Conference academique IMT

Le “Financement Basé sur la Performance”: un levier pour progresser vers la couverture universelle en soins de santé dans les pays pauvres

Bruno MeessenConférence AcadémiqueInstitut de Médecine Tropicale, Anvers29 Avril 2013

Messages principaux

1. Pour un débat sain sur toute proposition politique pour un système de santé, il faut s’entendre sur des critères.

2. Nous proposons 12 critères adaptés aux situation des pays pauvres.

3. Le Financement Basé sur la Performance s’en sort bien! Mais la stratégie est améliorable.

Financement basé sur les résultats

• “Results-Based Financing, RBF, is any program that rewards the delivery of one or more outputs or outcomes by one or more incentives, financial or otherwise, upon verification that the agreed-upon result has actually been delivered. Incentives may be directed to service providers (supply side), program beneficiaries (demand side) or both.” (Musgrove 2011)

• Exemples.

4

Le Financement basé sur la Performance

1.080 $ disponibles pour:• Coûts de fonctionnement de la formation sanitaire – souvent autour de 40% des

recettes • Paiement de primes au personnel s – autour de 60% des recettes

Activité prestée

Barème($)

Total gagné($)

Enfant complètement vacciné

100 5 500

Accouchement assisté 20 10 200

Consultation curative enfant de moins de 5 ans

1.000 0,5 500

Total avant correction 1.200Bonus d’éloignement + 50% 1.800Correction Qualité x 60% 1.080

5

Le FBP: une prise de conscience, une proposition de réforme

Paiement à l’output & achat

stratégique

Performance définie dans un contrat

Séparation des

fonctions

Autonomie

Exigence mutuelle

Transfert des

ressources direct

Technologie de soutien

(ICT)

6

Une réalité africaine

7

• 980 experts: des réunions, des cours, des débats…

… aussi une communauté d’experts

Un programme politique et scientifique majeur

• Du côté de la Banque Mondiale seule (pour le FBR): – 550 millions $ (Trust Fund) dont 60 millions $ pour

l’évaluation.– 1.7 millard $ (IDA) pour le FBR. – Sur l’Afrique, le FBP s’est imposé face à ses

“concurrents” RBF.• Mais aussi: NORAD, CTB, GAVI, USAID… et les

finances publiques nationales.

9

Mais aussi une proposition controversée

• Meessen, Soucat & Sekabaraga

“Performance-based financing: just a donor fad

or a catalyst towards comprehensive health-care

reform?”

• Kalk• Ireland, Paul &

Dujardin

“Can performance-based financing be used to reform

health systems in developing countries?”

•Basinga, Mayaka & Kondo•Macq & Chiem•Soeters & Vroeg

“Why there is so much enthusiasm for

performance-based financing, particularly in developing countries?”

Dans le Bulletin de l’OMS en 2011

Comment se situer dans ce débat?

1° règle

• Il ne s’agit pas d’être pour ou contre le FBP.• Il s’agit de comparer différentes propositions

institutionnelles et de les hiérarchiser.

• → Notre focus ici: comment classer des propositions qui seraient “activables” dans le champ actuel de la prise de décision sanitaire dans les pays pauvres.

2° règle

• nécessité d’une démarche systématique, de critères acceptés par tous pour structurer le débat et la recherche.

• Ces critères doivent être mesurables.

• Sinon, on en est balloté au fil des opinions, craintes, spéculations, expériences personnelles, des quelques études publiées… qui seront– partiales– partielles– aveugles sur les implications au-delà des enjeux discutés

Une proposition de démarche réflexive (et évaluative)

1• Principes normatifs généraux (indétermination partielle – théorie explicative à expliciter)

2• Confrontation avec la réalité (données empiriques)

3• Identification de caractéristiques désirables, modifiables et mesurables

4• Scores des différentes propositions (démarche réflexive, avec théorie du changement)

5• Scores des différentes propositions (données empiriques, avec attribution)

6• Classification (indétermination partielle)

7• Décision

1. Principes normatifs généraux fournissent les métriques universelles “ultimes”

Théorie de la Justice

Applications à la santé

Application aux systèmes de santé

Identification de métriques “résultats”

Ex: Daniels & Caplan, Benchmark of fairness for health care reform, 1996.

Exemple:

Au niveau individuel:• Respect des droits fondamentaux

(liberté, dignité, autonomie, propriété…)

• Etat de santé • Protection contre les risques, y

compris l’appauvrissement• …

Au niveau collectif:• Efficience dans l’usage des

ressources• Egalité interpersonnelle• Processus déliberatif organisé• …

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Pour le classement, on pourrait imaginer…

• S’arrêter à quelques métriques: – Santé– Protection contre les risques et l’appauvrissement

en particulier– Réalité des droits de l’usager– Distribution

• Souhaitable, possible en partie, mais guère opérationnel….

2. Dériver des caractéristiques désirables “contextualisées” au système de santé concerné

Métriques résultats

Observation de variabilité

Hypothèses explicatives

Dériver des caractéristiques désirables opérationnelles

2. Confrontation avec la réalité / observation de variations

Taux de couverture parmi les 20% les plus pauvres et les plus riches de la population dans 56 pays en développement et en transition (Gwatkin, 2007)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Antenatal Care OralRehydration

Thereapy

FullImmunization

Med.Treatment ofAc. Res. Inf.

Att. Delivery Med.Treatment of

Fever

Modern Contra.Use (Women)

Lowest 20% of Population Highest 20% of Population

Le niveau des dépenses publiques de santé comme déterminant de la santé d’une population: une grande variabilité dans la performance

WHO Afro Region: U5MR and per capita government expenditure on health - up till $ 82

0

50

100

150

200

250

300

350

0 20 40 60 80 100

2. Dériver des caratéristiques désirables

Métriques résultats

Observation de variabilité

Hypothèses explicatives

Dériver des caractéristiques désirables opérationnelles

Exemple:

Cette variabilité dans la performance n’est pas un problème de connaissance et pas uniquement un problème de ressources,

Ce sont des variables vulnérables au système de santé

→ la performance de ce dernier est en partie en cause.

Un raccourci normatif: contribution à la couverture universelle

La résolution 58.33 de l’Assemblée mondiale de la santé de 2005 déclare que tout individu doit pouvoir accéder aux services de santé sans être confronté à des difficultés financières.

= Un objectif qui peut nous aider à structurer l’appréciation d’un régime,d’une initiative, de toute prétendue solution.

12 caractéristiques désirables, modifiables et observables

• Votre “solution” construit la route vers la couverture universelle, en:Augmentant les bénéfices directs pour les usagers, et les groupes prioritaires en particulier. C’est le cas si elle:• (1) Accroît les ressources.• (2) Réduit les barrières du côté de la demande.• (3) Est attentive à la qualité des services dans le secteur public.• (4) Accroît l’efficience.• (5) Est attentive à la qualité des soins sur l’ensemble du système.• (6) Réduit les risques économiques.

Consolidant / structurant le système .• (7) S’attaque aux problèmes structurels du système de santé.• (8) Cherche l’harmonie avec les autres stratégies.• (9) N’affaiblit pas le controle des autorités nationales…• (10) Mais leur impose plus de redevabilité et une meilleure gouvernance générale. • (11) Faisable, peut être amenée à l’échelle, durer et s’inscrire dans un chemin de développement à long terme.• (12) Consolide la dynamique en faveur de la CU et des droits à la santé.

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(1) Contribue à la mobilisation des ressources pour le secteur à finalité publique

• Valeurs• Altruisme• Solidarité

Contribution

• Transparence / traçabilité• Redevabilité• Prévisibilité• Résistance à la mauvaise

gestion, la fraude et à la corruption

Confiance • Mise en commun des fonds

• Décaissement fiable• Atteinte directe des

bénéficiaires-cibles

Engagement

Chers les contribuables du Nord, les bailleurs, les citoyens, le Ministère des Finances, le personnel…

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(2) Réduit les barrières pour les usagers, les plus vulnérables en particulier

Connaissance

Distance, transport

Barrières financières

Incertitude

• Performance décevante du modèle dominant (NHS avec services préventifs gratuits et curatif payant).

• Est-ce que la solution peut cibler les ressources? • Est-ce qu’elle s’attaque aux barrières du côté de la

demande, en particulier pour les plus vulnérables?

24

Qualité des services

Aménités (horaire, propreté, respect,

facilités…)

Médicament et matériels disponibles

Personnel qualifié au

poste

(3) Améliore la qualité des services publics

• Le rôle des barrières du côté de l’offre est sous-estimé. Leur vulnérabilité au personnel de la santé également.

• Est-ce que la solution va apporter des améliorations tangibles rapidement?

(4) Améliorer l’efficience

“Value for Money” n’est pas sur l’agenda des seuls bailleurs!

Intervention coût-efficace

Choix optimaux aux niveaux décentralisés également, (gestionnaires, prestataires et usagers)

Rem: Voir au-delà de l’efficacité thérapeuthique

Efficience allocative Unité technologique:

Utilisation maximale

Unité humaine: effort

Unité monétaire: coûts de transaction minimisés

Efficience technique

Ressources privées, publiques et extérieures

A court et à long terme (“cost escalation”)

(5) Améliore la qualité technique des soins

• Un problème majeur dans de nombreux pays pauvres.

• Est-ce que votre ‘solution’ s’attaque à la qualité des soins?

• Rappel important: – Nombreux déterminants, certains systémiques;

certains influençables par les gestionnaires de formations sanitaires; certains vérifiable ex ante, d’autres ex post, d’autres non.

– Qui du côté du secteur privé lucratif?

(6) Réduction des risques économiques

• Est-ce que la ‘solution’ réduit les risques de dépense catatrophique, protège contre les pertes de revenus, les dépenses privées inutiles?

• Dans le secteur public, mais aussi dans le secteur privé.

=> Il s’agit d’assurance, mais aussi de régulation des prestataires et de ‘modeler’ les comportements de recours aux soins des usagers.

28

Système de santé, couverture universelle & bien-être

5. Si ↗ qualité technique des services (y compris privé)

3. Si barrières du côté de l’offre (qualité des services) ↗

2.Si barrières du côté de la demande ↘, surtout vulnérables

4. Si meilleur usage des ressources disponibles

1.Si ressources allouées à la santé ↗

Meilleure santé, équité

6. Réduction des risques économiques

Protection contre la pauvreté

Production services coût-efficace peut ↗

Utilisation peut ↗

Autonomie, dignité…

Bien-être & justice

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(1) Contribue à la mobilisation des ressources pour le secteur à finalité publique

• Préférences politiques• Valeurs• Altruisme• Solidarité

Contribution

• Transparence / traçabilité• Redevabilité• Prévisibilité• Résistance à la mauvaise

gestion, la fraude et à la corruption

Confiance • Mise en commun des fonds

• Décaissement fiable• Atteinte directe des

bénéficiaires-cibles

Engagement

Chers les contribuables du Nord, les bailleurs, les citoyens, le Ministère des Finances, le personnel…

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(2) Réduit les barrières pour les usagers, les plus vulnérables en particulier

Connaissance

Distance, transport

Barrières financières

Incertitude

• Performance décevante du modèle dominant (NHS avec services préventifs gratuits et curatif payant).

• Est-ce que la solution peut cibler les ressources? • Est-ce qu’elle s’attaque aux barrières du côté de la

demande, en particulier pour les plus vulnérables?

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Qualité des services

Aménités (horaire, propreté, respect,

facilités…)

Médicament et matériels disponibles

Personnel qualifié au

poste

(3) Améliore la qualité des services publics

• Le rôle des barrières du côté de l’offre est sous-estimé. Leur vulnérabilité au personnel de la santé également.

• Est-ce que la solution va apporter des améliorations tangibles rapidement?

(4) Améliorer l’efficience

“Value for Money” n’est pas sur l’agenda des seuls bailleurs!

Intervention coût-efficace

Choix optimaux aux niveaux décentralisés également, (gestionnaires, prestataires et usagers)

Rem: Voir au-delà de l’efficacité thérapeuthique

Efficience allocative Unité technologique:

Utilisation maximale

Unité humaine: effort

Unité monétaire: coûts de transaction minimisés

Efficience technique

Ressources privées, publiques et extérieures

A court et à long terme (“cost escalation”)

(5) Améliore la qualité technique des soins

• Un problème majeur dans de nombreux pays pauvres.

• Est-ce que votre ‘solution’ s’attaque à la qualité des soins?

• Rappel important: – Nombreux déterminants, certains systémiques;

certains influençables par les gestionnaires de formations sanitaires; certains vérifiable ex ante, d’autres ex post, d’autres non.

– Qui du côté du secteur privé lucratif?

(6) Réduction des risques économiques

• Est-ce que la ‘solution’ réduit les risques de dépense catatrophique, protège contre les pertes de revenus, les dépenses privées inutiles?

• Dans le secteur public, mais aussi dans le secteur privé.

=> Il s’agit d’assurance, mais aussi de régulation des prestataires et de ‘modeler’ les comportements de recours aux soins des usagers.

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Le cas du FBP

5. Si ↗ qualité technique des services (y compris privé)

3. Si barrières du côté de l’offre (qualité des services) ↗

2.Si barrières du côté de la demande ↘, surtout

4. Si meilleur usage des ressources disponibles

1.Si ressources allouées à la santé ↗

Meilleure santé, équité

6. Réduction des risques économiques

Protection contre la pauvreté

Production services coût-efficace peut ↗

Utilisation peut ↗

Autonomie, dignité…

Bien-être & justice

Beaucoup d’interventions partagent certains de ces 6 traits. Une solution allant vers la “CU” doit aussi satisfaire 6 traits ‘systémiques’.

(7) S’attaque aux problèmes structurels des systèmes de santé des pays pauvres

• Est-ce que la solution contribue à– À l’amélioration des services de support

(approvisionnement en médicaments, SIS…); – Traitement juste des prestataires privés non lucratifs;– Dompter les prestataires privés lucratifs?

• Quelques leviers intéressants:– “Voice and exit”, séparation des fonctions,

clarification des missions, contrat, purchaser-provider split, autonomie, neutralité par rapport à l’identité du prestataire, vérification indépendante, mesure, sanction…

(8) Est en harmonie avec les autres interventions

• Comment votre proposition s’accorde avec les autres interventions respectant les 6 premiers traits?

• Votre solution aide-t-elle à corriger/dompter les solutions qui ne respectent pas les 6 premiers traits? Oui

• Un risque particulier pour la CU: multiplication des régimes/dispositifs; approches verticales; fragmentation des projets… FBP =SWAp

(9) Consolide le leadership du Ministère de la Santé

• La solution ne doit pas être imposée de l’extérieur. Un leadership politique et technique par les autorités nationales est nécessaire pour la pérénité, mais aussi comme mécanisme pour assurer la caractéristique (8).

• Est-ce que la solution est mise en oeuvre de façon telle qu’elle renforce le MSP (en particulier dans les pays fortement assistés)?

• Contribue-t-elle aux objectifs d’alignement et d’harmonisation?

(10) Mais contribue à une meilleure gouvernance générale

• Trait 9 ne doit pas être en conflit avec la redevabilité envers les citoyens.

• La faible performance du secteur santé découle en effet aussi de problèmes en dehors du secteur, y compris le manque de redevabilité.

• La solution doit combattre et prévenir la fraude; favoriser la transparence, résister aux intérêts particuliers en introduisant une culture d’expérimentation, de suivi et évaluation.

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(11) De l’idée théorique à la pratique

FaisabilitéPassage à

l’échelle

PérénnitéFinancière

et technique

Trajectoire

(12) Consolide la dynamique pour la CU

• Nous sommes des techniciens, mais la CU c’est aussi et avant tout de la politique. Cf. Thailande, Rwanda, Venezuela!

• Est-ce que votre solution est visible de la perspective des électeurs? Bon pay-off politique?

• Peut-elle être adoptée par des technocrates réformateurs?

• Consolide-t-elle les droits à la santé?

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Notre évaluation du FBP

• À nouveau le FBP s’en sort très bien, en tout cas pour les pays africains.

• Mais sur certains traits, d’autres stratégies (non-exclusives) font peut-être mieux nécessité de coupler le FBP avec d’autres stratégies.

• Qu’en est-il des propositions alternatives?

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Quand vous jugez une proposition

• Soyez pragmatiques, pas dogmatiques. Gardez le focus sur vos objectifs principaux.

• Identifiez les enjeux collatéraux importants.• Donnez vous des critères.• Si un de vos objectifs collatéraux est de

renforcer le système de santé, veillez à avoir des critères évaluant le caractère structurant de la proposition.

“The forest not the tree”.