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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE
INSUFFISANCE RENALE
Docteur Diamondra AH RAMANAMIDORAMédecin assistant
Service hémodialyse
DÉFINITIONS (1)
IRC: diminution progressive et irréversible réduction permanente et définitive néphrons
IRA: diminution brutale, réversible
DÉFINITIONS (2)
MALADIE RÉNALE CHRONIQUE1. Anomalies rénales depuis au moins 3 mois, définies par des anomalies de structure ou de fonction du rein associées ou non à une diminution du DFG et se manifestant par :
- des anomalies histologiques ; - des marqueurs d’atteinte rénale incluant des
anomalies sanguines ou urinaires ou des anomalies à l’imagerie.
2. DFG < 60 ml/min/1,73m2 depuis au moins 3 mois associé ou non à des marqueurs d’atteinte rénale.
NKF, 2002d’après
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(1)
Interrogatoire: HTA,Diabète,ou autres pathologies rénales,créatininémie antérieure
BIOLOGIE: Créatininémie; Urémie; Glycémie; Ionogramme Sanguin; Hémogramme et Tx de réticulocytes; Bilan phospho-calcique; Albuminémie;Protidémie; Protéinurie
MORPHOLOGIE:Échographie rénale et échographie des voies urinaires(taille des reins et différenciation cortico-médullaire)
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(2)
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(3)
Examens paracliniques:Biologie: hypocalcémie
anémie normochrome normocytairearégénérative
Morphologie: diminution taille des reins˂10cm
EXCEPTIONSIRA:
Avec anémie: SHU, chocAvec hypocalcémie: pancréatite aiguë
IRC:Sans hypocalcémie: myélomeAvec taille conservée: polykystose, amylose, diabète
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(4)
CALCUL DE LA CLAIRANCEFormule de Cockroft et Gault
( )µmol/l
kgansml/mn miecréatininé
poidsâge140cClCréat
×−×=
• Femme c=1,04 Homme c=1,23• Inapplicable si
– Obésité, œdèmes, masse musculaire faible, apports protéiques faibles
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(5)
CALCUL DE LA CLAIRANCEFormule Modification of Diet in Renal DiseaseStudy
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(6)
][Alb ] Urée[N noir] si [1,180
femme] si [0,762 ]Age[ ]e[Créatinin 170 DFG 0,318
g/dl0,170-
mg/dl
-0,176Ans
-0,999mg/dlmml/mn/1,73 2
+×××
×××=
Levey et coll. Ann Intern Med 1999;130:461- 470
Stade DescriptionDFG
ml/mn/1,73m2
1 Atteinte rénale avec DFG normal ≥ 902 Atteinte rénale avec DFG faible 60 - 893 DFG modérée 30 - 594 DFG sévère 15 - 295 IRC ultime < 15
NKF.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease/ www.kdoqi.org
CLASSIFICATION
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(7)
Stades Définitions DFG (ml/min/1,73 m2)
1 Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60
2 Insuffisance rénale modérée 30-59
3 Insuffisance rénale sévère 15-29
4 Insuffisance rénale terminale < 15
CLASSIFICATION
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(8)
VASCULAIRES: NAS, SARGLOMERULOPATHIES: GNC, amylose, lupus, GNEM, primitivesINTERSTITIELLES: PNC, analgésique, métabolique, héréditaires, iatrogènes et toxiquesINDÉTERMINÉES
ETIOLOGIES
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(9)
QUELQUES CHIFFRES (1)
ETIOLOGIES DIALYSÉS CHUT NOMBRETUBULO-INTERSTITIELLES 2DIABETE 2NEPHROANGIOSCLEROSE 4
QUELQUES CHIFFRES (2)
ETIOLOGIES DES DIALYSES (TANA) NOMBRE POURCENTAGE
GLOMERULAIRES 13 20,31
DIABETE 13 20,31
NEPHROANGIOSCLEROSE 23 35,93
STENOSE ARTERE RENALE 1 1,56TUBULO-INTERSTITIELLES 9 14,05
INDETERMINEES 5 7,81
INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË(1)
Préciser diurèse: conservée, oligo-anurique, anurique
Rechercher une urgence: hyperkaliémie, surcharge hydro sodée, syndrome urémique, acidose métabolique, infection
Obstructive :HBP, tumeur rétropéritonéale ou pelvienne, lithiase, nécrose papillaire, …Fonctionnelle: hypoperfusion rénaleOrganique: NTA +++; GNRP, SNA; MAT, embols, thrombose; Médicaments, infection, infiltration tumorale
INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË(2)
ETIOLOGIES
PRISE EN CHARGE(1)
BUT :
- Eviter la survenue d’atteinte rénale organique - Ralentir la progression vers l’IRT
OBJECTIFS :
-obtenir une TA optimale-Protéinurie < 0,5 g/j-assurer un état nutritionnel satisfaisant (albuminémie≥35g/l)-assurer un équilibre du bilan hydrosodé(absence d’œdème)-maintenir la phosphorémie ≤1,3mmol/l
PRISE EN CHARGE(2)
OBJECTIFS :
maintenir la kaliémie ≤5,5 mmol/l -maintenir un équilibre base satisfaisant (bicarbonteentre 23-27mmol/l)-réaliser une réévaluation critique régulière des prescriptions (médicaments néphrotoxiques )-maintenir un taux d’hémoglobine 11-12 g/dl
PRISE EN CHARGE(3)
FACTEURS D’ACUTISATION
Obstacle sur les voies excrétrices: retentiond’urines, migration lithiasiqueHypoperfusion rénale: deshydratationextracellulaire, poussée d’IC, anémieHTA maligneMédicaments: IEC, AINS, iode, aminosidesInfection
Limitation des apports protidiquesIR débutante: 1g/kg/jIR modérée: 0,8g/kg/jIR sévère: 0,7g/kg/j
REGIME HYGIENO-DIETETIQUE(5)
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE(1)
Stade Définition Intervention
1 Maladie rénale chronique
DFG > 60 ml/min
-Diagnostic étiologique et traitement -Ralentir la progression -Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaireet des comorbidités :
hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme, diabète -Éviction des produits néphrotoxiques
Stade Définition Intervention
2 Insuffisance rénale modérée
DFG [30 - 59] ml/min
-Diagnostic, prévention et traitement des complications, des comorbidités, des pathologies associées : - hypertension artérielle, - déséquilibre nutritionnel protéinoénergétique,- anémie, - anomalie du métabolisme phosphocalcique, - acidose métabolique et hyperkaliémie -Préserver le capital veineux -Vaccination contre le virus de l’hépatite B
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE(2)
Stades Définitions Intervention
3 Insuffisance rénale sévère DFG [15-29]
Information et préparation au traitement de suppléance
4 Insuffisance rénale terminale DFG < 15
traitement de suppléance (dialyse et/ou transplantation)
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE(3)
LES ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE
-estimation DFG-Ionogramme sanguin : potassium, sodium, bicarbonates -phosphorémie, calcémie -hémogramme -Albuminémie -protéinurie de 24 h-Urée, créatinine, sodium urinaire
Cas de l’IRC :
Clearance de la créatininémie < 15 ml/mn/1,73 m2
PRINCIPALES INDICATIONS D’UNE EER (1)
PRINCIPALES INDICATIONS D’UNE EER (4)
Rythme des séances:En moyenne 3 séances par semaine Durée moyenne de 3 à 4 heures A vie si aucune transplantation en perspective
PRINCIPALES INDICATIONS D’UNE EER (5)
Cas de l’IRA : Éléments cliniques :
Surcharge hydrosodée : OAP, épanchement péricardique compressif Encéphalopathie urémique Hémorragie digestive Toxique dialysable
PRINCIPALES INDICATIONS D’UNE EER (6)
Cas de l’IRA : Éléments biologiques :
Kaliémie > 7 mmol/l ou hyperkaliémie rapidement progressive Urée > 35 mmol/l Acidose métabolique sévère (réserve alcaline < 20 mmol/l et pH < 7,20
PRINCIPALES INDICATIONS D’UNE EER (7)
Rythme des séances:état d’hydratationprésence ou non de diurèse Valeur de la créatinine et de l’urée
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