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Conduite à tenir devant une extrasystolie ventriculaire. Simon ABOU JAOUDE Service de Cardiologie Hôtel-Dieu, Beyrouth. Homme de 62 ans. Palpitations…. - Faut il explorer ? si oui quels tests ? - Faut il traiter ? si oui comment ?. - PowerPoint PPT Presentation
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Conduite à tenir devant Conduite à tenir devant
une extrasystolie une extrasystolie
ventriculaireventriculaire
Simon ABOU JAOUDESimon ABOU JAOUDEService de CardiologieService de CardiologieHôtel-Dieu, BeyrouthHôtel-Dieu, Beyrouth
Homme de 62 ans. Palpitations…Homme de 62 ans. Palpitations…
- Faut il explorer ? si oui quels tests ?- Faut il explorer ? si oui quels tests ?- Faut il traiter ? si oui comment ?- Faut il traiter ? si oui comment ?
Prévalence de l’extrasystolie ventriculaire Prévalence de l’extrasystolie ventriculaire
dans la population générale:dans la population générale:
- Tracé ECG de 2 minutes:- Tracé ECG de 2 minutes:
ESV isolées: ESV isolées: 6%6%
ESV polymorphes ou doublets: ESV polymorphes ou doublets: 3%3%
TV NS: TV NS: 0.8%0.8%
- Holter 24 Heures:- Holter 24 Heures:
ESV isolées: ESV isolées: 80%80%
AJC 2006; 98: 1609AJC 2006; 98: 1609
- avec l’age- avec l’age
- chez les hypertendus- chez les hypertendus
- en présence de cardiopathie: - en présence de cardiopathie:
coronaropathie, insuf card, Barlow…coronaropathie, insuf card, Barlow…
Salves d’ESV sur Holter Salves d’ESV sur Holter (24Heures):(24Heures):
> IDM aigu: > IDM aigu: 45%45%
> CMD: > CMD: 60-80%60-80%
> CMH: > CMH: 25%25%
Les ESV deviennent plus fréquentesLes ESV deviennent plus fréquentes
La valeur pronostique de l’extrasystolie La valeur pronostique de l’extrasystolie
ventriculaire est très variable:ventriculaire est très variable:
- En fonction de la cardiopathie sous jacente En fonction de la cardiopathie sous jacente
- En fonction de la morphologie, de la répétitivité et En fonction de la morphologie, de la répétitivité et
du groupement des ESVdu groupement des ESV
Valeur pronostique de l’ESV dans Valeur pronostique de l’ESV dans
la population généralela population générale
- Tecumseh study Tecumseh study
- MRFITMRFIT sub-analysissub-analysis
- FraminghamFramingham
- ARIC studyARIC study
- … …
… … Résultats controversésRésultats controversés
(Atherosclerosis Risk In Communities Cohort)
Characteristics of participants with and without ventricular Characteristics of participants with and without ventricular
premature complexes (VPCs) at baselinepremature complexes (VPCs) at baseline
ARIC studyARIC studyAJC 2006; 98: 1609AJC 2006; 98: 1609
VPCs at Baseline No Yes
(n = 14,130) (n = 940)
Age (yrs) * 54.0 ± 0.1 56.4 ± 0.2
Prevalent CHD * 4.3 13.4
Hypertension * 33.9 46.1
Diabetes mellitus * 9.5 13.8
Current smoker 26.0 27.6
Outcomes
CHD event * 11.0 19.5
CHD death * 2.1 7.8
Death * 10.9 24.2* p <0.05
15,000 15,000 apparently apparently
healthy healthy individualsindividuals
prognosis in prognosis in pts with VPCspts with VPCs
(2 minutes ECG recording)(2 minutes ECG recording)
ARIC studyARIC studyAJC 2006; 98: 1609AJC 2006; 98: 1609
Survival function estimates for CHD events / death
among participants with and without baseline VPCs
3210
ABCD
0.6
0.8
1.0
Survie Survie aprèsaprèsun IDMun IDM
EF Normal Normal
LowLow
No NSVTNSVT
No NSVTNSVT
A
BC
D
ANS
Valeur pronostique de l’extrasystolie Valeur pronostique de l’extrasystolie
ventriculaire après un ventriculaire après un infarctus du myocardeinfarctus du myocarde
Valeur pronostique de l’extrasystolie Valeur pronostique de l’extrasystolie
ventriculaire dans la ventriculaire dans la cardiomyopathie dilatéecardiomyopathie dilatée
NSVT
No NSVT
CHF - STAT
Months
Su
rviv
alGESICA
No NSVT
NSVT
Days
Valeur pronostique en fonction Valeur pronostique en fonction
de la morphologie, de la de la morphologie, de la
répétitivité et du groupement des répétitivité et du groupement des
ESVESV
ESV type ESV type RosenbaumRosenbaum
ESVESVretard gaucheretard gaucheaxe hyper droitaxe hyper droit
origine: infundibulum origine: infundibulum pulmonairepulmonaire
bénignes +++bénignes +++
Couplage des ESV:Couplage des ESV:
- - courtcourt : : R sur T : grave en phase d’ischémie R sur T : grave en phase d’ischémie
aigueaigue
- - longlong : : habituellement rassurant habituellement rassurant (sauf QT long)(sauf QT long)
Nombre d’ESV:Nombre d’ESV: pas de valeur chez le sujet sainpas de valeur chez le sujet sain
Monomorphes Monomorphes
Chez le sujet apparemment sain:Chez le sujet apparemment sain:
PasPas d’association à d’association à une surmortalité une surmortalité (ou (ou
légère légère augmentationaugmentation du risque ??). du risque ??).
En cas de cardiopathie En cas de cardiopathie (surtout coronaropathie et IC):(surtout coronaropathie et IC):
Augmentation significative du risque de MS, Augmentation significative du risque de MS,
et de la mortalité cardiovasculaire.et de la mortalité cardiovasculaire.
Valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire Valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire
CONCLUSIONCONCLUSION
Faut il explorer les ESV ?Faut il explorer les ESV ?
But des explorations devant une But des explorations devant une extrasytolie ventriculaire: extrasytolie ventriculaire:
Y a-t-il une cardiopathie sous-Y a-t-il une cardiopathie sous-jacente ?jacente ?
Interrogatoire et examen physique: Interrogatoire et examen physique: Syncope, MS familiale, signes de cardiopathie…Syncope, MS familiale, signes de cardiopathie…
ECG, Holter rythmiqueECG, Holter rythmique
EchocoeurEchocoeur
Épreuve d’effort:Épreuve d’effort:> si doute sur coronaropathie> si doute sur coronaropathie> évaluation de l’arythmie à l’effort> évaluation de l’arythmie à l’effort
MTWA MTWA (Microvolt T-Wave Alternans),(Microvolt T-Wave Alternans), PVT PVT
Extrasystolie Ventriculaire Extrasystolie Ventriculaire sur cœur sainsur cœur sain
Extrasystolie Ventriculaire Extrasystolie Ventriculaire sur cardiopathiesur cardiopathie
Faut il traiter les ESV ?Faut il traiter les ESV ?
le fait que, dans certains cas, les le fait que, dans certains cas, les
ESV s’associent à une surmortalité ESV s’associent à une surmortalité
ne veut pas direne veut pas dire qu’il faut chercher qu’il faut chercher
à les supprimer…à les supprimer…
100
95
90
85
80
Placebo (n = 743)
P = 0.001
Encainideor Flecainide(n = 755)
Days after randomization0 91 182 273 364 455
Pat
ien
ts w
ith
ou
t e
ven
t (%
)
CAST -1(Echt et al. NEJM 1991)
D-Sotalol post IDM(SWORD, Waldo et al., 1996)
Mortalitétotale
(%)
5.078/1549
3.148/1572
P=0.006
10
6
4
2
8
0d-sotalol placebo
DOFETILIDE dans l’Insuffisance cardiaque
(DIAMOND-CHF NEJM 1999)
Amiodarone
CAMIAT, EMIAT, ECMA, SSSD,
BASIS, CHF-STAT, SCD-HeFT …
Amiodarone: effet neutre sur la survie
SCD-HeFTSCD-HeFT
NEJM Janv 2005NEJM Janv 2005
La suppression des ESV par des La suppression des ESV par des
antiarythmiques n’est plus antiarythmiques n’est plus
considérée comme un but considérée comme un but
thérapeutique.thérapeutique.
Le but est d’identifier, Le but est d’identifier, dans le dans le groupe de sujets ayant une groupe de sujets ayant une
extrasystolie ventriculaire,extrasystolie ventriculaire, les les patients à haut risquepatients à haut risque pour pour améliorer leur survie par des améliorer leur survie par des moyens prouvés efficaces.moyens prouvés efficaces.
Rôle bénéfique des Bêtabloquants
10
8
6
4
2
All deaths Sudden deaths Other deaths
Mo
rta
lity
(%)
Risk reduction23% P < 0.0001
Risk reduction32% P < 0.0001
Risk reduction5% ns
Beta-blocker (n = 14,053)
Control (n = 9995)
(BB post IDM: Held and Yusuf, 1993)
Défibrillateur ImplantableDéfibrillateur Implantableamélioration de la survie chez les patients à haut risque
Ablation ?Ablation ?
Arythmie ventriculaire symptomatique sous traitement
Impact inconnu sur la survie
L’ESV « symptomatique »L’ESV « symptomatique »
Certains patients ressentent toutes leurs Certains patients ressentent toutes leurs
ESV, alors que d’autres n’en ressentent ESV, alors que d’autres n’en ressentent
aucune.aucune.
En cas d’ESV franchement gênantes :En cas d’ESV franchement gênantes :
simple traitement sédatif ou B-simple traitement sédatif ou B-(ce qui ne veut pas forcement dire qu’il faut supprimer les ESV) (ce qui ne veut pas forcement dire qu’il faut supprimer les ESV)
Extrasystolie VentriculaireExtrasystolie Ventriculaireconduite à tenir
Cœur normalCœur normal Cardiopathie sous jacenteCardiopathie sous jacente
- pas de Tt- pas de Tt- si symptomatique:- si symptomatique:(BZD – Bbloq …)(BZD – Bbloq …)
Bêtabloquants Bêtabloquants +/- amiodarone
Évaluation clinique (et paraclinique si nécessaire)
+ Défibrillateur implantable+ Défibrillateur implantable- prévention secondaire- prévention primaire si FE < 35
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
► L’extrasystolie ventriculaire est L’extrasystolie ventriculaire est un phénomène relativement un phénomène relativement fréquent, souvent bénin.fréquent, souvent bénin.
► L’extrasystolie ventriculaire est L’extrasystolie ventriculaire est associée à une surmortalité associée à une surmortalité essentiellement en cas de essentiellement en cas de cardiopathie sous jacente.cardiopathie sous jacente.
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
► Il n’existe aucune preuve que la Il n’existe aucune preuve que la
suppression des ESV améliore le suppression des ESV améliore le
pronostic des patientspronostic des patients
► En l’absence de cardiopathie, aucun En l’absence de cardiopathie, aucun
traitement n’est traitement n’est àà prescrire sauf si les prescrire sauf si les
ESV sont gênantes.ESV sont gênantes.
► En cas de cardiopathie, on utilisera En cas de cardiopathie, on utilisera
les moyens prouvés efficace dans les moyens prouvés efficace dans
l’amélioration de la survie: B-, DEF …l’amélioration de la survie: B-, DEF …
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
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