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CORSO INTEGRATO DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI E RESPIRATORIE
VALVULOPATIE AORTICHE
Prof.ssa M. De Feo
La stenosi valvolare aortica
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La stenosi valvolare aortica
Anatomia della valvola aortica
Nella forma piu’semplice la valvola aortica è costituita da tre lembi che si attaccano direttamente sulla parete ventricolare e separa la
porzione finale del tratto di efflusso ventricolare sinistro dall’aorta
La stenosi valvolare aortica
Anatomia della valvola aortica
Al di sopra dei lembi valvolari troviamo i seni di Valsalva da cui originano le coronarie e che rappresentano il passaggio dai lembi
valvolari all’aorta
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La stenosi valvolare aortica
Anatomia della valvola aortica
I lembi valvolari aortici sono definiti:
- lembo coronarico destro
- lembo coronarico sinistro
- lembo non coronarico
La stenosi valvolare aortica
Anatomia della valvola aortica
L’area di contatto tra due lembi è definita commissura
La commissura tra il lembo non coronarico e coronarico sx è posta lungo la zona di continuità mitro-aortica
Il lembo coronarico è in contiguità con la porzione posteriore del tratto di efflusso ventricolare sx e questa è la porzione collegata direttamente alla parete atriale dx
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La stenosi valvolare aortica
Anatomia della valvola aortica
La commissura tra cuspide coronarica dx e non coronarica è posta direttamente sopra il nodo atrio-ventricolare e il setto membranoso
La commissura tra cuspide coronarica dx e sx è opposta invece alla commissura della valvola polmonare
La porzione laterale del seno coronarico sx è l’unica porzione valvolare che non è in continuità con un’altra camera cardiaca ma è direttamente correlata alla cavità pericardica
Nel soggetto normale l’area valvolare aortica è circa 3 cm², per cui alti flussi possono
attraversare l’aorta senza che si verifichi in sistole una significativa differenza di
pressione fra ventricolo sinistro ed aorta
La stenosi valvolare aortica
Fisiologia della valvola aortica
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La stenosi valvolare aortica
Meccanismo valvolare
Il meccanismo di apertura e chiusura della valvola è passivo
ed è legato alle variazioni di pressione tra camera
ventricolare ed aorta durante il ciclo cardiaco
La stenosi valvolare aortica
Epidemiologia
La stenosi valvolare aortica è piu’ frequente nell’uomo rispetto alla donna e l’incidenza aumenta con l’età
La sclerosi delle cuspidi aortiche è presente nel 26% dei pazienti di età superiore ai 65 anni
Una stenosi aortica si riscontra nel 4% dei pazienti di etàsuperiore a 84 anni
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Congenita
Acquisita
La stenosi valvolare aortica
Eziologia
VALVOLA UNICUSPIDE bambini al di sotto di un anno di età
La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica congenita
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VALVOLA BICUSPIDE fusione delle commissure
La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica congenita
A DIAFRAMMA
La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica congenita
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La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica congenita
VALVOLA TRICUSPIDE a volte cuspidi di differenti dimensioni con decorso normale o flusso turbolento
Degenerativa senile (pz>70anni)Reumatica quasi scomparsa nei paesi occidentali (pz<70anni)AteroscleroticaReumatoideOcronosi con alcaptonuria
La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica acquisita
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È il risultato di un processo infiammatorio con infiltrazione di macrofagi e linfociti T stimolato dallo stress meccanico
Le cuspidi sono immobilizzate e la stenosi è dovuta ai depositi di calcio lungo le linee di flessione in corrispondenza delle loro basi
La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica degenerativa
È stata riscontrata un’evidenza immunoistochimica di Chlamidya pneumoniae nelle forme precoci
Può accompagnarsi a calcificazioni dell’anello mitralico e delle arterie coronarie
La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica degenerativa
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La stenosi valvolare aortica
Fisiopatologia
Un’ostruzione critica all’efflusso ventricolare sx è caratterizzata da:- gradiente pressorio di picco che supera i 50 mmHg in presenza di una
normale portata cardiaca- un orifizio aortico effettivo inferiore a circa 0,8 cm² in un adulto di taglia
media (0,5 cm²/m² di area di superficie corporea)
Un’orifizio valvolare aortico di 1-1,5 cm² è considerato una stenosi moderata
Un’orifizio valvolare aortico di 1,5-2 cm² è indicato come stenosi lieve
La stenosi valvolare aortica
Fisiopatologia
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Il pz con stenosi aortica è generalmente asintomatico per un lungo periodo
Quando invece il ventricolo sx manifesta i primi segni di scompenso iniziano i sintomi clinici che sono l’espressione di una stasi a monte e di una bassa portata a valle
La stasi a monte è il risultato di un aumento della pressione telediastolica ventricolare; la pressione atriale sx e venosa polmonare aumentano ed il paziente soffre di dispnea prima da sforzo e quindi a riposo fino all’edema polmonar terminale. I segni della bassa portata anterograda sono la sincope e l’angina che corrispondono ad episodi di fibrillazione acuta del ventricolo sx
La stenosi valvolare aortica
Clinica
ANGINA SINCOPE DISPNEA SCOMPENSO CARDIACO EMORRAGIE GASTROINTESTINALI EMBOLIE ENDOCARDITE
La stenosi valvolare aortica
Sintomi
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La stenosi valvolare aortica
Sintomi
Si verifica in circa i due terzi dei pazienti con stenosi aortica critica (in circa la metà dei casi è associata un’ostruzione arteriosa coronarica significativa)
Nei pz senza coronaropatia l’angina deriva dalla combinazione dell’aumento delle richieste di ossigeno del miocardio ipertrofico e della riduzione dell’apporto di ossigeno secondaria a eccessiva compressione dei vasi coronarici
Angina
La stenosi valvolare aortica
Sintomi
È dovuta spesso alla riduzione della perfusione cerebrale che si verifica durante lo sforzo
È stata anche attribuita ad un malfunzionamento del meccanismo barorecettoriale nella stenosi severa
Frequenti i sintomi premonitori:- l’ipotensione da sforzo- obnubilamento visivo- vertigini
La sincope a riposo può essere dovuta a:- fibrillazione ventricolare- fibrillazione atriale- blocco atrio-ventricolare
Sincope
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La stenosi valvolare aortica
Sintomi
La dispnea da sforzo con ortopnea, la dispnea parossistica notturna e l’edema polmonare rispecchiano diversi gradi di ipertensione venosa polmonare
Sono sintomi generalmente tardivi espressione di scompenso
Dispnea
Focolaio di auscultazione aortica:
II spazio intercostale destro sulla marginosternale
La stenosi valvolare aortica
Esame obiettivo
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La stenosi valvolare aortica
Esame obiettivo
Click protosistolico seguito da un soffio in genere rude, di tipo eiettivo (cioè staccato dal primo tono e generalmente, ma non sempre, in crescendo) irradiato ai vasi del collo ma spesso anche alla punta.
Quando il ventricolo sx diventa insufficiente e la gittata sistolica si riduce, il soffio sistolico diventa piu’ debole; raramente scompare completamente
Auscultazione
La stenosi valvolare aortica
Diagnosi strumentale
ECG Rx TORACE ECOCARDIOGRAFIA ANGIOGRAFIA
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La stenosi valvolare aortica
Diagnosi strumentale
Segni di ipertrofia e del sovraccarico sistolico del ventricolo sx - deviazione assiale sx- R di aumentato voltaggio- ST sottoslivellato- T negativa
ECG
La stenosi valvolare aortica
Diagnosi strumentale
Puo’ essere normale o vi puo’ essere un arrotondamento del margine ventricolare sx e dell’apice
La calcificazione della valvola aortica si ritrova in quasi tutti gli adulti con stenosi aortica emodinamicamente significativa
Rx torace
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La stenosi valvolare aortica
Diagnosi strumentale
L’ecocardiografia transtoracica bidimensionale riconosce le calcificazioni valvolari, delinea i lembi valvolari e a volte determina la gravità della stenosi visualizzando l’orifizio
Ecocardiografia
La stenosi valvolare aortica
Diagnosi strumentale
Evidenzia una valvulopatia mitralica associata e valuta la funzione ventricolare sx, la funzione diastolica, la dilatazione e l’ipertrofia
L’ecocardiografia Doppler permette il calcolo del gradiente pressorio tra ventricolo sx ed aorta utilizzando l’equazione di Bernoulli modificata (continuità), per valutare se èpresente un grado di insufficienza ed infine per stimare la pressione arteriosa polmonare
Ecocardiografia
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Stenosi aortica lieve: area valvolare 1,5-1cm²
Stenosi aortica moderata: area valvolare 0.76-1 cm²
Stenosi aortica serrata: area valvolare < 0.75cm²
La stenosi valvolare aortica
Valutazione del grado di stenosi
Stenosi aortica lieve: grad VS-AO 25 mmHg
Stenosi aortica moderata: grad VS-AO 25-50 mmHg
Stenosi aortica serrata: grad VS-AO > 50 mmHg
La stenosi valvolare aortica
Valutazione del grado di stenosi
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Pz sintomatici con area valvolare < 0.5 – 0.6 cm²/m² BSA
Pz asintomatici con disfunzione ventricolare sx progressiva
Pz con stenosi moderata che vengono sottoposti ad altro intervento cardiovascolare (es. by-pass aorto-coronarico)
Controversa è l’indicazione alla sostituzione di una valvola severamente stenotica negli adulti asintomatici
- pz asintomatici con area valvolare <0.6 cm²/m²
- pz asintomatici con ipertrofia ventricolare sx >15 mm
La stenosi valvolare aortica
Indicazione chirurgica
La terapia varia in base ad alcuni parametri, il principale dei quali è l’età del paziente
Nella prima infanzia la terapia attualmente di prima scelta è la dilatazione transcatetere con palloncino che prevede rischi di mortalità molto inferiori rispetto alla valvulotomia chirurgica
La terapia con valvuloplastica endovascolare è in genere la tecnica di prima scelta fino a quando il paziente non ha raggiunto un’età ed una superficie corporea che permettano di impiantare una protesi definitiva per calibro
La stenosi valvolare aortica
Terapia
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Le procedure di valvuloplastica in età infantile o pediatrica inducono di necessità un certo grado di rigurgito che puo’essere positivo per permettere una limitazione dell’ipertrofia e un ampliamento della cavità ventricolare sx
Attualmente per l’età molto avanzata o per i pz critici terminali, sono utilizzate tecniche endovascolari che si propongono di schiacciare i lembi valvolari calcifici dell’anziano lungo la parete e posizionare in situ uno stent valvolato
La stenosi valvolare aortica
Terapia
La chirurgia della stenosi valvolare aortica è universalmente sostitutiva anche se persistono alcuni centri ove si persegue con risultati ancora discutibili una chirurgia conservativa
La stenosi valvolare aortica
Terapia
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In età pediatrica o nel giovane adulto ha avuto successo la tecnica di Ross che consiste nella trasposizione in sede aortica dell’autoinnesto polmonare e dell’impianto in sede polmonare di un omoinnesto aortico da cadavere
La stenosi valvolare aortica
Terapia
La sostituzione della valvola aortica si esegue in circolazione extracorporea che può essere normotermica o ipotermica a seconda delle scuole e con protezione miocardica attraverso le tecniche cardioplegiche di uso corrente
La stenosi valvolare aortica
Terapia
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L’insufficienza valvolare aortica
Definizione
L’insufficienza aortica è una manifestazione patologica caratterizzata da una mancata o ridotta coaptazione dei lembi valvolari durante la diastole
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Nel soggetto normale la valvola aortica impedisce al sangue di refluire nel ventricolo
sinistro durante la diastole con la chiusura delle cuspidi semilunari
Fisiologia della valvola aortica
Meccanismo valvolare
Il meccanismo di apertura e chiusura della valvola è passivo
ed è legato alle variazioni di pressione tra camera
ventricolare ed aorta durante il ciclo cardiaco
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Congenita (rara e generalmente bicuspide)valvola unicommissurale
primitiva valvola quadricuspide
Acquisita rottura di valvola cong. fenestrata
secondaria
Eziologia
acuta cronica
MALATTIA REUMATICA MALATTIA DEGENERATIVA MIXOMATOSA FORMA CALCIFICA ANZIANO (gener. associata a stenosi) ENDOCARDITE INFETTIVA TRAUMA VALVOLA AORTICA BICUSPIDE (gener. associata a stenosi)
Insufficienza primitiva
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AMPIO DIV
PZ CON STENOSI SOTTOAORTICA MEMBRANOSA
COMPLICANZA DI ABLAZIONE TRANSCATETERE
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
ARTRITE REUMATOIDE
SPONDILITE ANCHILOSANTE
ARTROPATIA JACCOUD
MALATTIA DI TAKAYASY
MALATTIA DI WHIPPLE
MORBO DI CROHN
Insufficienza secondaria
DILATAZIONE AORTICA CORRELATA ALL’ETA’ (degenerativa) MEDIONECROSI CISTICA (isolata o associata a sindrome di Marfan) DISSEZIONE AORTICA OSTEOGENESI IMPERFETTA AORTITE LUETICA SPONDILITE ANCHILOSANTE SINDROME DI BECHET ARTRITE PSORIASICA ARTRITE ASOCIATA A RETTOCOLITE ULCEROSA POLICONDRITE RECIDIVANTE SINDROME DI EHLERS-DANLOS SINDROME DI REITER ARTERITE A CELLULE GIGANTI IPERTENSIONE SISTEMICA FARMACI ANORESSIZANTI
Insufficienza secondaria a patologia della radice aortica
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Fisiopatologia
Clinica
Inizialmente asintomatico Con la progressiva cardiomegalia e disfunzione miocardica:
- dispnea da sforzo- ortopnea- dispnea parossistica notturna
Nella fase tardiva:- angina (spesso notturna associata a sudorazione)- tachicardia (stress emotivi o sforzi)- extrasistolia ventricolare
Insufficienza aortica cronica
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Clinica
Manifestazioni cliniche dovute all’improvvisa riduzione della gittata sistolica e all’aumento della pressione atriale sx
- dispnea ingravescente- ipotensione collasso cardiovascolare- tachicardia- vasocostrizione periferica- congestione- edema polmonare
Insufficienza aortica acuta
Esame obiettivo
I toni di Korotkoff: spesso persistono fino a zero anche se la pressione intra-arteriosa raramente scende sotto i 30 mmHg. Il putno di cambiamento dei toni correla con la pressione diastolica
Itto della punta: iperdinamico, spostato lateralmente e inferiormente
Fremito sistolico: palpabile all’apice, alla base del cuore o nella fossetta soprasternale e sulle carotidi
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Focolaio di auscultazione aortica:
II spazio intercostale destro sulla marginosternale
Esame obiettivo
Esame obiettivo
II tono: puo’ essere assente o mostrare uno sdoppiamento paradosso
Tono di eiezione sistolico: puo’ essere presente per la brusca distensione dell’aorta da parte dell’aumentata gittata sistolica
Ritmo di galoppo: per ↑ volume telediastolico V. sx.è segno di alterata funzione V. sx
Soffio da rigurgito: alta frequenza e si distingue dal soffio da ipertensione polmonare per il suo inizio piu’ precoceNell’I.A. grave il soffio raggiunge un’acme precoce per poi decrescere durante tutta la diastole
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Diagnosi strumentale
ECG Rx TORACE ECOCARDIOGRAFIA RMN CATETERISMO CARDIACO
Deviazione assiale sx Sovraccarico volume diastolico V. sx (ampia onda Q in D1, AVL,
V3 V6 e piccola in V1) Onda T alte e positive nelle precordiali sx nella fase iniziale poi
invertite con sottoslivellamento tratto ST Disturbi della conduzione intaventricolare sx sono generalmente
tardivi
Diagnosi strumentale
ECG
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Marcata dilatazione cardiaca nella forma cronica
Il V. sx si ingrandisce in direzione inferiore e verso sx con allungamento dell’asse longitudinale
Diagnosi strumentale
Rx Torace
Utile per la diagnosi etiologica- ispessimento cuspidi valvolari- dilatazione radice aortica- prolasso della valvola- lembo flail- vegetazioni
Diagnosi strumentale
Ecocardiografia
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Bidimensionale- misurazione dimensioni telesistoliche e telediastoliche- misurazione dei volumi- misurazione della frazione di accorciamento- calcolo F.E.- massa V. sx
Diagnosi strumentale
Ecocardiografia
Doppler- permette di individuare gradi lievi di I.A.- stima le dimensioni dell’orifizio valvolare- quantizza il flusso rigurgitante
Diagnosi strumentale
Ecocardiografia
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Transesofagea- può fornire ulteriori dettagli
Diagnosi strumentale
Ecocardiografia
Permette di valutare la severità dell’insufficienza - una frazione rigurgitante inferiore al 20% IA 1+- un rigurgito del 60% IA 4+
Diagnosi strumentale
Cateterismo cardiaco
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Terapia medica
• Comparsa di sintomi
• Pz asintomatico con progressiva disfunzione VS (FE < 50 %) in studi seriati (1-3 mesi)
• Pz asintomatico con progressiva dilatazione VS (DD > 4 ds rispetto al normale)
• Stenosi aortica moderata (grad medio eco o peak to peak al cath > 40 mmHg)
• Comparsa di anomalie all’ecg basale (ST-T nelle precordiali sn).
Indicazioni a correzione chirurgica in adolescente e giovane
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Pz in classe NYHA III-IV, sintomi e preservata funzione VS a riposo (FE > 50 %)
Pz in NYHA II, sintomi, FE > 50 %, ma progressiva dilatazione Vs e/o riduzione FE nei controlli seriati e/o ridotta tolleranza allo sforzo
Pz con angina (con o senza cardiopatia ischemica) Pz da sottoporre a by pass o chirurgia su aorta o altre
valvole
Indicazioni alla correzione chirurgica nell’adulto
Asintomatici con normale funzione VS (FE > 50 %), con severa dilatazione (DD > 75 mm; DS > 55 mm) o progressiva dilatazione (anche non severa) VS
Pz con severa disfunzione VS a riposo
Asintomatici con ridotta funzione da sforzo
Indicazioni alla correzione chirurgica nell’adulto
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