Complicaciones mediatas y tardías de pancreatitis aguda

Pseudoquiste

Absceso

Pancreatitis necrótico hemorrágica

Complicaciones mediatas y tardías

de pancreatitis aguda, y

tratamiento

Introducción

80% pancreatitis aguda se recupera sin

complicaciones

20% formas graves de la enfermedad: Necrosis

del tejido pancreático o peripancreático

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capítulo 124

Complicaciones

Sistémicas Locales

Insuficiencia cardiocirculatoria

Trastornos metabólicos o del medio interno

Insuficiencia respiratoria

Insuficiencia renal Trastornos

hematológicos Insuficiencia heática Encefalopatía

metabólica Insuficiencia

gastrointestinal Desnutrición aguda Inmunosupresión

Necrosis pancreática

Necrosis pancreática

infectada

Seudoquiste

Absceso

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capítulo 124

Insuficiencia cardiocirculatoria

Activación enzimática y de complemento, PG y

cininas

Vasodilatación

Aumento de la permeabilidad capilar

Fuga a tercer espacio

Hipoperfusión tisular

Falla orgánica múltiple

Deficiencia en la restitución de líquidos y

electrólitos durante los primeros diez días

Causa de 75% de las muertes en etapas iniciales

de pancreatitis agudaAsociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de cirugía general

capítulo 124

Descontrol metabólico

Disminución de Insulina

Aumento de glucagón

Hiperglicemia grave, incremento en la

osmolaridad, cetoacidosis y acidosis metabólica

secundaria

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capítulo 124

Descontrol metabólico

Disminución en la síntesis de colesterol

Lipólisis e incremento de los ácidos grasos libres

Hiperlipidemia

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capítulo 124

Descontrol metabólico

Pérdida de albumina a tercer espacio

Hipovolemia

Hipoperfusion tisular

Acidosis láctica

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Descontrol metabólico

Calcio unido a albumina 50%

Migración intracelular de calcio ionizado

Deposito en jabones

Mala respuesta a estímulo de la paratohormona

HIPOCALCEMIA

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capítulo 124

Insuficiencia respiratoria

Edema pulmonar no cardiógeno

Disminución importante de la distensibilidad

pulmonar con hipoxemia

Acumulación de líquido en el espacio intesticial

Incremento en la permeabilidad capilar alveolar

Hipoxemia grave con niveles normales de CO2

Destrucción del sufactante= atelectasias

Derrame pleural bilateral

Alteración de la difusión de los gases

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Insuficiencia renal

Hipovolemia

Insuficiencia preranal

Necrosis tubular aguda

Mecanismo presor local

Microtrombos

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capítulo 124

Alteraciones hematológicas

Trombóticos

Hemorragíparos

El estado de choque

Activación de sistemas de coagulación y

complemento

CID

Coagulopatía por consumo

Influye en la progresión de una pancreatitis

edematosa a una necrótico hemorrágica

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Insuficiencia hepática

Congestión hepática por secuestro de sangre

Elevación discreta de fosfatasa

alcalina, transaminasas, colesterol e

hiperbilirrubinemia

Reversibles en 4 a 6 semanas

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Encefalopatía pancreática

Psicosis tóxica pancreática

Transitoria 7 y 10 días

Hipoperfusión cerebral

Edema cerebral

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Insuficiencia gastrointestinal

Sangrado del tubo digestivo

Pequeñas pero múltiples erosiones

gástricas, úlceras pépticas gástricas o duodenales

Necrosis celular en la mucosa gastrointestinal

Íleo paralítico

Traslocación bacteriana

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Desnutrición

Alta demanda metabólica

Fuente principal aminoácidos

Insuficiencia orgánica múltiple

Nutrición parenteral

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Inmunosupresión

Hipercatabolismo

Desnutrición aguda

Función celular inadecuada

Deficiencia de opsoninas

Inmunodeficiencia adquirida

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Complicaciones locales

Clasificación de hallazgos de tomografía

computarizada según Balthazar

Puntuación según hallazgos

Grado Hallazgos Puntuación

A Páncreas normal 0

B Aumento de tamaño focal o difuso 1

C Páncreas anormal con inflamación peripancreática 2

D 1 colección intra o extrapancreática 3

E 2 o más colecciones y/o gas retroperitoneal 4

Puntuación según extensión de la necrosis en la tomografía

computarizada con contraste

Porcentaje de necrosis del páncreas Puntuación

0 0

< 30 2

30-50 4

> 50 6

La puntuación total se obtiene de la suma de ambas puntuaciones, con un

mínimo de 0 (Balthazar A, sin necrosis), y un máximo de

10 (Balthazar E + necrosis > 50 %)

Necrosis pancreática

Complicación más grave y causante de gran

cantidad de fenómenos fisiopatológicos que

producen elevada mortalidad

TAC:

La presencia de gas peripancreático indica la

existencia de bacterias e infección retroperitoneal o

bien de perforación de viscera hueca.

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Necrosis pancreática

Cuando la necrosis no es extensa, el proceso

suele autolimitarse y resolverse 30%

Tratamiento quirúrgico

Revisión exhaustiva de la cavidad abdominal

Exposición adecuada de la glándula pancreática

Necrosectomía: retirar todo tejido necrótico posible.

Puede hacerse en varias sesiones quirúrgicas

Lavado exhaustivo de cavidad y colocación de

drenajes

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Necrosis pancreática infectada

40% de los casos con necrosis

Tratamiento conservador = muerte

Detritos de tejido sin circulación, de consistencia

blanda, no líquida, color achocolatado fétido, que

no es capaz de evacuarse a través de tubos de

drenaje

Abordaje por ligamento gastrohepático o

mesocolon transverso

Debe hacerse en forma digital

Varias sesiones quirúrgicas

Colocación de drenajes cerrados para irrigaciónAsociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de cirugía general

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Pseudoquiste pancreático

Colección de líquido generalmente estéril

compuesta de detritos celulares, sangre y líquido

pancreático encapsulada completamente por una

pared que no tiene epitelio

Se desarrolla dos a tres semanas después de la

pancreatitis aguda

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Cuadro clínico de pseudoquiste

pancreático

Asintomáticos

No hay mejoría a pesar de tratamiento

Amilasemia o amilasuria persistentemente

elevados

Dolor abdominal

Nausea

Vómito

Pérdida de peso

Masa palpable

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Pseudoquiste

Hasta 70% resolucion espontánea en las

primeras 6 semanas de observación

No resolución espontánea

Tamaño mayor de 6 cm

Presencia de paredes gruesas o calcificadas

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Diagnóstico pseudoquiste Hiperamilasemia

Hiperamilasuria

USG: 85% de sensibilidad

8.5% de falsos negativos

TAC Mayor sensibilidad que usg

CPRE Descartar involucro del conducto pancreático ne la

patología (33-80%)

85% sensibilidad

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Complicaciones del pseudoquiste

Obstrucción

Colédoco

Estómago

Vena esplénica

Drenaje linfático

Rotura (55%)

Hemorragia

Seudoaneurismas vasculares

Infección

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Tratamiento pseudoquiste

El engrosamiento de las paredes facilita la

anastomosis para el drenaje interno

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Absceso pancreático

Generalmente aparece después de una

pancreatitis de curso grave y extenso.

Aspirado con aguja fina para cultivo y tinción de

gram

TAC para extensión

Recurrencia cuando esta comunicado con el

conducto pancreático

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Técnica quirúrgica

The Treatment Approaches for Pancreatic Pseudocyst

Open surgical Cystogastrostomy

Cystoduodenostomy

Roux-en-Y cystojejunostomy

Distal pancreatectomy ± splenectomy

External drainage

Laparoscopic Cystogastrostomy

Cystoduodenostomy

Roux-en-Y cystojejunostomy

Distal pancreatectomy ± splenectomy

External drainage

Radiologic Percutaneous drainage

Percutaneous transgastric drainage

Endoscopic Transpapillary pancreatic duct stent

Transgastric stent

Transduodenal stent

Puntos a tomar en cuenta La pared del pseudoquiste

Localizacion

Contenido

Sangre, pus, necrosis

Situación del conducto pancreático

Dilatado, estenosis

Vías de abordaje del pancreas

Cistogastrostomia

Cistoduodenostomía

Cistoyeyunostomía

Necrosectomía

Necrosectomía

Diálisis peritoneal