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22 de Septiembre de 2015
Concurso de manchas.El arte de diagnosticar…..
Qué vemos cuando miramos?
Cómo actuamos cuando vemos ?
Somos factibles de error??
Miramos…pero siempre vemos?
ObjetivosMostrar diferentes formas de presentación de una enfermedad sistémica
Valorar el impacto en la familia de la presentación abrupta de síntomas en plena salud del niño
Jerarquizar el pensamiento y conocimiento médico en el momento de los planteos diagnósticos
Realizar una oportuna derivación al especialista y establecer un equipo de trabajo para el correcto seguimiento del niño y su familia
Reconocer que todos no vemos lo mismo cuando miramos
Turno en Hospital de díaJueves 15:30hs
Viernes 7:30hs
Motivo de consulta
Lactante de 9 meses con púrpura en miembros inferiores de 48 hs de evolución
Sesión en Hospital de Día
Anamnesis
Exámen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
Recibimos a Thiago y su
mamá
THIAGO
Antecedentes perinatológicos:◦NT / PAEG (40 semanas / 3.7 kg)◦Embarazo controlado◦Serologías negativas referidas◦Parto vaginal, eutócico◦FEI normal◦Apgar 9/10
Antecedentes personales:◦Sin patología de importancia◦Vacunas completas
Enfermedad actual
•Púrpura en miembros inferiores que progresa a tronco y miembros superiores•48hs de evolución•Afebril
Algoritmo diagnóstico de púrpura
Púrpura palpable
SI NO
Patrón reticular?
NO
Reticular inflamatoria Palpable
clásica
Patrón reticular?
SI SI NO
Reticular no inflamatoria
•Petequia•Intermedia•Equimosis
Reticular inflamatoria
http://www.sciencedirect.com.sci-hub.org/science/article/pii/S0211344906741492
Organizamos el día del paciente
Thiago 9 mesespúrpura
Palpable o no
palpable?
Otros signos y síntomas
Trombocitopénica
o no?
Hemato-logía
Dermato-logía
Reumato-logía
PEDIATRA
Anamnesis
23Chagas
27
9 M3 A5A8 A10 A12 A
Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Exámen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
Exámen físico
Examen físico
Púrpura no palpable
Algoritmo diagnóstico de púrpura
Púrpura palpable?
SI NO
Patrón reticular?
NO
Reticular inflamatoria Palpable
clásica
Patrón reticular?
SI SI NO
Reticular no inflamatoria
PetequiaIntermediaEquimosis
Reticular inflamatoria
Algoritmo diagnóstico púrpurasSegún origen- localización
Vasculares
HereditariasRendu oslerweberKasabach MerritEhlers DanlosMarfan
Adquiridas
InfecciosasMedicamentosasInmunológicas◦Sconlein Henoch◦Kawasaki
Plaquetarias
Menor producciónAmegacariocit.TARWiskot AldrichFanconiAumento destrucciónPTIPTAINNoinmune:HIV,CID, fco
Alteración distribución
Enf. depósitoHTP, SUH
Trombóticas
Chediak Higashi
tromb. Glanzman
Seudo VW
velo-cardio facial
www.avpap.org/documentos/alava2007/purpuras
Exámen físico
FLEXIÓN de carpoy falanges
Exámen físico
HIPER FLEXIÓNde 2 falange
Examen físico
Dorsiflexiòn extrema
del tobillo
Exámen físico
Hiperlaxitud articular
Exámen físico
PÚRPURA
BCGítis
HIPERLAXITUDLESIONES MELICÉRICAS
HIPOTONÍA LEVE
HIPER ROTACIÓN
DE CADERAS
P: 9.100 Kg Pc 50-75T: 72,4 cm Pc 50PC: 43,5 -2DS
Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia clínica
Volvemos a preguntar!!
Anamnesis
Hiperlaxitud
Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Exámen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
INTERCONSULTAS
ThiagoHOSPITAL
DE DÍA
Hematología
Dermatología
NeurologíaCardiología
Neumonolo-gía
Reumatología
Interconsultas
Thiago
Hematología
Hemograma
HB 10 , HTO: 32, GB 14600 ( 0/34/3/0/59/3)
Plaquetas: 404.000
Coagulograma: Quick 85 %, kPTT: 27 “
Interconsultas
Thiago
Hematología
Hemograma
HB 10 , HTO: 32, GB 14600 ( 0/34/3/0/59/3)
Plaquetas: 404.000
Coagulograma: Quick 85 %, kPTT: 27 “
Púrpura no trombocito-
pénica
Interconsultas
Thiago
Neurología
● Hipotonía muscular● Hiperlaxitud articular● Sin signos de foco ni paresias
CPKGenética
Interconsultas
Thiago
Reumatolo-gía
● Hiperlaxitud marcada distal● Hipotonía● Hiper rotación de caderas
Luxadas!!!● Pliegues marcados distales
Sdme. hiperlaxitud ligamentaria 2°enf. genética
Interconsultas
Thiago
Cardiología
● Ex. físico normal● ECG sinusal, fc 150 * eje 90 °
Normal● Ecocardiograma normal
Sin patología estructural congénita ni adquirida
Interconsultas
Thiago
Neumonolo-gía
Solicitan HIV, interconsulta con inmunologíaCultivo para BAARRX tórax s/pEpidemiología para TBC negativaSe aguardan resultados para tomar conducta
Solicitan descartar
inmunodeficien-cia por BCGitis
Interconsultas
Thiago
Dermatología
Placas purpúricas en miembro inferior no palpables
Lesiones ulceradas con supuración serosa en axila derecha y brazo ipsilateral
Biopsia por punch con IFDCefalexina 100
Mg/Kg/día
Interconsultas
Thiago
Oftalmología
Seguimiento visual acorde
Polo posterior normal
Fondo de ojo normal
Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
Exámenes complementarios
Exámenes complementarios
Luxación de caderas
You cPensemos……..
Y ????????Qué le pasa a Thiago,Watson???
Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia clínica
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Ehlers Danlos
Sind. genético con hiperlaxitud articular
BCGítis. A descartar TBC
Edema hemorrágico del lactante
THIAGO
Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia clínica
Nuevo turno
Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia clínica
Nuevo turno
Paciente no concurre
Turno en Hospital de día
Paciente egresa sin alta médicaConcurre a segunda
sesión
Interconsultas
ThiagoHospital de
Día
Traumatología Dermatología
GenéticaInmunología
Interconsultas
Thiago
Traumatología
Evalúa RX de caderas y huesos largos
Tratamiento luxación de
caderas
Interconsultas
Thiago
Servicio social
Entrevista con la madre
Se cita para seguimiento
Comunicación con servicio
zonal
Interconsultas
Thiago
Genética
● Evalúan RX de huesos largos, ● Ecografía abdominal, ● Resultado de biopsia de piel,● Evaluar a hermana afectada con
hiperlaxitud, ● Control por consultorios externos.
Sdme. Genético con
HIPERLAXITUD
Interconsultas
Thiago
Inmunología
Descartan inmunodefi-
ciencia
Interconsultas
Thiago
Dermatología
Placas purpúricas en miembro inferior no palpables, algunas en sacabocados EN RESOLUCIÓN
Lesiones ulceradas con supuración serosa en axila derecha y brazo ipsilateral RESUELTAS
Biopsia por punch con IFD
PENDIENTE RESULTADO
Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
Invitamos al servicio de Dermatología
Invitamos al servicio de Anatomía patológica
Exámenes complementarios
Resultado de la biopsia: Punch de piel muslo izquierdo.Epidermis normal
Conclusión: capilaritis y venulitis subaguda con incremento de fibras elásticas.
Lactante previamente sanoPúrpura no trombocitopénicaHiperlaxitud articular
Diagnóstico…..
Ehlers- Danlos
Algoritmo diagnóstico púrpurasSegún origen- localización
Vasculares
HereditariasRendu oslerweberKasabach Merrit
Ehlers Danlos
MarfanAdquiridas
InfecciosasMedicamentosasInmunológicas◦Sconlein Henoch◦Kawasaki
Plaquetarias
Menor producciónAmegacariocit.TARWiskot AldrichFanconiAumento destrucciónPTIPTAINNoinmune:HIV,CID, fco
Alteración distribución
Enf. depósitoHTP, SUH
Trombóticas
Chediak Higashi
tromb. Glanzman
Seudo VW
velo-cardio facial
Invitamos al servicio de Reumatología
Criterios para hipermovilidad
Criterios modificados de Carter y Wilkinson
3 de 5 criterios se necesitan para el diagnóstico (puntaje de Beighton: 6 ó más puntos definen la hipermovilidad)
●Pulgar se opone al antebrazo y lo toca●Hiperextensión de MCF, con dedos paralelos al antebrazo●Más de 10º hiperextensión de codos● Más de 10º de hiperextensión de rodillas●Palmas tocan el piso con rodillas extendidas
Criterios para hipermovilidad
Criterios modificados de Carter y Wilkinson
Otros hallazgos comunes en niños con hipermovilidad
●Excesiva rotación interna de cadera● Excesiva dorsiflexión de tobillo● Excesiva eversión del pie● Pasivamente se tocan los codos detrás de la espalda●Colocan los talones detrás de la cabeza
Condiciones asociadas con hipermovilidad
Invitamos al servicio de cardiología
Invitamos al servicio de kinesiología
Sabemos cómo cuidar a un niño con
hiperlaxitud?
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Evaluación y tratamiento kinésico
QUÉ VEMOS CUANDO MIRAMOS LOS KINESIÓLOGOS
Criterios de Brighton
Evaluación kinésica funcional: Marcha, marcha en talones y en puntas de pie, cuclillas, subir y bajar escaleras,cuadrupedia, sentarse en el piso como indio, juntar las manos sobre la cabeza,etc
Evaluación kinésica analítica:Arcos de movimientos (limitados y aumentados), fuerza muscular, acortamientos musculares, longitud de MMII, postura etc.
Anamnesis orientada a movimientos y posturas habituales en la casa.
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Puntaje de Brighton
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
QUÉ VEMOS CUANDO MIRAMOS LOS KINESIÓLOGOS
Criterios de Brighton
Evaluación kinésica funcional: Marcha, marcha en talones y en puntas de pie, cuclillas, subir y bajar escaleras,cuadrupedia, sentarse en el piso como indio, juntar las manos sobre la cabeza,etc
Evaluación kinésica analítica:Arcos de movimientos (limitados y aumentados), fuerza muscular, acortamientos musculares, longitud de MMII, postura etc.
Anamnesis orientada a movimientos y posturas habituales en la casa.
Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
QUÉ VEMOS CUANDO MIRAMOS LOS KINESIÓLOGOS
Criterios de Brighton
Evaluación kinésica funcional: Marcha, marcha en talones y en puntas de pie, cuclillas, subir y bajar escaleras,cuadrupedia, sentarse en el piso como indio, juntar las manos sobre la cabeza,etc
Evaluación kinésica analítica:Arcos de movimientos (limitados y aumentados), fuerza muscular, acortamientos musculares, longitud de MMII, etc.
Anamnesis orientada a movimientos y posturas habituales en la casa.
Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
Sentada en WExceso de rotación interna,
por anteversión femoral
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
QUÉ VEMOS CUANDO MIRAMOS LOS KINESIÓLOGOS
Criterios de Brighton
Evaluación kinésica funcional: Marcha, marcha en talones y en puntas de pie, cuclillas, subir y bajar escaleras,cuadrupedia, sentarse en el piso como indio, juntar las manos sobre la cabeza,etc
Evaluación kinésica analítica:Arcos de movimientos (limitados y aumentados), fuerza muscular, acortamientos musculares, longitud de MMII, postura etc.
Anamnesis orientada a movimientos y posturas habituales en la casa.
Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Cuadro clínico
DOLOR: Puede aparecer por la mala mecánica articular y/o
por aumento de actividad física
DISFUNCIÓN: Puede aparecer por mala mecánica articular, hasta tener una marcha y/o carrera patológicas
TRATAMIENTO KINÉSICOPlan de E.T. : Fortalecer, elongar y carga de peso en los 4 MMIncorporar actividades aeróbicas progresivas
Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde
PARADA:Genu valgoPies alineados en ligera abeducción
PREOCUPACIÓN DE LA MAMÁ:“camina con los pies hacia adentro y se cae”
Pte de 8 años, RM leve.Derivada con Dx. de : ANTEPIES ADUCTOS
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
EVALUACIÓN KINÉSICA: ¿PIES ADUCTOS?
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
EVALUACIÓN KINÉSICA: MARCHA ¿CON PIES ADUCTOS?
NO: marcha con anteversión femoral o en rotación interna de caderas
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Marcha intrarrotada
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
Fortalecer cuadricepsFortalecer eversores
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Levantar M.I. de costado sobre superficie blanda, estimula los eversores
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Fortalecer la flexión plantar
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Fortalecimiento funcional
Judith Iglesias - Kinesiología, H. Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Favorecer la carga de peso controlada en los 4 MM. Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Ejercicios de equilibrio y propiocepción
QUÉ VER CUANDO MIRAMOS LOS PEDIATRAS
Hiperextensión de codos y/o rodillas Evaluar criterios de Brighton.
Si camina con pies hacia adentro ver cómo se sienta en el piso
Si quedan duda PEDIR INTERCONSULTA A TRAUMATO
Y KINESIO
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
TRABAJO EN EQUIPO
Invitamos al servicio de Genètica
FinalmenteConclusiones….
Como siempre,HDD tiene las puertas abierta a la interdisciplina
TRANSITION HEADLINELet’s start with the first set of slides
POR SI ALGUIEN QUIERE SEGUIR JUGANDOCuántos animales ven?
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