CÓMO ESCRIBIR UNA HISTORIA CLÍNICA -...

FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid

CiudadUniversitariadeCantoblanco

C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid.

914978687cpa@uam.es

CÓMOESCRIBIRUNAHISTORIACLÍNICA

MarinaBruneteEsteban,VioletaEstebanPons,TatianaFernándezMarcos,DianaLozano

López,AlejandraMohamedNoriega,MartaOrtegaOtero,MartadelaTorreMartíyDaniel

SantacruzGarcía.

CentrodePsicologíaAplicada

FacultaddePsicología

UniversidadAutónomadeMadrid

RESUMEN

Estedocumentodescribeelprotocoloparalarealizacióndelahistoriaclínicaquesellevaa

cabo en el Centro de Psicología Aplicada de la Facultad de Psicología de la Universidad

AutónomadeMadrid.

Estedocumentotienecomoobjetivorecopilarlainformaciónclínicadecadaconsultante,en

primerlugar,paraelpropioaprendizajeyordendelassesiones;yensegundolugar,paraque

otrosprofesionalespuedanleerelcasoyaprenderdeél.

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ÍNDICE

Introducción/Apartados

1. Consentimientoinformado

2. Historiabiográfica

3. Transcripcióndelassesiones

3.1. Procedimiento

3.2. Evaluación

3.3. Tratamiento

3.4. Altayseguimiento

4. Fichasresumen

5. FichaExcel

6. Instrumentos

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INTRODUCCIÓN/APARTADOS

Eldocumentoquesepresentaacontinuacióndescribeelprotocoloparalarealización

delahistoriaclínicaquesellevaacaboenelCentrodePsicologíaAplicadadelaFacultadde

PsicologíadelaUniversidadAutónomadeMadrid.

Estedocumentotienecomoobjetivorecopilarlainformaciónclínicadecadaconsultante,en

primer lugar,paraelpropioaprendizajeyordende lassesiones;yensegundolugar,para

queotrosprofesionalespuedanleerelcasoyaprenderdeél.

Se indican los criterios fundamentales y toda la información que debe contener la historia

clínica,alahoradeacordarlaconfidencialidad,transcribirlassesionesterapéuticasorealizar

informesatendiendoaladeontología.

Específicamente,sededicaunapartadoespecialparadescribirlatranscripcióndelassesiones

concuatropartesfundamentales.

Elcriteriobásicoalahoraderealizarunahistoriaclínicaeslaconfidencialidad,aspectoque

secuidaráatravésdelasiguientenorma: lashistoriasdebenidentificarseporunnúmeroy

almacenarse en un lugar bajo llave. En ellas, no pueden aparecer datos personales que

permitan la identificacióndel consulanteo la consultante (nombrey apellidos, númerosde

teléfono,direcciones…).

Lashistoriasclínicasconstarándelassiguientespartesoapartados:

(1) Consentimientoinformado.

(2) Historiabiográfica.

(3) Transcripcióndelassesiones.

(4) Fichasresumen.

(5) Fichaexcel.

(6) Instrumentos.

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En otro documento, se recogerá la correspondencia entre el número identificativo de cada

historia y los datos personales de cada consultante. En el caso del Centro de Psicología

Aplicada,sedenomina“Datosdepreevaluación”.

Este documento contiene una ficha con los datos de la entrevista previa donde aparecen

nombreyapellidos, teléfonodecontacto, fechadenacimiento,domicilio,correoelectrónico,

vinculaciónconlaUAM,númerodeexpediente,motivodesolicitud(silopresentaenlapre‐

evaluación), para quién solicita la demanda, edad del demandante/s, fecha de la demanda,

terapeutaasignada/o,terapeutaqueharealizadolapreevaluaciónyfirma(verAnexo1).

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1.CONSENTIMIENTOINFORMADO

Dosfichasenlasqueserecogenlasnormasdelcentroylapolíticadedatospersonales,

firmadasporel/laconsultante(verAnexo2).

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2.HISTORIABIOGRÁFICA

Documentoenelquehadequedarespecificadoelmotivodeconsultayladescripción

delasdificultades,datosdemográficos,historiaacadémica,historiaocupacional,iniciodelas

dificultades,síntomas,contextoambientalyposiblesprecipitantes,cursode lasdificultades,

historia y tratamientos previos, funcionamiento actual en su vida diaria (ver documento:

HISTORIABIOGRÁFICA).

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3.TRANSCRIPCIÓNDELASSESIONESTERAPÉUTICAS

Lasprimerassesioneshanderecogerinformaciónsobreelmotivodeconsulta,historia

delasdificultadesyobjetivosparalaterapia.Enlassiguientessesionessellevaráacabouna

transcripcióndelasmismas,segúnelmodeloquedescribiremosmásadelante: información,

análisisytareas.

3.1.PROCEDIMIENTO

(1) Crearundocumentoconelnúmerodeexpedienteyuntitulillodeunaodospalabras

queidentifiquefácilmenteelcaso(vg.#88fobiasocial,#148hipomanía).

(2) Todaslassesionescomenzaránconelnúmerodeexpediente,elnúmerodesesiónyla

fecha.

(3) Durantelassesionesdeevaluaciónseredacta:información,análisisytareas.

(4) Traslasesiónenlaquesedevuelvaelanálisisfuncional,éstesecolocaráenlaprimera

página del documento word que recoja las sesiones para facilitar la comunicación

entreelequipo.

(5) Apartirdelaprimerasesióndetratamiento,seredacta:información,análisisytareas

comoseexponeacotinuación.

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3.2.EVALUACIÓN

En“INFORMACIÓN”

En este apartado de la transcripción de la sesión, se describe de manera resumida la

informaciónqueel/laconsultantecuentaenlasesión,asícomoquéactividadessehanhecho,

losresultadosylasdificultadesencontradas.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoen

sesióncomoenlasemanadel/delaconsultante.

En“TRATAMIENTO”

Breveexplicaciónfuncionaldelcaso.

(1) Hipótesisdeorigen:redacciónyconcrecióndelahipótesisdeiniciodelasconductas

problemaeincluirlacadena(verfigura1).

(2) Hipótesisdemantenimiento:respuestasoperantesredactadas,cadenas–ED,Rop,C–

y función de esas conductas (ver figura 1). Factores que empeoran y que facilitan,

gradodegeneralización.

(3) Variablesdisposicionalesyfacilitadoras.

(4) Estímulosdiscriminativos/generalizados.

(5) Consecuenciasalargoplazo.

(6) Análisis funcional tipo (ver plantilla; si no se ha incluido antes en los apartados

anteriores).

(7) Objetivos (desde la primera sesión incluir el boceto de los objetivos de la terapia

conjugando la demanda y la impresión clínica con la que contamos) y técnicas de

tratamientojustificadasparacadaobjetivo.

(8) Comentarios/Impresionespersonales: aquí incluiremosaspectos relacionados con

nuestras impresiones personales y la interpretación subjetiva de ciertos hechos o

aspectosacaecidosdurantelasesión.

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En“TAREAS”

En el último apartado de las sesiones terapéuticas, se dedicará un breve espacio para la

descripcióndelastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeutadecara

alasiguientesesión.

Parael/laconsultante,seenumeraránlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,se

indicarálaconsigna.Enelcasodelastareasdeexposiciónyrelajación,serealizaráunabreve

descripcióndelasmismas(vg.númerodeítems,frecuenciaestimadadelarelajación,etc.).

Para el/la terapeuta, se enumerarán las tareasquedebemospreparar antesde la siguiente

sesión. (como: buscar información sobre un tema determinado, preparar fichas de la

jerarquía, traermaterial para exposición…) También se exponden los objetivos planteados

paralasiguientesesión.

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3.3.TRATAMIENTO

losresultadosylosproblemasencontrados.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoen

En“ANÁLISIS”

(1) Objetivo(#1).

(2) Técnica/squesehanutilizadoparaconseguirelobjetivo(uobjetivos)ylafunciónde

dichastécnicas.

(3) Puntoenelqueseestácondichatécnicayvaloraciónobjetivadelogrosydificultades

ensuaplicación(autorregistro).

(4) Valoraciónsubjetivaporelterapeutaycomentariospersonales.

(5) Objetivo(#2),técnica/s,puntoyvaloracióndeotro/sobjetivo/s

(6) Comentariosy/ovaloracionesglobalesdetodalasesión.

(7) Siprocede,previsióndecaraalaspróximassesiones.

En“TAREAS”

En el último apartado de las sesiones terapéuticas, se dedicará un breve espacio para la

descripcióndelastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeutadecara

alasiguientesesión.

indicarálaconsigna.Enelcasodelastareasdeexposiciónyrelajación,serealizaráunabreve

descripcióndelasmismas(vg.númerodeítems,frecuenciaestimadadelarelajación,etc.).

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Para el/la terapeuta, se enumerarán las tareas que deben prepararse antes de la siguiente

sesión (por ejemplo, buscar información sobre un temadeterminado, preparar fichas de la

jerarquía, traermaterialparaexposición…).Tambiénseexpondrán losobjetivosplanteados

paralasiguientesesión.

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3.4.ALTAYSEGUIMIENTO

losresultadosylosproblemasencontrados.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoen

En“ANÁLISIS”

(1) Repasodeterapia:elmotivoolosmotivosdeconsulta,elanálisisfuncional,losobjetivos

conseguidos con la terapia, las estrategias que se han aprendido y la opinión general

sobreeltratamiento.

(2) Generalizacióndeaprendizajes: cómoestá funcionando loaprendidoenterapiaenel

funcionamientohabitual,cómosehaganadocontrol,quécosasnuevassehanafrontadoy

cómolohanhecho.

(3) Prevenciones:anticipacióndedificultadesfuturasyevaluacióndecómoreaccionaríala

personaencuestión.

En“TAREAS”

Enelúltimoapartadosededicaráunbreveespacioparaladescripcióndelastareasallevara

caboporpartedel/aconsultanteodel/aterapeutadecaraalasiguientesesión.

indicarálaconsigna.

Para el/la terapeuta, se enumerarán las tareas que deben prepararse antes de la siguiente

sesión(comobuscarinformaciónsobreuntemadeterminado,prepararfichasdelajerarquía,

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traer material para exposición…). También se exponen los objetivos planteados para la

siguientesesión.

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4.FICHARESUMEN

Recoge informaciónactualizadayesquematizadade losavancesdecadasesión(VER

ANEXO3).

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5.FICHAEXCEL

Serealizaal finalizaruncasoyrecoge información lomáscuantitativamenteposible

conobjetodefuturasinvestigaciones(VERMODELODEFICHAEXCEL).

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6.INSTRUMENTOS

Losinstrumentosutilizadoshandeevaluarcadaunadelasvariablesrelevantesyhan

de estar actualizados. Si se considera relevante para el problema, han de reflejar los

resultadosenpuntuacióndirectaysuinterpretación.Sepasaránlosinstrumentosaliniciode

laterapiayalfinalizarlamisma.

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ANEXO1.PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIÓN.

PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIÓN

DATOSDEL/DELASOLICITANTE

Nombre

Apellidos

Teléfono

Fechadenacimiento

Domicilio

E‐mail

VinculaciónUAM

NºExpediente

Motivodelasolicitud

ANÁLISISDELADEMANDA

Solicitaatenciónparasímismo Edad:

Solicitaatenciónparasímismoypareja Edades:

Paraunapersonamenordeedad Edad:

Paraunapersonamayordeedad Edad:

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PRIMERAENTREVISTA

Dr./Ldo.

Derivación

Nombre

914978687cpa@uam.es

ANEXO2.CONSENTIMIENTOINFORMADO.

NORMASDEFUNCIONAMIENTO

LaConsultoríaGeneraldeAdultosdelCentrodePsicologíaAplicadaserigepor lassiguientes

normasparaelbuenfuncionamientodelmismo:

Los pagos de las sesiones se deberán efectuar en grupos de tres por adelantado. En la

primerasesióndecadabloquesedeberápresentareljustificantedepagoenSecretaría,en

casocontrarionopodráseratendido.

La falta de asistencia a la primera sesión de cada bloque donde se debe entregar el

resguardodepago(sin informacióndeelloa laSecretaría), implicará labajaautomática

delservicio.

EncasodenoasistiralaúltimasesióndelbloquesedebeavisaraSecretaríaparapoder

seguirreservandosuhoraenposterioressesiones.

Engeneral,elhorarioqueseacuerdeparalassesionessemantendrásincambios.

Nosedevolveráeldinerodelassesionesabonadasalasquenoseasista.

Enningúncaso,lanoasistenciaaunasesiónimplicapoderrecuperarla.

Sólosereservanlashorasqueyahansidoabonadas.

Unasesióntieneunaduraciónde50minutos

Lafirmadeestasnormasimplicasuaceptación.Fdo.(NombreyApellidos)

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NUMERODECUENTA:2038‐2831‐61‐6000158866

ENTIDAD:CAJAMADRID

TITULAR:CENTRODEPSICOLOGIAAPLICADA

*Concepto: Consultoríageneral741064

ConsultoríaInfantilyAdolescentes741065

ConsultoríaNeuropsicología741066

ConsultoríatrastornosdelaAlimentación741067

ConsultoríaClínicadegrupos741069

ConsultoríaSexualidad741070

ConsultoríaTerapiadeparejas741071

*Marqueelservicioproporcionado

En cumplimiento de la LeyOrgánica 15/1999, de 13 deDiciembre, de Protección de

DatosdeCarácterPersonal, le informamosque losdatospersonales facilitadosvana

ser incluidos en un fichero de datos de carácter personal, con titularidad de la

UniversidadAutónomadeMadridestandoprevistasucesiónexclusivaalaFundación

General de la Universidad Autónoma de Madrid para fines de gestión de datos. Ud

podrá oponerse en cualquier momento a estos tratamientos así como ejercitar los

derechos de acceso, rectificación o cancelación dirigiéndose al Centro de Psicología

Aplicada,c/Iván.PPavlov,6,Madrid28049.

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Tras ser informado/a por el Centro de Psicología Aplicada de laUniversidadAutónomade

Madridde laexistenciay finalidaddel ficherodedatosdecarácterpersonal,autorizoaque

misdatospersonalesseanautomatizadosenelmencionadofichero.

Nombreyapellidos:

D.N.I:

Fecha: Firma:

914978687cpa@uam.es

ANEXO3.FICHARESUMEN.

Consultantenúmero:

Fechaynºdesesión:

Evaluación/Tratamiento

/Seguimiento:

Conducta/sregistrada/s

estasemanapasada:

Valoracióndelosregistros

(0‐10)

Objetivosafrontadosenla

sesión

Técnicasaplicadasenla

sesión

Resultadosobtenidoscon

lastécnicasensesión

(0‐10)

Valoracióndelasesiónpor

elterapeutayla

consultante(0‐10).Logros

alcanzados.

Tareasparacasa

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Figura1.Análisisfuncionaltipo.

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