?
Deixe que o paciente fale espontâneamente
Pergunte após sobre aversão a cheiros
Barulho, luz. Presença de aura visual e parestésica.
O que você costuma fazer quando está com dor?
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício2.2. FrequênciaFrequência3.3. DuraçãoDuração4.4. Local Local 5.5. Qualidade Qualidade 6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados8.8. DesencadeantesDesencadeantes9.9. AgravantesAgravantes10.10. Fatores de alívioFatores de alívio11.11. PercepçãoPercepção12.12. TratamentosTratamentos Prévios Prévios
Diagnóstico de migrânea com a presença de dois de:
Fotofobia Náusea Incapacidade para tarefas cotidianas
81% sensibilidade75 % especificidade
Lipton e cols, Neurology 2003;61:375-382
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local
5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos Prévios Prévios
O que causa sua dor ?
Alimentos, estresse, sono, jejum, ciclos menstruais, exercícios físicos, álcool, medicações, traumas prévios.
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local
5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos PréviosPrévios
O que você sabe que piora sua dor?
Exercícios, luz, barulho, odores, ansiedade
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local
5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de Fatores de alívioalívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos PréviosPrévios
O que você faz para melhorar quando está com dor ?
Gelo, massagens, acupuntura, relaxamento, tenta esquecer.
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local
5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção12.12. TratamentosTratamentos
PréviosPrévios
O que você acha que pode estar causando sua dor?
Reconhecer os medos, incertezas, inseguranças para poder informar e esclarecer.
Anamnese das cefaléias
1.1. InícioInício
2.2. FrequênciaFrequência
3.3. DuraçãoDuração
4.4. Local Local
5.5. Qualidade Qualidade
6.6. QuantidadeQuantidade
7.7. Fatores associadosFatores associados
8.8. DesencadeantesDesencadeantes
9.9. AgravantesAgravantes
10.10. Fatores de alívioFatores de alívio
11.11. PercepçãoPercepção
12.12. TratamentosTratamentos PréviosPrévios
Você costuma tomar quais remédios para dor ? Já fez algum tratamento preventivo com o uso de medicações diariamente ?
Anotar detalhadamenteEsclarecer sobre posologias e
início de açãoPerguntar sobre comorbidades
Anamnese das cefaléias
A anamnese:
Algumas dicas úteis
Mais vale a pena reformular uma pergunta, do que repeti-la em tom mais alto
Deixe o paciente falar, no início não o interrompa
Paciência e tempo são pré requisitos básicos
Thrust D. Take a good history. Pratical Neurology 2002;2:113-116
Anamnese das cefaléias
A anamnese:
Algumas dicas úteis
Informe sempre sobre perspectivas e expectativas reais do tratamento
O fim da anamnese e consulta é uma decisão mútua
Nem sempre tudo é tão evidente quanto parece
Thrust D. Take a good history. Pratical Neurology 2002;2:113-116
Cefaléia do Tipo TensionalDiagnóstico e Tratamento
Cefaléia do Tipo Tensional
“Dor bilateral, com caráter de pressão ou aperto, de intensidade fraca a moderada e que não piora com
atividades físicas rotineiras. Não há náuseas, mas foto ou fonofobia podem estar presentes.”
Classificação IHS 2004
Cefaléia do Tipo TensionalEpidemiologia
Cefaléia mais comum
69% homens e 88% das mulheresRasmussem, 2002
Prejuízos laborais e sociais em 60% dos portadores Bendtsem, 2006
Tipo mais negligenciado
Predomínio sexo feminino Farias da Silva 1989,2000 e 2003
Rabello 2002
Cefaléia do Tipo TensionalDiagnóstico
Não há componente genético no tipo episódicoOlesen et cols 2004
Início habitual após 20 anos Farias da Silva 1989,2000 e 2003
Idade prevalente entre 20 e 50 anosKrynchantowsky,2002; Schwartz,1998; Cheung,2000
Cefaléia do Tipo TensionalDiagnóstico
Cefaléia do Tipo TensionalDiagnóstico
Classificação IHS 2004
Infreqüente
1- CTTE
Freqüente
2- CTTC
Associada a aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana
Associada a aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana
Associada a aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana
NÃO associada a aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana
NÃO associada a aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana
NÃO associada a aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana
Cefaléia do Tipo TensionalDiagnóstico
Classificação IHS 2004
-Tipo Tensional Episódica (CTTE)
-Infreqüente: Pelo menos dez crises ocorrendo menos que um dia por mês (menos que doze por ano) -Freqüente: Pelo menos dez crises ocorrendo mais que um e menos que quinze dias por mês, durando pelo menos três meses (mais que 12 e menos que 180 dias por ano)
-Tipo crônico (CTTC):Cefaléia ocorrendo por 15 ou mais dias de dor por mês, por mais de três meses ( mais que 180 dias por ano)
Cefaléia do Tipo TensionalDiagnóstico
Fatores desencadeantes Estresse Distúrbios do sono Ansiedade Depressão
Cefaléia do Tipo TensionalDúvidas Diagnósticas
Pode haver náuseas 17% Farias da Silva 1989,2000 e 2003
Agravamento pela atividades físicasSilberstein
30% Turkdogan 2006
A dor pode ser unilateral 20% Iversen – 1990
10% Rasmussen – 199110 a 20% Matta e Moreira –2006, 2003
A dor pode ser pulsátil10% Iversen – 1990
43% Turkdogan 2006
Cefaléia do Tipo TensionalDiagnóstico
A migrânea é mais confundida com a cefaléia do tipo tensional que o inverso
37% dos pacientes diagnosticados como CTT eram portadores de migrânea
American Migraine Study II
Cefaléia do Tipo TensionalDiagnósticos Diferenciais
Migrânea sem aura
Cefaléia por abuso de analgésico
Cefaléia persistente diária desde o início
Cefaléias secundárias (distúrbios de acomodação visual, problemas oclusionais, disfunção têmporo-mandibular)
Cefaléia do Tipo TensionalTratamento
Quando tratar profilaticamente ?
Episódica freqüente Uso de analgésicos deve-se restringir a duas vezes por
semana Cefaléias de longa duração (3 a 4 horas) Intensidade moderada
Tipo crônico SEMPRE
Cefaléia do Tipo TensionalTratamento
Tratamento não Farmacológico Profilático
Técnicas de relaxamento e biofeedback B Psicoterapia C Técnicas cognitivo comportamentais C Neuroestimulação Elétrica Transcutânea (TENS) C Fisioterapia C Acupuntura C
Cefaléia do Tipo TensionalTratamento Farmacológico Agudo
Analgésicos Paracetamol Dipirona
Anti-inflamatórios não esteroidais Ácido tolfenâmico Cloxinato de Lisina Inibidores da COX 2
Associações Paracetamol+Cafeína
Neurolépticos Clorpromazina venosa
Bigal et cols 2002
“Nunca exceder o uso a mais que duas vezes por semana!”
Cefaléia do Tipo TensionalTratamento Farmacológico
Profilático
Antidepressivos Tricíclicos
Amitriptilina (10 a 75mg/dia)
Nortriptilina (10 a 50 mg/dia)Imipramina (25 a 150 mg/dia)
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Paroxetina SertralinaFluoxetina
Silberstein 1998, Zuckerman 2002 Outros
Topiramato Lampl, 2006
Cefaléia do Tipo TensionalTratamento Farmacológico
Profilático
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina
VenlafaxinaMirtazapina
Bendtsen,2004
Relaxantes neuro-musculares
Tizanidina (2 a 12 mg/dia)Kunkel, 2002
Carisoprodol (500 a 600 mg/dia)Krynchantowsky, 2003
Migrânea
Migrânea“A mulher que chora”
Pablo Picasso
Migrânea
Migrânea
Migrânea
ConceitoHistóricoCausasDiagnósticoTratamentoQualidade
de vida
Migrâneas são crises de dor de cabeça de forte intensidade, geralmente unilaterais latejantes. Habitualmente acompanhadas de náuseas e vômitos,intolerância à claridade,barulho e cheiro.
ConceitoHistóricoCausasDiagnósticoTratamentoQualidade
de vida
Prevalência de 16% nas mulheres e de 6 % dos homens
Mais freqüentes nas mulheres devido a grande variação hormonal
Início em qualquer fase da vida
Migrânea
ConceitoHistóricoCausasDiagnóstic
oTratament
oQualidade
de vida
Migrânea
ConceitoHistóricoCausasDiagnósticoTratamentoQualidade
de vida
Porque elas ocorrem ?
As crises tenham seu início em áreas específicas do encéfalo (tronco cerebral)
Envolvimento de vias nervosas e de algumas substâncias químicas (neurotransmissores)
Componentes genéticos de transmissão
Migrânea
ConceitoHistóricoCausasDiagnósticoTratamentoQualidade
de vida
As crises podem ou não terFatores desencadeantes:
Migrânea
Adesão e confiança do paciente Diagnóstico preciso = tratamento satisfatório Enfatizar para o paciente o diagnóstico de cefaléia primária Identificar comorbidades físicas e psiquiátricas Orientar quanto prejuízos do abuso medicamentoso Interrupção das medicações sintomáticas
A simples interrupção de medicações melhoram a cefaléia em até 86%
Mathew et col 1990 e Rapoport 1988
Estar disponível para esclarecimento de dúvidas e medos principalmente no início do tratamento
Migrânea - Tratamento
53 % dos pacientes preenchem critérios para tratamento profilático
Lader E, Biodi D, Headache 2003;43:135-143
Migrânea - Tratamento
Há negligência quanto ao tratamento profilático dos migranosos
Lader E, Biodi D, Headache 2003;43:135-143
Tratamento Profilático
5%
Migrânea - Tratamento
Hiperecitabilidade Cortical
MIGRÂNEA
Desmodulação
Nociceptiva
Mal Adaptação
Diminuição do Limiar
Topiramato
Valproato
Beta-bloqueadores
Tricícliclos
Migrânea
Glutamato
GABA Norepinefrina
5-HT Aterações nos canais Iônicos e
fosforilação
Beta-bloqueador
es
↓ X ↓↓↓ X +++
Tricíclicos X ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ++
Valproato ↓↓↓ ↑ ↑ ↑ X X ++
Topiramato ↓↓↓ ↑ ↑ ↑ X X +++
Adaptado de Silberstein SD et al. Wolfs Headache and Others Head Pain, 2001.
Migrânea - Tratamento
Antidepressivos tricíclicos (20 a 40 mg de Nortriptilina ou Amitripitlina)
Antagonistas de canais de cálcio (Flunarizina 3 a 5 mg/dia)
Beta Bloqueadores (Propranolol 40 mg a 180 mg TID Atenolol 50 mg a 120 mg
BID)
Anticonvulsivantes (Valproato de Sódio e Divalproato - 500 - 750 mgTopiramato –TMP Dose alvo 100 a 125 mg/dia)
Migrânea - Tratamento
A enxaqueca é progressiva ? 28 milhões 10 milhões
Migrânea Episódica Migrânea Crônica
75 % migrânea crônica evoluíram da episódica 30 a 50 % por abuso 50 a 70 % inexplicáveis
Migrânea – Cronificação
Fatores de cronificação Sexo feminino Baixo nível educacional Traumatismo de crânio
Freqüência das crises Sensitização central Obesidade Estresse Apnéia do sono
Bigal, Lipton; Headache 2005;45 (suppl):53:513
Não Modificáveis
Modificáveis
Migrânea – Cronificação
•Componente genético•Abuso de medicações
•Hiperexitabilidade cortical
•Alterações psíquicasCRONIFICAÇÃO
•Ambiente
Outros fatores ???
Migrânea – Cronificação
Atenolol + Nortriptilina + FlunarizinaAção noradrenérgica, serotoninérgica e Dopaminérgica
Topiramato + NortriptilinaAção GABA / GLUTAMATÉRGICA, canais de cálcio e serotoninérgica / noradrenérgica
Divalproato + AtenololGabaérgica e Noradrenérgica
Petrouka 2000, Krynchantowsky e Bigal 2006
Tricíclico + Tizanidina Bettucci; J. Headache pain 2006; 7, 31-36
Migrânea Crônica- Tratamento
Toxina Botulínica
Magnésio
Indometacina
Venlafaxina, Mirtazapina, Duloxetina Bendtsen,2004
Tizanidina (2 a 12 mg/dia) , Carisoprodol (500 a 600 mg/dia)
Kunkel, 2002, Krynchantowsky, 2003
Internação em casos selecionados
Migrânea - Tratamento
Cefaléias Grupo III e IV
Cefaléias Grupo III e IV
Cefaléias Primárias Incomuns
Introdução Cefaléias pertencentes aos grupos 3 e 4 (IHS 2003) Aspecto comum é a curta duração das crises Geralmente unilaterais estritas Sub avaliadas Diagnóstico clínico Exame de imagem no primeiro episódio (Spierings,1997)
Cefaléias Primárias Incomuns
Cefaléia em Salvas Crises de dor forte, estritamente unilateral, na região
orbital, supra-orbital, temporal ou em qualquer combinação dessas áreas, durando de 15 a 180 minutos e ocorrendo desde uma vez a cada dois dias até oito vezes por dia.
As crises associam-se a um ou mais dos seguintes aspectos, todos os quais ipsilaterais à dor: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, sudorese na fronte e na face, miose, ptose, edema palpebral. Durante as crises, a maioria dos pacientes fica inquieta ou agitada.
Cefaléias Primárias Incomuns
Cefaléia em Salvas
1. Neuralgia do trigêmio (3)2. Cefaléia Idiopática em pontadas (4)3. Hemicrânias Paroxísticas (3) 4. Hemicrânia contínua (4)5. SUNCT (3)6. Cluster-tic (3)
(Kaube, 2000)
INDOMETACINA RESPONSIVAS
Cefaléias Primárias Incomuns
Cefaléias Primárias Incomuns
Cefaléia primária em facadas(Pontadas e sobressaltos – Jabs and Jolts, Furador de gelo - Ice-pick like pain, Oftalmodinia periódica)
Localização em V1 região temporal e parietal podendo haver alternância de lados
Mais comuns em migranosos e sálvicos Curtíssima duração sem sinais autonômicos
Hemicrânias Paroxísticas Cefaléia semelhante a de Horton porém com crises
mais curtas e mais freqüentes predominando em mulheres.
Média de duração de dois a trinta minutos com pelo menos 5 crises ao dia.
Sinais autonômicos pronunciados ABSOLUTA resposta a INDOMETACINA HPC-tic
Cefaléias Primárias Incomuns
Hemicrânia contínua Cefaléia persistente exclusivamente unilateral
responsiva à Indometacina Presente por mais de três meses Pelo menos um sinal disautonômico
Cefaléias Primárias Incomuns
SUNCT Dor unilateral, a mais fugaz das trigêmino
autonômicas acompanhada de lacrimejamento proeminente e vermelhidão ipsilateral do olho.
Pode ser mimetizada por lesões hipofisárias e de fossa posterior
Difícil tratamento Lamotrigina: 300 mg/dia dividido em três doses Há relatos do uso do Divalproato e Azatioprina
Cefaléias Primárias Incomuns
Cefaléia Hípnica(síndrome da cefaléia hípnica, cefaléia do despertador)
Ocorre em pacientes com mais de cinqüenta anos de idade, geralmente leve em pressão sem sinais disautonômicos acordando o paciente mais que quinze vezes ao mês e dura mais que quinze minutos
Tratamento: Agudo: ácido acetil salicílico. Profilático
• Lítio (300-600 mg. at h.s.)• Cafeína (Dodick, 1998) • indometacina (Ivanez, 1998).
Cefaléias Primárias Incomuns
Cefaléia primária da tosse (CPT)(Cefaléia benigna da tosse,Cefaléia da manobra de Valsalva)
Inicía-se durante a manobra de Valsalva, bilateral e em pacientes com mais de quarenta anos. Pode durar 30 minutos. 40% são sintomáticas!
Tratamento: INDOMETACINA 50 mg TID (também melhora sintomáticas) Naproxeno sódico 500 mg BID ou TID
Cefaléias Primárias Incomuns
Cefaléia Primária do esforço (Cefaléia benigna do esforço)
Ocorre em pacientes mais jovens (média 24 anos) podem se manifestar como migrânea com sintomas associados e a duração é maior que CPT – aproximadamente 24h
Tratamento: Indometacina 25 a 150 mg /dia Ergotamina 1 mg ou metisergida 1 a 2 mg trinta
minutos antes do exercício Manter boa forma física e iniciar gradativamente os
exercícios
Cefaléias Primárias Incomuns
Cefaléia associada a atividade sexual(Cefaléia Orgásmica, cefaléia sexual)Geralmente homens durante atividade sexual
orgasmo ou excitação pode ser em peso ou explosiva e com duração de até três horas
Tratamento (período incerto, poucas semanas): Tranqüilizar o paciente Propranolol 40 mg a 120 mg/dia Ergotamina 1 a 2 mg duas hora antes da relação Indometacina 25 mg TID
Cefaléias Primárias Incomuns
São cefaléias menos raras que parecem por serem sub-diagnosticadas
Sempre suspeitar de cefaléias secundáriasCefaléias refratárias unilaterais estritas
devem ser submetidas a prova terapêutica com indometacina
Cefaléias Primárias Incomuns
Propedêutica das Cefaléias
Razões pelas quais há indicação de exames: Objetivo do diagnóstico de certeza Melhor excluir que correr o risco Medicina baseada em “protocolos“ Expectativas da família e do paciente Incentivos financeiros
• Frishberg BM: Evidence based guidelines in the primary care setting.
Propedêutica das Cefaléias
Quando suspeitar de cefaléia secundária
esolicitar exame complementar ?
Sinais de Alerta
Anormalidade no exame físico
Sinais de Alerta
Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vida
Sinais de Alerta
Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vidaCefaléias progressivas
Sinais de Alerta
Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vidaCefaléias progressivasCefaléias sempre unilaterais
Sinais de Alerta
Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vidaCefaléias progressivasCefaléias sempre unilateraisCefaléias crônicas com falha terapêutica
Sinais de Alerta
Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vidaCefaléias progressivasCefaléias sempre unilateraisCefaléias crônicas com falha terapêuticaEm pacientes HIV positivos ou neoplasias
Sinais de Alerta
Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vidaCefaléias progressivasCefaléias sempre unilateraisCefaléias crônicas com falha terapêuticaEm pacientes HIV positivos ou neoplasiasInício após os cinqüenta anos de idade
Evans RW: Headaches. Diagnostic Testing in Neurology. Philadelphia,1999
Propedêutica das Cefaléias
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Neuroimagem - Tomografia
Vantagens: Maior disponibilidade Mais rápido Menores efeitos
claustrofóbicos
Neuroimagem - Tomografia
Vantagens: Maior disponibilidade Mais rápido Menores efeitos
claustrofóbicos Trauma Hemorragia
Subaracnóidea Lesões ósseas
Neuroimagem - Tomografia
Desvantagens Menor sensibilidade
principalmente lesões vasculares, fossa posterior e cervicomedulares, meníngeas e substância branca.
Contraste iodado
Propedêutica das Cefaléias
Casos Clínicos
1-Paciente masculino de 56 anos vem apresentando dor em pressão na cabeça, como se tivesse um capacete, há 15 dias. Refere a dor fica forte por alguns minutos e depois vai melhorando com aspirina. Demora aproximadamente 1 hora para ficar sem dor. Nega dores semelhantes no passado. Refere ter boa saúde, viajando muito como representante comercial. Nega hipertensão arterial ou alguma doença. Fêz exame periódico na firma há 3 meses e, estava tudo normal. Familiares com boa saúde. Exame físico normal, exceto por contratura na região da nuca. Após questionamento da vida afetiva e social, diz estar preocupado com a situação da empresa que está trabalhando “no vermelho” há quase 1 ano. Tem medo de perder o emprego. Não tem tomado medicamentos, a não ser os analgésicos para as dores.
Casos Clínicos
2-Paciente feminino de 35 anos apresenta cefaléias recorrentes desde adolescência com predomínio do lado direito da cabeça. Quando se iniciam chegam a durar 3 dias sendo associadas a náuseas e admite já ter vomitado por algumas ocasiões. É gerente de banco e por várias oportunidades teve que deixar o serviço por causa da dor. Faz uso de analgésicos comuns quando a dor começa com alívio porém não há melhora completa.
Nos últimos 3 anos a dor está piorando em freqüência mesmo com uso diário de analgésicos . A dor agora é quase diária embora há muito não tem vômitos e relata que mantém as atividades de rotina mesmo com dor.
Casos Clínicos
3-Mulher de 75 anos apresentando, há três anos, dor em fisgada em região frontal e periorbitária esquerda, de grande intensidade e duração de 2-3 minutos. A dor é acompanhada de hiperemia conjuntival e lacrimejamento e é desencadeada pela mastigação, bocejo, falar e sorrir, não se verificando tempo de latência. Inicialmente a dor ocorria com freqüência de 2-3 vezes por semana, aumentando sua freqüência gradativamente até tornar-se diária após um ano. Após um ano e meio do início do quadro, a paciente passou a ter em torno de 50 crises por dia, sempre que mastigava ou bocejava. Ficou com esta freqüência por seis meses. Refere também crises noturnas, entretanto estas ocorriam em menor freqüência (4-5x /noite), porém diariamente e chegavam a acordar a paciente. A paciente havia feito uso de carbamazepina (400 mg/dia por uma semana); indometacina (50 mg/dia por um mês), clonazepam (2 mg 12/12 horas por um mês), amitriptilina (25 mg por dia por uma semana) e acupuntura sem melhora. Apresentava exames clínico e neurológico normais.
Casos Clínicos
Diagnosticar sempre com humildade e duvidando o tempo todo da sua
pretensa certeza e infalibilidade, pois, em medicina, a certeza não existe e
infalível ninguém é.
OBRIGADO !
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henrique@henriquecarneiro.com.br
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