View
39
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
contoh
Citation preview
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKSI NOMOR: KEP/289/112004
SISTEM DAN PROSEDURPELAYANAN TERPADU PROGRAM JAMSOSTEK
MODUL: AKUNTANSI DAN KEUANGAN
J A M S O S T E K [ 221 ]
No
. /BLTH
........................., ................ 20 .......
Yth
. T.S. Do
kter Ah
li :
RS : ........................M
oh
on
pem
eriksaan/p
eng
ob
atan leb
ih lan
jut terh
adap
pen
derita,
Nam
a Pasien
:H
ub
. Kelu
arga
: P / I / S / A U
mu
r : .............. Kelam
in : L / P
Nam
a Peserta :
No
mo
r KPK
:
Alam
at Rum
ah
:
An
amn
esa :
Pemeriksaan
fisik :
Diag
no
sa Semen
tara :
Terapi/O
bat yan
g telah
dib
erikan :
PPK p
eng
irim
Salam Sejaw
at,
Lemb
ar 1 : Un
tuk D
okter Sp
esialis ditu
juLem
bar 2 : U
ntu
k Ap
otik
Lemb
ar 3 : Un
tuk Peserta
Lemb
ar 4 : Arsip
PPK p
eng
irim
Nam
a Pasien
: ........................., ................ 20 .......
Hu
b. K
eluarg
a : P / I / S / A
Um
ur : ............. K
elamin
: L / PN
ama Peserta
:N
om
or K
PK
:A
lamat Ru
mah
:
Keteran
gan
(diisi o
leh ko
nsu
len)
Ko
nsu
l selesaiPerlu
kon
trol kem
bali (seb
utkan
)Perlu
kon
sul ke ah
li lain (seb
utkan
)Perlu
tind
akan m
edis lain
(sebu
tkan)
Perlu d
irawat d
eng
an in
dikasi (seb
utkan
)
Hasil Pem
eriksaan Pen
un
jang
:
Diag
no
sa :Terap
i yang
sud
ah d
ilakukan
:
An
juran
:
PPK p
eng
irim :
Salam sejaw
at
Tang
gal d
an C
atatan ko
nsu
l/kon
trol selan
jutn
ya :
Tgl. C
atatan ko
nsu
l/kon
trol selan
jutn
ya :
Paraf D
okter
1.2.3.4.Keterang
an :
- Un
tuk d
ikemb
alikan p
ada D
okter Pen
girim
setelah selesai ko
nsu
l- Su
rat Ruju
kan in
i berlaku
1 bu
lan u
ntu
k kasus yan
g m
emerlu
kan ko
nsu
l ulan
g
SUR
AT R
UJU
KA
N
( ........................................... )
Form
ulir
JAM
SOSTEK
6.a.1
JAW
AB
AN
RU
JUK
AN
( ........................................... )
Recommended