Consulenza Genetica e Cenni Di Etica

CONSULENZA GENETICAE LINEE GUIDA IN

CITOGENETICA

Definizione di consulenza genetica

La CONSULENZA GENETICA è un complesso atto medico che ha come finalità di informare un individuo o una famiglia, che sono o ritengono di essere a rischio di malattia genetica, sugli aspetti medici e genetici, sulla diagnosi, prognosi, terapia della condizione e sul rischio che la malattia si manifesti in altri membri della famiglia.

Temi

• DIAGNOSI• RISCHIO• SCELTE/OPZIONI• COMUNICAZIONE• PROBLEMI ETICI• LA TUTELA DELLA PRIVACY

Diagnosi• Anamnesi, ricostruzione dell’albero

genealogico.

• Esame clinico• Indagini di laboratorio pertinenti

PROBLEMI LEGATI ALLA DIAGNOSI

• Eterogeneità Genetica: – non consente, in alcune situazioni, di

precisare il modello di trasmissione di una malattia, soprattutto nei casi sporadici, e/o di attribuire un preciso rischio di ricorrenza.

• Penetranza• Esordio Tardivo• Espressione variabile

Calcolo del Rischio

E’ il calcolo della probabilità che una anomalia genetica possa verificarsi nella prole.

Il rischio riproduttivo in genetica, è un parametro che varia da zero a 100, o meglio, da 3 a 100, tenuto presente che il rischio di specie, cioè di difetti congeniti e/o ritardo mentale grave alla nascita, è del 3%.

Calcolo del Rischio – Condizioni multifattoriali

e aneuploidie• Le patologie genetiche multifattoriali coinvolgono più di un gene e/o fattori ambientali con interazioni non sempre etiologicamente riconoscibili, ma empiricamente osservabili

Per queste patologie e per le aneuploidie cromosomiche il rischio viene calcolato in base a

TABELLE DI RISCHIO EMPIRICO

Rischio empirico disbilanciamento cromosomico

La consulenza genetica si propone di rispondere ad una

serie di diverse domande:

1. La malattia di cui soffro è ereditaria? 2. La malattia che affligge un mio familiare è

ereditaria?3. Posso svilupparla anch'io? 4. Posso trasmetterla ai miei figli? 5. Esiste un esame che mi consenta di sapere se ho

trasmesso la malattia di cui soffro a mio figlio? Anche prima che questi nasca?

6. Esiste una terapia per curare questa malattia genetica?

Tipologie di consulenza

• Consulenza prenatale: insieme di colloqui che una coppia a rischio di malattia genetica (cromosomica o molecolare) effettua con il genetista, se vi sono sospetti o elementi certi che la possano documentare e se vi è la necessità di acquisire informazioni che consentano alla coppia di decidere in merito alla gravidanza (interruzione o prosecuzione).

Tipologie di consulenza

• Consulenza postnatale: insieme di colloqui che coinvolgono individui in età pediatrica o adulta, affetti da malattie genetiche (e i loro familiari). Qui lo scopo della consulenza è quello di individuare gli eventuali portatori della malattia genetica presenti nella famiglia, di valutare il rischio di ricorrenza e l'eventuale terapia.

Tipologie di consulenza

• Consulenza oncologica: viene richiesta da soggetti appartenenti a famiglie in cui siano presenti casi di una specifica forma tumorale che desiderino conoscere le possibilità diagnostiche e terapeutiche per sè e la valutazione del rischio genetico della prole.

• Definire il rischio di anomalie fetali a priori in base alla storia dei genitori e del feto

• Discutere le indagini disponibili per affrontare un problema se esiste

Un centro di Diagnosi Prenatale deve essere in

grado di…

Indicazioni alla diagnosi prenatale citogenetica

• Età materna >/= 35 anni• Precedente figlio affetto da anomalia

cromosomica• Genitori portatori di anomalia cromosomica• Genitori con mosaicismo cromosomico• Anomalie fetali riscontrate all’ecografia• Test biochimici predittivi alterati (duo test: ß-

hcg e PAP-A)

CONSENSO INFORMATO

• Spiegazione tecnica• Rischio di aborto • Possibilità remota di un problema tecnico (1/300

colture)• Chiarire i limiti e i rischi associati con la tecnica

diagnostica. C’è una possibilità d’errore dovuta ai limiti della tecnica (n° bande)

• Tempo di risposta (circa 20gg)• Informazioni sul quesito. L’accuratezza della

diagnosi è pressocchè assoluta (errore 1:1000).

Informazione Genetica

• Processo informativo riguardante le specifiche caratteristiche degli screening genetici.

• E’ il momento in cui lo specialista in genetica medica comunica al probando o ai suoi familiari le informazioni ottenute e le possibili conseguenze.

SCELTE/OPZIONIIl quesito si può risolvere?

No…- indicazioni psicologiche;

- accanimento diagnostico

Si…- scelta del protocollo diagnostico, le sue

implicazioni sui tempi e sulla frequenza della patologia fetale

- rischio del prelievo

- successo e accuratezza dell’analisi

- limiti della diagnosi nella predizione del benessere fetale.

SCELTE/OPZIONI

RISCHI LEGATI AL PRELIEVO

Prelievo mai prima della 10^ settimana

Rischi per: • l’amniocentesi: 1/200 • la villocentesi: 1,5/100 • cordocentesi: 1/100

Mosaicismo Cromosomico

• Anomalia non omogenea, mosaicismo.

MOSAICISMO : popolazione cellulare con composizione cromosomica, genetica diversa.

Mosaicismo Cromosomico

PSEUDOMOSAICISMO : due o più cellule con la stessa anomalia presenti in una singola coltura o clone.

a) Strutturale

b) Numerici

COMUNICAZIONE DEI RISULTATI

• Comunicazione:

telefonica

non telefonica non deve influenzare le possibili decisioni del probando o della famiglia.

COMUNICAZIONE DEI RISULTATI

Il referto deve indicare:• Numero di identificazione campione• Data del prelievo• Dati anagrafici del paziente• Tecnica usata• Quali e quante cellule sono state analizzate e a

quale risoluzione di bande• Cariotipo conforme a ISCN• Informazione chiara e comprensibile anche a un

medico non genetista

COMUNICAZIONE DEI RISULTATI

• Il risultato deve essere comunicato, appena disponibile, mediante una relazione scritta, esplicita, comprensibile.

• Cariotipo ai genitori in caso di anomalie di struttura

gravi.

• Varianti eterocromatiche non vanno segnalate non hanno effetto fenotipico.

• Varianti eterocromatiche estreme.

CONSULENZA GENETICA &DIAGNOSI PRENATALE

• Alla coppia deve essere fornito ogni tipo di supporto

in termini di chiarimenti e, quando indicato, di aiuto

psicologico, nella fase di maturazione della decisione

e nella fase di attesa del referto

• La coppia va informata correttamente, con l’esigenza

di non offendere e tanto meno di non dare

l’impressione di orientare il consultando verso una

specifica scelta

CONSULENZA GENETICA &DIAGNOSI PRENATALE

• Se il risultato orienta la coppia verso l’interruzione

di gravidanza, ad entrambi i genitori deve essere

offerto ogni tipo di assistenza

• La diagnosi deve essere confermata sull’aborto

• La coppia deve poter ricevere una consulenza

genetica di supporto anche in vista di eventuali

altre gravidanze

INTERPRETAZIONE

• Quantificazione del rischio:

è più comprensibile un rischio espresso come

25%, piuttosto che 1 su 4

• Il rischio individuale deve essere confrontato con

quello di specie ed è necessario chiarire se si

applica ad ogni figlio

• Tipologia del rischio, cioè peso della patologia

sulla qualità della vita del paziente

Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia

cromosomica.

• XXY Sterilità certa Pene e scroto normali Testicoli ridotti in età adulta Pubertà in epoca normale Ginecomastia transitoria nella metà dei casi Utile terapia con androgeni QI mediamente ridotto di 10-15 punti Segnalata difficoltà d’espressione verbale e di lettura

Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia

cromosomica.

• XXX Sviluppo fisico normale Statura più alta di norma Sviluppo puberale e fertilità normali QI ridotto mediamente di 20 puntiComportamento normale

Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia

cromosomica.

• 45,X Eleveta mortalità in utero Notevole variabilità interindividuale

(mosaicismi veri o occulti) Bassa statura Amenorrea primaria (fertilità 1% dei casi)Non è una sindrome con ritardo mentale

Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia

cromosomica.

• Mosaicismo XX/XY Di solito è uno pseudomosaicismo Analisi ecografica dei genitali esterni Alte percentuali di cellule 46,XX si associa a

un fenotipo femminile

Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia

cromosomica.

• Mosaicismo X/XY Nella vita fetale la maggior parte dei feti con

questa diagnosi sono maschi normali Nella vita postnatale il fenotipo è variabile tra

una femmina con fenotipo Turner, ad un neonato con genitali ambigui, ad un maschio normale

Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia

cromosomica.

• Trisomia 20 E’ di solito contribuita agli amniociti, ma il

feto è normaleLa madre và tranquillizzata, la trisomia viene

delle membrane Non è utile la cordocentesi

Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia

cromosomica.

• Traslocazioni de novo 1:400 concepiti (evento molto comune) Difficoltà di definire un riarrangiamento

apparentemente bilanciato Possibili meccanismi alla base di un effetto

fenotipico: delezioni, duplicazioni, rottura di geni, effetto posizione.

Rischio di difetti gravi 6,5% La normalità del quadro ecografico è importante ma

non definitivamente…

Traslocazione Robertsoniana bilanciata

(coinvolgono i cromosomi acrocentrici)

Traslocazione Robertsoniana

•Traslocazioni de novo

Rischio aggiuntivo piccolo (1%)

Il rischio è probabilmente legato alla disomia

uniparentale

Necessaria l’analisi molecolare

Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia

cromosomica.

• Inversioni de novo

Rischio di difetti 9,4%

Le inversioni delle X possono causare amenorrea

• Inserzioni de novo

Esperienza limitata

Rischio suggerito 8%

Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia

cromosomica.• sSCM (small supernumerary marker chromosomes )

Categoria molto eterogenea.

Frequenza 1:2500 liquidi amniotici

Importante l’analisi dei genitori (familiare o de novo)

Mosaicismo vs aneuploidia omogenea

Con satelliti vs senza satelliti

1:3 presentano reperti ecografici patologici

Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia

cromosomica.• Classi specifiche di sSMC

inv dup(15): circa la metà degli ESAC hanno questa

origine. Spesso dicentrici e bisatellitati.

100% di rischio.

i(18p) 100% rischio di cerebropatia

i(12p) mosaicismo nei fibroblasti, no nel sangue

periferico.

100% rischio di cerebropatia

Autosomici ad anello. Per lo più prognosi infausta

• Chi gestisce il test ha l’obbligo di comunicare sia un risultato negativo che positivo

• Chi si sottopone al test, dopo consenso informato, deve essere lasciato libero di non conoscerne il risultato, anche se il test è stato già eseguito

• L’accesso al risultato è consentito solo a chi sia stato esplicitamente indicato dall’utente per iscritto al momento del consenso informato o successivamente. In nessun caso il risultato deve essere comunicato a terze persone senza il consenso scritto dell’utente

- La comunicazione -

TUTELA DELLA PRIVACY- Comunicazione -

• Il personale coinvolto nella gestione del test è tenuto al segreto professionale e deve astenersi dal fornire qualsiasi tipo di informazione a chiunque, compresi i familiari dell’utente senza esplicito permesso scritto. Una deroga a questo principio può essere presa in considerazione solo nel caso in cui dalla mancanza dell’informazione derivi al familiare o a altre persone un danno irreversibile o la morte.

• Un test genetico può rivelare l’elevato rischio di malattia di un consanguineo. Se il consanguineo non vuole che sia rivelato il suo assetto genetico, il risultato del test sarà una violazione della privacy e della sua autonomia decisionale.

• Legge delega 127/2001, norme attuative DL 196

L’Azienda tratta i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute:• Con il consenso dell’interessato (anche orale) se il

trattamento riguarda dati indispensabili per la tutela della sua salute

• Senza il consenso dell’interessato e con l’autorizzazione del Garante se le finalità di tutela della salute riguardano terze persone

– Titolare del trattamento dei dati è il Direttore Sanitario che nomina i Responsabili e organizza il controllo.

– I Responsabili mettono in atto le misure di sicurezza e controllano i dipendenti incaricati del trattamento.

– I dati possono essere archiviati su supporto elettronico in aree protette da password, con attuazione di salvataggi periodici.

– Computer e supporti magnetici vanno conservati in zone protette da sistemi di sicurezza.

TUTELA DELLA PRIVACY- Dati personali -

SITI WEB UTILI

www.iss.it

www.sigu.net

www.eurogentest.org/