Choisir un Monitorage Hémodynamique Mini-Invasif arterielle/Choisir... · 2019-04-26 · Choisir...

ChoisirChoisir un un MonitorageMonitorage HHéémodynamiquemodynamiqueMiniMini--InvasifInvasif

Benoit VALLETBenoit VALLET

Clinique Clinique dd’’AnesthAnesthéésiesie--RRééanimationanimationHôpitalHôpital HuriezHuriezCHU de LILLECHU de LILLE

bvallet@chrubvallet@chru--lille.frlille.fr

VOLEMIEVOLEMIE"ABSOLUE""ABSOLUE"

CAPACITANCECAPACITANCEVEINEUSEVEINEUSE

VOLEMIEVOLEMIE"EFFICACE""EFFICACE"

PRECHARGE CARDIAQUEPRECHARGE CARDIAQUE

Retour veineuxRetour veineux

DEBIT CARDIAQUEDEBIT CARDIAQUE

INOTROPISMEINOTROPISME

FREQ CARDFREQ CARD

POSTCHARGEPOSTCHARGE

TRANSPORT en OTRANSPORT en O22

DEBIT CARDIAQUEDEBIT CARDIAQUE

Besoins en OBesoins en O22

VOVO22 = = TOTO22. EROERO22

Besoins en OBesoins en O22

VOLEMIEVOLEMIE"EFFICACE""EFFICACE"

SATISFAITSSATISFAITS

is there a problem ?systemic arterial pressureheart rate

83 88 92 69 62 50 44

stroke volume (mL)

83 88 92 69 62 50 44

stroke volume (mL)

cardiac output mixed venous saturation

normal SvO2: mean 71 %

(range 61 – 80 %)

La SvOLa SvO22 (ou son succ(ou son succéédandanéé la ScvOla ScvO22))est un outil clinique est un outil clinique «« objectif objectif »» dd’’apprapprééciationciation

de la relation unissant TOde la relation unissant TO22 àà VOVO22

VOVO22HbHb . 1,39 . IC. 1,39 . ICSvOSvO22 ~~ SaOSaO22 --

Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22

SvOSvO22NormaleNormale> 70%> 70%

OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %

SaOSaO22

PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg

Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22

SvOSvO22NormaleNormale> 70%> 70%

OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %

SaOSaO22

Normale Normale > 95%> 95%

BasseBasse< 92 %< 92 %

OxygOxygèèneneVMVM--PEPPEP

ICIC

PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg

Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22

NormaleNormale> 70%> 70%

OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %

Normale Normale > 95%> 95%

BasseBasse< 92 %< 92 %

OxygOxygèèneneVMVM--PEPPEP

HautHaut> 2,5 l.min> 2,5 l.min--11mm--22

HHéémoglobinemoglobine

PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg

SvOSvO22

SaOSaO22

ICIC

Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22

SvOSvO22NormaleNormale> 70%> 70%

OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %

SaOSaO22

Normale Normale > 95%> 95%

BasseBasse< 92 %< 92 %

OxygOxygèèneneVMVM--PEPPEP

ICICBasBas

< 2,5 l.min< 2,5 l.min--11mm--22HautHaut

> 2,5 l.min> 2,5 l.min--11mm--22

HbHb PrPrééchargecharge

>> 9 9 -- 10 g/dL10 g/dL < 9 g/dL< 9 g/dL

SSéédationdationAnalgAnalgéésiesie

TransfusionTransfusion

PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg

↓↓ VOVO22

Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22

NormaleNormale> 70%> 70%

OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %

Normale Normale > 95%> 95%

BasseBasse< 92 %< 92 %

OxygOxygèèneneVMVM--PEPPEP

BasBas< 2,5 l.min< 2,5 l.min--11mm--22

HautHaut> 2,5 l.min> 2,5 l.min--11mm--22

PrPrééchargecharge

> 9 > 9 -- 10 g/dL10 g/dL < 8 g/dL< 8 g/dL HauteHaute BasseBasse

SSéédationdationAnalgAnalgéésiesie

TransfusionTransfusion InotropeInotrope RemplissageRemplissage

PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg

SvOSvO22

SaOSaO22

ICIC

HbHb

↓↓ VOVO22

Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22

NormaleNormale> 70%> 70%

OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %

Normale Normale > 95%> 95%

BasseBasse< 92 %< 92 %

OxygOxygèèneneVMVM--PEPPEP

BasBas< 2,5 l.min< 2,5 l.min--11mm--22

HautHaut> 2,5 l.min> 2,5 l.min--11mm--22

PrPrééchargecharge

> 9 > 9 -- 10 g/dL10 g/dL < 8 g/dL< 8 g/dL HauteHaute BasseBasse

SSéédationdationAnalgAnalgéésiesie

TransfusionTransfusion InotropeInotrope RemplissageRemplissage

PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg

SvOSvO22

SaOSaO22

ICIC

HbHb

↓↓ VOVO22

«« HHéémodynamiquemodynamique »»

OuiOui maismais…… NousNous nene sommessommes pas en pas en rrééanimationanimation!!AlorsAlors ll’’oxygoxygéénationnation, , ll’’hhéémodynamiquemodynamique, la Swan, la Swan--GanzGanz……

Et Et pourtantpourtant : : aujourdaujourd’’huihui nousnous pouvonspouvons faire de faire de ll’’hhéémodynamiquemodynamique au BOau BO

de de manimanièèrere moinsmoins invasiveinvasive……

Et Et ilil fautfaut distinguerdistinguer 2 situations :2 situations :--1) Le patient 1) Le patient sanssans mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs--2) Le patient 2) Le patient avecavec mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs

Et Et ilil fautfaut distinguerdistinguer 2 situations :2 situations :--1) Le patient 1) Le patient sanssans mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs--2) Le patient avec 2) Le patient avec mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs

Besoins en OBesoins en O22

VOLEMIEVOLEMIE"EFFICACE""EFFICACE"

SATISFAITSSATISFAITS

La volLa voléémie peut être estimmie peut être estiméée comme e comme ““efficaceefficace”” quand quand le coeur fonctionne en le coeur fonctionne en ““indindéépendance de pendance de prprééchargecharge””

QuQu’’est ce que cela veut dire ?est ce que cela veut dire ?

La La ““prprééchargecharge--ddéépendancependance”” correspond correspond àà uneuneéépreuvepreuve de de remplissageremplissage qui qui ss’’accompagneaccompagne dd’’uneune

augmentation augmentation dudu ddéébitbit cardiaquecardiaque

Index de forceIndex de force(Q,VES, TSVG)(Q,VES, TSVG)

Index de Index de longueurlongueur(PTDVG, PAPO)(PTDVG, PAPO)

Volume 1Volume 1

Index de forceIndex de force(Q,VES, TSVG)(Q,VES, TSVG)

Index de Index de longueurlongueur(PTDVG, PAPO)(PTDVG, PAPO)

Volume 1Volume 1 Volume 2Volume 2

Index de forceIndex de force(Q,VES, TSVG)(Q,VES, TSVG)

Index de Index de longueurlongueur(PTDVG, PAPO)(PTDVG, PAPO)

Volume 1Volume 1 Volume 2Volume 2

Index de forceIndex de force(Q,VES, TSVG)(Q,VES, TSVG)

Index de Index de longueurlongueur(PTDVG, PAPO)(PTDVG, PAPO)

InotropeInotrope

Au fond, au BO, chez le patient bAu fond, au BO, chez le patient béénnééficiant dficiant d’’une chirurgie une chirurgie lourde et prolonglourde et prolongéée, le remplissage ne devrait être re, le remplissage ne devrait être rééalisaliséé que que

pour assurer la pour assurer la ““prprééchargecharge--indindéépendancependance”…”…

Le Le mieuxmieux éétanttant dd’é’éviterviter le le remplissageremplissage inutileinutile……

La ventilation La ventilation mméécaniquecanique en en pressionpression positive = positive = variation variation dudu retourretour veineuxveineux = variation de = variation de volvoléémiemieintracardiaqueintracardiaque = test de = test de prprééchargecharge--ddéépendancependance……

Variations Respiratoires de la PAVariations Respiratoires de la PA

““PrPrééchargecharge -- ddéépendancependance””

R. V.R. V.

EE pause

Courbe de Frank-Starling et Réserve de PréCharge

PrPrééchargecharge ventriculaireventriculaire

Vol

ume

Eje

ctio

n V

olum

e E

ject

ion

Syst

Syst

Large Large ΔΔPASPAS= large = large ΔΔVESVES

VES VES prprééchargecharge--ddéépendantpendant

Portion ascendante dePortion ascendante dela courbe de FSla courbe de FS

PAS maxPAS max

PAS minPAS min

ΔΔPASPAS

Variations Respiratoires de la PAVariations Respiratoires de la PA

120 120 mmHgmmHg

4040ArterialArterial PressurePressure

PPPPmaxmax

PPPPminmin

PPPPmaxmax -- PPPPminmin

((PPPPmaxmax ++ PPPPminmin) /2) /2∆∆PPPP ==

Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med 2000; 162:134Care Med 2000; 162:134--138138

Variations de Pression PulsVariations de Pression Pulsééee

Variations de Volume dVariations de Volume d’’Ejection (Ejection (ΔΔVES ou VVE)VES ou VVE)

VES maxVES max

VES minVES min

VES max + VES minVES max + VES min

22∆∆VESVES ==

Les critLes critèères dynamiquesres dynamiques

∆∆down down

VariabilitVariabilitéé respiratoire drespiratoire d’’indices dindices déérivrivéés de la pression arts de la pression artéériellerielle

-- PA systoliquePA systolique

∆∆PSPS

-- PA pulsPA pulsééee

∆∆PPPP

-- Aire sous courbe PAAire sous courbe PA

∆∆VESVES

10 10 mmHgmmHg ou 9 %ou 9 %

5 5 mmHgmmHg

10 %10 %

13 %13 %

valeurs valeurs «« seuilseuil »»de prde préédiction diction de lde l’’efficacitefficacitéé

du RVdu RV

Variations Respiratoires de la PAVariations Respiratoires de la PAPrPréécautionscautions

Le patient doit être :Le patient doit être :IntubIntubéé et ventilet ventiléé en pression positive (> 7 ml/kg)en pression positive (> 7 ml/kg)SSéédatdatééEn rythme sinusalEn rythme sinusal……Porter un cathPorter un cathééter artter artéérielriel

= beaucoup de malades de chirurgie lourde= beaucoup de malades de chirurgie lourde…… Mais pas tous !Mais pas tous !

Variations Respiratoires de la PAVariations Respiratoires de la PARemarquesRemarques

Variations Respiratoires de la PAVariations Respiratoires de la PALe Le ΔΔPAS au BO : du bricolage ?PAS au BO : du bricolage ?

KT KT veineuxveineux centralcentral

KT KT artartéérielriel fféémoralmoral

DC par analyse du contour de l’onde de pouls après calibration par thermodilutiontranspulmonaire (VVC)

Mesure automatisMesure automatiséée de d’’indice de indice de prprééchargecharge--ddéépendancependanceMesure du SVV et PICCO?Mesure du SVV et PICCO?

MoinsMoins invasifinvasif ??

VES = K x VES = K x pulsatilitpulsatilitééK: K: cstecste quantifiant quantifiant compliancecompliance artartéérielle et rielle et

rréésistance vasculaire (abaques sistance vasculaire (abaques fnfn de lde l’’âge et IMC)âge et IMC)PulsatilitPulsatilitéé: mesure par analyse du contour de : mesure par analyse du contour de

ll’’onde de poulsonde de pouls

VESVES

Validation nValidation néécessaire du VVE vs cessaire du VVE vs ΔΔPPPP

Mesure automatisMesure automatiséée de d’’indice de indice de prprééchargecharge--ddéépendancependanceMesure de VVE et Mesure de VVE et VigileoVigileo®®??

Mesure Pression Artérielle Non Invasive ?

Finapres™, Portapress™, Finometer™ Tonométrie : CBM-3000 ™ (Colin)

-25

-15

-5

5

15

25

0 5 10 15 20 25 30 35

(ΔPPart + ΔPPfina)/2

ΔPP

art-

ΔPP

fina

+2 DS

-2 DS

-25

-15

-5

5

15

25

0 5 10 15 20 25 30 35

ΔPP

art-

ΔPP

sat

(ΔPPart + ΔPPsat)/2

+2 DS

-2 DS

Validation d’Indices Non Invasifs: Chirurgie HépatiqueSolus et al. Br J Anaesth 2006

ΔΔSpOSpO22

ΔΔPPfinaPPfina

Mesure Continue Non Invasive de la PAMesure Continue Non Invasive de la PA

SolusSolus et al. et al. BrBr J J AnaesthAnaesth 20062006

IndicesIndices AUCAUC ICIC Seuils (%)Seuils (%)

ΔΔPPfinaPPfina 0.810.81 0.690.69--0.920.92 1414

ΔΔPPartPPart 0.790.79 0.660.66--0.910.91 12.512.5

PAPOPAPO 0.550.55 0.390.39--0.700.70 88

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Sens

itivi

ty

1 - S p e c ific ity

P P V a r t

P P V fin a

P A O P

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Sens

itivi

ty

1 - S p e c ific ity

P P V a r t

P P V fin a

P A O P

Et Et ilil fautfaut distinguerdistinguer 2 situations :2 situations :--1) Le patient sans 1) Le patient sans mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs--2) Le patient 2) Le patient avecavec mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs

DDééterminants du Dterminants du Déébit Cardiaquebit Cardiaque

CAPACITANCECAPACITANCEVEINEUSEVEINEUSE

VOLEMIEVOLEMIE"EFFICACE""EFFICACE"

VOLEMIEVOLEMIE"ABSOLUE""ABSOLUE"

PRECHARGE CARDIAQUEPRECHARGE CARDIAQUE

Retour veineuxRetour veineux

DEBIT CARDIAQUEDEBIT CARDIAQUE

INOTROPISMEINOTROPISME

FREQ CARDFREQ CARD

POSTCHARGEPOSTCHARGE

5%

VGVD

70% 10%

DDéé b

itbit (

l.min

(l.m

in-- 11

))

00

Modification du Modification du DDéébitbit CardiaqueCardiaque par Modification du par Modification du RetourRetour VeineuxVeineuxd'aprd'aprèèss BressackBressack, Chest 1987, Chest 1987

1010

55

00

PressionPression auriculaireauriculaire droitedroite (mmHg)(mmHg)

AA

NormalNormal

↓↓ RetourRetourVeineuxVeineux (VM)(VM)

BB

DDéé b

itbit (

l.min

(l.m

in-- 11

))

00

Modification du Modification du DDéébitbit CardiaqueCardiaque par Modification du par Modification du RetourRetour VeineuxVeineuxd'aprd'aprèèss BressackBressack, Chest 1987, Chest 1987

1010

55

00

PressionPression auriculaireauriculaire droitedroite (mmHg)(mmHg)

↓↓ RetourRetourVeineuxVeineux (VM)(VM)

BB

DDéé b

itbit (

l.min

(l.m

in-- 11

))

00

1010

55

00

PressionPression auriculaireauriculaire droitedroite (mmHg)(mmHg)

CC↑↑ PSM: PSM: vasopresseurvasopresseur

BB

Modification du Modification du DDéébitbit CardiaqueCardiaque par Modification du par Modification du RetourRetour VeineuxVeineuxd'aprd'aprèèss BressackBressack, Chest 1987, Chest 1987

Effects of Effects of NorepinephrineNorepinephrine on Static and on Static and Dynamic Preload IndicatorsDynamic Preload Indicators

in Experimental Hemorrhagic Shockin Experimental Hemorrhagic ShockNouiraNouira et al. et al. CritCrit Care Med 2005; 33:2339 Care Med 2005; 33:2339 ––4343

MAP, mm Hg 144 (42) 85 (46) 153 (36)

pH 7.36 (0.05) 7.29 (0.12)* 7.24 (0.11)*HCO3

- 24.1 (3.1) 18.0 (4.7)* 15.815.8 (6.0)*

Chez le patient traitChez le patient traitéé par mpar méédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs ::

Il est important de remettre la satisfaction des besoins en OIl est important de remettre la satisfaction des besoins en O22au coeur de la prise en charge hau coeur de la prise en charge héémodynamiquemodynamique……

Et mesurer au minimum un paramEt mesurer au minimum un paramèètre dtre d’’oxygoxygéénation globale nation globale (SvO(SvO22 ou ScvOou ScvO22), le lactate, le pH et les bicarbonates ), le lactate, le pH et les bicarbonates

artartéérielsriels……

VVEVVE

ScvOScvO22

Alternativement : un outil de monitorage non invasif du dAlternativement : un outil de monitorage non invasif du déébit bit cardiaque et la ScvOcardiaque et la ScvO22……

HemoSonicHemoSonicTMTM

100100(Hemodynamic monitor)(Hemodynamic monitor)

AARRRROOWWINTERNATIONALINTERNATIONAL

Non Invasive Measurement of Aortic Blood FlowNon Invasive Measurement of Aortic Blood Flow

Doppler Oesophagien: Doppler Oesophagien: HemosonicHemosonic 100100

Doppler Oesophagien: Doppler Oesophagien: HemosonicHemosonic 100100

HemoSonic100HemoSonic100®®

DiameterDiameterVelocityVelocity

3.2 3.2 L/minL/min

AorticAortic bloodblood flowflow

ABF = ABF = ΠΠ DD²²/4 /4 xx VV

Doppler Oesophagien: Doppler Oesophagien: HemosonicHemosonic 100100PrincipesPrincipes

Doppler Oesophagien: Doppler Oesophagien: HemosonicHemosonic 100100Valeurs MesurValeurs Mesuréées et Calcules et Calculééeses

Non Invasive Measurement of Aortic Blood Flow in ICU patientsNon Invasive Measurement of Aortic Blood Flow in ICU patientsBernardinBernardin et al. J et al. J CritCrit Care 1998;13:177Care 1998;13:177--183183

Au totalAu total……

Chez le patient Chez le patient sanssans mméédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs ::Un indice dynamique de Un indice dynamique de prprééchargecharge doit suffire pour optimiser ldoit suffire pour optimiser l’’hhéémodynamique et modynamique et satisfaire les besoins en Osatisfaire les besoins en O22 de lde l’’organismeorganismeCet indice (Cet indice (ΔΔPAS, PAS, ΔΔPP, PP, ΔΔSpOSpO22, VVE, VVE……) doit être le moins invasif possible; le moins ) doit être le moins invasif possible; le moins difficile difficile àà utiliser en routine possibleutiliser en routine possible

Chez le patient avec mChez le patient avec méédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs ::La La compliancecompliance vasculaire est modifivasculaire est modifiéée et la V/C peut être trop intensee et la V/C peut être trop intenseUn indice dynamique de Un indice dynamique de prprééchargecharge nn’’est pas suffisant pour garantir la satisfaction des est pas suffisant pour garantir la satisfaction des besoins en Obesoins en O22Il faut Il faut éévaluer la satisfaction cellulaire en Ovaluer la satisfaction cellulaire en O22 par des parampar des paramèètres simples et de routine tres simples et de routine (ScvO(ScvO22, lactate, gaz du sang art, lactate, gaz du sang artéériel, sans oublier SaOriel, sans oublier SaO22 et et HbHb))LL’’hhéémodynamique (Doppler, modynamique (Doppler, QcQc minimini--invasifinvasif, imp, impéédance thoracique, dance thoracique, echoecho……) doit ) doit ensuite être optimisensuite être optimiséée pour corriger ces parame pour corriger ces paramèètrestres……

Au totalAu total……

Chez le patient Chez le patient sanssans mméédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs ::Un indice dynamique de Un indice dynamique de prprééchargecharge doit suffire pour optimiser ldoit suffire pour optimiser l’’hhéémodynamique et modynamique et satisfaire les besoins en Osatisfaire les besoins en O22 de lde l’’organismeorganismeCet indice (Cet indice (ΔΔPAS, PAS, ΔΔPP, PP, ΔΔSpOSpO22, VVE, VVE……) doit être le moins invasif possible; le moins ) doit être le moins invasif possible; le moins difficile difficile àà utiliser en routine possibleutiliser en routine possible

Chez le patient Chez le patient avecavec mméédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs ::La La compliancecompliance vasculaire est modifivasculaire est modifiéée et la V/C peut être trop intensee et la V/C peut être trop intenseUn indice dynamique de Un indice dynamique de prprééchargecharge nn’’est pas suffisant pour garantir la satisfaction des est pas suffisant pour garantir la satisfaction des besoins en Obesoins en O22Il faut Il faut éévaluer la satisfaction cellulaire en Ovaluer la satisfaction cellulaire en O22 par des parampar des paramèètres simples et de routine tres simples et de routine (ScvO(ScvO22, lactate, gaz du sang art, lactate, gaz du sang artéériel, sans oublier SaOriel, sans oublier SaO22 et et HbHb))LL’’hhéémodynamique (Doppler, modynamique (Doppler, QcQc minimini--invasif, impinvasif, impéédance thoracique, dance thoracique, echoecho……) doit ) doit ensuite être optimisensuite être optimiséée pour corriger ces parame pour corriger ces paramèètrestres……