View
2.382
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
Cilt Bütünlüğünde Bozulma ve Cilt Bütünlüğünde Bozulma ve Hemşirelik YaklaşımıHemşirelik Yaklaşımı
Zerrin ÇİĞDEM
İstanbul Bilim Üniversitesi FNH Hemşirelik Yüksekokulu
YYBÜ’de mortalite oranlarının azalması
Bütünlüğü bozulmuş cilt (YARA) (YARA)
bakımına yönelik sorunlar ve gereksinimler
artış göstermektedir.
Yeni sorunların ortaya
çıkmasına neden olmakta
YYBÜ’deki bebekler için kanıta dayalıkanıta dayalı cilt bakım uygulamaları AWHONN’un «Yenidoğan «Yenidoğan Cilt Bakım Rehberinde»Cilt Bakım Rehberinde» tanımlanmıştır ve bu popülasyonda deri bütünlüğünü korumak içinönerilen bir kaynaktır.
Yenidoğanların özelliklerinden dolayı yara bakımına yönelik tedavi yöntemlerinin yetişkinlerde olduğu gibi
uygulanamaması,
Etik sorunlar nedeniyle bu yaş grubunda yara bakımı/tedavisine yönelik çalışmaların
düzenlenememesidir.
Yenidoğanlarda yara bakım ve tedavisine yönelik protokoller oldukça sınırlıdır.
Bası ve iskemik yaralar
Termal yaralanmalar
Ekstravazasyon
Cerrahi yaralar
Kimyasal yanıklar
Doğumsal bozukluklar
Pişik
Epidermal soyulma
En sık görülen yaralar
YYBÜ’de oluşan yaralanmaların büyük çoğunluğu iatrojeniktir ve ÖNLENEBİLİR!!!
Ekstavazasyon;Ekstavazasyon; %23-63, %3 nekroz, %70 26 GH , %4 kozmetik/fonksiyonel skar Nazal yaralanmalar; Nazal yaralanmalar; %20-60, 1000g Epidermal soyulması; Epidermal soyulması; %70-90, flaster ilişkili, 27 GH
cilt yaralanmasında primer nedenPişik;Pişik; %16-42, Bası yaraları; Bası yaraları; %23-28Doğumsal bozukluklar; Doğumsal bozukluklar; %03-07
Yenidoğanlarda yara yönetiminin temel amacı;
Yenidoğanda Yara Yönetiminin Aşamaları
Yenidoğanın değerlendirilmesiYaranın değerlendirilmesiUygun yara örtüsünün seçimi ve uygulama şekliAğrı yönetimiAile ile iletişimKayıt
Gözlem, fizik muayene, hasta dosyası ve aileden elde edilen bilgilerdir. (Güncel sağlık sorunları, Klinik durumu, Tıbbi geçmişi,
Cerrahi durumu, Yaş, Vucut ağırlığı vb.)Cilt bütünlüğünün bozulmasını arttıran/kolaylaştıran risk faktörler değerlendirilmelidir. (Getasyon yaşı <32 hafta, Ödem, Vazopresörlerin kullanımı, Paralitik ajanların kullanımı, Endotrakeal tüplerin kullanımı, Nazogastrik/orogastrik tüplerin
kullanımı, Vasküler araçlar, Monitörler, elektrotlar, problar, Cerrahi yaralar, ostomiler vb.)
Yaranın ciddiyetini ve iyileşme aşamasını belirlemek için yapılan tanılama ve değerlendirme, yara yönetimi ile ilgili kararlara rehberlik eder.
Uygun şekilde yapılmaz ise uygun olmayan tedavi yöntemlerine başvurmaya neden olur.
Ciltteki değişiklikleri doğru tanımlamak ve sınıflandırmak esastır.
Yenidoğan yaralarını değerlendirmek için farklı sınıflama sistemleri kullanılır. Ancak bu sınıflama/tanılama sistemleri yaralanmaların tüm tipleri için uygun değildir ve iyileşme sürecini değerlendirecek şekilde geliştirilmemişlerdir.
Classification by Depth of Tissue Injury Pressure Ulser Staging
Marion Laboratories Wound Classification Intravenous Ekxtravasation Staging
Yara Değerlendirmesi;
Yaranın yeri; Yaranın yeri; İyileşme sorunlarının tanımlanmasını sağlar. (%34 yüz, %29 alın, %13 üst ekstremite, %8 karın ve alt ekstremite, %4 kulak ve kalça)
(%52 alt ekstremite, %24 gövde, %16 baş, %8 diğer bölgeler)
Yaranın boyutu; Yaranın boyutu; İyileşme zamanını belirler. Uzunluk X Derinlik X Genişlik
(%40 <1cm², %68 1-2 cm uzunluk)
Yara yatağının rengi; Yara yatağının rengi; Tedavi şeklini belirler. Pembe; Epitel hücrelerin varlığı Kırmızı; Granülasyon dokusunun varlığı Sarı; Ölü hücrelerin/enfeksiyon varlığı Siyah; Necrotik dokunun varlığı
Fontenele ve Cardoso (2011)
Eksuda;Eksuda; Yara örtüsü seçiminde belirleyicidir.Özellik, miktar, renk ve koku yönünden
değerlendirilir.Yara çevresi; Yara çevresi; Yara iyileşmesi ile ilgili bilgi verebilir.
İdeal yara örtüsü yarayı korur iken atravmatik özellikte olmalıdır.
Kullanılan yara örtüsünün sürekli değişimi değil, uygun örtünün seçimi ve nasıl uygulandığı önemlidir.
Yetişkinler için kullanılan ürün ve solüsyonlar yenidoğan için uygun olmayabilir, yaranın iyileşmesini geciktirebilir.
Uygun yara bakımı örtüsünün seçimi; Yara yatağının rengine
Yaranın derinliğine Eksuda varlığına/miktarına
Nem dengesine göre yapılır.
Uygun Yara Örtüsünün Seçimi ve Uygulama Şekli
Islak yaralar için emici örtüler, kuru yaralar için sıvıyı tutan yara örtüleri kullanılmalıdır.Bir çok antiseptik solüsyon granülasyon dokusunu yok ettiği için yara yatağında antiseptik solüsyonların rutin kullanımı önerilmez.Antimikrobiyel özellikte yara örtüleri kritik durumlarda seçilebilir??? (gümüş içeren örtüler, ballı örtüler)İyodinli ürünler 12 yaş altı çocuklarda önerilmez.Yara irigasyonu 35ml enjektörle ve 19 G anjiokat ile yapılmalıdır. Solüsyon vücut ısısında olmalıdır.
İdeal Bir Yara Örtüsünün Özellikleri;
Yarayı bakteri ve yabancı maddelerden korumalı Eksudayı absorbe etmeli Isı ve sıvı kayıplarını önlemeli Yapışmaz olmalı, kolay değiştirilebilmeli Sıcak ve nemli bir ortam oluşturmalı Toksik ve allerjik olmamalı Çevre sağlıklı dokulara zarar vermemeli Kendi yapısı bozulmamalı (tiftiklenme gibi) Yerinde sabit durmalı Estetik olmalı
Yara Bakım Örtüleri
Kategori Özellikleri Endikasyonları
Transparan filmBiobraneOpsiteOmidermTegaderm
Poliüretan membranYarıgeçirgenDerinin solunumuna izin verirler
Kuru ya da çok az nemliOtolitik debridman sağlarDiğer sargıları korurİntravenöz alanlarda ve cilt aşınmalarında kullanılır Hidrokolloid Örtü
TegasorbDuo DERMComfell PlusTegasorb
En yaygın olanı karboksimetiksellülozGeçirgen değilEksuda ebsorbe edici olarak kollidal jel formuYaprak, pudra, macun
Hafiften orta düzeye ilerleyen eksudalı yaralar Otolitik debridman sağlarNemli bir ortam sağlarGronülasyon ve epitelizasyon aşamasında önerilmez
Sünger/Köpük ÖrtüMepilex
Poliüretan
Orta düzeyden ciddi düzeye ilerleyen eksudalı yaralar Deri yırtıkları gibi minimal eksudalı yaralar için ince süngerler Granülasyon aşamasında etkiliDrenlerin ve katererlerin çevresinden absorbsiyon
Alginat Örtü Kahverengi deniz yosunundan türetilmiş lifEksudadaki Na için sargıda Ca değişimiYaprak, ped, ip
Orta düzeyden ciddi düzeye ilerleyen eksudalı yaralar Kanayan yaralar için hemostatik özellikte olanlar kullanışlı Tünel ya da oyuklardaYapışmaz özelliktedirEnfekte yarada kullanılmaz
Hidrofiber Örtü Sodyum karboksimetisellülozEksudayı absorbe eder ve jel yapısındadırYaprak ya da ip
Orta düzeyden ciddi düzeye ilerleyen eksudalı yaralar Tünel ya da oyuklardaMaserasyon riskini azaltırYapışmaz özelliktedir Hidrojel Örtü
ClearSiteİntrasite jelVigilon
Hidrofilik jel formunda polimerŞekilsiz ya da yaprak
Hafiften orta düzeye ilerleyen eksudalı yaralarOtolitik debridman sağlarNemli bir ortam sağlar Sargıdaki bileşenlere göre değişirYapışmaz özelliktedir
Unutulmamalıdır ki;
Ağrı ve stres vasokontrüksiyona neden olarak yara iyileşmesini geciktirebilir.Bebeğin ağrısı özellikle çok boyutlu ağrı skalaları kullanılarak değerlendirilmelidir.Yara iyileşmesi umulan şekilde gelişmediğinde yara yönetimi, yenidoğanı enfeksiyondan koruma ve konforunu sağlamaya odaklanır.Yenidoğanda ağrıyı ve stresi azaltmak için çevresel faktörlerin kontrol altına alındığı, bakımın bebek ve aile merkezli planlandığı bireyselleştirilmiş gelişimsel bakım uygulanmalıdır.
Ağrı Yönetimi
Aileler çocuklarının hasta olması ve ağrı hissetmesini düşünmeleri nedeniyle suçluluk ve kaygı yaşarlar.Ailenin bebeklerinin durumunu anlama düzeyleri ve bebekleri hakkında ne kadar bilgi edinmek istedikleri değerlendirilmeli, buna göre açıklama yapılmalıdır.Aileler pansuman değişimi sırasında bakıma isterlerse dahil edilmelidirler.
Aile İle İletişim
Yara bakım ve yönetimine dair tüm unsurların kayıt altında tutulması önemlidir.Yaranın haftalık fotoğrafları çekilmeli ve tedavinin etkinliği bu şekilde değerlendirilmelidir.
Kayıt
Epidermosa Büllosa Cilt soyulmaları AMAÇ; Temiz ve nemli tutmak
Enfeksiyondan korumak Yırtılmaları önlemek
PEMBE
Yapışmayan Kapatıcı
İnce Örtü
MepitelTegapor
Hidrokolloid Thin
Yara Değerlendirilmesi ve Yara Örtüsü Seçimi
Derinliği/
Kaviteyi Değerlendir
EVET HAYIR
EKSUDA EKSUDA
EVET HAYIR
Hidrofiber/Köpük
Hidrogel/ Film
Yapışkan Olmayan Kapatıcı İnce Örtü
Hidrofiber/Köpük
Aquasel/Tielle
İntrasite/Tegaderm
Aquasel/Tielle
MepitelTegapor
Hidrokolloid Thin
Bası yaralarıEkstravazasyon
Açık cerrahi yaralar
Temiz ve nemli tutmak Enfeksiyondan korumak
Yırtılmaları önlemek
Boşluk alanı doldurmak
SARI
İNFEKTE
EVETkültürkültür
HAYIRHAYIR
HAYIR
EKSUDA
Hidrofiber/Köpük
Antibakteriyel örtü???
Hidrofiber/Köpük
Hidrogel/ Köpük
Aquasel/Tielle
MepitelGümüş/Bal??
Aquasel/Tielle
İntrasite/Tegaderm
Eksuda Yönetimi Maserasyonu
önlemek
Kelly, Liddell ve Davis, 2008; Fox, 2011
SİYAH
HİDROKOLLOİD
Hidrokol BevelledİntrasiteTegaderm
Nekrotik dokunun
uzaklaştırılması
Otolitik debridman yapılması
İyileşme şansı olan temiz yaralara uygulanır.Ağ şeklinde sünger yara yatağına yerleştirilir ve üzeri geçirgen olmayan bir örtü ile kapatılır.Bilgisayarlı bir pompa ile negatif basınca bağlanır.Kompleks yaraların ve karın duvarı defektlerinin tedavisinde önerilmektedir.Yenidoğanlarda sınırlı olarak uygulanmaktadır.Negatif basınç 25-50 mmHg olarak önerilmektedir.
Negatif Basınçlı Yara Terapisi (NPWT)
Negatif Basınçlı Yara Terapisi (NPWT)
TEŞEKKÜR EDERİM…
Kaynaklar
Amjad I, Murphy T, Housholder LN, Ranft A (2011). A new aporoach to management of intravenous infiltration in pediatric patients. Journal of Infusion Nursing, 34(4), 242-249.
Baharestani MM (2007). An overview of neonatal and pediatric wound care knowledge and considerations. Ostomy Wound Management, 53(6), 34-55.
Fontenele FC, Cardoso MVLML (2011). Skin lesions in newborns in the hospital setting: type, size and affected area. Rev. Esc. Enferm USP, 45(1), 127-133.
Fox MD (2011). Wound care in the neonatal intensive care unit. Neonatal Network, 30(5), 291-303.
Irving V (2006). Wound care for preterm neonates. Wound Care, 2(3), 102-106.
Kelly A, Liddell M, Davis C (2008). The nursing care of the surgical neonatal. Seminars in Pediatric Surgery, 17(4), 290-296.
Lalande LF (2001). Helpful hints in neonatology wound care. Primary Intention, February, 7-11.
Moon HS, Burm JS, Yang WY, Kang SY (2012). Prognosis of full-thickness skin defects in prematüre infants. Archives of Plastic Surgery, 39(5), 463-469.
Morris C (2006). Wound management and dressing selection. Wound Essentials, vol:1, 178-183.
Sardesai SR, Kornacka MK, Walas W, Ramanathan R (2011). Iatrogenic skin injury in the neonatal intensive care unit. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 24(2), 197-203.
Törüner EK, Büyükgönenç L, Altay N (2011). Çocuklarda basınç ülserleri. DEUHYO ED, 4(4), 182-188.
Wilkins CE, Emmerson AJB (2004). Extravasation injuries on regional units. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 89, 274-275.
Wound Academy Advisory Group (2005). Issues in Neonatal Wound Care: Minimising Trauma and Pain. Mölnlycke Health Care, Bedfordshire, UK.
Recommended