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Epidemiología clínica básica
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ASPECTOS
EPIDEMIOLOGICOS
BÁSICOS
Facilitador: Dr. Mario Tristán
Fundación IHCAI
Clase impartida 26 de mayo 2009
CENTRO COCHRANE DE CENTROAMÉRICA DE LA RED COCHRANE DE IBEROAMERICA DERECHOS RESERVASOS
CENTRO COCHRANE DE CENTROAMÉRICA DE LA RED COCHRANE DE IBEROAMERICA DERECHOS RESERVASOS
¿Hacer lo bueno o lo mejor?
Óptimo balance entre...
¡Para todas las alternativas disponibles!
Beneficios
riesgos, molestias, costes
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“Globograma”
No efecto Efecto negativoEfecto positivo
Estimación del efecto
específica de cada estudio(estimación puntual y
su intérvalo de confianza)
Estimación global
del efecto
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Efectos diferentes del
tratamiento (heterogeneidad)
Efecto negativoEfecto positivo No efecto
¿Efecto
negativo?
¿Efecto
positivo?
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Necesitamos evidencias sobre efectividad clínica
Efectividad clínica: ¿qué es?
Intervención
Pacientes Resultado
Impacto o consecuencias
de haber aplicado la intervención
sobre los pacientes
Eficacia: condiciones experimentales ideales (máximo control)
Efectividad: condiciones de práctica clínica real
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2
mayor que 1
0.5
menor que 11
Línea de no significación
Odds RatioRiesgo Relativo
Resultado favorable Resultado desfavorable
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•Medidas de efecto relativas
•Comparamos la experiencia observada en 2 grupos:
•Interpretación: el Riesgo u Odds de un grupo (T) es “x” veces el Riesgo u Odds del otro grupo (C)
Experiencia observada en los pacientes tratados
Experiencia observada en los pacientes no tratados
Odds RatioRiesgo Relativo
CENTRO COCHRANE DE CENTROAMÉRICA DE LA RED COCHRANE DE IBEROAMERICA DERECHOS RESERVASOSmayor que 1menor que 1 1
Resultado favorable Resultado desfavorable
No efecto: el numerador
es igual al denominador(p.e. Existe la misma proporción
de pacientes con IAM en ambos grupos)Efecto beneficioso: el numerador
es inferior al denominador(p.e. Existe menor proporción
de pacientes con IAM en el grupo tratado)
Efecto perjudicial: el numerador
es superior al denominador(p.e. Existe mayor proporción
de pacientes con IAM en el grupo tratado)
Odds RatioRiesgo Relativo
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El p-valor
1. Qué probabilidad hay de que este resultado favorable se haya
dado sólo por azar si en verdad no hubiera diferencias entre los
tratamientos (“falso positivo”).
2. Probabilidad de hallar un resultado favorable siendo cierta la
hipótesis nula (Ho: A=B “no existe diferencia”) -Riesgo -
p=0.001 Muy improbable 1 de 1000
p=0.05 Bastante improbable 1 de 20
p=0.5 Bastante probable 1 de 2
p=0.75 Muy probable 3 de 4
Imposible Absoluta
(“nunca”) Certeza
(“siempre”)
0 1
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Validez externa
OOOOOO
OOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOO
OOOOOO
Ensayo clínico
Medida global de efecto
nPaciente individual
?
Condiciones del EC
Criterios de inclusión
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Sesgos relacionados con la falta de representatividad de los estudios
Estudios con resultado favorable
Estudios con resultado desfavorable
Conclusión sesgada
Decisión equivocada
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Ejemplo: metanálisis sólo de los ensayos clínicos publicados
Resultado favorable: reducción significativa del riesgo de eventos cardíacos de un 28%
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Ejemplo: metanálisis de todos los ensayos clínicos (publicados y no publicados)
Resultado con concluyente: reducción no significativa del riesgo de eventos cardíacos
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Efecto favorable Efecto desfavorable
Tratamiento A Placebo
Efecto favorable Efecto desfavorable
Tratamiento A+B Tratamiento A
Beneficio neto “obvio”(efecto de gran magnitud)
Beneficios “marginales”(efecto de magnitud pequeña o moderada)
¡Significación estadística y relevancia clínica!
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Medidas de efecto en datos discretos (vbles. dicotómicas)
Proporción o “riesgo” de morir
pT = 116/1380 = 8%
La proporción o “riesgo” de morir en el grupo (T) es del 8%.
pC = 129/1383 = 9%
La proporción o “riesgo” de morir en el grupo (C) es del 9%.
Tratamiento (T)
Placebo o control (C)
Si No
116
129 1254
1264
1383
1380
Muerto:
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Cálculo de los estimadoresde efecto para variables dicotómicas
Tratamiento
Control
Si No
a
c d
b
c+d
a+b
Resultado:(Totales)
a/a+b = %T (riesgo)
c/c+d = %C (riesgo)
a/b = Odds T
c/d = Odds C
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Riesgo relativo (RR)
pC = 129/1383 = 9%
pT = 116/1380 = 8%Tratamiento
(T)
Placebo o control (C)
Si No
116
129 1254
1264
1383
1380
Muerto:
RR = PT / PC = 8 / 9 = 0,89
Compara la probabilidad de presentar un resultado clínico o desenlace en el grupo de tratamiento respecto al grupo control.
El “riesgo” (probabilidad de morir) en el grupo tratado es 0,89 veces el “riesgo” en el grupo control.
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Odds
OddsC = 129/1254 = 0,10 = 10,3%
El Odds o “riesgo” de morir del grupo control es de 10,3%.
OddsT = 116/1264 = 0,092 = 9,2%
El Odds o “riesgo” de morir del grupo de tratamiento es de 9,2%.
Tratamiento (T)
Placebo o control (C)
Si No
116
129 1254
1264
1383
1380
Muerto:
Odds
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Odds ratio (OR)
OddsC = 129/1254 = 0,10 = 10,3%
OddsT = 116/1264 = 0,092 = 9,2%
Tratamiento (T)
Placebo o control (C)
Si No
116
129 1254
1264
1383
1380
Muerto:
OR = OddsT / OddsC = 9,2 / 10,3 = 0,89
Nos indica cuánto más probable es el resultado clínico o desenlace si administramos el tratamiento respecto a su no administración.
El Odds de morir si se ha recibo el tratamiento es 0,89 veces el Odds de morir si se ha recibido placebo.
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Reducción absoluta de riesgo (ARR)
pC = 129/1383 = 9%
pT = 116/1380 = 8%Tratamiento
(T)
Placebo o control (C)
Si No
116
129 1254
1264
1383
1380
Muerto:
ARR = PT - PC = 8 - 9 = -1
Diferencia entre la tasa (o probabilidad) del resultado clínico o desenlace en el grupo de tratamiento y en el grupo control.
La Reducción absoluta de riesgo (probabilidad de morir) como consecuencia de haber administrado el tratamiento es de 1.
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Número Necesario de Tratar (NNT)
NNT =1
RRA=
Número de personas que se deben tratar para lograr un resultado clínico o desenlace en un individuo
1
PT - PC
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Número Necesario para dañar (NND) (NNH inglés)
NND =1
AAR=
Número de personas que se deben tratar para producir daño o un resultado clínico adverso en un individuo.
1
PT - PC
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2
3018
10Exitus
No exitus
ControlTratamiento
20 40
10
1010
30Exitus
No exitus
Control
4020
• OR = 0.33
• RRA = 10/20 - 30/40 = 0,5 - 0,75 = -0.25
• NNT= 1 / 0.25 = 4
• OR = 0.33
• RRA = 2/20 - 10/40 = 0,1 - 0,25 = -0.15
• NNT= 1 / 0.15 = 7
Tratamiento
Situación de riesgo basal bajo:P.e. Riesgo de morir = 12 / 60 = 20%
Situación de riesgo basal alto:P.e. Riesgo de morir = 40 / 60 = 66%
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Epílogo
El profesional sanitario es hoy miembro del “jurado” y tiene la potestad de examinar por sí mismo las pruebas que se le presentan para, de este modo, aceptarlas o rechazarlas.
Obviamente, ejercer este privilegio tiene un coste: la necesidad de comprender la naturaleza de las evidencias.
Renunciar a ello implicará, inevitablemente, tener que someterse a alguien con supuesta “autoridad” que sí pueda interpretarla.
Para ello, deberá primero escoger a quién cede esa potestad, porque una mala elección puede determinar que le estén aconsejando mal.
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