Clara Bibián Getino. Geriatría. Hospital Real Nuestra ... · • Previamente paciente...

Clara Bibián Getino. Geriatría. Hospital Real Nuestra Señora de Gracia.

Zaragoza.

• Introducción.

• Envejecimiento de la población.

• Tipología de ancianos.

• Fragilidad.

• Caso clínico - Valoración Geriátrica Integral.• Caso clínico - Valoración Geriátrica Integral.

• Esfera clínica.

• Esfera social.

• Esfera funcional.

• Esfera cognitiva/afectiva.

• Conclusiones.

• Envejecimiento mundial.

• España presenta una de las esperanzas de vida más altas del mundo.

• Exigencias económicas y sociales en los sistemas sanitarios.

• Objetivo de nuestra sociedad: • Objetivo de nuestra sociedad:

CONSEGUIR AÑOS DE VIDA LIBRES DE DISCAPACIDAD

Anciano sano

Anciano frágilAnciano frágil

Paciente geriátrico

Anciano Sano Anciano Frágil Paciente Geriátrico

Concepto • Edad avanzada• No enfermedad

objetivable

• Edad avanzada• Enfermedad

compensada• Riesgo

dependencia

• Edad avanzada• Enfermedades

crónicas• Dependencia• Trastorno mental /

socialsocial

AIVD Independiente Dependiente Dependiente

ABVD Independiente Independiente Dependiente

Comportamiento No tendencia dependencia

Alta tendencia dependencia

Mayor progresión dependencia

Sd. geriátricos Baja Alta Muy alta

• Envejecimiento activo:

• "Proceso de optimización de oportunidades de salud, participación y seguridad, con el objeto de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen" (OMS).(OMS).

• Mantenimiento de una buena capacidad funcional tanto física como cognitiva.

• Concepto fundamental en geriatría.

• Estado de pre-discapacidad. Riesgo de desarrollar nueva discapacidad desde una situación de limitación funcional incipiente, su importancia se centra en la funcionalidad, no focaliza en el diagnóstico de enfermedad.focaliza en el diagnóstico de enfermedad.

• Atención Primaria es el medio asistencial idóneo para identificación. "Actividades preventivas en mayores" PAPPS 2014.

Ejercicio Físico

Caídas

Medicación

Fragilidad

• Determinante de la salud con mayor influencia sobre la morbilidad y mortalidad.

• Ejercicio físico regular para disminuir incidencia de enfermedades.

• Prevención / empeoramiento deterioro cognitivo.• Prevención / empeoramiento deterioro cognitivo.• Retrasar deterioro funcional en deterioro cognitivo.• Ejercicio aeróbico, fortalecimiento muscular, flexibilidad y

equilibrio.

• Un 30% de las personas mayores de 65 años se caen al menos una vez al año.

• En los mayores de 80 años... un 50%.• Etiología multifactorial:

• Edad. • Caídas previas. Caídas previas. • Mujer. • Alteraciones equilibrio y marcha. • Deterioro funcional y cognitivo. • Alteraciones sensoriales. • Deterioro de la fuerza muscular. • Fármacos !!! • Hipotensión ortostática. • Enfermedades crónicas severas.

• Intervención en prevención fragilidad y caídas:• Valoración riesgo de caídas: Escala Downton. (alto riesgo > 2)

• Intervención multicomponente:

• Actividad física.

• Medicación.• Medicación.

• Riesgos en el hogar.

• Recomendaciones PAPPS 2014:• No protectores de cadera. • Déficits sensoriales. • Revisión podológica. • Medicación psicotropa. • Medicación psicotropa. • Ejercicio físico. • Vitamina D. • Riesgos del hogar.

• Pacientes > 65 años: Consumo ¾ partes de medicación prescrita en España.

• ¡¡¡ DEPRESCRIPCIÓN !!!

• PROBLEMAS:• Polifarmacia. (34%)• Polifarmacia. (34%)

• Medicación inadecuada. (riesgo mortalidad mayores institucionalizados)

• Incumplimiento terapéutico. (35-50%)

• Automedicación. (31,2%)

• Interacciones farmacológicas. (28,5%)

• Reacciones adversas a medicación. (41%)

• Bases de la deprescripción:• Medicación sin demostrar eficacia en mayores.

• Inutilidad.

• Producen RAM.

• Población diana:• Población diana:• Polimedicados.

• Mayores de 80 años.

• Criterios de fragilidad.

• Enfermedades terminales / demencias avanzadas.

• REVISIÓN CONTINUA.• Efecto rebote, sd. Retirada, reaparición síntomas...

• No ensayos clínicos específicos.

• No aumenta la mortalidad.

• Mejora calidad de vida.• Mejora calidad de vida.

• Diferentes objetivos en DLP, HTA, DM tipo 2, IBPs en ancianos.

• Recomendaciones PAPPS 2014:

• Herramientas:• Prescripción potencialmente inapropiada: BEERS.

• Criterios STOPP-START.

• Escalas de riesgo anticolinérgico.

• Criterios BEERS: Prescripción potencialmente inapropiada.

• Criterios STOPP-START.• Última versión 2014.• Errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción• Agrupación por secciones:

• Indicación de medicación.• Cardiovascular.• Antiagregantes/anticoagulantes.• Antiagregantes/anticoagulantes.• SNC y psicótropos.• Sistema renal.• Sistema GI.• Sistema respiratorio.• Sistema musculoesquelético.• Sistema urogenital.• Sistema endocrino.• Fármacos que aumentan riesgo de caídas en ancianos.• Analgésicos.• Carga antimuscarínica/anticolinérgica

• Riesgo anticolinérgico en ancianos:• RS (Fox, 2014)

• Estudio Cohortes (Gray, 2015)

• Estudio europeo (Myint, 2015)

• Ancelin (2006)• Ancelin (2006)

• Carrière (3 City-Study, 2009)

• Jensen (201)1

• Escala ARS:

• Carga anticolinérgica.

• Minimizar uso.

• Mínima dosis eficaz.

• Seguimiento.• Seguimiento.

• Identificación DC.

• Persona Mayor Frágil:• "Aquella con disminución de reservas fisiológicas y elevada

vulnerabilidad a enfermedades y procesos agresores y, consecuentemente, mayor probabilidad para presentar episodios adversos en salud, institucionalización, pérdida de función, dependencia y muerte".muerte".

• Importancia:

• POTENCIAL REVERSIBILIDAD con detección temprana e intervenciones apropiadas.

Identificación

Factores de riesgo •Edad•Hospitalizaciones•Déficit sociofamiliar•Comorbilidad•Polifarmacia•Inactividad física•Inactividad física•Caídas•Alteración nutricional

Pérdida funcionalidad •AIVD•Cuestionario VIDA

Pruebas ejecución •Velocidad de la marcha•Time up and go•SPPB

Fenotipo L. Fried Criterios fragilidad

Índices multidimensionales •Rockwood•SHARE-FIx

Pérdida involuntaria de peso

Agotamiento

Lentitud en la movilidad

Debilidad muscular

Baja actividad física

• Consulta AP: Detección oportunista.

• Factores de riesgo.

• Deterioro en AIVD

• Importancia de pruebas de ejecución y fenotipo clínico.

• VGI no es útil para el cribado sistemático de fragilidad en AP.• VGI no es útil para el cribado sistemático de fragilidad en AP.

• Recomendación principal:

ACTIVIDAD O EJERCICIO FÍSICO.

• Paciente varón de 79 años de edad…

• Motivo ingreso HNSG: • Deterioro funcional y cognitivo de dos semanas de evolución.

• Historia reciente:• Ingreso hace un mes por coxalgia refractaria a tratamiento médico

(metamizol, tramadol, fentanilo, dexketoprofeno)(metamizol, tramadol, fentanilo, dexketoprofeno)

• Artrosis erosiva de cadera pendiente de intervención quirúrgica (IQ)

• Previamente paciente independiente para ABVD y algunas AIVD.

• Sin deterioro cognitivo previo.

Antecedentes médicos Antecedentes quirúrgicos

ACxFA Cataratas

AIT Herniorrafia inguinal

Trombosis retiniana OI Hemorroidectomía

Anemia severa RTU vesical recidivante

DM tipo 2 Ca. basocelularDM tipo 2 Ca. basocelular

HBP

RAO

Neoplasia vesical

Ca. Basocelular nasal

Coxartrosis Derecha

Osteoporosis

Desnutrición

Delirium

Tratamiento Actual Tratamiento Previo

Insulina glargina 16 UI

Rivaroxabán 20 mg Acenocumarol 4 mg

Torasemida 10 mg

Pantoprazol 20 mg

Fentanilo 75 mcg/h Fentanilo 75 mcg/h

Tamsulosina 0,4 mg Tamsulosina 0,4 mg

Fesoterodina 8 mg Fesoterodina 8 mgFesoterodina 8 mg Fesoterodina 8 mg

Citalopram 20 mg

Lorazepam 1 mg

Glucosamina

Calcio

Metamizol

Tramadol

Dexketoprofeno

• Sistema especial de valoración.

• Proceso diagnóstico dinámico y estructurado.

• Detección y cuantificación problemas.

• Esferas clínica, funcional, mental y social.VGI social.

• Tratamiento y seguimiento.

• Objetivo: Mayor grado independencia, calidad de vida.

VGI

• Anamnesis.

• Exploración física.

• Exploraciones complementarias.

• Comorbilidad: Índice de Charlson.

• Presentación atípica e inespecífica de enfermedades.

• Detección de síndromes geriátricos.• Historia farmacológica.• Historia nutricional.• Elaboración listado problemas.

• Índice de Charlson:

• AIT

• DM tipo 2

• Neoplasia vesical

• Ca. basocelular• Ca. basocelular

• Total: 6.

• Mortalidad en 3 años:• 52%

• Valorar medicación... criterios STOPP-START.

• Polifarmacia extrema (10 medicamentos)

• Torasemida 10 mg:

• ¿HTA? ¿ICC?

• ¿Tratamiento primera línea?

• Caídas. Incontinencia urinaria.

• Criterio STOPP

• Fentanilo transdérmico sin laxante... STOPP… START…

• Fesoterodina... antimuscarínico en deterioro cognitivo y prostatismocrónico (RAO)… STOPP

• Citalopram 20 mg: Riesgo prolongación QT, riesgo cardiovascular > 10 mg/día.

• Lorazepam 1 mg: Nunca tratamiento crónico... STOPP

• Función del trabajador social.

• Debemos conocer datos que repercutan sobre el anciano.

• Conocimiento de la relación entre anciano y entorno.

• Hogar, apoyo familiar y social.

• Nivel asistencial más adecuado.• Nivel asistencial más adecuado.

• Tramitar recursos sociales pertinentes.

Escala social Estructura

Escala OARS Estructura familiar, recursos sociales, económicos, salud mental y salud física.

Escala sociofamiliar Gijón Situación familiar, vivienda, relaciones y contactos sociales, apoyos red social y económica.

Escala Filadelfia Actitud frente al envejecimiento, soledad y ansiedad.

Escala Zarit Sobrecarga del cuidador.

• Estructura familiar:• Paciente casado.

• Esposa octogenaria con enfermedades crónicas...frágil.

• Una hija que reside en otra ciudad.

• Domicilio:• Domicilio:• Previamente, vivía con su esposa en domicilio.

• Domicilio no adaptado.

• Tras el alta, institucionalizado (15 días) hasta el nuevo ingreso por deterioro cognitivo y funcional.

• Recursos económicos:• Escasos recursos económicos.

Actividades instrumentadasLawton y Brody

Actividades básicasÍndice Barthel

Escalas funcionales Previo al ingreso

Ingreso en Geriatría

Índice Lawton y Brody 3 0

Índice de Barthel 95/100 0/100Índice de Barthel 95/100 0/100

• Previamente incontinencia urinaria ocasional. (IB)

• Autónomo para teléfono, medicación y medios de transporte. (ILB)

• Polifarmacia extrema.

• Medicación inapropiada.

• Dependencia funcional para ABVD e AIVD.

• Recursos económicos deficientes.

• Red social deficiente.• Red social deficiente.

Cuestionario Pfeiffer Mini examen cognoscitivo (MEC)

• Previamente: Adecuado nivel cognitivo.

• Al ingreso en Geriatría: MEC: 15/35 puntos.

• Delirium intrahospitalario.

• Tratamiento con ISRS... ¿depresión?

• Tratamiento con benzodiacepinas... ¿Ansiedad? ¿Insomnio?• Tratamiento con benzodiacepinas... ¿Ansiedad? ¿Insomnio?

• Polifarmacia extrema.

• Medicación inapropiada.

• Dependencia funcional para ABVD e AIVD.

• Recursos económicos deficientes.

• Red social deficiente.• Red social deficiente.

• Trastorno adaptativo.

• Deterioro cognitivo. Delirium hiperactivo.

• Riesgo de caídas y confusión por lorazepam.

• Estreñimiento por opiáceos.

• Riesgo de retención urinaria por antimuscarínicos.

• Constantes vitales normales.

• Mal estado general, caquexia marcada.

• Somnolencia, desorientación temporoespacial.

• Palidez cutánea. Sequedad mucosa oral.

• Eupneico. No IY.• Eupneico. No IY.

• AC: Tonos arrítmicos, soplo pansistólico.

• AP: Hipoventilación generalizada.

• Abdomen: Anodino.

• EEII: no edemas, no signos de TVP.

• No Úlceras por presión.

• No focalidad neurológica aguda.

• Analítica de sangre:• Desnutrición calórico-proteica. (albúmina: 2,5 g/dl. Colesterol total 92

mg/dl)

• Anemia moderada carácter crónico. (Hb: 8,3 g/dl. Hto: 25,5 %. VCM: 79,6 fl)

• Radiografía de cadera: Severa coxartrosis derecha displásica, con mayor desestructuración ósea y aumento de luxación hacia craneal.

• Radiografía columna dorso-lumbar: Escoliosis lumbar. Cambios degenerativos osteodiscales. Pérdida de altura completa D8-D9 de nueva aparición.

• Objetivo principal:• Control del dolor.

• Recuperación funcional.

• Valoración cognitiva.

• Valoración de recursos y ubicación al alta.• Valoración de recursos y ubicación al alta.

• Previsión posibles riesgos – complicaciones.

• Desnutrición, UPPs, Disfagia...

• Ajuste de tratamiento:• Disminución parche de fentanilo (25 mcg).

• Disminución dosis citalopram a 10 mg.

• Iniciamos quetiapina 50 mg y trazodona 100 mg.

• Hierro oral.• Hierro oral.

• Tamsulosina 0,4 mg + dutasterida 0,5 mg.

• Laxante y enemas de limpieza.

• Ajuste de insulina.

• Suplementos nutricionales para DM.

• Protección puntos óseos prominentes.

• Prevención broncoaspiraciones.

• Valoración disfagia. Test volumen-viscosidad:

• Positivo durante el ingreso.

• Dieta adaptada. Líquidos con espesante. Agua gelificada.

• Colaboración con rehabilitación:• Controlado el dolor.

• Mejoría nivel de conciencia, control del delirium.

• Inicia fisioterapia en gimnasio.

• Consigue deambulación con andador.• Consigue deambulación con andador.

• Reaparición del dolor coxofemoral derecho de gran intensidad.

• Colaboración con traumatología:• ¿Es el momento de operar?

• Paciente con alto riesgo quirúrgico.

• Valoración por anestesia: Aconsejan no operar.

• Familia y paciente insiste en intervención quirúrgica.

• IQ: sin incidencias postoperatorias inmediatas.

• Convalecencia en nuestro hospital.

• Inicia rehabilitación.

• Complicaciones:• Luxación PTC derecha.• Luxación PTC derecha.

• Inmovilización con órtesis durante 15 días.

• Ubicación al alta: Hospital de día Gerátrico.

• Analítica de sangre al alta:• Hb: 11,5 g/dl. Hto: 35,5%.

• Creatinina: 0,85 mg/dl. Urea: 58 mg/dl.

• Proteínas totales: 6,5 g/dl. Albúmina: 3,6 g/dl.

• Colesterol: 97 mg/dl.• Colesterol: 97 mg/dl.

• H. tiroideas, vitamina B12, ácido fólico normales.

• Metabolismo hierro normal.

• HbA1c: 7,2%

• Reevaluación:• Test de disfagia: NEGATIVO.

• Retirada de neurolépticos.

• MEC: 33/35 puntos.

• Funcional: Deambulación con andador y supervisión. Independiente para • Funcional: Deambulación con andador y supervisión. Independiente para alimentación, ayuda para aseo, vestido y baño. Continente doble. Ayuda para traslados. I.B: 65/100 puntos.

• Ubicación al alta: Domicilio con esposa cerca de su hija. Acude a Hospital de día geriátrico.

• Tratamiento:• Dieta normal para diabéticos.• Régimen de vida: Deambulación con andador y órtesis.• Medicación:

• Pantoprazol 20 mg.• Tamsulosina/dutasterida 0,4/0,5 mg.• Citalopram 10 mg.• Citalopram 10 mg.• Insulina Glargina 10 UI.• Fentanilo transdérmico 25 mcg/h.• Trazodona 100 mg.• Rivaroxabán 10 mg.• Carbonato cálcico + colecalciferol• Hierro oral.• Laxante.

• Aumento de la esperanza de vida.

• Población anciana, enfermedades cronificadas, con algún grado de dependencia y trastorno mental/social.

• Importancia prevención. ANCIANO FRÁGIL.

• Intervenciones:• Intervenciones:• Ejercicio físico, caídas, medicación, fragilidad.

• Medicación:• Polifarmacia - yatrogenia.

• Deprescripción.

• Herramientas: Criterios Beers. STOPP-START.

• Importancia revisión periódica.• Importancia revisión periódica.

• Evitar cascadas terapéuticas.

• Valoración Geriátrica Integral.

• Comunicación entre AP y especializada.

“El secreto de una buena vejez no es otra cosa que un pacto honrado con la soledad” Gabriel García Márquez.