View
5
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Vías
res
pira
tori
as 4-1
CONTROL DE LAS VÍAS RESPIRATORIASTARUN BHALLA
Anatomía de las vías respiratoriasFaringe Se divide en nasofaringe, bucofaringe y laringofaringeEpiglotis Separa la laringofaringe en hipofaringe (hacia el esófago) y laringe (hacia la
tráquea)Laringe (C4-C6); el esqueleto laríngeo consta de 9 cartílagos: 3 pares (corniculados,
aritenoideos, cuneiformes) y 3 impares (epiglotis, tiroides, cricoides); protege la entrada del aparato resp. y permite la fonación
Cartílago tiroides Más grande y prominente, forma las paredes laterales y anteriorMembrana cricotiroidea
Conecta los cartílagos tiroideo y cricoideo; ≈ 1-1,5 dedos por debajo de la prominencia laríngea; cualquier incisión o punción con aguja debe hacerse en el tercio inferior y dirigirse posteriormente (debido a las arterias cricotiroideas y los pliegues vocales)
Cartílago cricoides (C5-C6); con forma de anillo de sello, inferior al cartílago tiroides, completa el anillo cartilaginoso siguiendo el árbol laringotraqueal
Cartílago aritenoides
Se origina en la cara posterior de la laringe y las inserciones posteriores de las cuerdas vocales; puede ser la única estructura visible en pacientes con una vía resp. «anterior»
Músculos laríngeos Cricoaritenoideo lateral (aducción), cricoaritenoideo posterior (abducción), aritenoideo transverso g abre y cierra la glotis, cricotiroideo, tiroaritenoideo, vocales g controla la tensión del ligamento vocal
Inervación sensorial de las vías respiratoriasNervio glosofaríngeo (PC IX)
Tercio posterior de la lengua, bucofaringe desde la superficie nasofaríngea a la unión de la faringe y epiglotis, incluye la valécula; área amigdalina; reflejo nauseoso
NLS, rama interna (PC X/vago)
Mucosa de la epiglotis a las cuerdas vocales (inervación sensorial de la laringe por encima de las cuerdas vocales), incluye la base de la lengua, mucosa supraglótica, articulación cricotiroidea
NLS, rama externa (PC X/vago)
Mucosa subglótica anterior
NLR (PC X/vago) Mucosa subglótica, husos muscularesNervio trigémino (PC V) Fosas nasales y nasofaringe
Inervación de las vías respiratorias: motoraNLS, rama externa (PC X/vago) Músculos cricotiroideos g tensan las cuerdas vocales,
constrictores de la zona inferior de la faringeNLR (PC X/vago) Todos los demás músculos intrínsecos de la laringe:
tiroaritenoideo, cricoaritenoideo lateral, interaritenoideo, cricoaritenoideo posterior
Glosofaríngeo (PC IX) y laríngeo superior, rama interna (PC X/vago)
No aportan inervación motora
Nota: toda la inervación laríngea se debe a dos ramas del vago: nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente.
• LesióndelNLS(ramaexterna)g ronquera• LesióndeNLRg parálisis unilateral g parálisis de la cuerda vocal homolateral g voz ronca;
parálisis bilateral g estridor y dificultad resp.
Evaluación de las vías respiratorias• Anamnesis• Episodiosadversosrelacionadosconcontrolpreviodelasvíasresps.• Antecedentesderadiaciónocirugía• Quemaduras/tumefacción/tumor/masas• Apneaobstructivadelsueño(ronquido)• Disfuncióndelaarticulacióntemporomandibular• Disfagia 4-2• Problemasdefonación• Enf.delacolumnacervical(enf.discal,artrosis,artritisreumatoide,síndromedeDown)
Urman_04.indd 1 24/03/14 18:32
Vías respiratorias 4-2
• Explor.física• PuntuacióndeMallampati (v. también cap. 1)• Simetríadelaaperturadelaboca• Dientessueltos,perdidos,agrietados,implantados• Macroglosia(asoc.alaringoscopiadifícil)• Paladardearcoalto(asoc.adificultadparaverlalaringe)• Tamañodelamandíbula• Distanciatiromentoniana< 3 dedos = mala visualización de la laringe
• Explor.delcuello• Cirugíasanteriores/cicatricesdetraqueostomía• Masasanómalas(hematoma,absceso,bocio,tumor)odesviacióndelatráquea• Circunferenciaylongituddelcuello• Arcodemovimientos(flexión/extensión/rotación)
Signos de vías respiratorias potencialmente difíciles• Formaanormaldelacara• Mejillashundidas• Desprovistodedientes• Dientesprominentes
• Bocaestrecha• Obesidad• Retrognatismo• Patologíadecaraycuello
• Aperturadelaboca< 3 dedos• Distanciahioides-barbilla< 3 dedos
• Distanciacartílagotiroides-suelodelaboca< 2 dedos
• Mallampati,clasesIIIyIV• Patologíaalrededordelasvíasresps.altas(abscesoperiamigdalino)• Arcodemovimientoslimitado
Anestesia regional frente a general en pacientes con vías respiratorias difícilesConsidere la anestesia regional No considere la anestesia regionalCirugía superficial Cirugía invasivaRequiere sedación mín. Requiere sedación significativaPermiteadmin.elanestésicolocal Necesitaráanest.localextensa,oriesgoaltodeinyeccióni.v.Buen acceso a las vías resps. Mal acceso a las vías resps.La cirugía puede interrumpirse en cualquier momento
La cirugía no se puede interrumpir una vez empezada
AdaptadodeBarashPG,etal.Clinical Anesthesia. 5.ªed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2005;conautorización.
Dispositivos para las vías respiratorias• Víasresps.oralesynasales• Sesuelenutilizarporlapérdidadeltonomusculardelasvíasresps.altasenpacientesaneste-
siados g normalmente se debe a que la lengua o la epiglotis caen contra la pared posterior de la farínge
• Lalongituddelavíaresp.nasalsecalculamidiendodesdelosorificiosnasaleshastaelmeatode la oreja
• Precauciónconlainserciónenpacientesconanticoag.oconfracturasdelabasedecráneo• Víaresp.conmascarilla• FacilitaelaportedeO2 (desnitrogenación) y del gas anestésico usando un sello estanco• Mantengalamascarillaconlamanoizq.mientrassegeneralavent.conpresiónpositivaconla
mano dcha. g (use <20cmH2Oparaevitarlainsuflacióngástrica)• Técnicaconunamano• Ajusteperfectamenteenelpuentenasalhastapordebajodellabioinferior• Presionehaciaabajoconpulgar, índice,medioyanular izqs.; sujete lamandíbulamientrasponeelmeñiquebajoelángulodelamandíbulaparaempujarlahaciadelante
• Técnicacondosmanos• Seusaensituacionesdevent.difícil• Ambospulgaresaprietanlamascarillamientraslosdemásdedosempujanlamandíbulahacia
delante• Lospacientesedéntulospuedenserdifícilesdeventilar(escomplejogenerarelselladoconla
mascarilla) g considere dejar la dentadura puesta, usar una vía resp. oral o poner una gasa en la cavidad bucal
Urman_04.indd 2 24/03/14 18:32
Vías
res
pira
tori
as 4-3
• Ventilación difícil con mascarilla: maniobras para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias• Soliciteayuda(alguiendebecomprimirlabolsa)• Inserteunavíaresp.oralonasal• Extiendaelcuelloyrotelacabezadelpaciente• Avancelabarbilladelpaciente
Factores de riesgo independientes de ventilación difícil con mascarilla• Presenciadebarba• IMC>26kg/m2
• Ausenciadedientes• Edad>55años• Antecedentesderonquidos
TomadodeLangeronO.Predictionofdifficultmaskventilation.Anesthesiology. 2000;92:1229.
• Víasresps.supraglóticas(LMA)• Técnicadeinserción:• Pacienteenposicióndeaspiración• ElmanguitodelaLMAdesinfladaselubricaeinsertaenciegohastalahipofaringe• Elmanguitoseinflaparacrearunselladoquerodealaentradaalalaringe• (Lapuntaseapoyaenelesfínteresofágicosuperior,elbordesuperiordelmanguitocontralabasedelalengua,yloslateralessobrelasfosaspiriformes)
• Indicaciones• Alternativaalaintubaciónendotraqueal(nocomosustituto)oalavent.conmascarilla• Dispositivoderescateenvíasresps.difícilesesperadasoinesperadas• Conductoparaestiletedeintubación,fibrobroncoscopioflexibleoTETdepequeñodiáme-
tro• Contraindicaciones:patologíafaríngea,obstrucción,riesgoaltodeaspiración,distensibilidadpulm.baja(necesitapresióninspiratoriamáx.>20cmH2O),cirugíasprolongadas
• Inconvenientes:noprotegelasvíasresps.,puedendesprenderse
Modelos de vías respiratorias con mascarilla laríngeaTipo Descripción VentajaLMA desechable Elmásutilizado.Adultos:tamaño3-5 Alternativa a la intubación endotraqueal, útil
en las vías resps. inesperadamente difícilesLMAflexible Paredfina,pequeñodiámetro,
cuerpo reforzado que puede no estar en la línea media
Resistente al acodamiento
LMAProSeal Incluyeundrenajegástrico,manguitoposterior para permitir la vent. con presiónpositivacon40cmH2O
Permitevent.conpresiónpositiva,protegede la aspiración
LMA Fastrach Manguito, barra de elevación de la epiglotis, conducto para vía resp., mango,TETflexible
Permitelaintubaciónenciegoenvíasresps.difíciles ± fibroscopio
• Tubosendotraqueales(TET)• Seusanparaadmin.elgasanestésicodirectamentealatráqueayproporcionarvent.contro-
lada• Modificadosparavariasaplicacionesespecializadas:flexible,enespiral,conrefuerzo(armado),decaucho,microlaríngeo,oral/nasal(preformado),tubosdedoblelumen
• Laresistenciadeestavíaresp.dependedeldiámetrodeltuboydesucurvaturaylongitud• TodoslosTETllevanunalíneaimpresaqueapareceopacaenlasradiografías
Tamaño del tubo traqueal bucalEdad Diámetro interno (mm) Longitud del tubo desde los labios (cm)Lactante a término 3,5 12Niño 4 +edad/4 14 +edad/2Adultos: Mujeres Hombres
7,0-7,57,5-8,5
2022
• Laringoscopiosrígidos:seusanparaexaminarlalaringeyfacilitarlaintubacióntraqueal• HojadeMacintosh(curva):seinsertalapuntaenlavalécula;useunapaladetamaño3parala
mayoría de los adultos• HojadeMiller(recta):seinsertalapuntapordebajodelasuperficielaríngeadelaepiglotis;useuntamaño2paralamayoríadelosadultos
• Laringoscopiosmodificados:Wu,BullardyGlidescope,paravíasresps.difíciles
Urman_04.indd 3 24/03/14 18:32
Vías respiratorias 4-4
• Broncoscopiosflexiblesconfibraóptica• Indicaciones:laringoscopia/vent.conmascarillapotencialmentedifíciles,columnacervicalines-
table, escasa amplitud de movimientos del cuello, disfunción de la articulación temporomandi-bular, anomalías de vías resps. altas congénitas o adquiridas
• Estileteluminoso• Estileteorientableconluzqueprocededesuextremodistal,sobreelqueseinsertaelTET• Atenúelaslucesdelquirófanoyhagaavanzarelestileteenciego• Brilloenlapartelateraldelcuellog punta en la fosa piriforme• Brilloenlaparteanteriordelcuellog posición correcta en la tráquea• Brilloquedisminuyesignificativamenteg punta en el esófago
• Intubaciónretrógradadelatráquea• Serealizaconelpacientedespiertoyconvent.espontánea• Perforelamembranacricotiroideaconunaagujadecalibre18• Introduzcaunaguíayhágalaavanzarendireccióncefálica(de80cm,0,6mm)• CompruebelaguíaconlaringoscopiadirectaydirijaelTETatravésdelascuerdasvocales
• Guíaparavíaresp.• Estiletessólidosohuecos,semimaleables,queseintroducenenciegoenlatráquea• ElTETseintroducesobrelaguíaenlatráquea;senotaun«chasquido»cuandopasaporlos
anillos traqueales• PuedecontarconunaluzinternaparapermitirlainsuflacióndeO2yladeteccióndeCO2
• Videolaringoscopios(Glidescope®, Storz®V-Mac™,yMcGrath®)• NormalmenteunahojadetipoMACconunacámaraenelextremodistalconectadaauna
pantalla de vídeo móvil• Ayudaconlasvíasresps.anteriores,útilenpacientesobesos;suelemejorarlavisióndelaaperturaglótica;noobstante,enocasionesdificultaelpasodelTET,anoserqueseutiliceunasonda con un introductor curvo
Materiales necesarios para la intubaciónO2,fuentedevent.conpresiónpositiva(ventilador)yfuentesdereserva(bolsa,válvula,mascarilla/cilindroE)MascarillasVíasresps.bucofaríngeasynasofaríngeasTubos y estiletes traquealesJeringa (10ml)parainfladodelmanguitodeltubotraquealSucciónMangos para el laringoscopioPalasparaellaringoscopio(MacyMiller)Almohada,paños,sábanas,paracolocacióndelpacienteEstetoscopioCapnógrafoodetectordeCO2 teleespiratorio
Control de las vías respiratorias: intubaCión buCotraqueal
• Elevelaalturadelacamahastaelapéndicexifoidesdellaringoscopista• Pongaalpacienteenposicióndeaspiración:flexióndelcuello,extensióndelacabeza;alineelosejes
bucal, faríngeo y laríngeo para tener una visión directa desde los labios hasta la glotis• PreoxigeneconO2 al 100%• Induzcalaanest.• Cubralosojoscerradosdelpacienteparaprevenirlasabrasionescorneales• Sujeteellaringoscopioconlamanoizq.,labocadecorteconelpulgareíndicedchos.gInserteellaringoscopioenelladodcho.delaboca,recorralalenguahacialaizq.g Avance hasta que vea la glotisg No use el laringoscopio como palanca en un movimiento pivotante (al contrario, elévelo y
hágalo avanzar)• Conlamanodcha.,hagapasarlapuntadelTETporlascuerdasvocalesbajovisualizacióndirecta• InfleelmanguitodelTETconunacantidaddeairemenordelanecesariaparagenerarunsellado
durante la vent. con presión positiva• ConfirmelacolocacióncorrectadelTETmediante:1) auscultación torácica; 2) PETCO2; 3) con-densaciónenelTET;4) palpacióndelmanguitodeTETenlaescotadurayugular
Laprimeramanifestacióndelaintubaciónbronquialeselh delapresiónmáx.(bronquioprincipaldcho.,normalmente)
Urman_04.indd 4 24/03/14 18:32
Vías
res
pira
tori
as 4-5
• Intubación rápida• Indicación:pacienteconh del riesgo de aspiración (estómago lleno, embarazo, enf. por reflujo
gastroesofágico, obesidad mórbida, obstrucción intestinal, retraso del vaciamiento gástrico, dolor, gastroparesia diabética)
• Useunfármacoparalizanterápido:succinilcolina(1-1,5mg/kg)orocuronio(0,6-1,2mg/kg)• Presionesobreelcricoides(maniobradeSellick)cuandocomienzalainducción• Protegedelreflujodelcontenidogástricohacialabucofaringe• Ayudaavisualizarlascuerdasvocalesdurantelalaringoscopia
• Intubealpacienteunavezhagaefectoelparalizante(30-60s);no le ventile mientras tanto• Lapresiónadecuadasobreelcricoidesseejerceconlatécnica«BURP»(acrónimodelinglés):• Desplace la laringe hacia atrás: (B)ackward;hacia arriba: (U)pward;hacia la dcha.: (R)igh;
ejerciendo presión: (P)ressure• Intubación rápida «modificada»• Esunavariantedelatécnicadeintubaciónrápidaenlaquesecolocaalpacienteunavíaresp.
con mascarilla antes de la admin. de un fármaco paralizante• Puedeincluirtambiénelusodeunfármacodespolarizante(pacientesconh de K+) EhrenfeldJM,etal.Modifiedrapidsequenceinductionandintubation:asurveyofUnitedStatescurrentpractice.AnesthAnalg.2012Jul;115(1):95-101.
Control de las vías respiratorias: intubaCión nasotraqueal
• Indicaciones:proced.intrabucal,faciales/mandibulares• Contraindicaciones: fracturasde labasedelcráneo, fracturasopóliposnasales,coagulopatías
subyacentes• Prep.:anestesie lamucosaconvasoconstricciónmedianteunamezclade lidocaína/fenilefrinao
cocaína g seleccione el orificio nasal a través del cual el paciente respira mejor• AvanzarelTETlubricadoperpendicularalacara,siguiendoelcorneteinferiorenlacoanaselec-
cionada g dirija el bisel alejándolo lateralmente de los cornetes• HagaavanzarelTEThastaquepuedaverlapuntaenlabucofaringeconlaringoscopiadirectag
use las pinzas de Magill con la mano dcha. para avanzar y dirigir el tubo por las cuerdas vocales
Control de las vías respiratorias: intubaCión del paCiente despierto Con fibrosCopio flexible
• Materiales:víaresp.Ovassapian/Williams/Luomanen,anestésicostópicos,vasoconstrictores,anti-sialagogos,succión,fibroscopioconTETlubricado
• Indicaciones:patología de la columna cervical, obesidad, tumores de cabeza y cuello, vías resps. difíciles
• Premedicación:sedación(midazolam,fentanilo,dexmedetomidina,ketamina)• Técnica:• Deje pasar un tiempo para que los anestésicos tópicos hagan efecto en las vías
resps.(claveparaeléxito;v.tablaacontinuación)• Coloqueunavíaresp.oralespecialosujetelalenguaconunagasa• Manténgaseenlalíneamediaconelfibroscopiomientrasavanza,hastaqueaparezcalaepiglotis• Hagaavanzarelendoscopiopordebajodelaepiglotisconlaanterooretroflexión,segúnpro-
ceda• Unavezsevisualicenlascuerdasvocales,hagaavanzarelendoscopioenlatráquea• EstabiliceelendoscopiomientrashaceavanzarelTETfueradelendoscopio,enlatráqueag si encuentraresistencia,roteelTET90°
• Traslainserción,visualicelacarinaconelendoscopioparaevitarlaintubaciónendobronquial
Bloqueos nerviosos para anestesiar las vías respiratoriasAnest.tópicaparalengua/bucofaringe
• Aerosoldecetacaína(combinacióndetetracaína/benzocaína)gLatoxicidaddelabenzocaínaaparececondosis≈ 100mg;puedeproducirmetahemoglobinemia
(trat. con cloruro de metiltionina)• Lidocaínaviscosa:2-4ml,enjuagarytragar• Lidocaínaennebulización:4%,4mldurante5-10min(oatomizador)• Geldelidocaína:2%enundepresorlingual,máx.en5-10min
Bloqueonerviosolaríngeosuperior(inervación sensorial de la epiglotis, aritenoides y cuerdas vocales)• Desplacelateralmenteelhuesohioideshaciaelladodelbloqueo,dirijaunaagujadecalibre22hacia
la porción lateral del hueso hioides• Retireligeramenteypasepordebajodelhueso(pordebajodelasastasmayores)• Hagaavanzaratravésdelamembranatirohioidea(puedenotarpérdidaderesistencia)• Aspireeinyecte2mldelidocaínaal2%enlaszonassuperficialyprofundaalamembrana
Bloqueotranstraqueal(NLR)• Penetrelamembranacricotiroideaconuncatéterde22Gdepuntadeplásticoyjeringade10ml• Despuésdeaspirarelaire,retirelaagujayconecteunajeringacon4mldelidocaínaal4%• Inyectealfinaldelaespiraciónparaanestesiarlaglotisylapartesuperiordelatráquea
Urman_04.indd 5 24/03/14 18:32
Vías respiratorias 4-6
Bloqueos nerviosos para anestesiar las vías respiratorias (cont.)BloqueodelNLR
• Pretendellegaralastamenorhomolateraldelcartílagotiroidesenelsurcotraqueoesofágico• Inserteunaagujaperpendicularalpacienteendirecciónmedial,contactandoconelastamenordel
cartílago tiroides• Unavezallí,retireunpocolaagujaeinyecte
Bloqueodelnervioglosofaríngeo(tercio posterior de la lengua)• Inyecte2mldelidocaínaal2%enelarcoglosofaríngeo
Abordaje práctico a vías respiratorias difíciles inesperadasPlan A • Laringoscopiaestándarconlapaladeelección
• Sinopuedeintubarg2.°intentoconotrapala• Nohagamásde2intentos(eviteh el riesgo de hemorragia, secreciones y edema en la
boca)Plan B • Laringoscopiadirectaeinsercióndelaguíaocatéterdeintubación
• Confirmelacolocación:1) poniendo la mano en la parte anterior del cuello para palpar el avance del catéter por la glotis; 2) después,con40cmdelcatéter,debepoderllegar a la carina, donde notará la resistencia (no hay resistencia si se está en el esófago); 3) siestáutilizandoelcatéterdeintubación,deberápoderunirloalmonitordePETCO2
Plan C • InsertelaLMA(desechable;p.ej.,FastrachTMoProsealTM)• UnTETde5o6encajaráenlaLMAdesechable(± ayuda de fibroscopio)
Plan D • Terminelaanest.ydespiertealpaciente• Realicelaintubaciónconelpacientedespierto,confibraóptica• Realiceunavíaresp.quirúrgica(esdecir,traqueostomía)
AdaptadodeMorganGE,MikhailMS,MurrayMM.Clinical Anesthesiology, 4.ª ed.
proCedimientos transtraqueales
• Indicaciones:accesodeurgenciatraquealcuandolasvíasresps.nosepuedenasegurarporvíanasal/bucal
• Ventilacióntranstraquealpercutáneaconchorro• Formasencillayrelativamentesegurademanteneralpacienteenunasituacióncrítica• Inserteuncatéteri.v.decalibre12, 14 o 16 con una jeringa de 10mlparcialmentellenade
solución salina• Hagaavanzarlaagujaatravésdelamembranacricotiroideaconaspiraciónconstantehastaqueextraigaaire
• Hagaavanzarelangiocatéter,desconectelajeringa,conectelafuentedeO2
• PresióndeO2alta(25-30psi):insufledurante1-2 s, 12/minconagujadecalibre16 g admin. aproximadamente400-700ml
• BajapresióndeO2(bolsa-válvula-mascarilla6psi,salidadegascomúnde20psi)•Cricotiroidotomía• Contraindicaciones:pacientes<6años(partesuperiordelatráqueanototalmentedesarro-
llada) g una incisión a través de la membrana cricotiroidea h el riesgo de estenosis subglótica• Esterilicelapiel• Identifiquelamembranacricotiroidea• Creeunaincisióntransversaconunahojadel11 ≈1 cm a cada lado de la línea media• Girelahoja90°paracrearunespacioparaelTET• InserteelTETendireccióncaudal,infleelmanguito,confirmelosruidosresps.
téCniCas de extubaCión
• Laextubaciónserealizacuandoelpacienteestábajoanest.profunda(estadio3)odespierto(estadio 1)• Laextubacióndurantelaanest.ligera(estadio2)glaringoespasmo/compromisodelasvías
resps.• Debeaspirarafondolasvíasresps.delpacientemientrasrecibeO2 al 100%antesdecomenzarlaextubación
• Antesdelaextubación,elpacientedeberíaestardespiertoypoderobedecerórdenes,ysehabrárevertido el bloqueo neuromuscular
• Quite lacintadelTET,desinfleelmanguito,retireelTETmientrasaplicaunapresiónpositivapequeña• EliminelassecrecionesdelextremodistaldelTET
• PongalamascarillaalpacienteconO2 al 100%mientrascompruebalavent.espontáneayade-cuada
• Considereelusode1,5mg/kgdelidocaínai.v.1-2minantesdemanipularlasvíasresps.yextu-bar (abolirá los reflejos de las vías resps.)
Urman_04.indd 6 24/03/14 18:32
Vías
res
pira
tori
as 4-7
• Extubaciónprofunda• IndicadaparaprevenirelhdelaPA,laPIColaPIO,broncoespasmo(enasmáticos)• Contraindicadoenpacientesconh del riesgo de aspiración o que pueden tener vías resps.
difíciles
algoritmo para vía aérea difíCil
Publicadooriginariamenteenmarzode1993yrevisadoen2003,elalgoritmodelaASAparavíasresps. difíciles (fig. 4-1)estádiseñadopara facilitarelmanejode lasvías resps.difícilesy reducirposibles acontecimientos adversos
Figura 4-1. Algoritmo de la ASA para vía aérea difícil (Nota:el30%delasmuertesrelacionadas con la anestesia se deben a problemas de control de la vía aérea)
a. Otras opciones son (entre otras): cirugía con anest. con mascarilla facial o LMA, infiltración con anestésico local o bloqueo nervioso regional. El uso de estas opciones implica que la vent. con mascarilla no sea un problema. Por tanto, son opciones de escaso valor si se ha llegado a este paso del algoritmo por la vía de urgencia.
b. El acceso invasivo a las vías resps. consiste en traqueostomía o cricotirotomía quirúrgicas o percutáneas.
ALGORITMO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL1. Evalúe la probabilidad y las consecuencias clínicas de los problemas básicos de control:
A. Vent. difícilB. Intubación difícilC. Difícil, con paciente cooperativo o que consienteD. Traqueostomía difícil
2. Intente admin. O2 suplementario a través del proceso de control de las vías resps.
3. Valore los beneficios relativos y la viabilidad de las opciones de trat.:
A.
A.
B.
B.
C.
Intubación despierto frente a
frente a
frente a
Intentos de intubación despuésde la inducción de la AG
Técnica no invasiva como abordaje inicial a la intubación
Técnica invasiva como abordaje iniciala la intubación
Conservación de la vent. espontánea Ablación de la vent. espontánea
4. Desarrollo inicial y alternativas:
INTUBACIÓN DESPIERTO
Abordaje de las vías resps.mediante intubación no invasiva
Acceso invasivode la vía aérea(b)*
Éxito* FRACASO
Cancelarel caso
Valorar la viabilidadde otras opciones
(a)Acceso invasivoa la vía aérea
(b)*
INTENTOS DE INTUBACIÓN DESPUÉSDE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL
Éxito en los intentosiniciales de intubación*
FRACASO en los intentosiniciales de intubación
DESDE ESTE MOMENTO,CONSIDERE:
1. Pedir ayuda2. Volver a la vent. espontánea3. Despertar al paciente
VENT. CON MASCARILLA ADECUADA VENT. CON MASCARILLA NO ADECUADA
VALORAR/INTENTAR LMA
NO URGENTEVent. adecuada, fracaso de la intubación
LMA ADECUADA* LMA NO ADECUADAO NO VIABLE
Alternativasa la intubación(c)
SI LA MASCARILLA
FACIALY LA LMA
SE VUELVEN INADECUADAS
URGENCIAVent. no adecuada,
fracaso de la intubación
Pida ayuda
Vent. no invasiva de urgencia de la vía aérea(e)
Éxitoen la intubación*
FRACASO trasvarios intentos Éxito en la vent.* FRACASO
Acceso invasivoa la vía aérea
(b)*Valore la viabilidad
de otras opciones (a)
Pacientedespierto
(d)
Acceso invasivode urgencia
a la vía aérea (b)*
* Confirme vent., intubación traqueal o posición de la mascarilla laríngea con CO2 espirado
c. Las alternativas no invasivas a la intubación difícil son (entre otras): uso de palas de laringoscopio distintas, LMA como conducto para intubación (con o sin guía con fibroscopio), intubación con fibra óptica, estilete para intubación o intercambiador de tubo, estilete con luz, intubación retrógrada, intubación ciega bucal o nasal.
d. Considere la prep. previa del paciente para intubación despierto o la cancelación de la cirugía.
e. Las opciones de vent. no invasiva de urgencia de la vía aérea son (entre otras): broncoscopio rígido, vent. con Combitube (tubo combinado esófago-traqueal), vent. con chorro transtraqueal
��
Reproducido con autorización de The American Society of Anesthesiologists.
Urman_04.indd 7 24/03/14 18:32
Recommended